Хирургия кисти и пальцев. Бойчев Б.. Хирургиякистии пальцев
 Скачать 18.06 Mb.
|
|
на уровне предплечья — V зона На этом уровне типичны также множественные повреждения сухожилий и нервов. Тот факт, что повреждения локализуются вне кар- пального канала, делает их на этом уровне более благоприятными сточки зрения возможностей заживления сухожилий без блокады движений. В свежих случаях большинство авторов (Розов, Панева и Андреев, Siller) считают, что необходимо накладывать шов на оба разги- бателя. В застарелых случаях предпочтительнее производить вторичный шов только глубокого сгибателя, а при наличии дефекта — сухожильную пластику глубокого сгибателя с мостовидным трансплантатом по описанному выше способу. Результаты ив этой, пятой зоне, в большой степени зависят от судьбы поврежденных нервов. Разрыв сухожилий сгибателей на уровне червеобразных мышц — III зона На этом месте на протяжении неболее 1,5—2 см сухожилия расположены вне влагалищных каналов и покрыты паратеноном. Поэтому эту зону считают относительно благоприятной сточки зрения восстановления функций. Во многих случаях, однако, кожная рана недостаточно ориентирует об уровне повреждения, так как при сильном сгибании пальцев сухожилия могут оказаться перерезанными в костно- фиброзном канале. Существуют анатомические варианты, при которых влагалищная оболочка достигает более проксимального места, чем дистальная ладонная складка. В подобных случаях повреждения сухожилий следует отнести к критической зоне (к зоне костно-фиброзного канала). Пересечения нередко бывают множественными и сочетаются с повреждениями нервов. При сравнительно гладких резаных ранах показан первичный шов. Сшивают отдельно поверхностный и глубокий сгибатели, изолируя место шва глубокого сгибателя соответствующей червеобразной мышцей. Некоторые авторы, однако, предпочитают накладывать шов только на глубокий сгибатель (А. Пугачев, R. Clarkson, Heinzel). Можно применять как снимаемые, таки внутренние неснимаемые швы. При множественных повреждениях ив этом случае мы предпочитаем использовать шов Пугачева. В том случае, если первичный шов не сделан, показан ранний вторичный шов только глубокого сгибателя. Нередко вследствие ре- тракции и дегенерации сухожилий устанавливается небольшой дефект, затрудняющий шов и требующий иммобилизации пальцев в гипер- флексии. В подобных случаях Г. Пульвертафт рекомендует использовать небольшой трансплантат из поверхностного сгибателя (рис. Мы предпочитаем накладывать прямой шов с удлинением глубокого сгибателя на границе между его мышечной и сухожильной частями, перерезая только сухожилие, ноне затрагивая его мышечные волокна Через этот небольшой разрез сухожилие поверхностного сгибателя пришивают к сухожилию глубокого сгибателя. Иногда наблюдаются, хотя и редко, только повреждения поверхностного сгибателя ладони. В таком случае флексия пальца сохраняется. Однако при внимательном исследовании устанавливают, что сначала начинает сгибаться дистальный межфаланговый сустав и затем уже проксимальный. В нормальном со- Рис. 48. Мостовидный тран:плантат. стоянии при непораженном поверхностном сгибателе сгибание начинается с пястно-фалангового и проксимального межфалангового суставов. Наложение шва не считают абсолютным. Разрыв глубокого сгибателя дистальнее места инсерции поверхностного сгибателя — I зона Это повреждение узнают по выпадению возможности сгибания в дистальном межфаланговом суставе. В двух проксимальных суставах сгибание полное и мякоть почти достигает ладони ноне может согнуться до дистальной межфаланговой складки (рис. 49). Уровень кожной раны не всегда соответствует уровню повреждения сухожилия. В зависимости от положения пальца в момент ранения сухожилие может оказаться прерванным проксимальнее или дистальнее уровня раны боко- ведение в таком случае зависит от находки. Рану расширяют боковыми разрезами, ноне достигают проксимальнее первого межфаланго- вого сустава. Влагалище сухожилия вырезают до того же уровня. Затем поступают в зависимости от находки. При перерезке сусожилия на расстоянии не более 1 см от его дуального места прикрепления, если проксимальный отрезок будет обнаружен в ране, гоказана реинсерция (Bunnell). Небольшая флек- сионная контрактура, охватывающая в таком случае Детальную фалангу, постепенно преодолевается. В связи с укорочением сухожилия иногда наступает небольшая гиперэкстензионная контрактура и соседнего пальца. Она вызвана относительным ослаблением действия поверхностного сгибателя этого пальца. Такая контрактура также постепенно исчезает (рис. 50 а). При расположенном более проксимально разрыве, если в ране обнаруживаются оба отрезка показан первичный шов (снимаемый шов по Рис. 49. Клиническая диагностика разрыва глубокого сгибателя указательного пальца. Беннелю или Вердану). В случае, если проксимальный отрезок зайдет за ножки поверхностного сгибателя, можно попытаться вывести его в рану путем сильного сгибания кисти и прижатия мышц предплечья. Мы не рекомендуем искать проксимальный отрезок вслепую, инструментом или же путем расширения разреза (рис 50 б). Если невозможно вывести проксимальный отрезок сухожилия. В рану, показан тенолиз дистального межфалангового сустава при флексии (Spaak Furlone, Littler). Некоторые авторы (Graham, предпочитают 'вместо тенодеза производить артродез дистального меж- фалангового сустава при сгибани 20° (рис. 50 в, г). В застарелых случаях проксимальный отрезок, как правило, подтянут. Вследствие этого наложения шва невозможно. Показан тенодез или артродез дистального межфалангового сустава. Г Пульвертафт считает, что избранных случаях, когда сохранение сгибания в дистальном межфаланговом суставе особенно необходимо с учетом профессии больного показана свободная пластика глубокого сгибателя мостовидным трансплантатом через костно-фиброзный канал В большинстве случаев автор получал хорошие результаты. Однако подобная операция не лишена рисков ухудшения состояния (рис. 51 а, б, в, г). Рис 50. Схемы различных операций при разрыве глубокого сгибателя, дистальнее ин- серции поверхностного сгибателя а — реинсерция , б — наложение шва в — тенодез г — артрэдез Разрыв длинного сгибателя большого пальца — VI зона Повреждения длинного сгибателя большого пальца, как и остальных пальцев, можно разделить в зависимости от их локализации на пять зон фаланговая зона, пястно-фаланговая зона, тенарная зона, зона карпального канала и зона предплечья. Наличие только одного сухожилия в костно-фиброзном канале и только одного межфаланго- вого сустава являются предпоставками, на основании которых повреждения длинного сгибателя большого пальца отделяют от повреждений остальных пальцев, и считают эту проблему относительно менее сложной. При повреждениях на уровне фаланг показан первичный шов (снимаемый шов поили) или реинсерция с удлинением сухожилия проксимальнее лучезапястного сустава. На уровне сесамовидных косточек, где канал узок и стенки его более плотные, следует избегать первичного шва. Некоторые авторы считают, что все еще возможна реинсерция с удлинением в области предплечья. Другие же допускают наложение первичного шва при широком вскрытии влагалища и удалении наружной сесамовидной косточки Рис. 51. Изолированное повреждение глубокого сгибателя, леченного методом свободной пластики а — состояние до операции — отсутствует сгибачие в дистальной фаланге , б — момент операции:ви- ден трансплантат, проведенный между ножками поверхностного сгибателя , в, г — результат К длинному сгибателю большого пальца на уровне фаланг проникают через наружный разрез по нейтральной линии. Только если поврежден срединный дигитальный нерв, делают внутренний разрез (см. рис. В области тенара сухожилие расположено глубоко подмышечными брюшками. Проникание связано с травмированием мышц и опасностью повредить соответствующие двигательные нервные веточки. Согласно u Embick, в таких случаях следует предпочитать вторичное восстановление с применением трансплантата. Однако, когда вследствие сопровождающих повреждений нервов необходимо широко раскрыть рану, сухожилие может быть сшито первично при помощи одного из неснимаемых внутренних швов и можно произвести вырезание фиброзного канала на известном протяжении. В области карпального канала и выше лучезапястного сустава показан первичный шов (снимаемый или внутренний неснимаемый шов). При застарелых повреждениях длинного сгибателя большого пальца на уровне фаланг показан вторичный шов, только в том случае, если оба отрезка его будут открыты без лишнего расширения разреза. Во всех остальных случаях (ретракция проксимального отрезка, дефект, повреждение в области тенара) показана сухожильная пластика. Мы предпочитаем всегда, когда необходимо выполнить свободную сухожильную пластику длинного сгибателя большого пальца, производить ее в два этапа. Необходимым условием является наличие т longus. На первом этапе дистальный конец этой мышцы сшивают с разрезанным над карпалным каналом сухожилием m. flexor pollicis longus. На втором етапе сухожилие m. palmans longus рассекают посередине предплечья, отсепаровывают дистально, проводят через ди- гитальный канал и при помощи небольшого дополнительного разреза прикрепляют к дистальной фаланге. Повреждения сухожилий разгибателей Имеются значительные анатомические и функциональные различия в сгибательном и разгибательном сухожильном аппарате руки. Разгибатели на значительном протяжении снабжены паратеноном. Их объем движений меньше. Вследствие этих особенностей все сухожилия разгибателей могут быть сшиты первично и можно ожидать хороших результатов, при условии, конечно, что кожный покров надежен. Отсроченный Первичный или вторичный шов также показан, когда концы отрезков находят без затруднений. Ранения сухожилий разгибателей разделяют в зависимости от локализации наследующие четыре зоны. Повреждение на уровне дистального межфалангового сустава Наблюдаются как закрытые, таки открытые разрывы сухожилия разгибателей в этой зоне, однако первые более характерны. Ввиду некоторых различий в отношении патологоанатомических изменений и способов лечения рассмотрим их поотдельности. Закрытые повреждения Причиной является косвенная травма —- встречный удар со стороны кончика пальца. Некоторые авторы считают, что предварительные дегенеративные изменения разгибателя спо- Рис. 52. Способы иммобилизации пальца при разрыве сухожильно-апоневротического растяжения на уровне дистального межфалангового сустава а — по Беннелю ; б — по Розову. собствуют его разрыву. Типичное повреждение состоит в разрыве разгибателя точно на уровне сустава. Концы его разволокнены. При неполных разрывах самые боковые волокна сохраняются, но смещаются немного в тыльном направлении. В некоторых случаях разгибатель сохраняет свою целость, но вырывается с небольшим кусочком кости из места прикрепления. Типичным признаком повреждения разгибателя на уровне дистального межфалангового сустава является согнутое положение дистальной фаланги и невозможность активного разгибания. При неполном разрыве наблюдается только умеренное выпадение разгибания дистальной "фаланги и сохраняется частичное активное разгибание. При дифференциальном диагнозе у детей младшего возраста нужно иметь ввиду эпифизиолиз со смещением дистальной фаланги в тыльном направлении. Боковая рентгенография необходима для отличия разрыва сухожильно- апоневротического растяжения от отрыва сухожилия вместе с кусочком кости или от эпифизиолиза. В застарелых случаях вследствие нарушенного равновесия мышц (действие межкостных мышц полностью переносится на среднюю фалангу) наступает умеренная гиперэкстензия в проксимальном межфаланговом суставе. Лечение этого невинного на первый взгляд повреждения очень трудное. Большинство авторов (Усольцева, Calberg) считают, что в свежих случаях (до истечения 10 дней после ранения) показано бескровное лечение — иммобилизация гипсовой повязкой с гиперэкстензией в дистальном суставе и флексией в проксимальном межфаланговом суставе) или иммобилизация на шине, поддерживающей дистальный межфаланговый сустав в гиперэкстензии (Розов, Nicolas) (риса, б). Иммобилизацию следует поддерживать непрерывно в течение Рис. 53. Техника Паневой для восстановления сухожильно-апоневротического растяжения при его разрыве на уровне дистального межфалангового сустава а — при полном разрыве ; б — при разрыве только в центральной части. дней. Рекомендуемый Беннелем способ обеспечивает наилучшую фиксацию, но кроет в себе некоторую опасность ограничения разгибания в проксимальном межфаланговом суставе (о) вследствие склеро- зирования боковых связок суставов. Рис. 54. Снимаемый шов в виде восьмерки. Некоторые авторы рекомендуют сочетать шинирование с чрезкожной фиксацией спицей Киршнера. В таком случае иммобилизация на шине длится 25 дней. Несмотря на все усилия, бескровное лечение не всегда приводит к излечению. Оперативное лечение показано в основном при застарелых случаях и неуспехе бескровного лечения. Шов дорсального сухожильно-апоневротического растяжения в этой области трудноосуществим вследствие разволокнения этого сухожилия. Большинство авторов (Iselin, Nicolas) рекомендуют сухожильную пластику. Мы используем в качестве трансплантата половину толщи растяжения средней фаланги, поворачивая его в дистальном направлении (рис. 53, а. При неполных разрывах накладываем шов на растяжение, благодаря чему обе боковых полоски соприкасаются в средней линии (рис. 53, б). Открытые повреждения Предметом спешной сухожильной хирургии являются гладкие перерезания растяжения в этой области. Показан первичный шов. В этой области подходящими являются снимаемый шов в виде восьмерки или снимаемый шов по Беннелю (рис. 54). В послеоперационном периоде необходима иммобилизация на 25 дней, как и при бескровном лечении. Повреждение на уровне проксимального межфалангового сустава Ранения дорсального сухожильно-апоневротического растяжения на уровне проксимального межфалангового сустава в большинстве случаев бывают открытыми. Иногда, однако, наблюдаются и подкожные разрывы, в результате встречного удара по оси пальца. В обоих случаях может быть прервана только центральная часть растяжения (продолжение сухожилия длинного разгибателя) или центральная часть вместе с обеими боковыми лентами (продолжение межкостных мышц). Клиническая картина и лечение в обоих случаях различны, вследствие чего будут рассмотрены отдельно Разрыв средней части растяжения Непосредственно после ранения частично выпадает экстензия в проксимальном межфаланговом суставе. Позднее флексионная контрактура вследствие дизбаланса между длинными и короткими мышцами пальцев увеличивается. Боковые полоски постепенно отдергиваются к ладони и превращаются в сгибатели проксимального сустава. Дистальный межфаланговый сустав находится в состоянии гиперэкстензии вследствие того, что экстензорное действие межкостных мышц всецело падает на него. Наступает так называемая двойная контрактура В. Г. Вайнштейна. Сначала возможно выполнить пассивную коррекцию контрактуры. Позднее, однако, вследствие ретракции мышц пассивное разгибание проксимального межфа- лангового сустава затрудняется. К этому иногда присоединяется боль вследствие артрозных изменений. В свежих случаях показан первичный шов сухожилия вместе с капсулой сустава (снимаемый шов в виде восьмерки, типичный снимаемый шов по Беннелю,-шов по Кюнео, Карону и др. В застарелых случаях экстензию в проксимальном межфаланговом суставе можно восстановить, сближая обе боковых ленты друг к другу по тыльной стороне сустава по способу Вайнштейна (риса, б, в В случаях значительной давности трудно соединить боковые полоски, и существует опасность развития стойкой экстензорной контрактуры после операции. В таком случае показано пластическое восстановление с размещением боковых полосок по Матеву (риса, б Полный разрыв сухожильного растяжения Обычно имеет место открытое ранение. Палец сильно согнут в проксимальном межфалан- Рис. 55. Техника Вейнштейна для восстановления сухожильно-аноневротического растяжения при разрыве его центральной части на уровне проксимального межфалангового сустава (по Розову). говом суставе. Активная экстензия невозможна. Сустав "всегда открыт. Гиперэкстензии в дистальном межфаланговом суставе не наступает. В свежих случаях накладывают шов (по Кюнео, Карону и пр.) на растяжение. Отдельно следует накладывать швы на среднюю часть вместе с капсулой сустава и на каждую боковую полоску. В застарелых случаях показана сухожильная пластика по технике Фаулера (рис. 57). В случаях, когда наблюдается болезненная контрактура, иногда необходимо прибегнуть к артродезу сустава. Повреждение на уровне пястно-фалагового сустава Разрыв сухожилий на этом уровне при резаных ранах наблюдается часто, ввиду того что сухожилия расположены над выступающими головками пястных косточек. Сустав также, как правило, бывает обнаженным. Главным признаком является выпадение разгибания в пястно- фаланговом суставе. Если оставить кисть в состоянии покоя на плоском столе и заставить больного разогнуть соответствующий палец, он разгибает обе дистальные фаланги, но мякоть пальца не отделяется от опорной поверхности. Иногда одновременно с разрезом центральной части сухожилий прерываются и некоторые из боковых связок (vincu- lum tendinum). Если они не будут восстановлены, сухожилие после шва смещается всторону. По принципу в таких случаях показан первичный шов сухожилия вместе с суставной капсулой (по Кюнео, Ка- рону), снимаемый шов в виде восьмерки (по Беннелю и др. Для восстановления боковой связки используют различные приемы — сво- Рис. 56 а, б Способ Матева для восстановления сухожильно-апоневротического растяжения при разрыве центральной части его на уровне проксимального межфалангового сустава. Рис. 57. Сухожильная пластика по технике Фаулера при полном разрыве дорсального сухожильно-апоневротического растяжения на уровне I межфалангового сустава. бодный трансплантат (Wheeldon) или поворот одной из соседних junc- turae tendinum (Michon et В застарелых случаях показан вторичный шов. После операции основную фалангу соответствующего пальца иммобилизуют в разогнутом положении. Повреждения на уровне пястной области и запястья Эти повреждения характеризуются некоторыми особенностями в зависимости от точного уровня разрыва. При перерезании разгибателей дистальнее juncturae tendinum ретракция менее значительна. При разрыве проксимальнее juncturae tendinum наблюдается значительная ретракция, которая в застарелых случаях делает очень трудным или даже невозможным приближение концов. Особенно характерна значительная ре- тракция проксимального отрезка при пересечении длинного разгибателя Рис Гомопластика при дефектах общего разгибателя пальцев большого пальца на уровне запястья. На уровне лучезапястного сустава часто наблюдается одновременное рассечение всех четырех сухожилии общего разгибателя пальцев. Во всех свежих случаях, если кожный покрсв обеспечен, показан первичный шов (неснимаемые наружные швы — см. рис. 36). При по- Рис.59. Способ иммобилизации кисти руки после наложения шва или пластики сухожилий разгибателей. вреждениях на уровне запястья соответствующие пястные каналы необходимо разрезать, оставляя небольшую кольцевидную связку, по возможности расположенную дальше от шва. В застарелых случаях со значительным придергиванием сухожилий необходимо использовать небольшие мостовидные сухожильные трансплантаты (ауто- или гомотрансплантаты) (рис. 58 а,б,в,г), фиксированные к отрезкам путем переплетания (Pulvertaft, Bunnell), или же сопоставлять конец вконец и фиксировать их снимаемым проволочным швом. При разрыве длинного разгибателя большого пальца с дефектом в области запястья вместо пластики целесообразнее произвести транспозицию В послеоперационном периоде при восстановлении разгибателей в области пясти и запястья необходимо иммобилизовать на более долгий срок (25—30 дней) в состоянии гиперэкстензии запястья и легкой) флексии основных фаланг (рис. 59). После прекращения иммобилизации в некоторых случаях необходимо проводить длительное функциональное лечение. Результаты обычно хорошие Повреждения нервов кисти и пальцев Кисть и пальцы иннервируются тремя нервами n. medianus, n. ulnaris и n. radialis. N. medianus и n. ulnaris смешанные нервы. В области кисти n. radialis представлен ramus superficialis, являющийся чувствительной ветвью и расположенной на тыльной, нефункциональной стороне кисти. Двигательная часть n. radialis, описываемая в настоящей книге, несмотря на то, что она расположена высоко в предплечье и плече, представляет собой конечную ветвь нерва, органически связанную с движениями кисти и пальцев. Нервы кисти и пальцев идут параллельно в непосредственной близости к сухожилиям. Вследствие этого изолированные поражения нервов, как и сухожилий встречаются реже. Повреждения сухожилий обычно сопровождаются повреждениями и соседних сними нервов и, наоборот, когда пересечены нервы, следует ожидать повреждений ив расположенных поблизости сними сухожилий. Из всех поражений трех нервов наиболее тяжелые последствия для кисти вызывают повреждения, ввиду нарушения чувствительности наиболее важных хватательных участков. Кисть остаеться слепой" для предметов, которые она захватывает. Поражения n. ulnaris касаются преимущественно нарушений силы кисти. Особенно тяжелы комбинированные повреждения, и n. ulnaris. Восстановление функции после наложения шва на нервы продолжает быть трудной нерешенной проблемой. Все еще, например, в редких случаях наступает полное возвращение моторики и чувствительности после зашивания n. ulnaris в области лучезапястного сустава, несмотря на введение операционного микроскопа и интраневрального шва отдельных пучочков. Анатомия нервов кисти и пальцев Стволы нервов состоят из нескольких нервных пучков, каждый и» которых покрыт плотной оболочкой — перине ври ем. Общие диги- тальные нервы имеют по два нервных пучка, а nn. digitales по одному. Пучки состоят из множества отдельных нервных волокон— а к сон о в , связанных друг с другом рыхлой эндоневральной соединительной тканью. Аксоны имеют три оболочки — неврилемму, шваннов- скую и миелиновую. Последняя покрывает аксон непосредственно. Пе- риневрий и э пи не ври й , покрывающие снаружи нервный ствол, богаты эластическими волокнами. Эти волокна и являются причиной того, что при перерезке нерва концы его отдергиваются друг от друга и закручиваются вокруг своей продольной оси. При свежих повреждениях концы срезанного нерва легко соединяются, нос течением времени это осуществляется труднее, ввиду того, что эластическая ткань сокращается стойко. В нервном стволе появляется дефект, несмотря на то, что нерв всего лишь был перерезан. Адаптация концов возможна лишь при сокращении соседних суставов. В смешанных нервах двигательные и чувствительные волокна расположены отдельными пучками. Они изменяют свое местоположение походу нерва. Так например, глубокая ветвь п. uinaris отходит от тыльной поверхности общего ствола, нов проксимальном направлении смещается ульнарно, ив области кисти занимает локтевой участок нерва. Двигательные волокна n. medianus, идущие к тенарной мускулатуре, отходят в карпальном канале с радиальной стороны нерва, а в области лучезапястного сустава чаще всего располагаются на ладонной поверхности нервного ствола. Спиралевидное расположение пучков играет важную роль в скручивании отрезков. Скручивание легче исправляется в свежих случаях, так как форма концов еще не изменена, а видимость сосудов в оболочках и отдельных пучках обоих отрезков совсем удовлетворительна. При застарелых случаях сосуды дистального отрезка видны хуже и ввиду наступивших дегенеративных изменений структура нервных пучков не столь отчетливо видна. Нужно иметь ввиду, что правильно наложенный на эпиневрий шов не означает, что пучки в глубине правильно ориентированы. Некоторые из них могут оставаться скрученными и неудачно ориентированными. С другой стороны, устройство нервного ствола не кабельное, а плексиформное. Исследования Сэндерланда (Sunderland) показали, что на разном уровне не только местоположение, но также число и характер пучков водном и том же нерве могут быть различными (риса б, в Это тем более затрудняет, а при более обширных дефектах делает даже невозможным наложение точного адаптационного шва на отдельные пучки в нервном стволе. Кровоснабжение нервов осуществляется преимущественно за счет окружающих тканей. Эпиневрий содержит больше всего кровеносных и лимфатических сосудов. Артерии и вены образуют продольные сплетения среди отдельных пучков и внутри периневральных оболочек Конечная чувствительная ветвь для тенара _ ramus muscularis _ n. dilgtalis palmaris pollicis radialis _ n. digitalis palmaris pollicis ulnaris _ n. digitalis palmaris Indicls radialis n. digitalis palmaris communis II _ n. digitalis palmaris communis III ramus Рис. 60. Число и местоположение отдельных пучков срединного нерва на трех соседних уровнях в области кисти и пальцев а — проксимальный конец поперечной карпальной связки ; б — лучезапястная щель ; в — на 4 с» проксимальное щели лучезапястного сустава (по С. Караганчевой) Основываясь на данных наполнения сосудистой сети пластмассовыми жидкостями, Д. Смит (J. Smith, 1966) считает, что питание нервов осуществляется полностью из окружающей среды, причем сосуды проникают в мезоневрий. Учитывая, что кровоснабжение нервов осуществляется преимущественно путем проникновения сосудов из окружающих тканей, при восстановлении целости их концов не следует производить обширное отсепаровывание, так как это приведет к ишемическим явлениями деструкции нервных пучков Виды повреждений нервов. Закрытые повреждения. Они наступают после удара тупым предметом, при придавливании отломками костей, опухолями и др или после растяжения нерва при искривлении костей. Некоторые из повреждений проходят быстро, продолжительность других дольше в зависимости от характера травмы и длительности действия поражающего фактора. Восстановление функции осуществляется спонтанно (без операции), так как обычно целость нерва не нарушается, а поражаются внутренние структуры — аксоны и миели новые оболочки. В застарелых случаях очень часто не наступает полного восстановления. Типичными для кисти являются закрытые компрессионные повреждения срединного нерва в карпальном канале, в области лучезапястного сустава вследствие вывиха полулунной кости или вызванные действием костных от- ломков при переломе дистального конца лучевой кости, параличом двигательной ветви п. ulnaris при переломе hamulus ossis hamati, надавливанием ганглиона, аневризмы a. ulnaris или др, а также и повреждением n. radialis при переломе плечевой кости в области canalis hume- romuscularis. 2. Открытые повреждения Они чаще всего вызываются при порезах ножом или стеклом. Нерв может быть прерван частично или полностью. В последнем случае восстановление наступает только после наложения шва. Типичны для кисти резаные ранения ив области лучезапястного сустава, а также и двигательных нервов ладони и пальцев. Седдон (Seddon) разделяет повреждения нервов наследующие три группы : l ) n e u r o t m e s i s — полный анатомический перерыв нерва) a x o n o t m e s i s — повреждение охватывает аксоны, не нарушая целости оболочек к этой группе относятся закрытые поражения нервов вызванные сильным ударом или длительным надавливанием восстановление наступает в течение нескольких месяцев 3) neurapraxia — целость аксонов не нарушена. Повреждены их миелиновые оболочки кли- нически невропраксия выражается в виде быстропреходящего функционального" повреждения нервов легкой травмой — контузией, стя- Рис. 61. Схематическое изображение пяти юн срединного и локтевого нервов гиванием и др. Восстановление наступает полностью через н еколько недель. Для практики удобно разделять нервы ладонной стороны кисти наследующие зон (рис. 61): I зона охватывает концевые разветвления дигитальных нервов в области дистальных фаланг зона также чувствительная. Включает в себя средние и основные фаланги, тез она занимает середину ладони — от пястно-фаланговых суставов до дистального края карпального канала, где расположены общие дигитальные нервы, глубокая двигательная ветвь n. ulnaris, как и двигательные веточки о. medianus к мыщцам тенара. IV зона охватывает смешанные стволы пи в карпальном канале и области лучезапястного сустава. Для этой зоны характерно близкое соседство нервов с множеством сухожилий зона занимает участок проксимальнее IV зоны. Нервные стволы лежат между брюшками мышц сгибателей. Повреждения чувствительных нервов Перерыв чувствительного нерва приводит к утрате поверхностной чувствительности и потовой секреции в соответствующем участке кожи. Чувство осязания, укола, боли и способность температурной дифференциации исчезают. Вместе стем прекращается и секреция пота, так как наряду с чувствительными пучками перерезаются и вегетативные волокна, связанные с потовыми железами. Кожа становится сухой, а позднее гладкой и блестящей. Наступают трофические нарушения ногти становятся ломкими, изборожденными и деформируются, появляется гипотрофия мякоти кончиков пальцев пульпы и пр. Бесчувственность, сначала более обширная, уменьшается ив конце ограничавается автономной зоной, те. участок, который иннервируется только перерезанным нервом (рис. 62). В остальной части территории нерва налицо гипестезия, так как в нее входят веточки и соседних нервов. Нарушения чувствительности приводят к остеопоротическим изменениям костей. Остеопороз представляет собой позднее проявление повреждения и напоминает костную атрофию от бездействия. Неполные повреждения срединного и локтевого нервов спровождаются нередко пятнистым остеопорозом. Исследования чувствительности Такие исследования следует проводить несколько раз. Взор исследуемого отводят в сторону. Данные сравнивают с результатами, полученными на симметричных участках здоровой руки. Некоторые из классических исследований, проводимых в неврологии, как например, чувство температурного различия, барестезия и др, не имеют здесь особого практического значения. Полную и точную картину чувствительности кисти и пальцев и соответствующей трудоспособности можно получить на основании данных следующих исследований. Исследование чувства такт иль нос т и . Берут волосок. Frey) или ватный фитилек, длиной 4—5 см. При такой длине, даже если оказать более сильное давление, глубокие рецепторы не раздражаются, так как волокна или фитилек изгибается. Нужно иметь в виду, что даже здоровая кисть не ощущает иногда легкого надавливания на мякоть пальцев. Исследование чувства укола. Это проводится также при легком надавливании, причем палец исследуемого фиксируют так, что- Рис. 62. Чувствительные зоны срединного и локтевого нервов. Черным цветом обозначены автономные зоны обоих нервов. бы исключить возможность движений в соседних суставах и раздражения суставных рецепторов. Это исследование позволяет быстро ориентироваться о состоянии чувствительности. Дискриминационный тест Вебера. Определяют наименьшее расстояние, при котором уколы двух остриев воспринимаются как два отдельных раздражения. Нормальные величины для мякоти пальцев мм. Но ответ исследуемого зависит еще от возраста, интеллекта, усталости и др . Распознавание захваченных предметов без контроля зрения (тактильная гнозия" по Е. Moberg). Это исследование играет важную роль при определении трудоспособности пострадавшего. Когда кисть видит" без контроля зрения, она годна для любой работы. Тест широко применяют при повреждениях ствола срединного нерва. Нин гидр и новая проба. Это единственное объективное исследование функции осязания кисти и пальцев. Основывается на тесной связи чувствительности и потовой секреции кожи. Деятельность потовых желез управляется постганглионарными симпатическими волокнами, включенными в периферические нервы. Поэтому при пересечении чувствительного нерва в соответствующем участке кожи наряду с анестезией наступает и ангидроз. Денервированные кожные поля сухие и могут определяться пальпацией. Проба нингридри- ном доказывает химическим путем наличие секреции пота, а отсюда, косвенно, и функции осязания. Данные получаются на обыкновенном листке бумаги и могут сохраняться долгое время, что говорит об их преимуществе перед другими подобного рода пробами — с йодом и крахмалом и с квинизарином. Пробу проводят следующим образом: на полоску бумаги снимают отпечатки мякоти пальцев. Бумагу погру- Рис. 63. Нингидриновая проба: наверху— нормальные отпечатки мякоти большого пальца и остальных пальцев в середине — вид отпечатков при пересечении срединного нерва и частичном повреждении локтевого нерва , половая секреция по боковым 5часткач кожи мякоти большого пальца с сутествляется посредством лучевого нерва внизу — отпечатки мяко и пальцев при оолгзненном повреждении срединного нерва — каузальгия сполным параличом мышц тенара и почти полное повреждение локтевго нерва, оперативная находка следующая неврома связывает оба края срединного нерва , из ствола лучевого нерва сохранены только отдельные волокна , повреждение на уровне лучезапястного сустава жают в 1%-ый раствор нингидрина в ацетоне, затем высушивают при комнатной температуре. В течение нескольких часов или дней на бумаге появляются темные точечки, расположенные в правильном порядке. Эти точечки представляют собой химически связанные с нингидри- ном аминокислоты пота, вытекшего из потовых желез. Чтобы стойко сохранить отпечатки, их фиксируют в растворе Cu(NO 3 ) 2 в ацетоне. В автономной зоне пораженного нерва точечек на бумаге нет (рис. так как там отсутствует секреция пота. По мере восстановления чувствительности начинают появляться и первые точечки в отпечатках. Существует известный параллелизм между чувствительной функцией и потовой секрецией, однако он не абсолютен. Секреция пота может нормализоваться, но чувствительность не восстанавливается полностью. У детей нингидриновая проба является ценным средством для постановки диагноза повреждений нервов кисти и пальцев. К а кво с стана вливается чувствительность после наложения шва на нервы Анестезия переходит в примитивную чувствительность состояние, при котором укол вызывает ощущение жжения, которое больной не может локализовать. Кожа все еще сухая. Симптом Тиннеля становится положительным. Затем появляется защитная чувствительность тактильное чувство ослаблено, укол вызывает гиперестезию, восстанавливается грубое чувство температурных различий потовые железы начинают функционировать и нингидриновая проба становится положительной однако дискриминационное ощущение отсутствует кисть способна обороняться от поражающих агентов и способна выполнять физическую работу, ноне может узнавать" предметы, безучастия зрения. Затем наступает состояние рабочей чувствительности тактильное чувство, чувство укола и различия температуры практически восстановлены. Тест Вебера положителен, но его величины выше, чем на симметричных участках здоровой кисти. Нингидриновая проба нормализуется. Кисть может распознавать захваченные предметы без контроля зрения и пригодна для выполнения любой работы. Независимо от всего этого, однако, объективно и субъективно чувствительность неравнозначна нормальной. Полное выравнивание наступает три норм осте з и и Симптом Т и н не ля. Он заключается в постукивании по коже походу нерва дистальнее места повреждения. Симптом положителен, когда появляется жгучая или стреляющая боль к периферии. Это ощущение связано с прорастанием аксонов в дистальном конце нерва, без восстановления их миелиновых оболочек. Исчезновение симптома считают признаком миелинизации аксонов и дальнейшего восстановления. Иногда, однако, чувствительность не улучшается, а в других случаях симптом персистирует долгое время, без изменений состояния, как это наблюдается, например, при болезненных повреждениях нервов. Повреждения двигательных нервов Выпадения двигательной функции и деформации кисти и пальцев в большинстве случаев типичны и диагноз ставится сравнительно легко. Иногда появляются трудности в связи с анатомическими вариациями и поэтому необходимо хорошо знать не только нормальную иннервацию мышц руки, но и частые отклонения. Такой случай показан на рис. иллюстрирующем глубокий порез кисти. Чувствительность I, II и пальцев нарушена, а функция мускулатуры тенара сохранена. Клиника указывает на неполное повреждение срединного нерва. Электрическое раздражение ствола локтевого нерва, однако, вызывает сокращения мышц тенара и оппозицию большого пальца, указывающего на то, что локтевой нерв посылает веточки кит. При операции устанавливается, что срединный нерв полностью прерван. Электродиагностика и электромиография Через несколько дней после перерезания двигательного нерва наступает повреждение нейро- мышечной связи и электрическое раздражение периферического окончания нерва не вызывает сокращения мышечных волокон. К концу первой недели прямая стимуляция мышц фарадическим током вызывает частичную реакцию дегенерации. Полная реакция дегенерации в ответ на фарадический ток обычно наступает на ей неделе после повреждения. В дальнейшем мышечные волокна реагируют только на непосредственное раздражение гальваническим током. Это длится до конца второго или третьего года, когда обычно наступает полное фиброзное вырождение малых мышц кисти. Электромиография дает тонкие и точные данные о состоянии мышц кисти и пальцев, в особенности при применении игольчатых электро- Рис. 64. Клинический диагноз повреждения нервов — неполный разрыв срединного нерва, так как оппозиция большого пальца сохранена. Однако при операции срединный нерв оказался полностью пересеченным, что указывает на вариации в иннервировании — из локтевого нерва отходят разветвления и к mm. abductor pollicis brevis et орро- nens pollicis. дов, вводимых в отдельные брюшка мышц (рис. 65). Таким образом регистрируется мышечная активность после наложения шва на двигательный нерв за несколько недель до появления видимых контракций. Элек- тромиографическое исследование следует производить перед каждой реоперацией на двигательных нервах, чтобы проверить состояние мышц. Иногда полученные сведения заставляют отложить повторное оперативное вмешательство. Поведение вовремя паралитического периода Основной и наиболее важной задачей этого периода является предотвращение появления контрактур и тренировка парализованных мышц до восстановления проводимости нерва. Эта задача осуществляется двумя путями: а) активным воздействием на кисть и пальцы ЛКФ, массажем, тру- долечением и электростимуляциями; последние производят два раза вдень в течение нескольких минут для каждой мышцы; б) наложением шин, предотвращающих растяжение парализованных мышц, ставя их в наиболее благоприятное — функциональное положение. Рациональны и эффективны активные шины. Они фиксируют суставы в желаемом положении, оказывая тем самым постоянное давление по направлению действия парализованных мышц. Активным элементом шины является стальная гибкая проволока или резина. Шины дают возможность больному активно двигать пальцамч при сопротивлении гибкой эластичной тяги, которая замещает потерянную функцию. Восстановление двигательных нервов Это проходит через две фазы предклиническую и клиническую. Пред клиническую фазу Рис. 65. Через три месяца посте наложения первичного шва на срединный нерв в области лучезапястного сустава ЭМГ m abductor pollicis brevis и m. opponens poliicis, полученная при помощи игольчатых электродов, величины которой близки к нормальным. доказывают и исследуют электромиографически, регистрируя первые биоэлектрические потенциалы в мышечных волокнах. Клиническая фаза начинается с уменьшения контрактур и гипотрофии брюшков мышц, вслед зачем появляются непроизвольные дрожательные движения мышц и их активные сокращения. Дальнейшее восстановление учитывают по двум показателям а) по объему активных движений и б) по силе мышц. Когда следует оперировать перерезанный нерв Поэтому вопросу мнения расходятся. Некоторые авторы (Seddon, Merl D'Aubigne, Michon и Masse и др) рекомендуют вторичное восстановление нервов. Они основываются на своем опыте, охватывающем около 10000 операций на периферических нервах вовремя Второй мировой войны, который, по их мнению, показывает, что вторичный шов дает более хорошие результаты, чем первичный. Эти же авторы подчеркивают, что припер- вичном восстановлении нельзя определить точный объем травматической ишемии нервных окончаний. Ишемические участки обычно не иссе- каются полностью, что приводит к обширному фиброзу области и ухудшает функциональные результаты. Наиболее подходящим моментом для наложения шва на нервы они считают период с 20- по 30-ый день после травмы. В это время фиброзные изменения в нерве уже окончательно оформлены и хорошо видимы. Преимуществом считается и наличие уплотненной эпиневральной оболочки, что облегчает техническое выполнение шва на нервах. Что касается результатов восстановительных операций на нервах вовремя Второй мировой войны, то следует подчеркнуть, что различия между ранениями вовремя войны ив мирное время очень велики и, следовательно, выводы, относящиеся к одним, нельзя отнести за счет других. С другой стороны, клиника показывает, что иногда после немедленного наложения шва на гладко перерезанные дигитальные нервы чувствительность восстанавливается через дней. Это явление можно объяснить, только согласившись, что настоящая валеровская дегенерация аксонов не наступает, и что ишемия концов нерва минимальна. Экспериментальные исследования Грабба (Grabb) недвусмысленно говорят в пользу первичного шва. Первичный шов нервов при резаных поражениях оправдан еще и тем, что в самом плохом случае он сможет предотвратить скручивание и отдергивание концов нерва и таким образом будет способствовать вторичному восстановлению. Имея ввиду эти соображения, следует предпочитать первичный шов и накладывать его при соответствующих показаниях. При разрывно-контузионных и размозженных ранениях или при ранах с кожным дефектом, как и при секреции или отеке раневого участка, наложение шва на нерв противопоказано. Наиболее подходящим моментом для вторичного шва является период между 25- и 30-ым днем после травмы. Позднее виды на функциональное восстановление уменьшаются по мере отдаления дня операции со дня ранения. Опыт показывает, что поздний шов нервов оправдан ив отдаленные сроки через 5—6 лет после травмы. Двигательная функция обычно не восстанавливается, однако чувствительность и трофика кисти улучшаются почти во всех случаях. От чего зависит результат при наложении шва на нервы Неудовлетворительные результаты первичного шва нервов при резаных ранах, то есть шва при наиболее благоприятных условиях, обусловливаются следующими двумя главными причинами: Рис. 66. Освежение концов нервов по Кларку. Используют обыкновенную бумагу, которую можно захватить обыкновенным москито зажимом 1 . Скручиванием отдельных пучочков во бои х концах вследствие чего двигательные и чувствительные пучки одного конца не совпадают с одноименными пучками другого. Ротация не имеет практического значения при однородных нервах, и поэтому результаты шва Рис. 67. Наложение шва на срединный нерв в области кисти под диссекционным микроскопом при увеличении в 8 раз. дигитальных нервов, поверхностной ветки лучевого нерва или глубокой ветви локтевого нерва лучше, чем результаты швов смешанных нервов. Плохое освежение концов нервов. Под увеличительным стеклом видно, что многие из рассеченных лезвием бритвы нервных волокон разволокнены и закручены, а это значит, что большая часть их не совпадет с соответствующими пучками дистального конца. Включение концов в парафиновые кубики или замораживание их (McKenzie и Woods) с целью получить более гладкий срез, приводит к возникновению ишемических явлений и фиброзу нервных волокон (Edshage и. Улучшенный способ освежения отрезков показан на рис. Результаты вторичного шва зависят также и от размера дефекта между концами, отдаленности операции от дня травмы и от состояния кожи и соседних тканей. Чем больше дефект между концами, тем меньше надежды на восстановление проводимости нервов. Рубцы влияют неблагоприятно на шов нерва. Имеется, кроме того, определенная зависимость между уровнем повреждения и результатом. В противовес сухожилиям дистальные повреждения нервов более благоприятны, чем проксимальные. Это объясняется, с одной стороны, тем фактом, что при дистальных повреждениях регенерация аксонов более короткая и, следовательно, наступает быстрее, ас другой, что аксоны, расположенные в периферических сегментах руки, являются однородными, чувствительными или двигательными. Результаты у детей значительно лучше, чему взрослых. В последние годы в хирургию нервов кисти и пальцев был введен диссекционный микроскоп (Smith) (рис. 67). Нервные структуры многократно увеличиваются, причем создаются условия для более точного ориентирования однородных волокон и шва отдельных пучков внутри в нервном стволе. Сообщение о результатах микрохирургии нервных пучков противоречивы. По Брауну (Braun) они не лучше результатов, получаемых после шва нервов обыкновенной техникой. С другой стороны, экспериментальными исследованиями Bora установлена более полная и более быстрая реиннервация мышц после интраневраль- ного шва. Используемые в последнее время оболочки для изолирования шва от окружающих тканей, такие, как пуповина (Н. Кючуков), ами- нопластин (Chao Yi-ch'eng и сотр, миллипормембрана, силиконовая пластинка, коллагеновая мембрана (Braun), также не привели к улучшению результатов. Техника шва нервов Оператор работает в очках с увеличительными стеклами. Для шва используют атравматические иглы и самые тонкие шелковые нитки — 00000,000000, или еще тоньше. Концы нерва подхватывают нитками „держалками", проведенными через утолщенные окончания. Необходимо свести до минимума отсепарирование отрезков, чтобы не нарушать излишне кровоснабжение нерва. При вторичном шве в рубцовой ткани трудно найти концы нерва и поэтому ищут их выше и ниже места повреждения. В технике шва основным моментом является освежение концов. Для этой цели используют самое тонкое лезвие бритвы и единственным плавным размахом, а не пиловидными движениями освежают концы нервов. Освежение происходит более гладко, если конец нерва слегка затянуть бумажной муфтой и разрезать через нее (см. рис. Оставив узкую полоску эпиневрия и перерезав пучки глубже, можно достичь нежного соприкосновения аксонов при крепком шве эпиневрия. Достаточно освежать концы на 3—4 мм каждый, а в застарелых случаях — пока не появится здоровая нервная ткань, наблюдаемая под увеличительным стеклом. Поверхности срезов осматривают внимательно под увеличительными стеклами или под операционным микроскопом. Находят одинаковые по размеру и виду нервные пучки и сопоставляют их друг против друга. Ориентации помогают также видимые сосуды в оболочке нерва. Прежде всего накладывают два противоположных шва на эпиневрий, а затем и остальные. Аксоны не должны выступать из оболочек. Нужно провести очень точную адаптацию зпиневрия и, несмотря на это, пучки внутри нерва могут быть недостаточно хорошо ориентированными. Более точная адаптация наблюдается, если несколькими швами, выполненными шелковыми нитками 0 000 или еще более тонкими, фиксировать отдельные пучки внутри толщи нерва. Натяжение нерва после наложения шва должно быть нормальным или слегка увеличенным. Рис. 68 а, б Смешение локтевого нерва перед epicondylus medialis humeri — один из способов устранения дефекта нерва в области предплечья. Преодоление дефекта между концами нерва Этого можно достичь несколькими способами. Сгибание соседних суставов. Это самый легкий и чаще всего используемый в практике способ приближения концов нерва. Принудительное сгибание имеет определенные границы для каждого сустава для локтевого — 70—80°, для лучезапястного — 30—40°, а для пальцев — сгибание до функционального положения. При сгибании большего объема результаты резко ухудшаются, так как при разгибании суставов шов натягивается и аксоны разрываются. Очень часто забывают, что облегченным положением для n. ulnans является разгибание, а не сгибание локтевого сустава. Широкое от се паров ы ван и е концов и их подтягивание. Следует учитывать, что широкое отсепаровывание на расстоянии более 4—5 см нарушает кровоснабжение и приводит к фиброзным изменениям нервных пучков. Сильное подтягивание вызывает также нарушения в кровообращении нерва 3. Смещение нерва для укорочения его пути. Таким образом преодолевают дефекты локтевого нерва на кисти и предплечье. Нерв смещают волярнее epicondylus, medialis humeri (риса, б что позволяет при согнутом локте сместить проксимальный отрезок в дистальном направлении на 3—4 см. Рис. 69. Обширный дефект срединного нерва. Поверхностная ветвь лучевого нерва перемешена и пришита к чувствительной части срединного нерва. Рис. 70. Перемещение дорсального дигитального нерва на волярный при повреждении волярного нерва в области основной фланги. Укоре ч е ни е костей предплечья. Этот способ принимают во внимание при более обширных дефектах обоих нервов (срединного и локтевого. Укорочение более 5—6 см трудно компенсируется мышцами. Они остаются вялыми, а сила и объем движения пальцев уменьшается. Сшивание дорсальных кво ля р н ы мне рвам. При обширном дефекте срединного нерва поверхностную ветвь лучевого нерва можно сместить и связать с чувствительным отделом срединного нерва (рис. 69). Таким же образом тыльные дигитальные нервы смещают к ладонной поверхности пальцев и сшивают с дистальными концами рис. 70). 6. Использование свободной пластики нерва или пластики трансплантатом на ножке Пластика нервов Обширные дефекты нервов можно успешно преодолевать, используя свободные трансплантаты. В отличие от сухожильной пластики, свободные аутотрансплантаты для пластики нервов найти значительно труднее. Трансплантат должен иметь известную толщину, ас другой стороны, взятие его не должно вызывать функциональных нарушений. Наиболее подходящими для этой цели донорами являются пи п. suralis. Трансплантат выполняет роль многоканального проводника, через который аксоны из центрального конца прорастают в дистальный. Из этого следует, что максимальное число аксонов может проникнуть в периферический отрезок, если диаметр трансплантата (или трансплантатов, когда их несколько) равен поперечнику центрального отрезка. Не имеет значения, каким будет донор чувствительным или двигательным нервом, и каким концом будет направлен трансплантат в дистальном направлении. Длина его должна превышать на 1/5—1/6 длину дефекта, так как трансплантат значительно сокращается. Питается трансплантат преимущественно за счет соседних тканей (Hiller, 1951), поэтому ложе его должно хорошо орошаться кровью. Для восстановления срединного и локтевого нерва используют более толстые одиночные или несколько более тонких трансплантатов. Одиночный трансплантат лучше прилегает к концам нерва и легче пришивается. Реваскуляризация его происходит, однако, труднее и обычно осевой участок претерпевает фиброзные изменения. Проблему предоставляет также нахождение такого трансплантата, за исключением случаев, когда имеется обширный дефект не только срединного нерва, но и локтевого нерва. Тогда часть локтевого нерва можно использовать для восстановления функционально более важного срединного нерва. По мнению Седдона (Seddon), восстановление будет лучше, если трансплантат взять из дистального конца нерва. Такой трансплантат биологически подготовлен, шванновские каналы свободные, он имеет меньше жизненных требований и, следовательно, реваскулизируется быстрее и легче. Когда поражены несколько дигитальных нервов, радиальные нервы можно восстановить трансплантатами, взятыми из поврежденных ульнарных нервов. После пластики при повреждении ствола нерва наступает чаще всего частичное восстановление двигательной функции и защитной чувствительности. Такие же или сходные сними результаты после шва нервов можно ожидать при пластике малокалиберных, однородых нервов, как например, дигитальных нервов, глубокой ветви локтевого нерва и др. Т ран с план тат на ножке. В 1947 году была описана (Clair Strange) двухэтапная восстановительная операция срединного нерва при обширном дефекте в стволах обоих нервов — срединного и локтевого. При этой технике локтевой нерв используется для восстановления более важного с функциональной точки зрения срединного нерва. На первом этапе сшивают вместе центральные концы нервов. Высоко над локтевым суставом пучки локтевого нерва перевязывают или перерезают, не нарушая целости эпиневрия и кровоснабжения нерва. Этим стремятся вызвать валеровскую дегенерацию будущего трансплантата (так называемый трансплантат, подверженный предварительной дегенерации) и открыть дорогу для прорастания аксонов из срединного нерва через анастомоз в локтевой нерв. Через 45 дней локтевой нерв пересекают непосредственно ниже места перевязки, поворачивают на 180° и подшивают к дистальному концу срединного нерва (рис. Результаты двухэтапной пластики срединного нерва при помощи биологически тренированного трансплантата не 'лучше результатов, наблюдаемых после одноэтапной пластики нерва. Г ом оп ластика нервов. Экспериментальные исследования показывают, что, независимо от значительной клеточной реакции, аксоны из центрального отрезка прорастают через гомотрансплантат и внедряются в дистальный конец нерва (Sanders, Holmes). Вразрез с экспериментальными исследованиями вступают данные клинического применения гомопластики и сотр, Противоречивые результаты можно объяснить различной длиной гомо- трансплантатов при экспериментальных исследованиях используют короткие трансплантаты — до 2—3 см, а в клинике—длинные, 10—20 и более см. Тканевая реакция организма против чужеродного антигена наступает не сразу, а несколько недель спустя после использования гомотрансплантата. Это время оказывается достаточным, чтобы аксоны прошли через короткие трансплантаты, но недостаточным для прохождения через более длинные. Реакция непереносимости ткани вызывает разрушение большей части трансплантата и перегораживает путь аксонам. В последние годы появились сообщения об успешной гомопластике нервов при помощи длинных трансплантатов, заранее обработанных, чтобы уменьшить их антигенные свойства. В. Голованов использует замороженные трансплантаты, а Кямпбел и Белер (Campbell и Boehler) замороженные и облученные несколькими миллионами рентгенов го- мотрансплантаты. Экспериментальными исследованиями на животных доказано, что трансплантаты, подверженные комбинированной обработ- Рис. 71. Двухэтапное восстановление срединного нерва по Strange при помощи трансплантата на ножке, взятого из локтевого нерва ке—медленному замораживанию, облучению и консервированию до 6 мес, вызывают минимальную антигенную реакцию. П роте з и ров ан иене рвов. Этот вопрос еще находится в сфере экспериментальных исследований, нона нем следует остановиться, так как он представляет собой значительное достижение и сулит большие перспективы как для нижней, таки для верхней конечности. В году бригада врачей и инженеров (Б. Огнев, В. Гудов, Н. Метальнико- ва и Б. Жиров) сообщили результаты своих экспериментальных исследований, проведенных на собаках. Сегменты различной длины седалищного нерва были резецированы и оба конца нерва связаны с электродами с микроскопическим сечением. Число электродов было соображено с толщиной нерва. Через 7—8 дней после операции животные двигались и свободно ступали на оперированную лапу. Входе наблюдений до 4,5 мес. не было установлено различий между здоровой и оперированной конечностью. Повреждения срединного нерва В области кисти и пальцев срединный нерв иннервирует m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis, поверхностную часть m. flexor pol- licis brevis и обе радиальные червеобразные мышцы. Чувствительная часть срединного нерва дает ветви для большей части ладони, для, II и III и для радиальной половины IV пальцев. Почтив случаев получают волокна и от локтевого нерва. Поэтому в некоторых случаях при полном разрыве срединного нерва большой палец сохраняет активную оппозицию (см. рис. Вариации в чувствительной части нерва касаются обычно только пальца. Его ладонно-радиальная сторона, хотя ив редких случаях, может также иннервироваться и локтевым нервом. Наиболее частым открытым повреждением срединного нерва является резаная рана в области лучезапястного сустава. Вместе с нервом повреждаются и сухожилия сгибателей кисти и пальцев. Рана обычно бывает поперечной. Ее следует расширить проксимально при помощи разреза по ладонно-радиальной стороне предплечья, а в дистальном направлении — по кожной складке между тенаром и гипотенаром. Retinaculum mm. flexorum (lig. carpi) пересекают и не восстанавливают. Вместе с нервом сшивают и сухожилия. Если повреждение в карпаль- ном канале, лучше сшивать только глубокие сгибатели. У детей восстанавливают все сухожилия. Восстановительный период после шва срединного нерва в лучезапястном суставе длится несколько лет. Темпы восстановления быстрее всего в течение первого года. У большинства детей восстанавливается нормальная чувствительность и моторика на протяжении 1 —2 лет после операции. У взрослых исход не столь благоприятен. Восстановительный период длиннее, причем полезную функцию можно ожидать у 5 0 - 7 0 оперированных (Розов, Bunnel, McKenzie, Woods, Матев). Больные с повреждением срединного нерва нетрудоспособны. Они могут выполнять физическую работу при наличии защитной чувствительности. Когда шов наложен на срединный нерв в лучезапястной области, то приступать к физической работе можно не ранее 3—4 месяцев после операции, когда начинает восстанавливаться и двигательная функция. Если же Рис. а — карпальныи синдром ; утолщенный retinaculum flexorum надавливает на срединный нерв , б — re- tinaculum flexorum рассечен ; виден сплющенный нерв с поперечной бороздкой от надавливающей утолщенной связки. по истечении 6 месяцев после операции нет данных на восстановление двигательной функции, нерв следует реоперировать. Карпальныи синдром Это наиболее частое закрытое повреждение срединного нерва, представляющее собой компрессионное повреждение нерва, вызванное сужением карпального канала. Сужение может быть обусловлено воспалительными изменениями с утолщением стенок или тканей в канале, размещенными переломами, вывихами, опухолями и др. Синдром начинается онемением II и III пальцев. Характерны ночные боли в бласти канала I, II и III пальцев. Эти боли ишемического происхождения, являющиеся результатом спазма сосудов срединного нерва. С течением времени парастезии переходят в гипестезию по всей территории нерва. Сила кисти постепенно уменьшается. Наступает гипотрофия мышц тенара. Диагноз в первоначальном периоде ставится на основании характерных жалоб. При надавливании на нерву входа и выхода канала появляется иррадиирующая к пальцам боль. Болевые ощущения имеюгся также и при крайних положениях кисти, особенно при дорзифлексионном положении, так как давление в канале повышается. В начале заболевания проводится консервативное лечение — иммоби- лизуется на шине кисть в нейтральном положении на 20—30 дней, проводится лечение ультразвуком с гидрокортизоном и др. Если жалобы не отзвучат в течение 2- х месяцев, во чтобы тони стало следует приступать к операции, прежде чем наступят гипестезия и гипотрофия мышц тенара. Операция состоит в пересечении retinaculum благодаря чему повышенное давление в канале устраняется. Обычно обнаруживают сплющенный нерв, с поперечной бороздкой от надавливающей части связки (рис. 72). При наличии анестезии ладони и пальцев и гипотрофии мышц полного функционального восстановления обычно не наступает. Восстановительные операции при дистальных, стойких повреждениях срединного нерва Хирургическое лечение двигательной недостаточности Оно сводится к восстановлению оппозиции большого пальца. Многочисленные оперативные техники можно разделить на две группы: а. Мы ш е ч носух ожил ь н ы е операции, при которых сохраняются движения в запястно-пястном суставе большого пальца (Rcyle, Goldner a. Irwin, Steindler, Huber, Nicolaysen и др.). б. Костные операции, стабилизующие большой палец в определенной оппозиции. При этом жертвуют подвижностью запястно- пястного сустава (Thompson, Bunnell и др.). Среди операций, при которых перемещаются мышцы, самый хороший результат можно ожидать от техники, разработанной Гольднером и Ирвином. В качестве двигателя используют поверхностный сгибатель пальца. Сухожилие пересекают у места прикрепления к средней фаланге и вытягивают в область лучезапястного сустава. Затем его перебрасывают через m. flexor carpi ulnaris, проводят по ладонной стороне через косой, подкожный канал и пришивают к ульнарной стороне основной фаланги большого пальца (рис. 73). Успех транспозиции зависит от нескольких условий отсутствия выраженной экстензорной контрактуры в запястно-пястном суставе большого пальца, хорошей функции поверхностного сгибателя и m. flexor carpi ulnaris, от состояния чувствительности. Результаты лечения кисти больного полиомиелитом, когда чувствительность сохранена, гораздо лучше, чем при травматических случаях. Необходимо соблюдать важную техническую подробность мышца-двигатель должна находиться под известным повышенным напряжением. Операция будет результатной, если под общим наркозом ив нейтральном положении лучезапястного сустава пересаженная мышца задерживает большой палец в положении оппозиции, а кончик его направлен к V пальцу. По методу Штейндлера используют длинный сгибатель большого пальца. Сухожилие расщепляют в длину на две Рис. 73. Восстановление активной оппозиции большого пальца перемещением поверхностного сгибателя IV пальца (пои Рис. 74. Схема операции Штейндлера для восстановления оппозиции большого пальца. части. Ульнарную часть оставляют на месте, а радиальную перемещают по тыльно-ульнарной стороне большого пальца (рис. 74, 75). Для восстановления оппозиции можно использовать также и m. abd. digiti Е. Huber, J. Проксимальный конец мышцы отделяют от места прикрепления и пришивают к дистальной половине I пястной кости. Костно-стабилизующие операции обычно применяют при более обширных параличах, когда имеющимися мышцами нельзя достичь динамического восстановления оппозиции (17). Чаще всего применяют мосто- видный синостоз I и II пястных костей (см. рис. в) (Thompson). При разболтанном запястно-пястном суставе операцию следует сочетать с артродезом сустава, так как большой палец склонен смещаться к уровню ладони Хирургическое лечение недостаточности чувствительности. Используют ротационные лоскуты или лоскуты на нервно-сосудистой ножке (островковые лоскуты, взятые из соседних, нормально иннерви- рованных участков кожи. Лоскуты перемещают в денервированную зону на функционально важные места — мякоть большого пальца, указательного и др. Если сохранен локтевой нерв, мякоть большого пальца можно сделать чувствительной при помощи островкового лоскута, Рис. 75. Результат операции Штейндлера у больного с повреждением срединного и локтевого нервов. взятого с ульнарной половины дистальной фаланги IV пальца (J. Littler R. Tubiana), или ракетовидного лоскута из тыльно-радиальной стороны указательного пальца (Холевич), в случае если поверхностная ветвь лучевого нерва сохранена. При стойком повреждении срединного и локтевого нервов, благодаря перемещению нормально иннервированных участков кожи тыла кисти на ладонную сторону кисти и пальцев, состояние значительно улучшается (Buck-Gramcko). Кожа ладони приобретает вид географической карты. |