Хирургия кисти и пальцев. Бойчев Б.. Хирургиякистии пальцев
 Скачать 18.06 Mb.
|
|
Вывих дистального луче-локтевого сустава Изолированный вывих дистального луче-локтевого сустава встречается редко, но все же значительно чаще, чем диагностируется. Его пропускают, так как он проявляется чаще как подвывих. Смещение обычно бывает дорсальным (см. рис. 127). Механизмом травмы является внезапная пронация кисти против сопротивления. При этом движении ощущается треск" в области лучезапястного сустава, сопровождаемый сильной болью. Когда вывих полный, при пронации головка локтевой кости видимо выступает над уровнем лучевой кости. Супина- ция сопровождается болью, причем при легком нажиме и после щелканья" головка вправляется. При подвывихе обычно нет феномена щелчка, однако боль при повороте кисти налицо. При осмотре устанавливается повышенная и болезненная подвижность нижнего конца локтевой кости. Необходимо делать симметричные боковые рентгеновские снимки обеих кистей (рис. Это, невинное на первый взгляд повреждение может причинить инва- лидизацию кисти в результате стойкой остаточной болезненности и слабости захвата в кулак. Поэтому лечение необходимо начинать как Рис. 131. Смещение головки локтевой кости в волярном направлении наблюдается очень редко. можно раньше. Руку иммобилизуют гипсовым рукавом на 30 -40 дней. Гипсовая повязка должна охватить руку от верхней половины плеча до дистальной ладонной складки. Локтевой сустав иммобилизуют в положении флексии 70-80°, кисть в функциональном положении, а всю руку в полной супинации. При этом положении головка локтевой кости стойко вправляется. Иммобилизация дает хорошие результаты, даже если ее начать через 10 - 15 дней после травмы. В застарелых случаях, сопровождаемых болями и слабостью кисти, производят резекцию головки локтевой кости. Эта упрощенная операция всегда дает хорошие результаты и поэтому ее следует предпочитать перед другими способами хирургического лечения. Вывих лучезапястного сустава Это повреждение встречается очень редко. Тыльный вывих кисти наблюдается чаще ладонного. Механизм вывиха сходен с механизмом перелома Колеса, однако действующие здесь силы значительно больше. Обычно отламываются оба шиловидных отростка. Связки тыльной поверхности кисти разрываются и разгибатели выходят из их остеофиб- розных каналов. Сгибатели и срединный нерв растягиваются и прижимаются к волярному краю лучевой кости. Основная опасность этого повреждения кроется в нарушении кровообращения вследствие пере- растяжения лучевой и локтевой артерий. Вправление производят под полным наркозом с вытягиванием по направлении оси и обычно оно бывает удачным. Накладывают гипсовый рукав на 1 месяц. Локоть фиксируют в положении флексии 80°, а кисть - в функциональном по- ложении. Открытые повреждения Открытые костно-суставные повреждения характерны для промышленного и транспортного травматизма руки. Поданным Холевича, Ма- тева и Божкова, 90,5% промышленных костно-суставных повреждений руки составляют открытые повреждения. По материалу Института скорой помощи им. НИ. Пирогова (Милев) из 1000 травм руки открытые повреждения составляют Открытые повреждения вносят новый элемент в костную травму: кожную рану и непосредственное повреждение функционально важных структур - сухожилий, сухожильных апоневрозов, сухожильных влагалищ, нервов. Лечение этих повреждений более трудное, более сложное, и результаты хуже. При первичном лечении следует, разрешить дна вопроса: вправить и скрепить крепко отломки костей и закрыть кожную рану. Фиксацию костей осуществляют лучше всего спицами, Киршнера. При наличии кожного дефекта применяют кожную пластику. В зависимости от глубины дефекта используют свободные трансплантаты или трансплантаты на ножке. Последние показаны при наличии обнаженных поверхностей хрящей и сухожилий. Нужно стремиться всегда максимально сохранить имеющуюся кожу и не использовать отдаленный трансплантат на ножке там, где можно применить свободный кожный трансплантат. При рваных ранах в участках сухожильных влагалищ сухожилия восстанавливают во втором этапе лечения. Первичный артродез показан в случаях открытых раздробленных переломов суставов. Прочный остеосинтез костей приоткрытых повреждениях улучшает трофику тканей, расположенных дистальнее линии перелома, обеспечивает солидное ложе для кожных трансплантатов ив большинстве случаев делает лишней иммобилизацию гипсовой повязкой. Устойчивый остеосинтез создает условия для раннего функционального лечения, те. позволяет рано двигать пальцами ив этом отношении играет решающую роль в скором восстановлении трудоспособности пострадавшего Фолькмановская ишемическая контрактура (синдром Фолькмана) Этот синдром впервые описан Фолькманом (Volkmann, 1871 г. Вопрос идет о наиболее частом осложнении надмыщелкового перелома плечевой кости, наступившего в результате переразгибания или после тяжелого переломав области предплечья. Однако встречаются случаи ишемической контрактуры после высокого ранения плечевой артерии, после длительного наложения жгута, после эмболии, у больных гемофилией и др. 75% пострадавших — дети в возрасте моложе 15 лет. Долгие дискуссии велись о роли циркулярной гипсовой повязки и тугой повязки в возникновении ишемической контрактуры. Согласно одним авторам (Judet), это осложнение почти всегда вызывается допущенной грубой ошибкой влечении (сдавливающая гипсовая или иная повязка, а по мнению других (Waston-Jones), роль гипсовой повязки преувеличена. На практике обычно имеют место переломы, сопровождающиеся тяжелыми повреждениями мягких тканей (разрыв или тромбоз плечевой артерии, обширный отек, гематома в переднем мышечном ложек которым присоединяется сдавливающая гипсовая повязка или иная циркулярная повязка. Чаще всего в первый момент повязка не бывает стягивающей. Она начинает сдавливать позднее из-за отека (тканей. Однако наблюдаются случаи, когда ишемический синдром наступает без наличия циркулярной повязки. Сдавление кровеносных сосудов приводит к временной артериальной ишемии. Изолированное повреждение тканей, включающихся в переднее мышечное ложе, объясняется некоторыми анатомическими обстоятельствами твердым основанием, плотным фасциальным покровом. Давление в этом закрытом пространстве настолько повышается, что сначала прекращается венозный оттока затем и артериальный приток. Согласно исследованиям Салмона (Salmon), изолированная ишемия переднего мышечного ложа наступает легче, если помимо разрыва плечевой артерии наступает и сдавление аа. recurentes radialis et ulnaris. К механическому сдавлению несомненно присоединяется и рефлекторный спазм сосудов (Leriche). По мнению некоторых авторов (S. Bunnell, H. Bar- ney, Broock), прекращения только венозного оттока достаточно, чтобы вызвать повреждения, подобные нарушениям при ишемическом синдроме. Юбермут (Ubermuth) считает, что первичное повреждение нервов (перерастяжение, разрыв) играет существенную роль в патогенезе ишемического синдрома. Лишение мышц предплечья доступа кислорода приводит к полной некротизации части их (мышечные ишемические инфаркты) и к некро- биотическим изменениям в другой части, с наступающим затем медленным фиброзированием и утратсй их сократительной способности. В мышечных брюшках очень часто, даже спустя год и более после травмы обнаруживают очаги, заполненные густой бесструктурной жел- товато-коричневой массой, покрытой плотной рубцовой тканью. Как правило, тяжелее всего страдают глубокие мышцы предплечья (m. fle- xor digitorum profundus и m. flехor pollicis longus). Аналогичные ишемические изменения (от легкой дегенерации Валера до полного некро- тизирования и следующего затем фиброзирования) наблюдаются в нервах предплечья. Ишемия поражает прежде всего срединный и затем локтевой нервы. Клиника и эволюция Первые признаки осложнения вызывают тревогу. Боли, которые всегда сопровождают любую травму, не уменьшаются, а становятся очень сильными, жгучими, и иррадиируют к дистальным отделам конечности. Больной испытывает чувство сдавления и онемения руки. Пальцы припухает, становятся синими и немеют. Немного позднее они становятся бледными, холодными, бесчувственными и затвердевают полусведенными. Активные движения становятся невозможными. Нельзя также вызвать и пассивное разгибание пальцев Такая начальная контрактура обусловливается сильным отеком мышц. Пульс на лучевой артерии не прощупывается. Обычно через 12 часа ишемические повреждения настолько прогрессируют, что контрак- тура неизбежна (рис. Вслед за острой стадией наступает период рубцевания. Боли постепенно стихают и оток уменьшается, однако рука остается безжизнен- Рис. 133 а, б Схема фасциотомии при начальной фолькмановской ишемической кон- трактуре. ной и подвижной. Она постепенно становится тоньше. Пальцы и кисть сгибаются. К этому присоединяется пронационная контрактура предплечья, а иногда и флексионная контрактура локтя. Нередко наблюдаются и трофические расстройства (ломкость ногтей, сглаженность кожи, трофические язвы, разрежение костей и др.). Начиная с го по ой месяц и даже до конца первого года, в более легких случаях наблюдается постепенное восстановление чувствительности и некоторых из активных движении. Что касается контрак- тур, то спонтанного улучшения без системного лечения не наступает. После первого года особых изменений в состоянии обычно не наблюдается Контрактуры и нарушения активных движении пальцев, как правило тяжелее чем кисти. При стойком повреждении локтевого нерва наблюдается характерная гиперэкстензионная контрактура основных фаланг. Срединный нерв поражается в 85% случаев, а локтевой в 66% Очень часто чувствительность полностью или отчасти восстанавливается а двигательный паралич остается. Пульс на плечевой артерии прощупывается, но часто он реже, чем на здоровой руке. Арте- риография нередко устанавливает непроходимость плечевой аретерии в области локтя и скудность сосудистой сети в переднем мышечном ложе В дифференциальнодиагностическом отношении следует учитывать рубцовые и рефлекторные контрактуры, истерическую контрактуру, кон Рис. 132. Начальный ишемический синдром. Рис. 134. Аппарат с эластической тягой для постепенного преодоления контрактур. Рис. 135. Перемещение книзу сухожилий сгибателей пои Рис. 136. Больной фолькмановской ишемической контрактурой, леченный дезинсерцией и перемещением книзу сгибателей пальцев и кисти по технике Page и а — состояние перед операцией ; б, в — состояние после операции. Рис. 137. Больной фолькмановской ишемической контрактурой, леченный по методу Сед- дона. а — состояние перед операцией Рис. 137. Больной фолькмановской ишемической контрактурой, леченный по методу Седона б, в, г — моменты операции Рис. 137. Больной фолькмановской ишемической контрактурой, леченный по методу Сед- дона. д, е — результаты трактуры, вызванные параличом срединного и локтевого нервов и атрофию Зудека. Лечение ишемического синдрома вострой стадии. При первых, даже совсем незначительных, обеспокаивающих признаках необходимо принимать спешные меры, стараясь не пропустить даже минуты. Полное расслабление повязки и поднятие руки кверху. Разгибание локтевого сустава, если он был в согнутом положении, пока не появится пульс. Введение сосудорасширяющих средств (ацетилхолина, папаверина и др. Новокаиновые блокады. Если через полчаса — час, несмотря на принятые меры, состояние не улучшится, необходимо приступить к оперативному вмешательству. Делают разрез кожи, начиная на 3—4 см выше локтевой складки и достигая ниже середины предплечья. Фасцию рассекают зигзагообразно, так, чтобы передняя стенка мышечного ложа полностью освободилась от сдавления. Выжидают еще несколько минут и, если пульсация лучевой артерии не наступает, начинают проводить ревизию плечевой артерии. Когда артерия спастически сжата, достаточно ввести в ее стенку новокаин или произвести периартериальную симпатэктомию. При наличии тромбоза некоторые авторы рекомендуют вырезать сегмент артерии. При настоящем состоянии сосудистой хирургии можно также иметь ввиду тромбэктомию, сосудистый шов и пластику сосудов. Если отломки кости сильно смещены, необходимо их сопоставить ив конце операции фиксировать через кожу спицей Киршнера. Затем накладывают швы только на кожу. Если при закрытии кожи появляется натяжение, делают множество облегчающих разрезов в шахматном порядке через дермо-эпидермальный слой кожи на передней стороне предплечья (риса, б). Подобные меры следует принимать даже тогда, когда больной обратится к врачу с опозданием на 2—3 дня, хотя в таких случаях шансы на предотвращение осложнений невелики. Лечение ишемической контрактуры в стадии эволюции. Центральное место впервые несколько месяцев, когда заболевание эволюи- рует, занимает бескровное лечение, проводимое при помощи корриги- рующих аппаратов, физиотерапии, лечебной гимнастики и лечебной работы. Оно должно быть упорным, систематическим, длительными проходить под контролем лечащего врача в лечебном учреждении. Используют два вида аппаратов — с эластической тягой и с постепенно развертывающимся шарниром на уровне кисти (рис. Так как чувствительность обычно нарушена, аппараты должны иметь подкладку, а давление строго дозировать. К этим мероприятиям следует прибавить блокаду новокаином, назначение нивалина или дибазола, витамины, тканевую терапию, кортизон и др. Систематически проводимое бескровное лечение приводит иногда у детей и у взрослых при не очень тяжелых случаях к значительному улучшению состояния. Лечение ишемической контрактуры в рези дуальной стадии Как правило, лечение стойких последствий ишемического синдрома оперативное. Операция показана не ранее го месяца после возникновения контрактуры. В последние годы начали применять следующие основные оперативные методы . Перемещение вниз сгибателей пальцев и кисти. Операция состоит в дезинсерции всех флексоров от места их прикрепления на плечевой кости и на костях предплечья, после чего иссекают рубцовые ткани и освобождают мышцы. Такая операция показана при более легких случаях, когда активные движения пальцев не совсем нарушены (рис. 135 и 136 а, б, в . Удаление инфаркта вместе сруб ц о во измененными мышцами и перемещение сохранившихся мышц к дистальным отрезкам сухожилий глубокого сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца. Эта операция показана в тех случаях, когда глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца полностью уничтожены. В зависимости от распространения повреждений остальных мышц существуют различные вариации пересадки сухожилий, причем используют некоторые из сохранившихся сгибателей или же разгибателей кисти (Розов-Эпштейн, Parkes) (риса, б, в, г, д, е). Другие, сравнительно редко используемые способы состоят в укорочении костей предплечья и удлинении сухожилий сгибателей. Обычно одновременно с операциями на мышцах проводят ревизию нерва. Когда поражения обусловлены ишемией, а не первичной травмой, редко наступает значительное улучшение после невролиза. К счастью, в большинстве случаев чувствительность отчасти сохраняется. В самых тяжелых случаях некоторые авторы (Strange, H. Seddon) рекомендуют замещать поврежденную часть срединного нерва трансплантатом локтевого нерва. При стойком параличе малых мышц кисти en grife) нередко необходимы дополнительные оперативные вмешательства (тенодез, артродез большого пальца в положении оппозиции). Ишемическая контрактура собственных мышц кисти Это малоизвестная клиническая разновидность ишемического синдрома, впервые описанная Беннелем (1948 г. Обычно речь идет об осложнении тяжелой травмы в области ладони, вслед за которой наступает обширное припухание, причем к нему нередко присоединяется сдавление гипсовой или иной повязкой. Описаны случаи ишемической контрактуры собственных мышц руки после разрыва обеих артерий (лучевой и локтевой артерий) в области предплечья и даже при травме в более проксимальном отделе конечности. Мы наблюдали интересный случай ишемической контрактуры собственных мышц руки после артериальной эмболии. Патологоанатомическае изменения аналогичны изменениям при фолькмановской контрактуре, однако они поражают только собственные мышцы руки Рис. 138. Ишемическая контрактура собственных мышц кисти. а — начальное состояние ; б в, г — результат после пересечения косых волокон апоневроза и мышц тенара. Очень редко наблюдается контрактура коротких мышц одновременно с ишемическим синдромом Фолькмана на предплечье. Клиническая картина Обеспокаивающие признаки (сильное опухание, цианоз пальцев, бесчувственность) локализуются в области кисти. Беннель рекомендует, наряду с другими спешными мерами (снятие стягивающей повязки, помещение конечности в высокое положение, блокады и сосудорасширяющие средства, проводить оперативную ревизию рассекать перимизий каждой мышцы в отдельности. Нам удалось предотвратить у одного нашего больного контрактуру коротких мышц кисти рассечением пальмарной фасции и эвакуацией гематомы. В рези дуальной стадии клиническая картина очень характерна. Большой палец в положении сильной аддукции. Основная фаланга в флексии, а дистальная — в гиперэкстензии. Первая пястная кость подтянута к ладони и обездвижена в этом положении. Активная и пассивная экстензия, абдукция и оппозиция большого пальца невозможны. Основная фаланга остальных пальцев находится в положении сгибания, а вторая и третья чрезмерно разогнуты. Активное и пассивное сгибание обеих дистальных фаланг затруднены. Оно становится возможным только при сильном сгибании основной фаланги (риса, б, в, г). Лечение ишемической контрактуры собственных мышц кисти в рези дуальной стадии оперативное. В более легких случаях отсла- ивают и перемещают в дистальном направлении проксимальные инсер- ции поврежденных мышц (Bunnell). В тяжелых случаях показаны пересечение косых волокон тыльного экстензора, эксцизия первой меж- костной мышцы и аддуктора большого пальца и дезинсерция остальных мышц тенара. Первую пястную кость фиксируют временно в положении оппозиции двумя спицами Киршнера. В очень тяжелых случаях Бен- нель рекомендует после эксцизии мышц в первом межпальцевом пространстве заполнять полость трансплантатом из дермо-жировой клетчатки на временной питающей ножке, используя одномоментный фила- товский лоскут Синдром Зудека Этот синдром описывается под различными наименованиями как атрофия Зудека, дистрофия Зудека, болезненный посттравматический остеопороз, острая травматическая атрофия кости и пр. Болезненный процесс чаще всего локализуется на кисти. Заболевают преимущественно женщины в возрасте 40—50 лет. У детей этот синдром неизвестен. Этиология. Травма и воспалительные процессы являются наиболее частыми предшествующими моментами в истории заболевания. Иногда существует очень странное несоответствие между тяжестью травмы или воспаления, с одной стороны, и наступившими после них изменениями всех тканей кисти, с другой. Нам приходилось наблюдать тяжелую форму синдрома Зудека после вывихов, уколов острым предметом, а у одной больной — после банального тендовагинита абдуктора большого пальца. Все это, наряду с фактом, что большинство заболевших женщины в возрасте 40—50 лет, является указанием на наличие известной предрасположенности, связанной с нарушением вегетативного или гормонального равновесия. Производит впечатление эмоциональная лабильность больных. Все это, конечно, не касается большого числа больных, у которых ясно, что наиболее частой причиной возникновения синдрома Зудека оказалось неправильное или ошибочное лечение повреждений кисти и незнание основных принципов реабилитации заболевшей кисти. Болезненные манипуляции при первичном обслуживании больного, плохие повязки, нефизиологическое положение при иммобилизации, допускание возможности боли и отека и недооценивание роли ранних активных движений, все это верный путь к развитию синдрома Зудека. После прекращения иммобилизации очень отягощающим фактором являются горячие процедуры, болезненность и грубая реабилитация" пассивными движениями и массажем (L. Btihler, R. Watson-Jones, КО причине возникновения синдрома Зудека ничего нельзя сказать. Травма только повода остальные факторы являются решающими элементами в патогенезе (Н. Breitenfelder). Флегмоны ладони кисти у пожилых женщин, особенно при неправильном лечении, часто осложняются синдромом Зудека. К этому присоединяется очень часто дополнительное фиброзное сужение волярного карпального канала и возникновение синдрома сдавления срединного нерва. Патофизиология. Существует много теорий для объяснения развития заболевания (гуморальные, гормональные, неподвижность, возникновение ацидоза и др. Ввиду того, что явления при синдроме Зуде- ка похожи на каузальгию, а также вследствие того, что на них хорошо влияет блокада симпатического нерва, в настоящее время принято считать, что идет речь о симпатико-невро-васкулярных рефлексных изменениях (Каждая травма в большей или меньшей степени вызывает нарушение вегетативной нервной системы и сосудодвигательного механизма. Однако благодаря компенсаторным механизмам организма, правильному лечению и успешным восстановительным мероприятиям эти явления проходят и наступает целесообразная реакция излечения. При длительно действующих раздражителях - боль, инфекция или отек, нарушение приобретает постоянный характер. Повышенный тонус симпатичес- Рис. кого нерва фиксируется, становится независимым от первоисточника раздражения (и вызывает сужение мелких кровеносных сосудов. Наступает стаз и кислородное голодание. Нарушается обмен тканей. Возникает ацидоз тканей. Процессы дегенерации преобладают над процессами регенерации, что и приводит к разрастанию соединительной ткани. Все это дополнительно раздражает симпатический нерв. Создается порочный круг (рис. 139). Вскоре все элементы порочного круга приобретают самостоятельное значение и влияют друг на друга. Поражение охватывает и костную систему, где застой вызывает известную пятнистую костную атрофию. Таким образом наступают тяжелые анатомические и функциональные расстройства, выраженные в фиброзировании скользящего аппарата сухожилий, затвердевании суставов, рарефикации костей и нарушениях трофики. Клиническая картина Клинические явления динамичны и зависят от этапа развития болезненного процесса. Течение классически проходит через три фазы, определенные вначале нашего века самим Зудеком. Он различает острую фазу, фазу дистрофии и фазу атрофии. Все еще существуют разногласия в понимании этих фаз. Зудек считает, что первая фаза представляет собой физиологическое оздоровительное воспаление, так как в этот период еще нет ничего патологического, а имеется лишь стремление к выздоровлению. Другие авторы во главе с Г. Блумензатом (G. Blumensaat) считают, что с самого начала эта фаза патологична. Может быть поэтому имеются все еще выраженные различия в статистиках относительно частоты заболевания при костно-суставных повреждениях (от 0,3 до 20%). И. Бонне (Bonnet) различает фазу вазоди- Рис. 140. латации, фазу лабильной сосудистой реакции и фазу постоянной вазо- констрикции. После вправления перелома или вывиха или после обработки пораненной кисти при правильной иммобилизации ее, рано начатых движениях и при высоком положении кисти боли постепенно исчезают, кровоподтек рассасывается, отек исчезает и кожа приобретает нормальный вид и тургур. При существующем предрасположении и неправильном лечении, однако, могут наступить проявления, несовместимые с нормальным ходом заболевания. Боль и отек не исчезают — они снова появляются или увеличиваются. Очень характерна пассивная гиперемия. Кожа гладкая, теплая, покрасневшая, блестящая и напряженная. Потоотделение повышено. Боль напоминает каузальгию. Больные становятся психически неспокойными, фиксируют внимание на кисти и предохраняют ее от прикосновения при движениях. Недели через две появляется бледность и цианоз кожи. Отек сохраняется или же слегка уменьшается. Боль может распространиться кверху и постепенно охватить всю конечность до плеча, которое становится болезненным, отекает и деревенеет (синдром плечо—рука). Суставы руки также деревенеют и наступают контрактуры. Кожа совсем сглажена. Пальцы становятся веретенообразными, а кости — изборожденными и хрупкими. Увеличивается волосатость кисти. Такое состояние может длиться различное время — от 2 дои более месяцев (рис. Постепенно отеки боль исчезают. Кожа становится тонкой, атрофич- ной и бледной. Пальцы деревенеют. Кисть очень чувствительна к колебаниям температуры, не может переносит холодной воды и влажного воздуха. Вся верхняя конечность утрачиваеть свою силу и мышцы ее слабеют. Это делает больного нетрудоспособным, особенно для ручного труда. Рентгенологическая картина заболевания очень характерна. Для него типичен пятнистый остеопороз, наступающий в дистальных метафизах пястных костей и фаланг. Межсуставные пространства сужаются. Контуры метафизов становятся очень четкими, как бы нарисованными карандашом. По мере развития атрофического процесса структура кости становится стекловидной. Прогноз. Синдром Зудека серьезное заболевание и, если его не лечить своевременно и правильно, приводит к инвалидности. В первую и вторую фазу состояние обратимо и может привести к хорошему исходу. Однако даже несколько лет спустя после полного клинического излечения сила захвата значительно ослаблена и трудоспособность понижена. Фаза атрофии — уже тяжело инвалидизирующее состояние, на которое нельзя оказать большого влияния. Профилактика и лечение Г. Блумензат предлагает следующую тактику для профилактики и лечения синдрома Зудека: A. Лечение основного заболевания. Компетентное первоначальное лечение. Поддержка компенсаторных механизмов организма устранением усиливающихся и стойких раздражений. Б. Раннее лечение. Раннее распознавание синдрома. Профилактический охват угрожаемых синдромом Зудека больных. Лечение заболевания в период развернутой клинической картины. Общие физические мероприятия. Влияние на симпатическую нервную систему. Медикаментозное лечение. Влияние на гормональную регуляцию. Приведенная наглядная схема полезна, но проведение ее требует подробного изучения индивидуальных особенностей больного и его заболевания. Поэтому нет шаблонов при лечении. Они даже особенно вредны. Профилактика основывается прежде всего на соблюдении основных принципов реабилитации кисти и пальцев. Главная задача лечения заключается в разрыве порочного круга и расчленении его элементов. Это выполняется по указанному на рис. 139 способу. Где точно будет прерван этот круг, безразлично, лучше всего разорвать его вне- скольких местах. Лечение очень ответственно и требует непосредственного близкого и ежедневного контакта с больным. Поэтому лучше всего проводить лечение в стационарной обстановке, чтобы можно было полностью контролировать режим больного. Активность должна быть очень точно установлена и дозировку ее следует педантично соблюдать. Малейшая ошибка может резко привести к обратному результату лечения. Особенно надо заботиться и о поддержании хорошего психического состояния и спокойствия больного. Нужно внимательно объяснить ему, что содействие сего стороны играет решающую роль в излечении. Даже небольшой успех нужно учитывать и подчеркивать перед больным. Это поможет повысить его самочувствие и вселить веру влечение. Удобным способом является умело проводимая трудотерапия. Постепенное повышение умения и выносливости и вовлечение пострадавшей кисти в какую-нибудь определенную и направленную работу, имеющую практическое значение, лучше всего демонстрирует больному эффект лечения и поощряет его продолжать содействовать врачу. Горячие процедуры и массаж переносятся плохо. Лечение требует терпения, так как оно длится долгое время. В течение всего периода лечения больной действительно нетрудоспособен. Раннее вынуждение к неконтролированному труду, даже в условиях трудоустройства, может причинить большой вреди стать причиной стойкой инвалидности. Каузальгия Под этим названием описывается синдром, характеризующийся наличием сильной, постоянной и спонтанно возникающей боли после частичного или полного разрыва периферического нерва. Боль жгучая и отягощается под влиянием внешних и эмоциональных стимулов. Налицо сосудодвигательные и трофические изменения. Ввиду того, что боль успокаивается и дополнительные нарушения изменяются в положительном направлении вследствие прекращения симпатических импульсов, заболевание относят к группе симпатических дистрофий. Каузальгичес- кий синдром представляет собой состояние, сходное с другими заболеваниями симпатического происхождения, такими как, например, дистрофия Зудека, синдром „плечо—рука", трофический отеки рефлекторный артериальный спазм (A. Причиной каузальгии обычно является травма с частичным или полным разрывом периферического нерва, чаще всего срединного или локтевого. Когда налицо полный паралич, сопровождаемый каузальгией, всегда обнаруживают неврому, связывающую оба конца прерванного нерва. Очень редко каузальгия возникает при полном разрыве нерва и расхождении его концов ( W. Боль наступает непосредственно после ранения, впервые дни или несколько недель. Боль бывает постоянной, сильной и жгучей. Она распространяется диффузно на дистальный отдел конечности, независимо от зоны пораженного нерва, и усиливается под влиянием различных раздражителей — прикосновения, постукивания, тряски, эмоциональных нарушений и др. Больной прячет руку и нередко даже не позволяет исследовать ее. Болезненность усиливается при высыхании кожи и согревании. Первые недели вид руки нормальный, но затем наступают видимые изменения. Кожа слегка краснеет, становится сухой, отечной и теплой. Температура кожи повышается. Позднее кожа становится холодной, бледной, синюшной, потной, тонкой и блестящей. Пальцы истончаются, ногти становятся ломкими и подгибаются. С течением времени болезненность может распространиться впрок- симальном направлении или даже на симметричную конечность. Больные становятся эмоционально неустойчивыми и раздражительность их повышается. Иногда наблюдались попытки самоубийства. При тяжелых и длительных каузальгиях боль может фиксироваться в центральной нервной системе. Тогда заболевание становится неизлечимым (Выпадение двигательной функции наблюдается часто (вследствие разрыва нервов, но обычно это трудно выявить из-за болезненности, которая затрудняет исследование и проведение тестов. Лечение следует начинать как можно раньше. Консервативное лечение не дает успешных результатов. Применяют обезболивающие медикаменты. Покоем и приданием конечности высокого положения уменьшается отек. Местная и проводниковая инфильтрация новокаина дает непродолжительный результат или же остается безуспешной. Самое хорошее средство лечения каузальгии — блокада ganglion cervicothora- cicum. Лериш рекомендует проводить артериальную симпатэктомию подключичной артерии. При неуспехе консервативных мероприятий немедленно нужно перейти к хирургическому лечению. Нерв восстанавливают швом. Если прерван кровеносный сосуд, необходимо резецировать его. При наличии невромы нужно удалить ее и наложить шов на оба конца нерва. В более тяжелых случаях наряду с этим следует проводить и симпатэк- томию. В наиболее запущенных случаях следует помнить о возможности применения кордотомии или лоботомии. Ожоги кисти и пальцев Термические ожоги Ожоги пальцев и кисти встречаются сравнительно часто, так как эти части рук всегда открыты, их используют в борьбе согнем, а также при вспыхивании горючих веществ лицо закрывают руками. Среди лечившихся в отделении ожогов и пластики при Институте скорой медицинской помощи им. НИ. Пирогова в Софии за период с по 1966 г. 1150 больных убыли ожоги кистей и пальцев, самостоятельные или в сочетании с ожогами других частей тела. Оперативное лечение пришлось провести у 130 из них. Лечению ожогов кисти и пальцев нужно уделять особое внимание и, когда они сочетаются с ожогами другой части тела, оказывать преимущество, так как руки одна из самых сложных и наиболее функциональных частей опорно-двигательного аппарата. Своевременная и хорошо выполненная хирургическая обработка, правильное применение открытого или закрытого метода лечения, сочетаемого с ранней реабилитацией, и своевременная операция на раневых поверхностях в большинстве случаев позволяет предохранить кисти и пальцы от появления контрактур или же, если они и разовьются при тяжелом ожоге, то они слабее выражены и их легче исправить. Хирургическая обработка. Открытый и закрытый методы лечения Хирургическую обработку обожженной кисти и пальцев нужно проводить в асептической обстановке, и то как можно скорее после ожога, то есть до появления обширного отека тканей. Обработка должна быть исключительно щадящей, так как ее проводят на поврежденных тканях и существует опасность уничтожения сохранившихся здоровых элементов кожи и подкожной клетчатки, которые впоследствии могут вызвать эпителизацию ран. Обожженные поверхности тщательно очищают от посторонних тел, для чего лучше всего обильно промывать их сывороткой или же делать ванны в антисептическом растворе. Если возможно, разорванные пузыри экономно вырезают, невскрывшиеся лунктируют, отсасывают содержимое и вводят в них 0,5—1 мл раствора пенициллина и стрептомицина. При наличии глубоких циркулярных ожогов, склонных к сухому некрозу и образующих сдавливающие манжеты, необходимо наблюдать за кровообращением и своевременно лроизводить некротомии (рис. 141), так как существует опасность тяжелой ишемии тканей. При подходящих условиях (возможность непрерывного надзора, поддержание кистей в функциональном положении, обеспечение подходящей температуры, возможность оттока секретов, предохранение от инфекции и т. д) лечение можно продолжать далее по открытому методу. Исходя из того обстоятельства, что указанные мероприятия трудно осуществляются, особенно при обширных ожогах ив амбулаторной обстановке, и что приоткрытом и закрытом методах лечения поверхностные ожоги излечиваются за один и тот же срок времени (1—2 недели после ожога, мы предпочитаем закрытый метод лечения, сочетаемый с ранней гидротерапией, когда лечение проводится в больничной обстановке. З акры ты й метод лечения имеет ряд преимуществ. Предохраняет раны от инфекции. Лучше осуществляет и поддерживает функциональное положение кисти и пальцев. Дает возможность выполнить известную компрессию в целях предотвращения отека. Позволяет ранее разграничить поверхностные ожоги от глубоких. Отторжение некротических масс происходит скорее. Более удобен для амбулаторного лечения и для транспортировки больных. Закрытый метод осуществляется нами следующим образом после хирургической обработки на обожженные поверхности накладывают марлевые салфетки, пропитанные мазью, рецепт которой приводится ниже, и каждый палец заворачивается отдельно. 01. lecoris Bal. Perv. Vit. „A" Vit. „D 2 " Chlorocid Vaselini M.D.S. Наружное 1,0 3500 E 3500 E 0,10 Пальцам придают функциональное положение, причем большой палец, противопоставляют остальным. Особое внимание необходимо обратить на коммиссуру между I и II пальцами, которая очень часто поражается ожогом и склонна к укорочению. Такое положение кисти осуществляется применением валиков из марли или пластических материалов, а затем укрепляется бинтом. На бинт накладывают 1—2 гипсовых намотки, чтобы обеспечить прочность повязки (рис. 142, 143, 144, Наложенная таким образом повязка в зависимости от тяжести ожога и условий лечения больного может не меняться 5—10 дней в этот срок острый период проходит, поверхностные ожоги заживляются и остаются ожоги А, Б и IV степени, которые подлежат оперативному лечению. Открытый метод лечения нами применяется только при ожогах степени, при которых в последнее время используем пленкообразующие вещества. Применение красок и медикаментов противопоказано, так как образуются корочки и создаются условия для развития местной инфекции. Оперативное лечение свежих ожогов Хорошие результаты оперативного лечения обусловливают следующие факторы. Правильная предоперационная подготовка. Выбор времени для операции Рис. 141. Тяжелый ожог руки с проведенной некротомией. Рис. 142. Ожог тыльной поверхности кисти и пальцев I, II и А степеней. Рис. 143 и 144. Та же кисть после хирургической обработки и наложения мазевой повязки Рис. 145. Кисть после окончательной перевязки. Рис. 146. Ожог левой кисти Ш-Б степени. Видно проведение поздней кровавой некрэк- томии. Рис. 147. Правая кисть того же больного с ожогами Аи Б степени Рис 148 и 149. После пластической операции функции обеих кистей полностью восста- новлены. Рис. 150. Глубокий ожог правой кисти с поражением сухожилий и суставов Рис. 151. Глубокий ожог правой кисти с поражением сухожилий и суставов. Рис. 152, 153 и 154 Покрытие раневых поверхностей свободными кожными трансплантатами и фиксация суставов спицами Киршнера. 3. Подходящий оперативный метод и технически правильно выполненная операция. Своевременная активная реабилитация перед и после операции. Предоперационная подготовка больных проводится переливанием крови, плазмы и водно-солевых растворов, причем лучше всего оперировать, когда гемоглобин составляет более 70%, общий белок выше и электролитный баланс нормален. Для преодоления фиброзной реакции, исправления анемического синдрома и нормализации недостатка белков проводят гормонолечение кортикоидными гормонами (кортансил) в малых дозах — для взрослых 0,005 мг 3 раза в день, а для детей — 0,0025 мг также 3 раза вдень, которое следует начинать в период до операции (непосредственно после отторжения некротических тканей) и продолжать в послеоперационный период до заживления последних ран. Для борьбы с отеком и во избежание склероза тканей проводят гидротерапию и раннюю мобилизацию. Многие авторы Сидр) рекомендуют раннюю некрэктомию и следующую затем раннюю или отсроченную пластику. По нашему мнению, раннюю кровавую некрэктомию (на 1—4-ый день) с следующей затем ранней или отсроченной пластикой следует проводить только при четко ограниченных ожогах, поражающих только кожу тыльной стороны кисти и тов области пясти (рис. 146, 147, 148, 149). Ранние некрэктомии, если нельзя определить глубину поражения, таят в себе две опасности 1) недостаточную радикальность, приводящую к опорочению оперативного результата 2) повреждение сухожилий и суставов, расположенных непосредственно под кожей, которая на тыльной стороне кисти имеет более тонкий пласт подкожной ткани. Бактериальная флора в ране не имеет существенного значения для хорошего исхода оперативного лечения. Следует избегать операций только при общей или местной инфекции. В таких случаях мы рекомендуем ванны из антисептических растворов (2—3 раза вдень, компрессы или мокрые повязки с 0,5%-ным нитратом серебра, хорошо действующим на грамотрицательные и нечувствительные к антибиотикам бактерии, в сочетании с мазевыми повязками, содержащими антибиотики широкого спектра действия и кортизон. Наличие гемолитических стрептококков в ране также является противопоказанием для операции. На них хорошо действует подкисленный физиологический раствор. Ser. artificialis 1000,0 Glycerini 160,0 Ac. acetici Наиболее подходящим для операции сроком является интервал от- до го дня после ожога в зависимости от процента пораженной поверхности, нуждающейся в оперативном лечении. Когда необходимы этапные операции при обширных ожогах, всегда преимущество дается кисти. Трансплантат всегда хорошо приживляется, когда операция производится в эти сроки, так как общее состояние больного уже восстановлено и рана биологически подготовлена принять трансплантат. Неоправданы опасения некоторых авторов (Artz) развития туго подвижности в суставах оперированных в эти сроки больных. Возникшую тугоподвижность в суставах больных с ожогами без прямого повреждения костей, сухожилий и суставов можно полностью преодолеть проведением активной и своевременной дои послеоперационной реабилитации. О пера т ив на яте х ник а . При выполнении операции лучше всего выскоблить грануляции, так как в таком случае приживление трансплантата будет лучше, фиброзная реакция слабее выражена и сморщивание трансплантата не наступает. Когда непосредственно под грану-, ляциями находятся обнаженные сухожилия, выскабливание должно быть очень осторожными осуществляться таким образом, чтобы подними сохранить тонкий фиброзный слой. Этот слой послужит покровом сухожилий и предохранит от сращения с трансплантатом. При закрытии раневых поверхностей нельзя использовать небольшие кожные лоскуты типа Ревердена, Дейвис-Яновича, Чайнски, почтовые марки" или тонкие эпитело-дермальные трансплантаты по Тиршу, так как они приводят к плохим функциональными косметическим результатам. При оперативном лечении кисти гомопластику не применяют, так как при гисто- лизе трансплантата наступает сильная фиброзная реакция, ухудшающая функциональные результаты (Петров и Ранев). Мы использовали при операции большие аутотрансплантаты, предварительно производя экс- цизию краев раны и затем пришивая трансплантаты к ними между ними. Питание трансплантатов в таких случаях более хорошее, развитие фиброзной ткани слабее выражено, а функциональный и косметический результаты гораздо лучше. При глубоких поражениях с охватом сухожилий, суставов и костей необходимо иссечь пораженные сухожилия, а суставы фиксировать в физиологическом положении при флексии 30° при помощи спиц Киршнера, проводя при этом резекцию суставного хряща (I. A. Monkrief) или без таковой, с целью создать анкилоз в благоприятном положении, чтобы сохранить отчасти функцию кисти. Для закрытия ран в таких случаях используют свободную кожную пластику (рис. 150, 151, 152, 153, 154, 155, 156, 157, 158, При ожогах пальцев IV степени иногда необходимо произвести ампутацию. Последняя должна быть экономной, лучше всего гильотинного типа, с последующей свободной или несвободной пластикой для закрытия дефекта. Если имеется сохранившаяся кожа, то ее можно использовать для закрытия дефекта. Когда повреждена вся тыльная сторона кисти, используют отдельный трансплантат для пясти и по одному для каждого пальца, сшивая их друг с другом по линии пяст- но-фаланговых суставов. Если кожа между пальцами сохранена, иссе- кают здоровую кожу в форме треугольника, так как на этом месте развивается характерная синдактилия (рис. 160, 161). Трансплантаты должны быть толщиной от 0,3 до 0,7 мм в зависимости от возраста больного и быть физиологически натянутыми. Для определения их размеров необходимо взять размер раны на кисти, сжатой в кулак (рис. 162, 163, 164, 165, 166, 167). По нашему мнению, ожоги А степени на тыльной стороне кисти, более глубокие и имеющие меньше сохранившихся островков эпителия и кожных придатков, необходимо оперировать (Д. Ранев). При длительном консервативном лечении ран такие ожоги также могут эпителизироваться, но это происходит с участием нежного эпителия, склонного к образованию трещин, изъязвлений и келоидов, приводящих к контрактурам (рис. 168, 169, 170, 171, Кожа ладонной стороны кисти толще, вследствие чего в этой области спонтанное заживление глубоких ожогов наблюдается чаще. Поэтому в этой области не применяют ранней некрэктомии. Существуют две тактики оперативного лечения а) ранняя операция с применением свободного кожного трансплантата на гранулированную поверхность и б) выжидание спонтанного излечения, несмотря на появление контрактур, которые позднее иссекают и дефект закрывают свободным кожным трансплантатом. Некотсрые авторы (To'rd Skoog) считают, что результаты второй тактики, особенно у детей, бывают лучше. Мы придерживаемся первой тактики, хотя и убеждены в менее успешных результатах ранней операции, так как считаем, что наступающие при ней контрактуры выражены слабее. Во-вторых, после операции на раневой поверхности создаются возможности проводить раннюю мобилизацию кисти, а это предохраняет мышцы и суставы от склеро- зирования. Спустя непродолжительный период времени в следующий этап дополнительно иссекают рубцы и проводят кожную пластику. Немедленно после полного приращения трансплантата необходимо начать лечебную физкультуру и затем физиотерапию и бальнеолечение (рис. 173, 174, 175, 176, 177, 178, 179, 180, Последствия ожогов кисти и пальцев. Виды конграктур При неправильном лечении свежих ожогов кисти и пальцев на месте термической травмы развивается рубцовая ткань, появляются гипертрофические рубцы и келоиды, которые могут причинить самые разнообразные деформации, обусловливающие в основном три вида контрак- тур 1) сгибательные контрактуры; 2) разгибательные контрактуры; 3) комбинированные контрактуры. В зависимости оттого, какая часть кисти затронута при этих видах контрактур — локтевая или лучевая, могут развиться локтевые или лучевые отклонения, которые еще больше отягощают наступившие при ожогах дефгкгы. Клиническая характеристика Факторы, определяющие тяжесть контракту р . Тяжесть контрактур кисти определяется следующими более существенными факторами 1) видом агента, вызвавшего термическую травму 2) глубиной и обширностью ожога 3) способом лечения свежих ожогов 4) какая поверхность кисти повреждена) временем, прошедшем после ожога 6) возрастом больного. Значение всех перечисленных факторов известно. Поэтому остановимся только на тех факторах, которые имеют более существенное отношение к клинической картине и показаниям хирургического лечения. В большинстве случаев ожогов кисти повреждения локализуются на коже и подкожной клетчатке, вследствие чего сначала только в этих тканях наступают процессы фиброзирования. Позднее в нею вовлекаются сосуды, нервы сухожилия, мышцы, суставы и кости, где происходят склеротические процессы, приводящие к сокращению и ригидности перечисленных тканей. Если изменения выражены очень сильно, могут наступить подвывихи или вывихи суставов. Необходимо подчеркнуть, что у детей, особенно в раннем возрасте, такие деформации, включительно и отставание в развитии кисти, при одних и тех же повреждениях гораздо сильнее выражены, чему взрослых, так как дети находятся в периоде роста (у грудных детей с увеличением веса на 1 кг кожа увеличивается на 800 см а ).Поэтому нельзя выжидать, чтобы рубец, гипертрофический рубец или келоид полностью развились морфологически (что длится от 6 мес. до 3 лет, то есть чтобы они созрели" (Iselin, Чер- венаков), а необходимо оперировать не позже 1—2 мес. после ожога. Вследствие анатомических особенностей тыльной и ладонной поверхности кисти при одинаковых остальных условиях тыльная поверхность страдает сильнее (Iselin, Червенаков, Холевич) (вследствие отсутствия толстого подкожного слоя и плотной фасциальной перегородки, процессы распространяются вглубь и вызывают более тяжелые деформации. На ладонной стороне кисти подкожная жировая клетчатка развита сильнее и имеется толстая фасция, которая обычно ограничивает ожоги в коже и подкожной ткани, и поэтому контрактуры бывают меньшими. Исключение составляют дети, у которых ограниченные и поверхностные ожоги ладонной стороны кисти могут вызвать тяжелые деформации вследствие перечисленных выше особенностей детского возраста. Классификация контрактур. Сгибатель н ы е контракту р ы В зависимости от глубины повреждения контрактуры делят накожные) кожные с поражением небольшого слоя подкожной клетчатки) кожные с поражением всего слоя подкожной клетчатки 4) контрак- туры с повреждением всех глубоколежащих тканей (Матев). По обширности поражений их можно, по нашему мнению, локализовать в следующих областях 1) на ладони 2) на ладони и кисти 3) на ладони и пальцах 4) на ладони, кисти и пальцах 5) на ладонной поверхности пальцев. Р аз гиб ат ель н ы е контракту р ы . В зависимости от глубины процесса их делят накожные) кожно-подкожные; 3) контрак- туры, охватывающие все подлежащие ткани. В отношении обширности процессов эти контрактуры могут локализоваться 1) в области пясти на тыльной стороне кисти 2) на тыльной стороне запястья 3) на тыльной поверхности пальцев 4) на тыльной поверхности запястья и пальцев 5) только на тыльной поверхности пальцев. При комбинированных контракту р ах обычно наблюдается сочетание описанных процессов. При всех видах контрактур в них могут вовлекаться и боковые поверхности описанных областей. Перечисленные изменения в связи с глубиной и обширностью процессов имеют большое значение, ввиду того что. Определяют тяжесть контрактур, которые могут варьировать от очень легких, вызывающих эстетические дефекты, до очень тяжелых, приводящих к полному выпадению функции кисти Рис. 156 и 156. Глубокий ожог левой руки того же больного с поражением сухожилий и суставов. Рис. 157. Покрытие раневых поверхностей свободными кожными трансплантатами и фиксация суставов спицами Киршнера. Рис 158 и 159. Результат операции обеих рук. Рис. 160. Видна характерная синдактилия левой кисти вследствие допущенных ошибок |