Хирургия кисти и пальцев. Бойчев Б.. Хирургиякистии пальцев
 Скачать 18.06 Mb.
|
|
Дезинсерация с дистальным смещением сгибателей для исправления флексионной контрактуры кисти и пальцев Эту операцию описал Page в 1923 г. для коррекции ишемической контрак- туры кисти и пальцев. По нашему опыту и опыту иностранных авторов a. Cooper, Swanson) эта операция оказалась очень эффективной при спастически согнутой кисти. Кожный разрез идет по ульнарнои стороне нижней трети плеча и почти по всему предплечью. Фасцию предплечья пересекают поперечным разрезом в области локтя вместе с lacertus fibrosus. Постепенно, подхватывая зажимами отдельные мышечные пучки, отсекают все мышцы сгибатели, прикрепляющиеся клок- тевому надмыщелку (медиальному) плеча, к локтевой кости, межкост- ной перепонке и к лучевой кости. Локтевой и срединный нерв отводят и наблюдают за ними в течение всей операции. Освобожденную от проксимальных инсерций мышечную массу перемещают на 5-6 см дистальнее, причем она остается прикрепленной на стволах и ветвях срединного и локтевого нервов и на обоих центральных сосудах локтевой и лучевой артериях. В отличие от лечения контрактуры Фоль- кмана в этом случае нет надобности перемещать локтевой нерв во- лярнее локтевого надмыщелка. Предплечье и кисть иммобилизуют на 25 дней в гипсовой шине при положении дорсифлексии кисти и слегка согнутых пальцах. Ф л е кси он но- аддукторная контракту раб о ль ш ого пальца одна из характерных деформаций спастической кисти Она является результатом неравновесия между длинными и короткими мышцами в пользу флексоров и аддукторрв. При попытке движения для захвата большой палец уходит в кисть и остается скрытым" под остальными пальцами (рис. 234). В самых легких случаях больным удается освободить большой палец и вынуть его из кисти, производя сгибание и отведение кисти в ульнарном направлении, причем длинный сгибатель разгибается, а оба разгибателя и длинный аддуктор нагяги- Рис 234 Типичная деформация кисти при спастическом параличе. Рис. 235. Результат тенотомии дистального конца межкостной тыльной мышцы I и приводящей мышцы большого пальца при деформации большой палец в ладони". Пястная кость остается в ладони, а пястно-фаланговый сустав большого пальца в положении тойкой гиперэкстензии ваются. Более тяжелые формы лечат оперативно. Для коррекции деформации применяют разные операции артродез кисти в ульн.рном отклонении (Goldner), резекцию глубокой ветви локтевого нерва, мио- тенотомию приводящей мышцы большого пальца и m. interosseus dor- salis I, удлинение длинного сгибателя большого пальца, перемецение некоторых из лучевых мышц кисти на разгибатели и длинный абдуктор большого пальца и др. (Меженина, Отрезов, Gorynski, Swaison). Пересечение глубокой ветви локтевого нерва вызывает еще большее увечье спастической кисти. Мио-тенотомия приводящей мышцы большого пальца и межкостной тыльной мышцы I, проведенная в области пястно-фалангового сустава, вызывает стойкую гиперэкстензию сустава. Рис. 236 а, б Схема операции Матева для исправления флексо-аддукторной контрак- туры большого пальца. Большой палец отводится, но пястная кость его остается в ладони (рис. 235). Самые надежные результаты дает артродез запястно-пястно- го (Икономов, Gorynski) или обоих суставов (запястно-пястного и пяст- но-фалангового) (Pollock). При этих операциях жертвуется подвижностью большого пальца. О пера ц и я по Мате в у для исправления деформации большой палец в ладони. Делают кожный разрез по складке у основания тенара. Сухожилия сгибателей в комплекте отводят уль- нарно и достигают приводящей мышцы большого пальца. Под защитой зонда или москито-зажима отсепаровывают приводящую мышцу, короткий сгибатель и дистальные 2 / 3 части короткой отводящей мышцы большого пальца от места их прикрепления и всю массу мышц смещают дистально, стараясь не нарушить целости сосудисто-нервных пучков. В глубине кисти находят глубокую ветвь локтевого нерва и сопровождающие его сосуды (риса, б Через этот же доступ частично пересекают межкостные тыльные мышцы I. Через второй разрез кожи по радиальной стороне кисти укорачивают сухожилия длин Риса, б Результаты операции — большой палец выведен из ладони вместе с пястной костью. Пястно-фаланговыи сустав сохраняет физиологическое Моложение. Состояние перед операцией показано на рис. Рис. 238. Деформация пальцев лебединая шея". Рис. 239. Тенодеэ поверхностного сгибателя к основной фаланге с временной фиксацией проксимального межфалангового сустава при помощи спицы Киршнера при деформации лебединая шея" (по Swanson). ной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца или длинный лучевой разгибатель кисти перемещают к I пястной кости. Таким образом усиливают абдукцию большого пальца. Когда надо, удлиняют длинный сгибатель большого пальца. Накладывают гипсовую шину на 25 дней, причем большой палец должен быть отведенным. Затем еще на 2 месяца его оставляют на ночь в этом же положении, используя для зтого марлевый шарик. В результате операции большой палец выводится из ладони вместе с пястной костью, но без ар- тродеза сустава, и уже не причиняет гиперэкстензионной контрактуры пястно-фалангового сустава (риса, б). Т е х ник ад ля те но де зап о верх нос т ног ос гиб ат ел я при деформации лебединая шея" Через боковой доступ проникают к влагалищу сгибателя, рассекая его продольным разрезом. Иссекают проксимальный конец капсулы и хрящевую пластинку проксимального межфалангового сустава. Удаляют и периост с корковым слоем из участка на шейке основной фаланги. Сухожилие поверхностного сгибателя фиксируют в приготовленном ложе при помощи снимаемого проволочного шва в положении сгибания сустава 20—40° (рис 238, 239). Сустав укрепляют дополнительно спицей Киршнера на 8—10 недель Врожденные пороки развития кисти и пальцев Описываются исключительно разнообразные врожденные пороки развития кисти и пальцев — от небольших отклонений от нормы, имеющих только косметическое значение, до тяжелых дефектов, исключающих возможность самообслуживания и трудовой деятельности. Очень часто эти пороки развития являются частью более обширных аномалий, охватывающих весь опорно-двигательный аппарат и другие органы и системы. Большое разнообразие их не позволяет создать стройную классификацию. Большинство описанных до сих пор пороков развития можно отнести к следующим группам. Гипоплазии и аплазии (недоразвитие большого пальца, отсутствие большого пальца, клешня рака и др. Гиперплазии (полидактилия, макродактилия, трифалангизм большого пальца и др. Дисплазии (сросшиеся между собой пальцы, деформированные нальцы и др.). Ниже будут рассматриваться только некоторые характерные для кисти врожденные аномалии, в частности такие, которые представляют интерес сточки зрения восстановительной хирургии. Синдактилия Это наиболее частая врожденная аномалия развития кисти. По Bun- nell, она встречается раз на 3000 новорожденных, а согласно данным — раз на 2000 новорожденных. Согласно этому автору, в случаев аномалия наблюдается у мальчиков. Нередко передается по наследству. Дейвис и Жерман (Davis и German) установили семейную обремененность в 18% случаев. Дейвис описывает семью, в которой в поколениях подряд синдактилия передавалась как по женской, таки по мужской линии. Согласно А. Монтагю (Montagu), причина возникновения синдактилии — задержка развития. Нормальное разделение пальцев происходит на VII неделе внутриутробного развития. Если к этому времени нарушится нормальное развитие, то пальцы не разделяются ив дальнейшем продолжают расти связанными. Чаще всего срастаются и IV пальцы. Нередки, однако, синдактилии между всеми уль- нарными пальцами. Очень редко наблюдается синдактилия между большими указательным пальцами. Существуют разновидности также вот- ношении уровня сращения. В одних случаях соединены только основания пальцев, в других — пальцы соединены на всем протяжении, аиногда — только кончиками (акросиндактилия). С практической точки зрения важно отличать перепончатые синдактилии, при которых в меж- пальцевых пространствах имеется широкая кожная складка, от плотных синдактилии, когда пальцы плотно сращены друг с другом. В послед- Рис. 240. Схема кожного разреза при лечении синдактилии. нем случае иногда обнаруживают слияние костей, а также аномалии сухожилий, нервов и сосудов. Ногти также могут быть соединены, так что образуется общая ногтевая пластинка. В отличие от амниотической синдактилии при врожденной синдактилии нет ни борозд, ни ампутаций. Лечение. Большинство авторов (McCollum, Kanavel) считают, что оперативное разделение пальцев не следует предпринимать раньше 4—6- летнего возраста ребенка. Раннее разделение кроет в себе опасность Рубцовых деформаций и рецидивов. Даже когда разделение выполнено в дошкольном возрасте, очень часто приходится производить повторную операцию через несколько лет, чтобы устранить синдактилию у основания пальцев, которая развивается с возрастом ребенка. Как исключение, нужно оперировать в более раннем возрасте, только тогда, когда один из пальцев искривляется вследствие неодинаковой длины их (Davis, Основные принципы оперативного лечения синдактилии следующие а. Никогда нельзя отделять одноэтапно обе стороны одного итого же пальца. Это таит в себе опасность пересечения обеих ладонных артерий и развития затем некроза пальца. б. Основание межпальцевого пространства необходимо обязательно покрыть полноценной кожей. в. Следует избегать продольных рубцов перед нейтральной линией пальца Оперативная техника при перепончатой синдактилии следую- щая: С дорсальной стороны у основания пальцев выкраивают четырехугольный лоскут с проксимальным основанием. Межпальцевое пространство разделяют зигзагообразным или спиралевидным разрезом, так чтобы каждому тыльному лоскуту соответствовал ладонный лоскут с противоположной основой (рис. 240). После смены лоскутов швы по боковым поверхностям пальцев становятся зигзагообразными, а меж- пальцевое пространство закрыто полноценной кожей. В том случае, если после разделения пальцев наступит натяжение кожи, производят множество мелких, длиной 1—2 мм разрезов вшах- матном порядке в дермо-эпидермальном слое кожи, пока не исчезнет напряжение. Также, когда операция выполнена в раннем детском возрасте, с целью отсрочить реоперацию межпальцевое пространство углубляют немного больше. При синдактилиях с плотно соприкасающимися пальцами кожный разрез делают таким же способом. После разделения пальцев тыльным лоскутом закрывают основание межпальцевого пространства. Дефекты на боковых поверхностях пальцев покрывают свободными кожными трансплантатами (кожей вовсю толщину). Спорным является вопрос о пользе разделения пальцев, которые имеют общий скелет. Симфалангизм Это аномалия, при которой межфаланговые, а иногда и пястно-фа- ланговые суставы одного или большего числа пальцев отсутствуют. Анкилоз в большинстве случаев бывает костными реже — фиброзным. Заболевание нередко сочетается с общим укорочением пальца (брахидак- тилия). Френд и Слободи (Frend a. Slobody) считают, что вовремя внутриутробного развития суставы оформляются благодаря истончению кости в соответствующем месте. Если в этот период наступит нарушение развития, возникает симфалангизм. Когда движения пястно-фаланговых суставов сохранены и имеется оппонирующий большой палец, симфа- лангические пальцы принимают участие в хватании и функция кисти считается удовлетворительной. Нет надобности проводить оперативное лечение. Более тяжело нарушена хватательная способность, когда и пястно-фаланговые суставы неподвижны. В таких случаях, по мнению некоторых авторов, показана артропластика пястно-фаланговых суставов. Хватательную функцию можно улучшить также путем остеотомии вместе отсутствующих межфаланговых суставов с последующим остеосинтезом в функциональном положении. Камптодактилия Этим наименованием называют врожденную флексионную контрак- туру пальцев. Чаще всего повреждены IV и V пальцы обеих рук (рис. 241). На первый взгляд контрактура обусловена укорочением кожи. Однако попытка исправить этот дефект кожной пластикой не дает результатов. Настоящая причина оказывается в более глубоко расположенных тканях (сухожилия, капсулы суставов. Согласно некоторым Рис. 241. Врожденная камптодактилия V пальца обеих рук. более новым исследованиям, здесь имеет место неправильность артикулирующих поверхностей. Оперативное лечение не показано. Клинодактилия Этим названием обозначают врожденные боковые отклонения пальцев. Обычно они касаются одного или большего числа пальцев. Движения не нарушены. При сильно выраженной деформации показана остеотомия или в крайнем случае — артродез. Полидактилия Это очень упорный, наследственный порок развития. Встречаются семьи, в которых во многих поколениях подряд обнаруживают случаи полидактилии. Боане (Boinet) описывает арабское племя, у которого Рис. 242. Двусторонняя полидактилия — раздвоение пальцев. шестипалость была настолько частой, что дети, родившиеся с 5-ью пальцами, считались ненормальными. Чаще всего идет речь об одном дополнительном пальце, расположенном с лучевой, реже с локтевой, стороны кисти. Однако имеются описания случаев си даже 5 дополнительными пальцами (Savi- ard). Интересен порок развития, названный зеркальной кистью, при которой вместе большого пальца имеется още 4 (от II до V) вполне развитых пальца. Случаи варьируют также ив отношении степени раздвоения (рис. 242). Оно может охватывать только дистальную фалангу, обе фаланги, все три фаланги или весь луч. Дополнительный палец, может быть нормальным или же представлять собой рудиментарный отросток. При раздвоенных пальцах основание соответствующей фаланги обычно общее. Обе дистальных части отклонены в сторону и почти одинаково развиты, так что трудно сказать, какой из пальцев дополнительный. Лечение полидактилии оперативное. Небольших размеров рудиментарные дополнительные пальцы можно удалять еще в грудном возрасте. Когда пальцы раздвоены и имеют общий эпифиз, лучше выждать по крайней мере до летнего возраста. Перед операцией необходимо подробно исследовать функциональную годность каждой части раздвоенного пальца и сделать рентгенографию. Лишь после этого можно принять правильное решение, какой из двух пальцев ампутировать. По мнению Барски (Barsky), когда обе части симметрично отклонены и развиты неполностью, показано оформление одного, нормальных размеров пальца путем слияния освеженных в продольном направлении фаланг. Подобную технику предлагает и К. Карчинов (рис. 243 и а, б, в, г). Т рифа н га ли з м большого пальца. Это редкая врожденная аномалия. Встречается иногда фамильно (Abramowitz). Редко является объектом операции, так как функции руки при этом не нарушается. Рис. 243. Схема оперативного лечения раздвоенного большого пальца. Макродактилия В одной части случаев гипертрофия поражает только мягкие ткани, а в другой — имеет место настоящий гигантизм с параллельным развитием скелета и мягких тканей. Чаще всего поражаются II и III пальцы (риса, б, в, г Эта аномалия не очень эстетична по виду. Кроме того, палец огромных размеров мешает функции остальных пальцев. Лечение оперативное. Когда аномалия охватила один только палец, многие авторы рекомендуют ампутацию (Le Fevre, Iselin). При гипертрофии только мягких тканей некоторые авторы делают поэтапную эксци- зию, а при настоящем гигантизме—уменьшают размеры путем иссечения части мягких тканей и резекции одного сегмента скелета (Barsky, Mouly и Debeyre). Арахнодактилия Речь идет о необыкновенно длинных пальцах с разболтанными суставами (рис. 246). Функция руки не нарушена. Оперативное лечение не показано Рис. 244. Случай раздвоения большого пальца. а — состояние перед операцией ; б — состояние после операции ; в, г — рентгенографии перед и после операции Рис. 245. Макродактилия а, б — состояние перед лечением ; в, г — состояние после ампутации III пальца и перемещение II пальца на место III пальца Амниотическая болезнь Согласна Омбредану (Ombredann) под этим наименованием объединяют несколько различных аномалий — амниотические борозды, ам- ниотические ампутации, амниотические синдактилии и амниотические Рис. 246. Арахнодактилия. пятна, которые встречаются отдельно друг от друга или все вместе. Объединяет их этиологический момент — образование внутриматочных тяжей вследствие заболевания амниона. А мни от и чески е пятна и а мни от и чески е ампутации редко бывают объектом хирургического лечения. А мни от и чески е синдактилии подлежат оперативному разделению по тем же признакам, как и плотные врожденные синдактилии. Однако в этих случаях необходимо приступать к оперативному лечению раньше, во избежание искривления пальцев (рис. А мни от и чески е борозды могут быть одиночными или множественными, поражая отдельные пальцы, пясть или лучезапястную область. Степень стягивания очень разнообразна — от некруговых поверхностных борозд, которые не вызывают нарушений кровообращения, до глубоких круговых борозд, достигающих кости. В тяжелых случаях дистальный сегмент припухает вследствие застоя лимфы, как при слоновости. Леченая круговых глубоких борозд, нарушающих кровообращение, следует проводить как можно раньше, еще в грудном возрасте. Более легкие формы — неполные или поверхностные борозды — можно не оперировать или же оперировать только с эстетической целью в более старшем возрасте. Основным принципом оперативного лечения амнио- тических борозд является иссечение рубца и превращение оперативного разреза из кругового в зигзагобразный путем смены противоположных треугольных лоскутов (риса, б Как правило, операция проводится в два этапа. На каждом этапе удаляют половину тяжа. Таким образом можно избежать опасности ухудшения циркуляции в дистальном сегменте. В результате оперативного лечения постепенно спадает отеки улучшается трофика дистального сегмента. Рис. 247. Амниотическая болезнь — амниотические борозды, амниотические ампутации, амниотическая синдактилия. Аплазия большого пальца Эта аномалия встречается нередко. Обычно отсутствует весь первый луч (большой палец вместе с первой пястной костью и тенарная мус- Рис. 248. Схема оперативного лечения амниотических борозда — выкраивание противоположных треугольных лоскутов ; б — состояние после перемены мест противоположных треугольных лоскутов. кулатура), к этому присоединяется нередко и недоразвитие лучевой стороны предплечья (manus vara). Несмотря на тяжесть аномалии, люди с таким пороком развития в значительном числе случаев приспосабли- Риса пятпалая кисть без большого пальца и аплазия большого пальца и лучевой кости (manus vara) б, в — состояние после полицизации радиального пальца левой кисти Рис г, д — рентгенографии дои после операции ваются к работе. Они могут полностью обслуживать себя самостоятельно и выполнять несложную работу. Большое число авторов (Edger- ton, Zrubecky, Matheus и др) рекомендуют для улучшения хватательной способности производить полицизацию указательного пальца. При этой операции диафизную часть пястной кости резецируют так, чтобы пя- стно-фаланговыи сустав занял место седловидного сустава. Большой палец отводят в сторону и поворачивают так, чтобы он мог хорошо противопоставляться остальным пальцам. Межпальцевое пространство покрывают лоскутом, взятым с тыльной поверхности кисти. Интересную разновидность аплазии большого пальца представляет собой пятипалая кисть без большого пальца. Конечный радиальный палец напоминает V палец. Он имеет три фаланги. Нет те- нарной Мускулатуры. В таком случае полицизация абсолютно показана. Она дает удовлетворительные с функциональной и косметической точек зрения результаты (риса, б, в, г, д). Гипоплазия большого пальца Этот порок развития может быть различной степени. Согласно Барски существует две клинические разновидности. При одной из них большой палец сравнительно хорошо развит, имеет сгибательное и разги- бательное сухожилия, однако отсутствует тенарная мускулатура и часть пястной кости. В таком случае улучшить оппозицию можно, если произвести мышечную транспозицию (риса, б При второй клинической разновидности гипопластически измененный палец расположен более дистально и более дорсально, недалеко от основания II пальца. В подобных случаях этот же автор рекомендует двуэтапное хирургическое лечение. Рис. 250. Гипоплазия большогопальца а — перед лечением ; б — после пересадки мышц. На первом этапе большой палец транспонируют на сосудисто-нервной питающей ножке более проксимально, а на втором этапе производят костную или костно-суставную пластику (трансплантацию плюснево-фалан- гового сустава) для замещения недостающей части скелета. |