Хирургия кисти и пальцев. Бойчев Б.. Хирургиякистии пальцев
 Скачать 18.06 Mb.
|
|
Реабилитация При хирургии кисти и пальцев, может быть больше всего, чем где бы тони было, важно понять, что операция является лишь одним звеном во всей программе восстановления. Каждый хирург, лечащий повреждения кисти и пальцев, обязан знать, каковы возможности хорошо проведенного восстановления и взять на себя ответственность при осуществлении мероприятий по реабилитации. Хирург, оперировавший кисть и пальцы, и после операции должен отвечать за работу бригады реабилитатора. Развитие физической терапии в последние годы направлено преимущественно на использование активных движений и упражнений. Активные произвольные движения являются наиболее важным лечебным методом при реабилитации. Благодаря таким движениям наиболее рационально и физиологически восстанавливаются утраченные подвижность, сила и координация в результате иммобилизации при параличах, повреждениях костей, суставов и сухожилий. Используются свободные движения, упражнения с чужой помощью и при сопротивлении, групповые движения, использование предварительной контракции антагонистов, синергическое действие мышцы, нервно-мышечное проприоцептивное облегчение и др. Сразу следует сказать, что особенно важно точно дозировать движения. Упражнения не должны вызывать боли, отека, цианоза и ощущение онемения после их окончания. Любую активную деятельность, особенно в начальных стадиях при неустойчивом сосудодвигательном механизме и нестойком анатомическом восстановлении, необходимо непосредственно контролировать. При этом опыт показал, что наиболее полезный способ проведения упражнений следующий — понемногу, почаще. Очень полезны для восстановления силы захвата и координации разные виды игр, не требующие применения большой силы и напряжения. Кисть представляет собой сложный орган сего ловкостью и силой захвата. Ввиду того, что кисть используется для функциональных потребностей, надо хорошо понимать, что функциональная деятельность наиболее подходящий метод восстановления. Притру дотер а пи и используют подходящие трудовые процессы дял восстановления силы, движений и функции, профессиональную ориентировку и предпрофессиональную подготовку. Одна из самых важных задач трудотерапии заключается в оказании помощи больному усвоить определенные врачом двигательные задания. На ранней стадии восстановления от больного надо требовать, чтобы он хотя бы минимально пользовался кистью в целях приобрести уверенность после тяжелого ранения. Так например, впервые недели после шва нервов или вос- Рис. становления сухожилий налицо болезненность в области оперативного поля и отсутствие чувствительности и силы. Больной не может пользоваться инструментами. В таких случаях полезно ткать, вязать, выделывать кожу и др. (рис. 264, 265). Но как только будет возможно, надо ввести такие виды деятельности, которые не только будут интересны больному, но помогут восстановлению угасших двигательных стереотипов. Нужно стремиться использовать занятия, близкие к профессии больного и представляющие для него любимые занятия. Для этого необходимо знать интересы, умение, способности, талант больного при манипулировании различными пособиями и инстру- ментами. Результаты трудотерапии при восстановлении функции зависят от тщательной оценки состояния и потребностей больного. Поэтому необходимо внимательно проводить тесты для трудотерапии и функционального восстановления Другая задача трудотерапии заключается в том, чтобы помочь больному стать независимым при выполнении повседневных обязанностей. Инвалиды с тяжелыми повреждениями верхних конечностей должны научиться самостоятельно есть, одеваться и писать и др. Для этого Рис. нередко необходимо изготовлять индивидуальные вспомогательные приспособления, которые могут быть сделаны находчивым трудотерапевтом. Главная задачам асс аж а при повреждении кисти заключается в смягчении рубцов мягких тканей. Уменьшаются сращения около сухожилий, благодаря применению растирания в продольном, поперечном и круговом направлении и нежных, постепенных пассивных растяжений. Кроме того, массаж проводится для уменьшения отека. Применения тепла в разных видах имеет целью уменьшить силу болей, преодолеть спазм и улучшить кровообращение. В принципе, можно сказать, что энергичное" тепло (более 38 С) оказывает отрицательное влияние на поврежденную кисть и ввиду и без того нарушенного сосудодвигательного механизма может привести к серьезным трофоневротическим расстройствам. Такие явления мы наблюдали и при применении лечения ультратермом. Чаще всего предпочитают мягкое тепло в виде ванн вводе, нагретой до С, используя вместе стем эту среду для проведения подводной гимнастики Эле к т рои светолечение при повреждении кисти и пальцев не имеет широкого применения. Электрические стимуляции мышц проводят при нормальной иннервации мышц, функция которых снижена вследствие боли, а также ив тех случаях, когда мышцы денервированы и нужно улучшить их трофику. Предоперационная реабилитация кисти и пальцев Прежде чем приступить к составлению плана операции, иногда необходимо провести курс восстановления в целях улучшить состояние. Нередко после такого курса нам приходилось коренным образом изменять план операции. Необходимо усилить мышцы. Кроме того, в этот период больной обучается тому, что от него будут требовать после операции. Это особенно важно соблюдать при подготовке к пересадке мышц. В предоперационных планах особое место занимает забота о коже, трофика, тургур и эластичность которой имеют важное значение в будущей деятельности кисти. Восстановление после операции Отек кисти и пальцев одна из наиболее частых причин неблагоприятного исхода операции. В особенно плохом положении находится в этом отношении пострадавшая кисть, размозженная или контуженная. Венозный и лимфатический застой приводят к отложению фибрина на скользящих поверхностях сухожилий и суставов. Отек сопровождается болью, что в свою очередь вызывает защитный спазм мышц и увеличивает застой крови. Боль может быть следствием также и неправильного лечения или иммобилизации и вызвать нарушение трофики без каких-либо иных предшествующих причин. Для предотвращения боли и отека после ранений или операции достаточно поднять кисть кверху и обеспечить необходимый покой. Впервые 24—48 часов боль нужно снимать анальгетиками. Если же боль продолжается, нужно постараться найти причину этого (тугая повязка, гематома, инфекции и др.). Иммобилизация создает благоприятные условия для процесса репарации и ее следует проводить на определенный срок. Кисть нужно поместить в физиологическое положение. Только при особых показаниях (шов нервов под напряжением, разгрузка некоторых сухожилий после восстановления их целости) можно с оговоркой нарушить это правило. Иммобилизацию кисти не следует проводить очень долго. Ею нужно охватить лишь необходимое минимальное число суставов и позволять остальным выполнять свободные движения. Ранние и безболезненные движения всех непораженных травмой или операцией отделов верхней конечности являются наилучшим стимулятором кровообращения и самым успешным средством против боли и отека После окончания этого, непосредственно следующего за ранением или операцией, периода необходимо внимание направить на функциональное восстановление в зависимости от вида и тяжести поражения органов. При повреждении периферийных нервов в план восстановления входят следующие элементы: А. В стадии паралича. Поддержание полного объема движений в суставах, проведением пассивных движений. Предотвращение опасности перерастяжения парализованных мыщц и появления контрактур под действием сохранившихся антагонистов. Для этого используют шины (рис. 266, 267, 268). 3. Поддержание тонуса и силы непораженных мышц проведением упражнений при сопротивлении. Б. В стадии реи н нервации В течение всего периода отсутствия чувствительности больных предохраняют от ранения или ожогов, в особенности при работе с инструментами, режущими предметами, при курении, от горячих радиаторов и др. В сырую и влажную погоду обязательно носить перчатки. Для нерва, восстановленного швом, в среднем необходимо 3—4 недели покоя. При этом нередко, ввиду наличия дефекта нерва, необходимо облегчить напряжение вместе шва и лучезапястному суставу и пальцам приходится придавать нефизиологическое положение (напр. сильная волярная флексия при восстановлении срединного или локтевого нерва. После снятия иммобилизующей гипсовой повязки лучезапястный сустав находится в волярно-флексионной контрактуре, а пальцы — в экстензорной. Преодолевать эти состояния нужно внимательно, осторожно, дозированно и медленно. Сначала начинают слег- ких движений с оказанием помощи и переходят на более отдаленных стадиях к преодолению их применением мягко-эластических тяг. Немедленно, как только появятся признаки реиннервации, начинают активные движения. По мере прогрессирования восстановления упражнения становятся все сложнее и сложнее, и включают в себя новые группы мышц. На этой стадии очень полезным оказывается электро- миографический контроль. Обычно очень много внимания уделяют восстановлению двигательной функции и мало, даже совсем игнорируют восстановление чувствительности. Чаще всего появляется чувство предохранения в отношении боли и температуры. Необходимо, однако, восстановить итак- тильное чувство, благодаря которому осмысливаются восприятия формы, материала, тяжести и плотности и направляются и понимаются в более высоко расположенных центрах мозга. Для тренировки стереогностики больного обучают аналитически исследовать детали предмета, после чего он их синтезирует в понятие или образ. Таким образом он учится распознавать их без визуального контроля и связывает психический образ с действительным. Обычный шов сухожилий сгибателей, прерванных на уровне кисти или предплечья, требует короткой и без всяких особенностей физической терапии. Обычно через 4 недели позволяются нагрузки Рис. 266. Наложение шины при параличе срединного нерва для приведения большого пальца в положение оппозиции. Рис. 267. При помощи шины пястно-фаланговые суставы проводятся в положение функционального сгибания. Рис. 268. Паралич лучевого нерва. Наложена твердая, из подходящего материала шина для лучезапястного сустава При восстановлении прерванного сухожилия свободным трансплантатом иммобилизация длится в среднем 3 недели. После снятия гипсовой повязки обнаруживают обычно легкое дрожание в дистальном меж- фаланговом суставе и активную флексию (5—10°) в проксимальном. На этой стадии больному запрещается разгибание пальца, даже если Рис. оно вызывается нормальным действием сохранившегося разгибателя. Начинают проводить активные движения для флексии каждого отдельного сустава при поддержке (рис. 269). Позволены легкий захват, шитье, вязанье, тканье. На ой неделе можно употребить больше силы при упражнениях, в трудотерапии — обработка дерева, металлов, можно копать, играть ракеткой с широкой круглой ручкой. Интенсивное обучение можно начинать после 8—9 надель, если нет осложнений. Не раньше ой недели можно начать массаж при наличии сращений на кисти и пальцах. Обычно поврежденные разгибатели на тыльной поверхности кисти восстанавливаются быстро. Приданных на наличие сращения сухожилия с мозолью переломанной кости необходимо провести от- слаивающий массаж. Принципы восстановительных процедур после перелома костей кисти не имеют никаких особенностей. Продолжительность иммобилизации в таких случаях должна быть как можно короче. Конечный результат зависит оттого, поражен ли переломом сустав. Наступающий затем почти неизбежно остеоартрит при внутрисуставных переломах обычно влечет за собой длительные жалобы и становится причиной для проведения восстановительных операций (артропластика, артродез). Р аз м о з жени я представляют собой наиболее тяжелые повреждения, причиняющие инвалидность кисти. Повреждения мягких тканей с развитием впоследствии фиброза приводят к так наз. „окоченению" кисти с утратой движений и деформацией суставов, нарушением кровообращения и к появлению твердых рубцов. Нередко они сопровождаются переломами костей. Если имеются серьезные смещения, необходимы сопоставление отломков и остеосинтез спицами Киршнера в целях избежать иммобилизации гипсовой повязкой, так как в этих случаях Рис. она имеет роковое последствие. После отзвучания острых болей следует начинать упорные, дозированные активные движения с постепенным увеличением нагрузки. Нередко необходимо применять шины, чтобы избежать контрактур. Основные принципы реабилитации больных сам пути ров ан н ы ми частями кисти основываются на возможностях, которые можно предоставить больному для того, чтобы он смог попробовать выполнить различные профессиональные движения и действия (рис. 270, Утрата одного из пальцев или большого пальца приводит к понятной психической реакции, обусловленной косметическим дефектом и функциональной негодностью. Таких больных нужно направлять в центры реабилитации, где у них быстрее восстанавливается уверенность в улучшении их состояния. Нередко приходится изготовлять для них протезы или другие приспособления. Их надо умело придумать, причем очень полезно обсудить вид этих приспособлений с самим больным. Протез должен быть простым, крепкими приспособленным именно для данной специальной цели. Конечная цель реабилитации — возвращение больного к работе и к нормальным условиям личной жизни. Различные по тяжести и размерам ранения и заболевания кисти и пальцев после окончания лечения и медицинской реабилитации позволяют разделить больных на разные группы. Вполне излеченные и годные для своей предыдущей личной, профессиональной и общественной жизни. Рис. 271. 2. Восстановившиеся полностью клинически, но все еще нетрудоспособные выполнять прежнюю работу вследствие утраты трудового умения, выносливости и ловкости, присущих профессии. Стойко и тяжело инвалидизированные, негодные для выполнения прежней профессии, но имеющие потенциальные возможности переуст- роиться и приспособиться к новой профессии. Стойко и тяжело инвалидизированные, перед которыми наперед- ний план выступает проблема самообслуживания и независимости в личной жизни. При хорошо проведенном лечении и реабилитации состояние большинства больных восстанавливается полностью. Они снова возвращаются к прежней профессии. Однако часть больных нуждается в особом подходе. Не будучи нетрудоспособными, они должны выждать еще некоторый период времени, чтобы снова приспособиться к трудовой среде и восстановить свои трудовые навыки. Такие больные нуждаются во временном трудоустройстве на сходную сих профессией работу с уменьшенной нагрузкой и длительностью. Здесь они будут работать под наблюдением трудотерапевта, трудового психолога и мастера-специа- листа, которые в дальнейшем решат, когда практически больной может возвратиться к полноценному труду. Обычно для этого должны пройти несколько недель. Другая группа больных с более серьезными повреждениями и особенно с ампутациями не могут вернуться к прежней работе. Они нуждаются в стойком трудоустройстве. Это можно сделать непосредственно (если инвалид обладает достаточной профессиональной компетенцией для выполнения другого вида работы) или же после специального обучения. Очень важное условие при этом — выработать наиболее рациональную реабилитационную программу для больных этой группы — нужно предварительно оценить их физическое и психическое состояние, определить уровень интеллекта, желание содействовать, скрытые таланты и пр. Это — задача и обязанность компетентного врача, психолога, социального работника и профессионального советника. Эта реабилитационная бригада должна найти лучший способ разрешения этого вопроса и стремиться сохранить (или даже улучшить) экономическое и социальное положение инвалида |