Хирургия кисти и пальцев. Бойчев Б.. Хирургиякистии пальцев
 Скачать 18.06 Mb.
|
|
Полицизация Идея этого остроумного способа, состоящего в перемещении одного из ульнарных пальцев без прекращения кровоснабжения и иннервации его на место большого пальца, принадлежит Хермонпре (Hermonprez, 1887). Повторно подобная операция была выполнена Хульсманом (Huls- mann) лишь в 1918 году. Дальнейшее развитие этой проблемы связано с именами Noesske, J. Perthes, S. Bunnell, Б. В. Парина, Шушкова, A. Hilgenfield, J. Littler и др. Благодаря им полицизация постепенно утвердилась как наиболее эффективный способ восстановления большого пальца. Однако после открытия островковых лоскутов энтусиазм уменьшился. Многие авторы (Б. В. Ларин, В. Н. Блохин, Verdan и др.) теперь считают, что жертвовать вполне сохранившимся пальцем для восстановления большого пальца — неоправдано. Перемещение части пальца, однако, в некоторых случаях все же остается наиболее целесообразным способом улучшения хватательной способности руки после ампутации большого пальца. Для полицизации наиболее частно применяется техника Хильген- фильда-Шушкова. Она позволяет перенести любой из средних трех Рис. S7. Реконструкция большого пальца путем местной и несвободной пластики по Холевичу. а б — отсепарирование тыльного лоскута , в — вид реконструированного большого пальца Риса модель метода восстановления большого пальца путем постепенного удлинения пястной кости; б,в — юноша 17 лет , состояние перед лечением и год спустя после окончания лечения, наступило удлинение I пястной кости вместе с мягкими тканями на 3,5 см пальцев или часть одного из них на место большого пальца. А. Хиль- генфильд рекомендует полицнзировать III палец, а Шушков — IV палец Техника операции следующая Прежде всего отсепаровывают волярную питающую ножку, включающую в себя мостик кожи шириной около 1 см, соответствующие су- Рис. 99 а, б Схема техники Хильгенфильда для полицизации III пальца (по Из- лену). хожилия сгибателей и ладонные сосудисто-нервные пучки. Собственные пальцевые артерии к сюседним пальцам перевязывают, а общие пальцевые нервы расщепляют в продольном направлении до уровня поверхностной артериальной дуги. Затем делают разрез около основной фаланги, оставляя с тыльной стороны небольшой лоскут для закрытия пястной косги. Соответствующее сухожилие разгибателя пересекают как можно выше. Палец мобилизуют полностью, так чтобы он повис на своей ладснной питательной ножке. Затем переносят его на место большого пальца, делая дополнительный поперечный разрез до верхушки ампутацюнной культи. Основную фалангу вклиняют в остаток первой пястной кости, с целью заменить ее недостающую часть. Разгибатель пальца-донора сшивают с обоими разгибателями большого пальца, а длинный сгибатель большого пальца, если он будет обнаружен в ране, пришшают к длинному, сгибателю перемещенного пальца. В противном случае сшивание сгибателей производят спустя 2 месяца, через небольшой разрез над запястьем (риса, б). Некоторые авторы (Littler)) считают, что перемещение указательного пальца имеет преимущества перед перемещением III или IV пальца. Способ Литтлера состоит в перемещении указательного пальца на место большого пальца н двух питающих ножках — ладонной, включающей в себя сухожилие сгибателей и ладонные сосудисто-нервные пучки, и тыльной ножке, в которую входят несколько мелких вен. Считают, что таким образом можно избежать опасности нарушения венозного оттока. Кожный разрез широко раскрывает первый межпаль- цевый промежуток и верхушку ампутационной культы. Мы применяли Рис. 100 а, б Схема способа Литтлера для полицизации указательного пальца (моди- фицированный). этот способ стой разницей, что указательный палец проводили через туннель в первом межпальцевом промежутке (риса, б риса, б, в). Перемещение одного из ульнарных пальцев на место соседнего Ампутация III или IV пальца проксимальнее пястно-фалангового сустава, как известно, приводит к наклону соседних пальцев друг к другу. Чтобы избежать этого недостатка, Беннель рекомендует перемещать палец на место III или V палец на место IV пальца. Е. Пикок (Е. Реасоск) описывает свой значительный опыт и удовлетворительные результаты при применении этого метода. Делают эллипсовидный разрез над ампутационной культей, который продолжают по тыльной поверхности кисти. Часть кожи межпальце- вого промежутка эксцизируют. Пястную кость отрезают у основания, удаляя при этом часть прикрепленных к ней мышц. Соседний палец вместе сего пястной костью перемещают на проксимальный фрагмент. При помощи 2 спиц Киршнера проводят остеосинтез (риса, б, в, г.). Перемещение пальцев стопы Этот способ также предложен Николадони (1897). Его использовали для восстановления как большого пальца (перенесение большого пальца или II пальца стопы, таки некоторых из остальных пальцев. Даже и теперь большинство авторов имеют одиночные случаи применения этого метода. Больше всего случаев (18) описывает П. Кларксон (Clarkson). Операцию выполняют в два этапа. На первом этапе перерезают тыльные окружности донорного пальца вместе с сухожилием и костями. Освеженную верхушку ампутационной культи кисти пришивают к образованной ране. Второй этап состоит в рассечении кожного мостика и подошвенных сосудов донорного пальца. Таким образом его окончательно перемещают на кисть. Несмотря на сшивание сухожилий, в суставах перемещенного пальца редко наблюдается активная функция. Нервы, как правило, не сшивают. Мы проводим предварительную биологическую тренировку, состоя- щуюся в рассечении тыльной кожи и тыльных кровеносных сосудов донорного пальца. Таким образом создается возможность для компенсаторного расширения подошвенных сосудов (в частности вен) и нет опасности венозного стаза после первого этапа операции. Пересадка пальцев стопы обеспечивает хороший косметический эффект, когда ампутации выполнены дистальнее середины второй фаланги некоторых из четырех ульнарных пальцев. Путем дополнительного моделирования мякоти пальца можно улучшить косметический эффект. Такая операция, однако, оправдана не у всех больных с ампутированными на этом уровне пальцами, а лишь в избранных случаях (у девушек, артистов и др. Чувствительность реконструированных таким способом пальцев восстанавливается в удовлетворительной степени. Недостаток способа заключается в мучительном положении, в котором должен находиться больной в течение 20—30 дней. Наблюдались параличи седалищного нерва вследствие чрезмерного натяжения его (риса, б, в, г, д). Фалангизация Идея оформлять пальцы путем разделения межпястных промежутков принадлежит П. Южье (P. Hugier, 1858). У больного с ампутированным большим пальцем он расщепил первый межпястный промежуток и сшил края раны. Очень многие авторы впоследствие внесли свой вклад в способы покрытия кожей (R. Klapp, Альбрехт, Б. В. Пирин), в обеспечение более глубокого и более широкого межпальцевого промежутка, Шушков) и пр Рис. 101. Случай полицизации указательного пальца. а — фотоснимок вовремя операции ; б, в — результат Рис. 102. Перемещение II пальца на место III пальца а — схема операции ; б, в — рентгенографии дои после операции ; г — результат Фалангизация I пястной кости показана при ампутации всех пальцев на уровне пястно-фаланговых суставов или у основания проксимальных фаланг (Б. В. Парин). По мнению некоторых авторов, хвататель- в, г д Рис. 103. Перемещение пальцев со стопы. а, б — схема операции ; 8, г, д — случай восстановления II и III пальцев таким способом. ную способность можно улучшить таким образом и тогда, когда последние один или два пальца сохранились. Основные разновидности оперативной техники, которые, мы считаем на основании собственного опыта, применяются чаще всего, следующие. Способ Аль брех та. Его можно предпочесть при наличии остатков основных фаланг, где необходимо немного углубить межпаль- цевое пространство. Выкраивают два противоположных треугольных лоскута со средним разрезом походу межпальцевой складки. Место прикрепления m. adductor pollicis перемещают более проксимально, а часть m. interosseus primus иссекают. Благодаря смене лоскутов меж- пальцевое пространство становится глубже на 1,5—2 см 2 . Фаланги за ц и я I пястной кости суда лени ем второй пястной кости и части мышц, заполняющих меж- пальцев ы й промежуток. Эта операция показана в случаях ампутации пальцев через пястно-фаланговые суставы. Все же результат будет лучше, если хотя бы небольшая часть основной фаланги боль- Рис. 104. Фалангизация первой пястной кости по Холевичу. а, б — схема операции. шого пальца сохранена. Предложены различные способы местной пластики для покрытия межпальцевого промежутка (Klapp, Ларин и др.). Мы используем чаще всего пятиугольный лоскут стыла кисти, которым покрываем первую 'пястную кость и межпальцевое пространство. Наружную часть третьей пястной кости покрываем свободным трансплантатом. Удаляем II пястную кость, поперечную часть абдуктора и межкостную мышцу. Сухожилия II пальца, перемещаем на I пястную кость (риса, б, в, г, д Фалангизация I пястной кости приводит к значительному улучшению способности хватания и особенно показана при двусторонней ампутации всех пальцев. Некоторые авторы (Щипачев, Tubiana) рекомендуют при ампутации всех пальцев создавать кисть стремя пальцами из пястных костей, удалив для этого II и IV пястные кости. Мы высказываем сомнение относительно целесообразности этого вида фалангизации, так как в косметическом отношении состояние кисти ухудшается. Ротационная остеотомия V пястной кости Операция эта показана, когда сохраняются только большой и палец, но хватание кончиками пальцев невозможно вследствие нарушения оппозиции (затвердевание седловидного сустава, разрушения те Рис. 104 Фалангизация первой пястной кости по Холевичу. е, г, д — случай парных мышц. Пятую пястную кость остеотомируют в проксимальной трети и дистальный фрагмент поворачивают настолько, чтобы осуществить хорошее противопоставление кончиков пальцев. В таком положении проводят остеосинтез при помощи двух спиц Киршнера. Повреждения костей и суставов кисти и пальцев Повреждения костей и суставов кисти и пальцев имеют свой собственный облик, несмотря на то, что и для них общие принципы травматологии действительны. Характерный облик обусловливается различиями в форме, структуре и кровоснабжении отдельных костей, двигательной сущностью и задачами кисти и пальцев и, не на последнем месте, непосредственной близостью костей к самым нежным структурам сухожилиям, влагалищам сухожилий и нервам. Кровоснабжение фаланги пястных костей осуществляется таким же образом, как и длинных трубчатых костей. Однако запястные кости имеют очень мало надкостницы и довольно обширные хрящевые поверхности. Сосуды проникают в костную ткань через несколько определенных мест. Это приводит к существенным различиям в патогенезе повреждения и отклонениям в процессе сращения костей. Небольшие остаточные деформации костей приводят к значительному уходшению общей функции руки. Угловое отклонение на несколько градусов или патологическая ротация отломков трубчатых костей становится причиной того, что поврежденный палец при сгибании перекрещивается с соседними здоровыми пальцами и нарушает их функцию. Именно поэтому вправление повреждений должно быть совершенно точным. С другой стороны, функциональные результаты находятся в тесной зависимости от состояния окружающих тканей и, прежде всего, от сухожилий и их влагалищ. Это значит, что даже при идеальном сопоставлении костных отломков может не наступить полное функциональное восстановление, если скользящий аппарат сухожилий стойко поврежден. Устойчивые и неустойчивые переломы Подобное разделение повреждений костей имеет существенное значение для способа лечения. Устойчивыми переломами являются вклинившиеся или неполные переломы или переломы с частичным разрывом надкостницы, без смещения или с совсем незначительным смещением, при которым мышцы агони- сты и антагонисты находятся в равновесии. Поданным Дж. Джеймса. James), из 196 переломов основных или средних фаланг почти половина были устойчивыми. Устойчивые переломы лечат преимущественно движениями пальцев При неустойчивых переломах мышцы выведены из состояния равновесия и отломки костей в большей или меньшей степени размещены. Такие повреждения лечат иммобилизацией. Р. Пульвертафт (R. Pulver- taft) даже считает, что при большом числе неустойчивых переломов. Рис. 105. Шинирование поврежденного пальца к соседнему полосками липкого пластыря при некоторых устойчивых переломах трубчатых костей кисти. Рис. 106. Самый частый способ иммобилизации при переломе трубчатых костей средней и основной фаланги пястной кости. Способность проксимального межфаланговогэ сустава сгибаться понижена за счет пястно-фалангового сустава (см. текст). основных фаланг следует обездвижить и соседние пальцы. В отличие от переломов дистальных половин переломы в проксимальных частях фаланги пястных костей чаще бывают устойчивыми. Общие принципы лечения Костно-суставные переломы кисти и пальцев лечат 3 основными способами. Лечение движением. Пальцы и кисти остаются свободно подвижными или же пострадавший палец прикрепляют к соседнему резиновой лентой или липким пластырем (рис. 105). Такое функциональное шинирование обеспечивает правильную ротацию пострадавшего пальца. Свободный двигательный режим является основным способом лечения устойчивых переломов фаланги пястных костей. Рис. 107. Наружный фиксатор для некоторых переломов диафизов средней или основной фаланги. Сопоставление отл ом ко в и иммобилизация внешними средствами. Иммобилизуют на гипсовых шинах или при помощи круговой гипсовой повязки, внешнего фиксатора (рис. 106, 107) или повязки из полоски липкого пластыря. Таким образом лечат большую часть закрытых неустойчивых переломов. Повязка из полоски липкого пластыря очень эффективное средство для изолированного обездвиживания суставов при некоторых внутрисуставных повреждениях и посттравматических болезненных состояниях . Сопоставление отл ом ко в и фиксация спицами Киршнера (риса, б, в, г, д Таким образом лечат большинство открытых, смещенных и некоторые закрытые неустойчивые переломы, а также все открытые множественные костно-суставные повреждения кисти и пальцев. Отломки костей фиксируют одной или двумя перекрещенными спицами. Отломки пястных костей можно фиксировать к соседним пястным костям. Спицы не следует проводить через суставы, так как это вызывает развитие травматических артритов и очень часто — стойкую тугоподвижность. Конец спиц скрывают под кожей. Если кончики их торчат наружу, образуются каналы до кости, по которым проникает микробная флора. Скрытые под кожей спицы должны быть достаточной длины, чтобы их можно было нащупать и легко удалить Для фиксирования мелких костей и мелких отломков вместо спиц. Киршнера можно использовать иглы для шприца. Рентгенологический контроль Единственным надежным объективным способом контролирования сопоставления являются рентгеновские снимки. В период сращения фаланги пястных костей они не играют Риса ранение мясорубкой, оторван указательный палец III и IV пальцы размозжены, сухожильный апоневроз разорван и частично повреждены сухожилия сгибателей , б — перелом средних и основных фаланги пальцев, сметены только отломки средних фаланги пальцев Рис. в — после сопоставления отломков и фиксации спицами Киршнера, наложен первичный шов на тыльный аноневроз III и IV пальцев г, д — состояние через 3 месеца после первичной операции ведущей роли. По истечении определенного срока иммобилизации, лальцы освобождает независимо оттого, имеется ли костная мозоль на рентгеновском снимке, или нет. Удлинение иммобилизации до появления костной мозоли считают грубой ошибкой. Однако в отношении запястных костей, как например, ладьевидной или полулунной, рентгенологический контроль сохраняет свою ведущую роль сначала до конца лечения. Лечение считается завершенным лишь тогда, когда на снимке видно сращение отломков. В случаях повреждения запястных костей следует использовать увеличенные рентгеновские снимки. Повреждения пястных костей и фаланг Переломы дистальных фаланг Эти переломы чаще всего бывают результатом прямой травмы прижатия, падения тяжелого груза на концевую фалангу и др. Клини- чески они выражаются болями, вздутием мякоти и очень часто гематомой под ногтем. Боль в состоянии блокировать движение в дистальном суставе. На рентгеновском снимке линия перелома видна на уровне дистального бугорка, в середине фаланги или в верхней трети, лроксимальнее места прикрепления глубокого сгибателя. Чаще направление полоски перелома поперечное. Смещение обычно не бывает большим, кроме случаев, когда перелом произошел в проксимальной трети и дистальный фрагмент согнут глубоким сгибателем. Лечение. При переломе tuberositas distalis нет надобности в иммобилизации, за исключением периода сильной болезненности. Когда переломы расположены более проксимально, обездвиживают дистальную и среднюю фалангу на 20 дней при помощи повязки из липкого пластыря, придав конечной фаланге положение небольшой флексии. Полоски липкого пластыря накладывают по длине и спиралевидно вокруг фаланг. Трудовой режим пострадавшего обычно не нарушается. При вздутии мякоти пальцев и очень сильной боли можно сделать небольшую де- компрессивную инцизию по боковой поверхности фаланги или рассечь ногтевую пластинку, при наличии гематомы под ногтем. Наличие такой гематомы превращает перелом в открытый. Это следует иметь ввиду при обсуждении вопроса о проведении профилактики против столбняка. Переломы конечной фаланги зарастают очень медленно, иногда медленнее переломов ладьевидной кости. На рентгеновском снимке, полученном наем месяце, нередко нельзя установить костной мозоли, особенно при переломах в дистальной половине кости. В таких случаях фрагменты окончательно срастаются спустя 4 — 6 месяцев после травмы Остаточные деформации наблюдаются редко. Обычно они не нарушают, трудоспособности пальца. В очень редких случаях переломы конечной фаланги не срастаются. О т крытые переломы. Это типичные переломы с раздроблением конечной фаланги, чаще всего являющиеся результатом промышленных травм — раздавливания прессом или иной металло- или деревообрабатывающей машиной. Из всех промышленных поражений костей и суставов кисти и пальцев 6 5 % составляют повреждения дистальной фаланги, причем большинство из них бывают открытыми (Я. Холевич, Ив. Матев, Вл. Божков. На рентгеновском снимке видно множество мелких осколков, расположенных на расстоянии друг от друга, кото- Рис. 109. Открытый перелом tuberositas phalangis distalis со множеством мелких от- чомков, которые оказываются прочно фиксированными между собой и к соседним каням. Лучше такие отломки не удалять. рые в сущности оказываются прочно фиксированными к соседним мягким тканями их очень трудно удалить. Такие кусочки, особенно если они исходят от шероховатого tuberositas phalangis distalis, ненужно удалять (рис. 109). Приоткрытых поперечных переломах через проксимальную половину фаланги отломки срастаются быстрее, если их связать при помощи 1—2 тонких спиц. В данном случае такую тактику предпочитают, даже если спицы будут проведены через сустав. Удаление более крупного дистального фрагмента приводит к искривлению ногтевой пластинки в волярном направлении. Повреждения трубчатых костей Трубчатые кости кисти и пальцев — пястные кости, средние и основные фаланги — прочно связаны друг с другом, образуя продольные ряды — лучи. Непосредственно на них расположены сухожилия сгибателей и разгибателей. Основные и средние фаланги расположены вместе с сухожилиями в узких кожаных чехлах, и поэтому травматический отек, ограниченный узким пространством, прижимает мягкие ткани между костями и кожей. Трубчатые кости изогнуты дуговидно. Обе их половинки образуют угол в 10—20°, открытый к ладонной стороне. Эта особенность имеет важное значение при оценке угла смещения и при репозиции. Пальцы движутся в строго определенных соседних плоскостях, пересекающихся в вертикальной линии, проведенной кверху от бугра ладьевидной кости. Сопоставление фрагментов будет точным, когда кончик согнутого пальца направлен к этому бугру. Большая часть закрытых переломов трубчатых костей без смещения отломков представляют собой устойчивые переломы и не нуждаются в репозиции. Переломы проксимальных половинок этих костей удерживаются после смещения легче, тогда как переломы дистальных половинок сопоставляются труднее и выраженно склонны к смещению. Перелом средних фаланг Наступает чаще всего в результате прямой травмы. Линия перелома идет в поперечном и реже в косом направлении. Смещение фрагментов зависит от направления силы, вызвавшей переломи от расположения линии переломав отношении места прикрепления поверхностного сгибателя. Линия перелома чаще расположена дистальнее этого места, ив таком случае отломки костей образуют типичный угол, открытый к тылу кисти (см. рис. Направленный к ладони верх угла осколков надавливает на сухожилия сгибателей. Размер угла зависит от силы удара и уровня линии перелома и иногда может быть свыше 90°. Когда перелом расположен про- ксимальнее места прикрепления поверхностного сгибателя, отломки образуют открытый к ладони угол и концы их надавливают на тыльный разгибатель пальца. Ладонный угол обычно меньше тыльного. Перелом средних фаланг выражается клинически деформацией, которая может замаскировываться отеком и ограниченными движениями, вызванными болью и сдавливанием сухожилий. Переломы основных фаланг Механизм смещения подобен механизму при переломе средних фаланг. Тыльный угол фрагментов еще более типичен. Проксимальный отломок кости сгибается под действием меж- костных мышц (рис. 110). Смещение под углом, открытым к ладони, встречается очень редко, только в тех случаях, когда удар нанесен с ладонной стороны. Искривление и ротация при таких переломах обычно сильнее выражены, так как дистальное плечо отклонения длиннее, чем при средних фалангах, и нарушенное равновесие межкостных мышц проявляется сильнее. Лечение устойчивых переломов В таких случаях стремятся предотвратить контрактуры и добиться полного восстановления функции, так как для этого существуют все условия. Рациональным лечением таких переломов является движение пострадавшего пальца. Пораженный палец фиксируют на 10—15 дней к соседнему при помощи двух резиновых или из липкого пластыря полосок (см. рис. 105). Таким образом осуществляется свобода движения при правильной ротации и направленности мякоти пальца к бугру ладьевидной кости. Впервые дни движения более ограничены за счет преимущественно здорового пальца. В дальнейшем постепенно активируется и пострадавший палец. Иногда при наличии очень сильной боли и отека руку можно иммобилизовать на 2—3 дня на гипсовой шине. Функциональное положение кисти быстро облегчает боль Лечение неустойчивых переломов Обычно при вытягивании по оси пальца и надавливании на костный горб отломки костей выпрямляются. На 3—4-ый день после перелома это выполняется труднее, и иногда необходимо дать непродолжительный общий наркоз. Чаще всего от- ломки фиксируются, если пальцам придать функциональное положение, Рис. 110. Типичное смещение отломков и действие мышечных сил при переломе диа- физов основной фаланги. так как наступает мышечное равновесие. Иммобилизация пальца в функциональном положении или в положении большого сгибания очень часто вызывает стойкие флексионные контрактуры проксимального меж- фалангового сустава. Поэтому лучше обездвижить палец в положении сгибания пястно-фалангового сустава на 70—80° ив межфаланго- вых суставах, так как при этом положении также наступает расслабление мускулатуры сгибателей. Особое внимание следует обратить на правильную ротацию. Последняя будет точной тогда, когда палец займет параллельное и симметричное положение в отношении соседних пальцев, а кончик его направлен к бугру ладьевидной кости. Палец иммобилизуют на гипсовой или алюминиевой шине, включенной вкруговую гипсовую повязку для ладони и предплечья (см. рис. 105). Иммобилизация длится 3—4 недели. За это время вокруг места перелома образуется фиброзное кольцо, не допускающее смещения отломков при движении. Костная мозоль видна обычно на рентгеновском снимке нам месяце, а может и вообще не быть видимой, если сопоставление выполнено идеально и отслоение надкостницы незначительное. Сокращение сроков иммобилизации может вызвать смещение отломков. Иногда после сопоставления отломки настолько устойчивы, что достаточно положить палец на мягкую подушечку на ладони и фиксировать обыкновенным бинтом и липким пластырем. В других случаях отломки нельзя фиксировать и необходимо выполнить остеосинтез. Таковы, например, косые переломы, при которых необходима фиксация 2 поперечно проведенными спицами. Наружный фиксатор является эффективным средством функциональной иммобилизации при фрактурах в средней трети проксимальной и медиальной фаланги. Отломки костей задерживаются вправленными, не ограничивая движений в соседних суставах. Переломи пястных костей Преобладают поперечные переломы в области средней трети, затем переломы в дистальной трети и шейке пястных костей. Поперечные переломы диафизов обыно вызваны прямой травмой и большая часть их бывает открытыми. В противовес фалангам, в таких случаях угол смещения открыт к ладони. Он вызван натягиванием межкостных мышц. На тыле кисти появляется небольшой горб, образованный торчащими концами отломков, а в дистальной части ладони нащупывается смещенная к ладони головка пястной кости. Отсутствие нормальной выпуклости головки на тыльной поверхности кисти при сгибании пальцев кости являетстя патогномоническим признаком для пере- Рис. 111. Исчезновение выпуклости головок пястных костей является патогномоничес- ким признаком перелома пястных костей или запястно-пястных вывихов. ломов пястных костей и запястно-пястных вывихов (рис. 111). Вследствие деформации общая длина луча уменьшается, что и приводит к укорочению пальца. Тыльный костный горб надавливает на сухожилия разгибателя, а горб на ладонной стороне — на сухожилия сгибателей. Способность пальца сгибаться нарушается главным образом за счет ограниченной подвижности пястно-фалангового сустава, который приходит в состояние экстензии или гиперэкстензии. Для косых переломов диафи- зов характерна выраженная патологическая ротация дистального отломка. Лечение устойчивых переломов Они не нуждаются в иммобилизации, за исключением первых нескольких дней при очень сильной боли. Палец оставляют подвижным, прикрепляя его к соседнему эластическими или из липкого пластыря полосками. Особого внимания требуют И и V пястные косточки. Это крайние кости и им свой- ствена большая свобода движения. Из всех трубчатых костей кисти псевдартроз чаще всего охватывает II метакарпальную кость. Это заставляет быть сдержанными в отношении функционального режима. Оправдано чаще всего накладывать гипсовую повязку при несмещенных переломах И и V метакарпальных костей Лечение неустойчивых переломов Смещенные переломы вправляют вытягиванием пальца по его оси, надавливая на горб. При этом нужно оказывать противоположное натяжение на предплечье. Когда отломки склонны к смещению, их можно фиксировать при помощи спицы Кирш- нера к соседней пястной кости. Дистальный отломок обычно более подвижен и его лучше укреплять двумя спицами. При вкалывании спиц пальцы должны быть согнуты, чтобы получить правильную ротацию. Неустойчивые переломы иммобилизуют гипсовой повязкой, которая охватывает предплечье, ладонь и основную фалангу пальца. Абсолютно необходимо при переломе II и V пястных костей иммобилизовать основную фалангу. Лучезапястный и пястно-фаланговый суставы приводят в функциональное положение. Иммобилизация длится в среднем 4 недели. Косые переломы II пястной кости нередко делают необходимым открытое сопоставление и фиксацию при помощи винта или спицами Киршнера. Переломы шеек пястных костей Такие переломы обычно бывают результатом удара на головку пястных костей, при согнутой в кулак руке. Чаще всего поражается V пястная кость. Диагноз ставят на основании укорочения пальца, отсутствия нормальной выпуклости на тыльной поверхности кисти и ограниченной флексии в пястно-фалан- говом суставе. Такие переломы трудно вправляются и легко смещаются в гипсовой повязке. При вправлении и иммобилизации применяют технику Ватсона-Джонса, при которой пястно-фаланговому и проксимальному межфаланговому суставу придают положение сгибания в Однако эта техника недостаточно эффективна и приводит к флексион- ным контрактурам. Вправление производят вытягиванием пальца, к чему добавляют непосредственный нажим на головку кости с ладонной стороны или косвенный нажим на согнутую основную фалангу. Правильно будет, если врач удовлетворится наличием остаточного волярного угла отломков в 20° и будет соответственно иммобилизовывать при 70°, и 20° пястно-фаланговый и межфаланговые суставы. Если этот угол окажется больше или же отломки не удерживаются, необходимо произвести остеосинтез спицами, вводя их в закрытую или вскрытую область перелома. При запущенных переломах V пястной кости, когда угол отломков больше и имеется стойкая гиперэкстензия основной фаланги, экстирпация головки оказывает хороший функциональный эффект и снимает боль. Переломы основания I пястной кости Этот перелом называют переломом боксера, ввиду частоты распространения его среди боксеров. Он вызывается ударом на головку пястной кости при согнутых в кулак пальцах или, реже, при прямом ударе по основанию кости. Линия перелома обычно поперечная. На радиальной стороне у основания пястной кости появляется выпуклость. Абдукция большого пальца ограничивается. Репозицию производят вытягиванием и отведением большого пальца, причем одновременно прижимают выпуклость, образовавшуюся вследствие перелома костей. Обычно вправление бывает результативными устойчивым, так как перелом локализован в области мета- физа кости ив редких случаях нужно производить подкожное укрепление отломков при помощи спиц (рис. 112). Иммобилизация длится недели. Накладывают круговую гипсовую повязку на верхнюю часть предплечья до основной фаланги большого пальца включительно. Большой палец отведен и пястно-фаланговый сустав и кисть находятся в функциональном положении. Перелом Беннета. Такой переломи вывиху основания первой пястной кости встречается преимущественно у мужчин в наиболее ак- Рис. 112. Переломы основания I пястной кости. Большой палец иммобилизован в положении абдукции, нона рентгеновском снимке видно, что абдукция происходит за счет гиперэкстензии пястно-фалангового сустава. Пястная кость не отведена и от- ломки не вправлены. Такое лечение приводит к длительной болезненной контрактуре пястно-фалангового сустава. Рис. 113. Лечение перелома и вывиха (перелома Беннета) путем прямого вытяжения и бокового нажима на основание пястной кости. Вместо прямого вытяжения можно применить индиректное вытяжение при помощи полосок липкого пластыря. тивном возрасте. Поданным А. Шабунина, перелом Беннета составляет всех закрытых переломов кисти. Поданным Илиева (И-т скорой медпомощи им. НИ. Пирогова), 30,1 % закрытых переломов пястной кости являются переломами Беннета. Наиболее частым механизмом возникновения перелома бывает удар по оси I пястной кости при положении большого пальца в абдукции. Волярно-ульнарная часть основания пястной кости откалывается и остается на своем месте, а остальная часть кости под влиянием действия m. abductor pollicis longus перемещается по седловидной суставной поверхности большой многоугольной кости в проксимальном направлении, где и наступает ее вывих. Описанная типичная форма встречается поданным Постни- кова в 73,33 % случаев. Клиническая картина сходна с картиной переломов основания пястной кости, поэтому точный диагноз ставится на основании рентгенографии. Лечение. Большой палец вытягивают по длине. В тоже время основание пястной кости прижимают к ульнарному отломку. При свежих переломах это почти всегда удается, но если выждать несколько дней Рис. 114. Переломи вывих по Беннету; отломки сопоставлены консервативным путем вытяжением и отведением большого пальца с нажимом на основание пястной кости фиксация отломков двумя спицами Киршнера, введенными через кожу. удачный результат очень редок. Во чтобы тони стало нужно произвести вправление отломков — открытое или закрытое. Труднее всего задержать отломки. Они очень легко смещаются даже в хорошо моделированной гипсовой повязке. Поэтому лучше иммобилизовать руку способом, указанным на рис. 113. Пястную кость подвергают постоянному вытяжению в положении абдукции, а основание ее прижимают к ульнарному отломку при помощи мягкого резинового валика. Иммобилизация длится в среднем 4 недели. Наиболее верный способ удержания отломков — фиксация их спицами Киршнера. Одну спицу вводят через оба отломка, а другую — в косом направлении через метафизы I и II пястных костей. Спицы вынимают на ом месяце (рис. Плохо сросшиеся переломы клинически выражаются жалобами и слабостью кисти. Очень часто жалобы настолько значительны, что больной не может выполнять физической работы. Быстро развивается деформирующий артроз. Остеотомиями или клиновидными резекциями основания пястной кости не всегда удается прекратить боли. Артродез запястно-пястного сустава остается единственной операцией, которая в состоянии обеспечить это и восстановить силу кисти за счет минимального ограничения аддукции большого пальца. Опасение значительного уменьшения подвижности его не оправдано (риса, б, в Риса, б, в Подвижность большого пальца после артродеза I запястно-пястного сустава по поводу болезненного, плохо сросшегося перелома Беннета. |