Хирургия кисти и пальцев. Бойчев Б.. Хирургиякистии пальцев
 Скачать 18.06 Mb.
|
|
Контрактура Дюпюитрена Это нередкое заболевание очень подробно описано еще в 1832 г. Дюпюитреном (Dupuytren). Он первый связывает его с изменениями ладонной фасции. Заболевание встречается чаще среди мужчин старше лет (по некоторым статистикам до Этиология Причины возникновения контрактуры Дюпюитрена до сих пор еще не вполне выяснены. Водной части случаев начало заболевания несомненно связано сострой или хронической травмой. Принято считать, что происходят небольшие разрывы фасции, которые служат поводом к гипертрофии и фиброзу (Karfik). Нередко заболевание наблюдается у нескольких членов одной семьи. Наблюдаемое иногда сочетание контрактуры ладонной фасции с затвердеванием подошвенной фасции, induratio penis plastica и др. указывает на конституциональное предрасположение (особая реактивность соединительной ткани. Существуют и другие теории, такие, как эндокринная (большая частота заболевания среди диабетиков, нервная (расположение изменений в области локтевого нерва, большая распространенность среди эпилептиков, больных сирингомиелией и пр, теории, объясняющие это заболевание нарушениями развития (атавистический остаток m. flexor dig. brevis), авитаминозом Е и др. Патологоанатомическим субстратом контрактуры являются гипертрофия и фиброзное перерождение ладонной фасции и ее разветвлений. Микроскопически фасция поврежденного участка утолщается на несколько сантиметров, становится беловатого цвета и уплотняется. При гистологическом исследовании в начальной стадии обнаруживается соединительная ткань, богатая молодыми клетками, а в застарелых случаях — плотная соединительная ткань, бедная клетками и напоминающая рубцовую ткань. Утолщенные фасциальные волокна, прикрепляющиеся к основным фалангам, вызывают контрактуру пястно- фаланговых суставов, а волокна, доходящие до средних фаланг, — контрактуры межфаланговых суставов. Реже фиброзные тяжи достигают разгибательного растяжения и вызывают гиперэкстензионную контрактуру в дистальных межфаланговых суставах. Кожа обычно сращена с фасцией и уплотняется. Сосудисто-нервные пучки нередко значительно смещаются тяжами. Клиническая картина Первым признаком заболевания чаще всего бывает появление небольшого подкожного утолщения, расположенного в 2 / 3 случаев на уровне дистальной ладонной складки по протяжению и V пальцев, или одного из них. В остальных случаях поражается большее число пальцев и очень редко только III палец. Узелок слегка чувствителен при нажиме. Дальнейшее развитие может происходить различно быстро ив разной степени. В некоторых случаях оно очень медленно и даже прекращается, а в других — за несколько месяцев пальцы сгибаются. Эволюция в среднем длится от 1 до 3 лет. Прежде всего наступает флексионная контрактура в пястно-фаланговом суставе пораженного пальца, затем в проксимальном межфаланговом суставе и, наконец, развивается гиперэкстензия или реже экстензия в дистальном межфаланговом суставе. Функция кисти нарушается в разной степени в зависимости от степени контрактуры и числа пораженных пальцев. В тяжелых случаях сильно выраженной контрактуры нередко к деформациям присоединяется онемение или жжение в пальцах (в связи со сдавлением сосу- дисто-нервных пучков) и растрескивание кожи. Предложены разные схемы для обозначения степени контрактуры. Мы используем схему Тюбиана, по которой контрактуры разделяются на 5 степеней ан ул е в а я степень без контрактуры; б) первая степень — контрактура до 45° в трех суставах пальцев вместе в) в тора я степень контрактура дог) третья степень — контрактура до 135°; д) четвертая степень контрактура свыше. Тяжесть заболевания зависит еще и от числа пораженных пальцев, а, по нашему мнению, и от диффузности процесса. Есть больные, у которых почти вся фасция и ее разветвления охвачены процессом в большей или меньшей степени, но без тяжелой контрактуры. У них оперативное лечение дает менее удовлетворительные результаты. При дифференциальном диагнозе следует помнить о врожденной флексии пальцев (catnptodactilia), стенозирующем тендовагините (щелкающие пальцы, рубцовых контрактурах, хроническом эволютивном полиартрите, ишемической контрактуре собственных мышц кисти, невро- генных или ишемических контрактурах. Лечение. Бескровное лечение (гидрокортизон, витамин Ев больших дозах — 3 раза в сутки по 100 000 ЕД в течение месяца, гиалу- ронидаза, физиотерапевтические процедуры и др) показано в начальной стадии (без контрактуры) ив тех случаях, когда по той или иной причине оперативное лечение противопоказано. Всегда при наличии контрактуры, которая прогрессирует, показано оперативное лечение. Нужно стремиться оперировать во второй или третьей стадии, пока контрактуры еще не стали очень, тяжелыми Противопоказаниями оперативного лечения являются сопровождающие тяжелые артритические изменения, синдром плечо-рука, тяжелый диабет и др. Пожилой возраст (старше 70 лет) — относительное про- тивопоказание. Рис. 226. Доступ к пальмарной фасции а — разрез по Матеву ; 6 — разрез по Mclndou ; вразрез по Karfik ; 2 — разрез по Summer-Koch- Вuriаn , д — пластика путем смены противолежащих треугольных лоскутов по Операция состоит в удалении поврежденной части ладонной фасции. Еще недавно обсуждался вопрос о том, какую часть фасции иссе- кать. Мнения варьировали от фасциотомии (Adams, Hohman) до почти полной фасциэктомии. Сейчас общепринят метод частичной фасциэк- томии — иссечение измененной части фасции и ее утолщенных отро- стков. При выборе доступа к фасции необходимо учитывать основные принципы хирургии кисти и пальцев (избегать продольных рубцов, пересекающих поперечные складки, и узких лоскутов с необеспеченным питанием. Выбор оперативной техники зависит от локализации и распространения заболевания, возраста больного, состояния кожи и т. д. Очень часто приходится применять местные пластические приемы для удлинения укороченной кожи. Некоторые авторы в тяжелых случаях после разгибания пальцев закрывают дефект свободным трансплантатом (Брянцева, Мы пользовались следующими доступами: а . Отдельные небольшие поперечные или зигзагообразные разрезы (По Mcindou, Матеву и др. Эти доступы атрав- матичны, однако оперативное поле сравнительно невелико, и необходимо' проводить подкапывание и экартирование кожи. Поэтому они удобны при не очень тяжелых и нераспространенных изменениях. б . Широкое вскрытие при использовании лоскута на ножке, расположенной на ул ь нар ной стороне кисти (К а г f i к) сдоба в лени емко с ы хил ибо ко вы х разрезов или же сменой противоположных треугольных лоскутов на уровне пальцев. Этот доступ обеспечивает широкое оперативное поле. Он удобен для операций при контрактурах, поражающих несколько пальцев. в . Пальма р н ы й лоскут нар ад и аль ном основании) с прибавлением треугольного лоскута сего ульнарной стороны, который затем ротируется на ладони, чтобы удлинить кожу. И этот способ комбинируют в зависимости от случая с дополнительными разрезами на пальцах. Он удобен при тяжелых контра- ктурах, при поражении IV и V пальцев. г . Пластика путем смены противоположных треугольных лоскутов. Доступ удобен при контрактуре, сосредоточенной по протяжению только одного пальца (риса, б, в, г, д). Удаление измененной части фасции начинают с ее проксимального конца. Пересекают ее поперек, стараясь сохранить поверхностную артериальную дугу и постепенно отсепаровывают фасцию в дистальном направлении. При экартировании сухожилий и сосудисто-нервных пучков обнажают вертикально расположенные волокна, идущие к пястным костями перерезают их. Надо быть особенно осторожными при работе у дистального края с ладони. В этом месте тяжи проходят в непосредственной близости с сосудисто-нервными пучками (риса, б, в Если изменения охватывают и пальцы, необходимо отсепарэвы- вать сосудисто-нервные пучки. Лишь после этого можно удалить безопасности тяжи. После удаления измененной части фасции пястно-фаланговые суставы, как правило, полностью разгибаются, но межфаланговые в тяжелых и застарелых случаях нередко остаются в положении флексионной кон- трактуры вследствие склероза боковых связок. Некоторые авторы рекомендуют в таких случаях пересекать боковые связки сустава. Мы считаем, что это не всегда приводит к нужному эффекту и увеличивает опасность развития тугоподвижности после операции. Лучше удовлетвориться разгибанием, достигнутым вследствие фасциэктомии. После операции накладывают эластическую гипсовую компрессионную повязку и ладонную гипсовую шину, доходящую до головок пястных костей. Руке на несколько дней придают высокое положение. Первую перевязку делают на 2—3-ий день. При наличии гематомы произ- Рис. 227. Удаление измененной части фасции (по Карфику) а — видна обнаженная фасция б — отсепарованная фасция а — места наиболее частого повреждения сосудов и нервов водят отсасывание. Затем накладывают небольшую повязку и снимают шину. Умеренные движения пальцев разрешены еще в первый день. К 4-му дню при нормальном ходе объем движений должен быть полным (рис. 228 а, б, в). Результаты оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена, как правило, хорошие. Некоторые инциденты вовремя операции (пересечение нервов и сосудов) или послеоперационные осложнения (гематомы, ин- Риса контрактура Дюпюитрсна IV степени , б,в — результат оперативною лечения фекции, некроз лоскутов, атрофия Зудека) могут скомпрометировать результаты и даже ухудшить состояние. Рецидивы контрактуры вследствие распространения процесса на новые участки фасции наблюдаются поданным различных статистику оперированных. Асептический некроз полулунной кости Болезнь Это заболевание впервые было описано Кинбеком Кв г. Встречается оно чаще среди работников физического труда в возрасте от 20 до 30 лет. Правая рука поражается в несколько раз чаще левой. Амнестически около 30% больных дают сведения о предшествующей травме (Welfling). В других случаях устанавливают хронические мик- ротравмы в связи с профессией. Согласно некоторым авторам, у людей, у которых головка локтевой кости расположена на несколько сантиметров проксимальнее нормального места, существует врожденная предрасположенность к этому заболеванию. Hulten описывает такую анатомическую вариацию у 74% больных асептическим некрозом полу- лунной кости. Эта вариация устанавливается только у 14% здоровых. Анатомические особенности полулунной кости объясняют легкое нарушение кровоснабжения этой кости при одномоментной или хронической травме. Она покрыта с четырех сторон хрящом. Мелкие сосуды проникают в нее только со стороны волярного и дорсального апо- физов через соответствующие связки. Разрыв этих связок приводит к прекращению кровоснабжения. Согласно Leriche, наступающая при сравнительно легкой травме вазоконстрикция также может привести к ишемии и некрозу этой небольшой кости. Другие авторы подозревают в некоторых случаях хроническую инфекцию или микроэмболии. На рентгеновском снимке, полученном вскоре после травмы, предшествующей асептическому некрозу, иногда обнаруживают перелом полулунной кости. В стадии эволюции заболевания устанавливают изменения рентгенологической картины, характерные для асептических некрозов. Сначала тень кости немного более плотная. Затем кость Рис. 229. Схема операции Рис. 230. Схема операции Graner. фрагментируется и деформируется. Характерны уплощения по продольной оси и расширения кости в стороны ив передне-заднем направлении. Костная структура на поздних стадиях восстанавливается постепенно, но деформация остается. В глубоко зашедших случаях к этому присоединяются артрозные изменения лучезапястного и межзапястных суставов. Клинические признаки заболевания - боль и припухание, яснее выраженные на тыльной стороне кисти. Движения (в частности дорсальная флексия) умеренно ограничены. Характерна боль при нажиме на полулун- ную кость с дорсальной или ладонной стороны кисти или же по протяжению пальца. Эволюция заболевания, как и всех асептических некрозов, длится 1—2 года, нов дальнейшем жалобы не прекращаются вследствие деформации кости и вторичного артроза. Лечение. Согласно некоторым авторам (Bunnell), иммобилизация кисти в период эволюции болезни на 6 —8 месяцев может привести к удовлетворительному восстановлению костной структуры и прекращению жалоб. Испытан ряд других способов лечения, как, например, прокаи- новые блокады (Welfling), перфорация пораженной некротизированной кости с целью обеспечить быструю реваскуляризацию, заполнения ау- тотрансплантатами или гомотрансплантатами и пр. При наличии значительной деформации некоторые авторы рекомендуют удалять кость. После этой операции больной почти всегда продолжает жаловаться что обусловливается нарушением конгруентности лучезапястного сустава и вторичным артрозом. Сделаны были попытки также применить алопластику эндопротезом из пластмассы или металла (Agerhorm и, однако результаты оказались неудовлетворительными, основываясь на наблюдениях Hulten, предлагает лечить асептический некроз полулунной кости удлинением дистального конца лок- Рис. 231. Случай болезни Кинбека, оперированного по методу а — перед операцией , б — после операции. тевой кости на несколько миллиметров (рис. 229). Результаты в случаях оказались весьма обнадеживающими. Этот же автор пытался изменить соотношение обеих костей предплечья путем укорочения лучевой кости, но отказался от этой техники, ввиду неблагоприятного отражения ее на вращательные движения (пронацию и супинацию). Другой оригинальный оперативный метод предлагают Graner и сотр. Речь идет о межзапястном артродезе при одновременном замещении полулунной кости головкой головчатой кости. Головчатую кость рассекают в поперечном направлении. Проксимальную часть ее перемещают до уровня артикуляционной поверхности первого запястного ряда. Образовавшийся дефект заполняют аутотрансплантатом. Вставляют небольшие трансплантаты между головкой головчатой кости и расположенными рядом мелкими костями (рис. 230). Мы применяли этот метод с небольшими изменениями в технике у 10 больных. Только в двух случаях установили при контрольном осмотре полное обезболивание кисти (рис. 231 а, б При наличии очень тяжелых артрознЫх изменений необходимо производить артродез лучезапястного сустава. Описывается асептический некроз ладьевидной кости (Preiser, 1910 г.), но это заболевание встречается гораздо реже, чем асептический некроз полулунной кости и на нем не будем останавливаться. Синдром плечо-рука При этом синдроме одновременно и односторонне повреждаются плечо и рука. Заболевание часто диагностируют неправильно как бурсит, периартрит, инфекционный артрит, синдром „Scalenus anticus" и др. (Steinbrocker). Причины заболевания самые разнообразные. Иногда этиология его неясная. В Болгарии Разбойников и Стоянов описали в 1959 г. картину синдрома плечо-рука при хронической коронарной болезни и инфаркте миокарда. Павлов и Боснев наблюдали проявления синдрома при туберкулезе легких. Gagliardi и сотр. описывают трех больных с под- дельтоидным бурситом с обызвествлениями, леченных рентгеновским облучением, у которых впоследствии развилась типичная картина синдрома плечо-рука. Наиболее частой причиной, однако, является травма. Нередко это незначительные ранения или повреждения, сопровождаемые длительной болью, нелеченные своевременно и правильно в 1949 г. подчеркнул ясно рефлекторный характер заболевания, при котором основную роль играет симпатическая нервная система. Возникает синдром на основании нарушения симпатической функции, вызванного расположенным на периферии раздражителем. Этот раздражитель может находиться в самой конечности, в легком, в сердечной мышце, в позвоночнике и др. Создается порочный круг, очень напоминающий механизм при атрофии Зудека. Роль симпатического нерва подтверждается хорошими лечебными результатами блокады симпатической нервной системы (Клиническая картина Наиболее типичным признаком синдрома пле- чо-рука является боль. Она возникает остро или постепенно, охваты Риса синдром плечо-рука у больного после ранения плечевой части руки виден отеки тугоподвижность плечевого сустава ; б — трофоневротическнй отек руки у того же больного вает плечо и руку и сопровождается отеком, затвердеванием суставов и трофическими нарушениями. Эволюция синдрома проходит через три фазы. В ранней — первой фазе характерными признаками являются боль в плече и руке, вслед зачем развиваются отеки туго- подвижность. Кожа розовеет, натягивается и становится гладкой. Нет видимых рентгенологических изменений в костях. Эта стадия длится от 3 до 6 месяцев. Вторая фаза, которая длится още 3—6 месяцев, характеризуется постепенным успокоением болей. Отек на тыле кисти исчезает, но затвердевание руки прогрессирует. Кожа становится бледно-синюшной, потной, тонкой и атрофичной. Третью фазу считают необратимым состоянием. Трофические нарушения углубляются. Плечо и пальцы сильно тугоподвижны (риса, б Рентгено- графически устанавливают сильно выраженные остеопороз или стекловидную костную структуру. Рука становится слегка цианотичной и припухает, она становится сверхчувствительна к изменениям температуры. Трудоспособность резко нарушается. С дифферециальнодиагностической точки зрения следует иметь ввиду следующие три заболевания ревматоидный артрит, осте о артроз шеи и синдром" . Распространение отека в подкожной клетчатке, неограниченного на околосустав- ной поверхности, говорит против ревматоидного артрита. Отсутствие болезненности и чувствительности плечевого нервного сплетения над ключицей против синдрома „Scalenus anticus". Труднее отдифференцировать от шейного остеоартроза. И при нем имеется боль, иррадиирующая через плечо к руке, однако нет изменений в окраске кожи и ее трофике. Боль не жгучая, а невралгического характера. Нет и отека. Основной задачей лечения синдрома является прекращение боли. Этого можно достичь применением медикаментов и физиотерапевтических процедур. Тепловые процедуры осложняют состояние больного. Проводят дозированные активные движения в положении разгрузки, перед ними необходимо сделать легкий, успокаивающий массаж. Если обычные средства успокоения болей не дают результатов, нужно блокировать симпатический нерв. Это почти всегда дает положительный эффект и, как было сказано, доказывает роль симпатического нерва. Блокада дает результаты только впервые две фазы заболевания. Поэтому лечение следует начинать своевременно. После прекращения болей и улучшения трофики активные движения плеча и руки значительно увеличиваются в объеме. При помощи средств лечебной физкультуры и дозированной трудотерапии можно в значительной степени преодолеть тугоподвижность и контрактуры суставов. В том случае, если блокада симпатического нерва останется безрезультатной, необходимо оперативное лечение—с им пат эк томи я . Спастический паралич кисти Деформация кисти и пальцев представляет узловую проблему спастического церебрального паралича. Трудности лечения обусловливаются центральным характером заболевания, отсутствием этиологической направленности и сопутствующими нарушениями психики и интеллекта больного. Так как возможности предвидеть послеоперационный результат ограничены, приступать к хирургическому лечению можно только после тщательного уточнения показаний. Необходимо учитывать следующие основные положения а) если отсутствуют произвольные движения кисти и пальцев, мало вероятности, что операция вызовет какую-нибудь активную подвижность б) пересадка мышц при наличии атетоза очень часто приводит к обратным деформациям в) при операции надо ставить скромные задачи для разрешения — улучшить форму кисти, помочь восстановлению элементарного захвата или перенести имеющиеся движения пальцев на более полезный с функциональной точки зрения сегмент г) не следует исправлять выгодные для больного деформации, как например, флексионную контрактуру кисти, которая помогает выпрямлять пальцы, или ульнарное отклонение лучезапястного сустава, при котором палец выводится из ладони д) наиболее результатны более упрощенные операции — удлинение или укорочение сухожилий, мио- и тенотомии. Основными деформациями спастической кисти являются. Пронация кисти. Флексионная контрактура кисти с ульнарным отклонением. Флексионная контрактура пальцев обыкновенная или контрактура типа лебединой шеи (см. рис. 201). 4. Флексо-аддукторная контрактура большого пальца — так называемая контрактура большой палец в ладони". П ро на торная контракту раки ст и уменьшается при перерезании дистального места прикрепления m. pronator teres к лучевой кости в сочетании или без миотомии m. pronator quadratus. В некоторых случаях следует провести, кроме того, перемещение extensor carpi ulnaris на дистальный конец лучевой кости или на локтевой сгибатель кисти — к сухожилиям короткого и длинного лучевых разгибателей кисти. Небольшие ф л е к с о-у ль н арн ые деформации кисти можно исправить стойко только тенотомией локтевого сгибателя кисти. Более тяжелые сгибательные контрактуры корригируются успешно удлинением сгибателей, а наиболее тяжелые деформации лучезапястного сустава — артродезом, производя на предварительном оперативном этапе удлинение сгибателей кисти и пальцев. Самым подходящим местом для удлинения сгибателей является их мышечно-сухожильная часть. Проксимальный конец сухожилия освобождают, и при пассивном выпрямлении Рис. 233. Удлинение сухожилий сгибателей в сухожильно-мышечной области. пальцев сухожильная полоса скользит в дистальном направлении, оставаясь связанной с брюшком мышцы. Очень часто можно не накладывать швов на удлиненное таким образом сухожилие (рис. 233). |