Хирургия кисти и пальцев. Бойчев Б.. Хирургиякистии пальцев
 Скачать 18.06 Mb.
|
|
в технике пластической операции Рис. 161. Видна характерная синдактилия левой кисти вследствие допущенных ошибок в технике пластической операции. Рис. 162 и 163. Ожог Б степени на тыльной поверхности руки Рис. 164 и 165. Правильно выполненная пластическая операция свободными кожными трансплантатами. Рис. 166. Послеоперационные результаты Рис. 167. Послеоперационные результаты. Рис. 168 и 169. Ожог левой руки III-A степени и правой — Б степени Рис. 170. Правая рука оперирована. Левая рука эпителизировалась спонтанна, но впоследствии образовалась келоидная ткань. Рис. 171 и 172. Результаты операции левой и правой руки Рис. 173. Ожог ладони Б степени. Рис. 174. Результат после операции. Рис. 175 и 176. Тяжелый ожог руки III и IV степени Рис. 177. Результат после первой операции — свободной кожной пластики. Рис. 178 и 179. Результаты после разделения пальцев. Рис. 180. Результат через 4 года 2. Позволяют планировать правильно оперативное лечение и давать точные показания для наиболее подходящей пластической восстановительной операции на данном этапе лечения контрактуры. Оперативное лечение контрактур. Планирование пластических восстановительных операций. Порядок различных пластических восстановительных операций на различных тканях кисти должен быть следующим 1) удаление кожного дефекта 2) операции на костях 3) операции на суставах 4) операции на сухожилиях и мышцах. Указанные оперативные вмешательства обычно выполняются в несколько этапов, нов подходящих случаях их можно провести и одновременно. Нервы, сосуды, а очень часто и мышцы, при ожогах обычно только укорачиваются, причем укорочение относительно и его можно преодолеть проведением подходящей, упорной реабилитации. О снов н ы е принципы выполнения пластических восстановительных операций. При проведении пластических восстановительных операций необходимо соблюдать следующие принципы. Радикальное иссечение вглубь и вширь всех патологически измененных тканей (рубцов, гипертрофических рубцов, келоидов, иссекать очень натянутую и перламутрового цвета кожу, склонную к изъязвлению кожу, фиброзно-измененную кожу, склонную к образованию трещин кожу и т. д. Очень неправильно оставлять в глубине или по поверхности перечисленные патологически измененные ткани и накладывать на них или пришивать к ним лоскуты и свободный кожный трансплантат, так как процессы фиброзирования в толще тканей продолжают блокировать подлежащие ткани, а рубцы по краям лоскута или трансплантата вызывают образование новых контрактур. 2. При иссечении измененных тканей необходимо соблюдать сформулированные Беннелем правила а) не делать разрезов, перпендикулярных нормальным линиям сгибания кисти б) линии разрезов должны быть непрямыми, а ломанными (риса, б, в в) когда измененные ткани охватывают всю ладонную или тыльную поверхность кисти и пальцев, рубцы следует иссекать за так называемыми „нейтральными" линиями (граница между тыльной и ладонной поверхностями кисти) во избежание контрактур вследствие рубцов около лоскута или свободного кожного трансплантата (риса, б При старых контрактурах даже после очень радикального иссечения патологически измененных тканей не всегда можно добиться полной коррекции. Применять ненужное насилие в таких случаях опасно, так как это может привести к разрыву мышц, суставных связок, суставных капсул, нервов и сосудов. В послеоперационном периоде мы проводим упорную реабилитацию с целью закрепить и развить достигнутый успеха затем при дополнительной операции исправляем, если это возможно, остальные контрактуры. Для покрытия полученных кожных дефектов можно использовать все методы свободной и несвободной пластики. О пера т ив но еле ч е ни е сгибатель н ы х контракту р . При сгибательных контрактурах самые хорошие результаты дает применение местной пластики („Z" - пластика и использование ротационных лоскутов — Iselin, Лимберг, Матев). К сожалению, показания ее очень ограничены из-за недостаточных кожных рессурсов в области дефектов на поврежденной кисти. Хорошие результаты также получаются при применении сочетания несвободной со свободной кожной пластикой. Этот вид операций позволяет использовать почти весь арсенал методов пластической восстановительной хирургии. В-третьих, при отсутствии показаний к применению перечисленных выше методов применяется свободная кожная пластика, причем толщина трансплантатов может варьировать от 0,3 до 0,7 мм в зависимости от возраста больного. У детей раннего возраста можно использовать кожную пластику со всей толщиной кожи, которая, если она приживляется успешно, дает несомненно самые хорошие анатомические, функциональные и эстетические результаты (рис. от 184 до При тяжелых контрактурах, охватывающих и подлежащие ткани, используют некоторые методы несвободной кожной пластики, а именно: итальянский метод, метод Зонтага, филатовский стебель, перекрестную кожную пластику и т. д. Использование этих методов дает возможность осуществлять вмешательство немедленно или позднее на подлежащих тканях. О пера т ив но еле ч е ни ера зги бате ль н ы х контракту р При этих контрактурах, помимо кожи, обычно повреждена и подкожная ткань. Поэтому в таких случаях рядко применяют для закрытия дефекта свободную кожную пластику. Самые хорошие результаты получают при применении метода Я. Холевича, при котором нет недостатков других методов несвободной кожной пластики (мацерация кожи, расхождение швов, оставление грануляционной поверхности, рубцовые некрозы, нехватка пластического материала и др) и которые создают очень хорошие условия для операции на подлежащих тканях (удлинение сухожилия, капсулотомия, артропластики, остеотомии, пересадка мышц и др) (рис. 202, 203, 204, 205, Оперативное лечение комбинированных контра к - тур. При комбинированных контрактурах применяют некоторые из перечисленных методов кожной пластики в зависимости от показаний той или иной пластической восстановительной операции. П оказания ка м пут а ц и и пальцев. Ампутировать пальцы при очень тяжелых контрактурах можно только после очень тщательной оценки положения. Показаниями для этого обычно бывают тяжелое нарушение трофики, повреждения сухожилий, суставов, костей и др. Чаще всего ампутируют IV и V пальцы, стремясь в таких случаях использовать их ткани для пластических операций в других областях поврежденной ожогом кисти. Лечение контрактур кисти в большинстве случаев очень длительная процедура и требует большого понимания и доверия хирурга и больного. Это помогает успешному проведению всех этапов консервативного и оперативного лечения и реабилитации в целях получить наилучшие анатомические, функциональные и эстетические результаты, а у детей дает возможность правильному развитию поврежденных кистей Электроожоги Электрические ожоги кистей и пальцев встречаются реже термических и вызываются преимущественно профессиональными травмами. Степень повреждения зависит в основном от следующих факторов ампе- ража, вольтажа проводника и сопротивления тканей. Обычно они наступают при прикосновении к проводам, по которым протекает ток высокого напряжения. Считают, что ожог вызывается вольтажем—не- посредственно или вследствие воспламенения одежды, тогда как ампе- раж причиняет смерть. Значение имеет также сопротивление тканей, которое распределяется по степеням от более сильного к более слабому сопротивлению их кости, жировая ткань, мышцы, кровь и нервы. Чем сильнее сопротивление кожи, тем сильнее местные поражения и, наоборот, чем меньше сопротивление кожи, тем обширнее поражения внутренних органов. Кровеносные сосуды и мышцы являются очень хорошими проводниками, чем и объясняются большие поражения сосудов и мышц. Соприкосновение провода с ладонной поверхностью кисти опаснее, чем с тыльной поверхностью, так как в первом случае наступает сгибание пальцев с последующим захватом провода, тогда как во втором случае внезапно наступает разгибание пальцев и провод обычно отбрасывается в сторону. Классификация и эволюция Местные изменения в области кистей и пальцев обусловливаются в основном деструкциями, вызываемыми высокой температурой, полученной в результате контакта с проводом, по которому течет ток высокого напряжения, а также и образованием тромбов в кровеносных сосудах. К этим изменениям применима классификация термических повреждений стой оговоркой, что в большинстве случаев наступают тяжелые ожоги III и IV степени, иногда доводящие до обугливания конечности. Эволюция электрических ожогов довольно длительная. При начальном осмотре нередко еще нельзя получить полного представления об обширности и глубине изменений, что становится очевидным лишь через 24—36 часов после ожога. Это вызвано дополнительными тромбозами около места ожога ив подлежащих тканях. Образующаяся корочка зачастую сухая или же эдема- тозная, беловатого цвета и напоминает гангрену тканей. Кожа около нее отечна и покрыта пузырями, полными мутной жидкостью. В большинстве случаев глубокие поражения гораздо более тяжелые, чем поверхностные, и существует опасность кровоизлияний, вызываемых разрывом пораженных сосудов. Лечение. Местные поражения обрабатывают по принципам, описанным при лечении термических ожогов. Нередко, однако, после первичной обработки и наложения повязки необходимо иммобилизовать кисть на гипсовой шине, чтобы придать ей функциональное положение. При более глубоких ожогах нужно быть готовыми провести гемостаз наложением жгута Эсмарха и соответствующими инструментами. Одним из спорных вопросов лечения местных поражений является срок проведения некрэктомий. Большинство авторов считает, что их следует производить после демаркации некротических тканей. До этого срока назначают ванны в антисептических растворах и повязки с антибиотическими мазями. В зависимости от степени поражения оперативное лечение проводится по одному из методов свободной и несвободной кожной пластики (рис. 207, 208, 209, Лучевые ожоги Лучевые ожоги преимущественно профессиональные. Чаще всего они наблюдаются у людей, работающих с рентгеновской аппаратурой, как, например, — ортопеды-травматологи, рентгенологи, фтизиатры, инженеры, и у больных, подвергающихся лечению по поводу, чаще всего, злокачественных новообразований. По своей сути ожоги, вызванные рентгеновыми лучами, близки к электрическим ожогам, так как при обоих видах ожогов сначала трудно определить глубину поражения. При ожогах рентгеновыми лучами, однако, процесс развивается очень медленно и начинается обычно после короткого или более длинного периода - от недель до 1 0 - 1 5 лет. Классификация и эволюция Предложено много классификаций ожогов, вызываемых рентгеновыми лучами, которые сходны с классификациями термических ожогов. Так, например, Дюфурмантель, Поляков и др. предлагают трехстепенную классификацию, а Вишневский и Шрей- бер - четырехстепенную, которой придерживаемся и мы. По этой классификации ожог I степени, когда кожа покрасневшая и отечная. При лучевых ожогах II степени поражение кожи по всю ее толщу не наступает, а появляются покраснение, отеки пузыри, наполненные прозрачной серозной жидкостью. Кожные придатки (фолликулы, сальные и потовые железы) сохранены. Эпителизация ран возможна как с периферии, таки с центра. Изменения I и II степени объединяются обычно под названием радиодерматиты. При лучевых ожогах III степени повреждается вся толща кожи, которая сначала краснеет и припухает, покрывается пузырями, полными мутной жидкостью. Позднее некротическая кожа очень медленно де- маркируется. При ожогах IV степени поражены и расположенные в глубине ткани. Последние две степени объединяют под названием радио некроз ы Развитие лучевых ожогов кистей и пальцев проходит через четыре фазы (P. Lagrot). Впер в у ю фазу больные жалуются на зуди боли в области мякоти и тыльной стороны последних двух фаланг пальцев. Кожа там краснеет, начинает шелушиться и появляются мелкие телан- гиэктазии. На ногтях появляются стрии и наступает деформация. Когда кожа в этих участках начинает рубцеваться, обычно она сухая и де- пигментирована. Этот период, как правило, длится год. Если облучения продолжаются, процесс переходит во вторую фазу, которая бывает двоякой склеротически-атрофический и гиперкератотической в виде бородавок. Этот период может длиться годами. Если процесс продолжается, наступает третья фаза, при которой склеротически- атрофическая форма переходит в атонические язвы, склонные к рубце Рис. 181. Результат через 4 года. Рис. 182 а 6, в Неправильно выполненный разрез на тыльной поверхности левой кисти. Правильно Еыполненный разрез на тыльной поверхности правой кисти. Рис. а — неправильно выполненная пластика ; б — правильно выполненная пластика Рис 184 Сгибатетьная контрактура вовремя операции. Рис 185 и 186 Начало операции Рис 187 Отсепаровывание сосудов Рис. 188 и 189. Разрез по ладонной поверхности и свободная кожная пластика Рис. 190. Окончание операции. Рис. 191. Ранние результаты операции. Рис. 192. Отдаленные результаты ванию и частым рецидивам. А при гиперкератотической форме появляются обширные веррукозные разрастания, образуются большие трещины, склонные к кровоточивости. В этой фазе больные предрасположены к панарициям, ногти их деформируются и становятся ломкими, начинают также деформироваться и пальцы. Четвертая фаза эволюции процесса характеризуется злокачественным перерождением, причем чаще всего развиваются спиноцеллюлярные карциномы. Лечение. Лечение лучевых ожогов консервативное и оперативное. При консервативном лечении применяют самые разнообразные анестетические, витаминозные и антибиотические мази. Результаты, однако, неудовлетворительные. Iselin описывает хорошие результаты лечения первых двух фаз заболевания методами тканевой терапии — пересадкой плаценты. Единственное правильное лечение — хирургическое, при котором в зависимости от фазы процесса можно использовать разные методы свободной и несвободной кожной пластики (рис. 211, 212). Большое значение имеет и профилактика. При малейших данных на рентгеновские ожоги кистей и пальцев лучше всего прекратить работу с рентгеновской аппаратурой. Химические ожоги Химические ожоги кистей и пальцев чаще всего профессиональные и наступают при работе в лабораториях и на заводах. Они вызываются чаще всего действием щелочей, кислот, фосфорных соединений и магнием и др. Повреждения кожи и подлежащих тканей являются результатом вредного действия химического агента и подобны термическим поражениям. В действительности же повреждающий эффект химического агента иногда обусловлен развитием тепла. От разъедающего- действия химических агентов кожу предохраняют кератиновый роговой слой и поверхностные жиры. Если эти барьеры преодолеются, наступают глубокие ожоги, зависящие от коррозионного действия вещества, концентрации раствора и длительности воздействия. Ожоги щелочами Эти ожоги чаще всего обусловлены действием щелочи натрия, щелочи калия и извести — окиси кальция. Изменения тканей наступают вследствие трех действий омыления жиров, извлечения большого количества воды из клеток, растворения и соединения белков ткани с химическим агентом и образования щелочных протеинатов. Таким образом щелочи могут проникать вглубь ив отличие от ожогов кислотами, вызывать очень сильные боли. Ожоги кислотами Эти виды ожогов чаще всего вызываются серной, соляной и азотной кислотами. Они дегидратируют клетки и свертывают белки, образуя кислотные протеинаты. При ожогах кислотами ткани приобретают разную окраску при ожоге серной кислотой — зеленовато-черный цвет, при ожоге азотной кислотой — желтый цвет, соляной кислотой — желто-коричневый и т. д. Ожоги фосфором При контакте с кожей фосфор образует фосфорную кислоту, которая повреждает кожу, как и подлежащие ткани. Для такого рода ожогов характерно, что, пока частицы фосфора находятся в контакте с воздухом, они продолжают оказывать свое повреждающее действие. Классификация химических ожогов такая же, как и термических. Эволюция зависит от характера химического агента. Лечение химических ожогов Общий принцип лечения химических агентов — как можно скорее удалить химический агент с кожи. Этого можно достичь обмыванием обильным количеством воды. При ожогах щелочами затем необходимо промыть пораженные участки 1%-ым раствором уксусной кислоты. При ожогах кислотами обмывают такие участки раствором двууглекислой соды. В дальнейшем лечение продолжают методами, описанными при лечении термических ожогов. При ожогах фосфором применяют 1%-ый раствор сернокислой медной соли, которая превращает фосфор в медный фосфид (соединение черного цвета, легко выделяющееся из тканей. Однократного применения медного сульфата достаточно, так как при вторичном применении он оказывает токсическое действие. Мазевых повязок не следует накладывать, ввиду того, что фосфор растворяется в жирах и может проникать вглубь тканей. При наличии более глубоких поражений следует прибегать к оперативному лечению. Для этого используют один из методов кожной пластики Заболевания кисти и пальцев Нагноительные заболевания Почти 30 лет прошло с тех пор, как Флеминг открыл пенициллин и положил начало эре антибиотиков. Итоги относительно частоты и характера нагноительных заболеваний кисти и пальцев за этот период свидетельствуют о том, что антибиотики благоприятно воздействуют на инфекцию. На Симпозиуме по хирургии кисти руки и пальцев, который состоялся в Вене в 1965 году, участники из Австрии, Швейцарии, ФРГ, Великобритании и Болгарии единодушно признали, что как число, таки тяжесть нагноительных заболеваний руки уменьшились. Несомненно, вирулентность гноеродных микроорганизмов притупилась. Уже на протяжении ряда лет не было случая смерти от инфекции руки. Несмотря на все это, панариции и флегмоны кисти и пальцев продолжают оставаться проблемой как в отношении профилактики, таки в отношении лечения. Значительная часть нагноительных заболеваний кисти и пальцев наступает после незначительных травм — царапин или уколов, о которых зачастую больные и не помнят. Воспалительный процесс начинается внезапно и быстро переходит из серозного в гнойный. Приблизительно в 95% случаев возбудителями являются грамположительные микроорганизмы, среди которых преобладает золотистый стафилококк, устойчивый к пенициллину (рис. Лечение нагноительных заболеваний кисти и пальцев включает в себя четыре основных момента. Применение антибиотиков широкого спектра действия, таких, как эритран, тетраолеан и др, чувствительность к которым гноеродных микроорганизмов обычно высока. После вскрытия гнойника определяют, в зависимости от посева и антибиограммы, вид антибиотика, который следует принимать больному. Иммобилизация кисти и пальцев в функциональном положении и приподнятие их в высоком положении, в целях облегчить венозный и лимфатический отток. Назначение тепла, лучше влажного, в виде согревающих компрессов из разведенного 20—30° спирта. Вскрытие очага и удаление гноя с последующим дренированием раны. Иссечение очага и закрытие сплошным швом кожи (Vilain), как Рис. 193. Отдаленные резултьтаты. Рис. 194. Сгибательная контрактура. Рис. 195, 196. Различные методы свободной и несвободной кожной пластики Рис. 197, 198. Различные методы свободной и несвободной кожной пластики Рис. 199 и 200. Различные методы свободной и несвободной кожной пластики Рис. 201. Результаты после операции. Рис. 202. Гипертрофические рубцы на обеих кистях и разгибательная контрактура большого пальца правой руки. Рис. 203. Рентгенография кистей и пальцев Рис. 204, 205 и 206. Результат операции — покрытие дорсальной поверхности кистей свободными кожными аутотрансплантатами и исправление контрактуры большого пальца Рис. 207. Электрический ожог правой кисти с поражением сухожилий сгибателей и нер- вов. Рис. 208. Гранулирующая раневая поверхность. Рис. 209. Покрытие раны свободным кожным аутотрансплантатом. Рис. 210. Та же кисть после покрытия дефекта филатовским стеблем. Рис. 211. Лучевой ожог тыльной поверхности кисти и пальцев. Рис. 212. Результаты пересадки кожи по соседству бы оно ни было заманчивым, весьма опасно, даже когда гнойник невелик, строго ограничен и расположен в мякоти пальца. Когда приступать к операции Многие авторы считают, что нужно оперировать сразу после постановки диагноза (Klapp и Beck и др придерживается другого еще более решительного мнения Рис. 213. Остеомиелит всех фаланг, пястных и запястных костей у больного диабетом Выделен гемолитический золотистый стафилококк, устойчивый к пеницилину, эритрану, эритромицину и другим антибиотикам широкого спектра действия. оперировать как только появится упорная боль. Он утверждает, что во всех случаях обнаруживал гнойный некротический очаг. Противоположного мнения придерживается Гордон (Gordon), считающий, что операцию следует откладывать на возможно более поздний срок. Наиболее правильное мнение где-то посередине и его разделяют большинство авторов — операцию надо производить, когда появится гнойная коллекция, причем это время совпадает обычно с первой бессонной ночью". Указывая на фазовость развития процесса, Фишман подчеркивает, что в серозной стадии необходимо проводить консервативное лечение, а в гнойной — оперативное. Этот автор дает следующую таблицу, составленную поданным Усольцевой, для различий в симптомах серозной и гнойной стадии (см. стр. Как оперировать Операцию производят под общим или проводниковым наркозом. Кожные разрезы идут по нейтральным линиям, по складкам или параллельно им (рис. 214, 215). К очагу проникают самым короткими легким доступом, не затрагивая непораженные сухожилия и сосудисто-нервные пучки. Разрез следует делать достаточно широким. Гной отсасывают и удаляют некротические ткани. Рану дренируют. Эффект дает и длительный отсасывающий дренаж. Нельзя допускать вторичного инфицирования раны, так как это приводит к хронифицированию и углублению гнойного процесса. Для ускорения заживления рекомендуется промывать полость физиологическим раствором и раствором антибиотиков |