Хирургия кисти и пальцев. Бойчев Б.. Хирургиякистии пальцев
 Скачать 18.06 Mb.
|
|
Симптомы Боль Краснота Припухание Нарушение функции Температура Лимфатические узлы Кровь Кожные вены Серозная стадия жжение и ощущение растяжения яркая разлитое в области очага иногда субфебрильная иногда болезненные без особенностей без особенностей Гнойная стадия пульсирующая бледная в центре ограниченное в области очага и прок- симальнее повышенная с ремиссиями увеличенные и болезненные выраженные изменения расширенные Рис. 214. Пунктирной линией указаны кожные разрезы, применяемые при лечении гнойных заболеваний кисти и пальцев. Паронихия Паронихия представляет собой воспаление тканей около проксимального края ногтя. Женщины болеют чаще мужчин. Наиболее частой причиной этого заболевания является неаккуратное и глубокое срезание ногтя и кожицы около ногтя. Паронихия начинается покраснением кожного края, припуханием его и зудом. Образуется характерный красного цвета валик около ногтя. Боль незначительная до умеренной, а может и вообще отсутствовать, так как секреция легко находит исходное отверстие для оттока. Сначала гной скапливается между проксимальным краем ногтя и тонким кожным покровом, аза- тем подтекает под ногтевую пластинку и приподнимает ее. Нагноение длится долго, месяцами. Обычно ноготь деформируется. В начальной стадии воспаления конечные две фаланги пальца следует обездвижить на несколько дней, в течение которых обеспечить влажное тепло. Подкожную складку ногтя вводить порошок антибиотика — эритран или биомицин. Пока гнойный процесс не распространился глубоко под ногтевую пластинку, заболевание можно излечить выскабливанием кар- Рис. 215. Разрез типа рыбий рот" вызывает образование неправильного рубца и нарушает чувствительность мякоти пальца. машка, образованного между проксимальным краем ногтя и надлежащей кожицей, и заполнением полости антибиотиков широкого спектра действия. На более поздних стадиях эта тактика не дает результатов. Необходимо удалить отслоившуюся приподнятую часть ногтевой пластинки и выскоблить грануляционную ткань. В таких случаях ноготь обычно надолго остается деформированным. Гнойное воспаление мякоти пальцев — Некоторые характерные черты развития и симптоматологии felon обусловливаются особенностями анатомического устройства мякоти. Продольные соединительнотканные перегородки делят жировую клетчатку на множество долек, что и придает мякоти плотную консистенцию. В коже и подкожной клетчатке имеется обилие нервных разветвлений конечных веточек дигитальных нервов и чувствительных телец. Такие структурные особенности определяют клинические проявления воспаления — сильную боль, напряжение и вздутие (бомбаж) мякоти. Гнойный процесс постепенно распространяется из одной дольки в другую и образует больших размеров полости, однако долго задерживается в пределах подкожной клетчатки. Очаг инфекции склонен больше проникать вглубь, чем распространяться в подкожную клетчатку средней фаланги. Как следует вскрывать гнойный очаг в мякоти пальца Продольный и косой разрезы по ладонной стороне, также, как разрез по краю мякоти с одного конца до другого — так называемый разрез „рыбий рот, одинаково плохие. После них остается неправильный рубец и нарушается чувствительность мякоти пальцев. Нет необходимости делать также разрезы с обеих сторон мякоти. Достаточен один дуговидный разрез кожи, предпочтительнее по ульнарной стороне (функциональной стороной мякоти являетея радиальная. Нужно проникнуть широко в подкожную клетчатку, чтобы раскрыть соединительнотканные перегородки и дать возможность гною свободно истечь. Когда гнойный процесс поражает и кость, ее следует выскоблить или пристенно иссечь часть кортекса. В этот период радикализм вот- ношении кости ненужен. При хронических свищевых формах, однако, такое лечение оказывается очень часто недостаточным. Необходимо более широко резецировать конечную фалангу пальца. Если процесс еще не охватили суставную полость, осноьание фаланги оставляют, так как из этого остатка, иногда и у взрослых, регенерируется виз- вестной степени соответствующая фаланга. Ограниченные подкожные нагноительные заболевания Ограниченные подкожные гнойники появляются всюду на кисти и пальцах — на средних и основных фалангах, на ладони или на тыльной поверхности кисти. Гнойный процесс на пальцах очень склонен распространяться вглубь к сухожилиями костям, тогда как инфекции ладонной стороны кисти больше распространяются вширину походу фасциальных пространств. Ограниченные гнойные воспаления в межпальцевых складках, например, могут проникать через каналы червеобразных мышц в среднее ладонное пространство, а оттуда в карпальный канал и пространство Пирогова— Раrоnа. Разрезы при ограниченных нагноительных заболеваниях представлены на рис. 214. Ненужно делать два параллельных разреза по боковым поверхностям средних и основных фаланги подкапывать кожу в виде моста, под который проводить дренаж. Достаточно произвести один разрез, предпочтительнее по ульнарной стороне пальца. Лимфангит—целлюлит Это тяжелое инфекционное заболевание кисти и пальцев, к счастью, встречается реже. Оно вызывается сильновирулентными микроорганизмами, прежде всего гемолитическим стрептококком. Входными воротами инфекции служат невинные уколы или царапины, чаще между пальцами, чем на ладони. Заболевание начинается легким покраснением места травмы, затем мягким отеком пальцев и кисти. Далее развитие идет бурно, нарушает общее состояние больного — наступает недомогание, озноб, температура повышается. Инфекция распространяется по лимфно- му пути. На коже предплечья появляются продольные красные полоски, представляющие воспаленные лимфатические сосуды. Лимфатические узлы в подмышечных ямках припухают и становятся болезненными. Лечебные мероприятия включают постельный режим, покой, иммобилизацию руки в высоком функциональном положении, согревающие компрессы. С самого начала следует назначать антибиотики широкого спектра действия. Диагноз этого гнойного заболевания кисти и пальцев очень важен сточки зрения правильного лечения. В отличие от ограниченных воспалительных процессов при этом заболевании инцизии обычно не приводят к улучшению состояния, а даже могут вызвать его ухудшение, так как гнойной коллекции вообще не образуется. Оперативное лечение можно предпринимать только в случае нагноения регионарных лимфатических узлов. Иногда вместе входных ворот инфекционного возбудителя появляется гнойный пузырек, вокруг которого имеется каемка покрасневшей кожи. Пустулу следует вскрыть иуда- лить гной. Гнойное воспаление сухожильных влагалищ Обширность поражения, как и тяжесть инфекции и ее последствий зависят главным образом от вирулентности возбудителя инфекции, от своевременного и эффективного хирургического лечения и от структуры сухожильных влагалищ. В тех случаях, когда ульнарная и радиальная сумки не связаны анатомически друг с другом, как это имеет место почти у С людей, процесс нагноения может не распространиться из одной сумки в другую. Дигитальные влагалища II, III и IV пальцев обычно самостоятельны, и поэтому гнойное воспаление трудно может распространиться с одного пальца на другой. Чаще всего наблюдается изолированное поражение одного из ди- гитальных влагалищ. Заболевание ульнарной или дигитальной сумки встречается реже. Гнойный теносиновит проявляется клинически флюк- туирующим отеком походу пораженного сухожилия, болью и ограниченностью движений, как и симптомами общего характера — недомоганием, высокой температурой и др, типичными для гнойно-воспали- тельного процесса. Решающим для исхода заболевания является своевременное хирургическое лечение. Его следует начать на ой или позднее всего на 3-ий день от начала заболевания. Влагалище вскрывают широко. Лучше всего сделать два разреза — один в верхней, другой в нижней части. Таким образом создается возможность и благоприятные условия для дренирования канала, а также для промывания влагалища физиологическим раствором и внесения антибиотиков. При своевременном и хорошо проведенном лечении подвижность пальца восстанавливается. Вторичные инфекции пагубно отражаются на состоянии кисти и инва- лидизируют ее надолго. Флексионные контрактуры пальцев после гнойного синовита носят прогрессирующий характер, несмотря на применение физиотерапии и шин. Оперативное лечение таких остаточных деформаций трудное и нередко имеются рецидивы. Флексионные контрактуры пальцев после панарициев Такие контрактуры чаще всего наблюдаются в проксимальном меж- фаланговом суставе. Они имеют прогрессивный характер и медленно приводят среднюю фалангу к сгибанию до 90—100°, а иногда и более. Длительное лечение физическими процедурами, включая и шинирование с эластической тягой, не всегда может предотвратить увеличение деформации. Если до одного года после перенесенного панариция и упорного консервативного лечения не исчезнет или не уменьшится значительно тенденция пальца к сгибанию, необходимо оперировать. При операции применяют ульнарный доступ. Обычно обнаруживают, что поверхностный сгибатель и волярная капсула проксимального межфа- лангового сустава рубцово изменены и сильно утолщены, причем сгибатель нередко срастается с глубоким сгибателем. Поверхностный сгибатель пересекают непосредственно у места его прикрепления к средней фаланге (если его тенотомировать на уровне проксимальной фаланги, культя может срастись с основной фалангой и вызвать снова стойкое сгибание) и вместе с волярной капсулой удаляют. Волярные части коллатеральных связок пересекают. Если кожа ладонной стороны укорочена и натягивается при пассивном выпрямлении пальца, ее следует разрезать поперек на уровне проксимального сустава и полученный открытый дефект закрыть ротационным лоскутом, отсепарован- ным от кожи боковой поверхности пальца. Донорный участок закрывают свободным расщепленным кожным трансплантатом. После операции необходимо на 15—20 дней иммобилизовать кисть и затем в течение нескольких месяцев проводить лечебную физкультуру, осуществляя при этом эластическое шинирование пальца в положении экстен- зии, так как тенденция пальца сгибаться еще остается. В случаях, когда проводилась и кожная пластика с описанным выше ротационным лоскутом, склонность пальца сгибаться резко уменьшается. Тендовагиниты Под названием тендовагинит объединяют ряд воспалительных и дегенеративных заболеваний сухожилий и влагалищных каналов. Нельзя резко различить те носи нови т (воспаление сухожилия и его оболочки) от те н до вагинита (воспаления только оболочки сухожилия), так как чаще всего идет речь о одном и том же заболевании враз- ных стадиях. Дегенеративные и воспалительные заболевания сухожилий и их оболочек, хотя они имеют разную этиологию, на практике не всегда можно строго разграничить. При воспалительных тендоваги- нитах всегда налицо более или менее выраженные дегенеративные изменения, а дегенеративные тендовагиниты всегда сопрождаются реактивным воспалением (Strijthem). Множественные тендовагиниты очень часто соучаствуют в общем заболевании серозных оболочек (ревматизм, сифилис и др) и сопровождаются выпотом в суставы. Этиологические факторы этого заболевания разнообразны. Воспаление может обусловливаться более или менее вирулентными бактериальными агентами (пиогенные тендовагиниты, ревматоидные тендовагини- ты, туберкулезные и др) или асептическим раздражением (травма, невыясненная причина. Асептическое воспаление чаще охватывает более длинные и более толстые сухожилия. Активность соответствующих мышц также играет известную роль. Именно поэтому тендовагиниты больше характерны для верхних конечностей, несмотря на то, что нередко поражают и нижние (ахиллово сухожилие, сухожилия группы мышц малоберцовой кости и др.). Травматический тендовагинит чаще всего встречается среди работников, выполняющих одни и те же движения, требующие больших усилий, или множество быстрых однотипных движений, не требующих больших усилий, — пианистов, машинисток, столяров и др. (Согласно Tompson, тендовагиниты чаще встречаются при перегрузке нетренированных мышц. Непосредственная травма (Calberg), как и раздражение сухожилия опухолью (фиброма, миома, экзостоз и др) или шероховатость после перелома кости также могут быть причиной развития тендовагинита. Примером в этом отношении может быть тендо- вагинит m. extensor pollicis longus вследствие трения сухожилия око- стную шероховатость после перелома лучевой кости в типичном месте, приводящего иногда к патологическим трещинам. Заболевание обычно локализуется в той части сухожилия, где оно меняет свой ход, те. в области костно-фиброзных каналов пальцев, карпальных каналов и др. Гистологические исследования тендовагинитов, проведенные Strijthem при неспецифических тендовагинитах травматического характера, обнаруживают наличие серозных, серозно-фиброзных и пролиферативных изменений. Фиброзирование при стенозирующем тендовагините настолько сильно выражено, что местами в стенках влагалища находят бляшки гиалина. Не существует стройной классификации тендовагинитов. В самых общих линиях их можно разделить нанес пе ц и фи чески е и специфические . Неспецифические тендовагиниты Крепитирующий тендовагинит Крепитирующий тендовагинит характерное заболевание для некоторых профессий как, например, пианистов, машинисток, прачек и др. Чаще болеют женщины. Болезнь начинается остро, обычно после усиленной работы. Характеризуется болью и припуханием походу радиальной группы мышц предплечья (экстензоры и абдукторы большого пальца, разгибателя кисти. При пальпации ощущаются тонкие крепитации Главный элемент лечения — отдых. После прекращения работы, вызвавшей воспаление, обычно наступает спонтанное излечение. Накладывание гипсовой шины, обеспечивающей покой кисти и пальцев на дней, приводит обычно к излечению. Некоторые авторы (Claessens et Faure, Calberg и др) рекомендуют местное введение гидрокортизона, гиалуронидазы, новокаина и др. Применяются и тепловые процедуры (парафин, короткие волны и др.). Редко производят оперативное лечение (вскрытие карпального канала). По мнению Г. Кальберга (Calberg), вскрытие канала абдуктора большого пальца не приводит к излечению. Стенозирующий тендовагинит Под этим названием М. Мильфорд (М. Milford) объединяет два заболевания стенозирующий тендовагинит походу короткого разгибателя и длинного абдуктора большого пальца (болезнь де Кервена) и стенозирующий тендовагинит сгибателей пальцев или большого пальца (щелкающий большой палец или щелкающие пальцы). Болезнь де Кервена Заболевание впервые описано в 1896 где Кервеном (de Чаще болеют женщины в возрасте 40—60 лет. Начало обычно связано с усиленной работой мышц. Характеризуется появлением боли и припухлости в области первого дорсального канала (канал m. extensor pol- licis brevis и т. abductor pollicis longus). Функция кисти не нарушается. Нет боли в области предплечья. Патогномоничен признак Финкельш- тейна при фиксации большого пальца отклонение остальных четырех пальцев вызывает сильную боль. При вскрытии первого дорсального костно-фиброзного канала обнаруживают утолщение, вызывающее иногда гиалинизацию стенки. Нередко обнаруживают 2 —3 дополнительных сухожилия, исходящих из брюшка мышцы длинного абдуктора большого пальца, которые прикрепляются в различных местах. Такую анатомическую вариацию Вердан (и другие авторы считают первопричиной заболевания. В 75% случаев М. Мильфорд находил больше одного сухожилия, исходящего из тела абдуктора. Болезнь обычно хронифицируется и не излечивается спонтанно. Лечение, как правило, оперативное. На ранней стадии (до истечения недель после начала заболевания) можно попытаться провести консервативное лечение (покой и местное применение гидрокортизона. Операция состоит во вскрытии канала и эксцизии его передней стенки. Если налицо дополнительные сухожилия, их следует удалить. Боль проходит сразу после операции. Иммобилизацию проводить не следует. Щелкающие пальцы Чаще всего поражаются большой или III и IV пальцы. Не исключено заболевание всех пальцев Клиническая картина весьма характерна. Сначала больной испытывает затруднение и боль при попытке выпрямить пораженный палец. Позднее при попытке согнуть палец встречается препятствие. Больной вынужден разогнуть его другой рукой. На более зашедшей стадии может наступить длительная остановка сгибания. Хотя и редко наблюдается остановка движения ив выпрямленном положении (риса, б). Рис. 216. Стенозирующий тендовагинит (щелкающие пальцы обеих рука — третий палец левой руки в согнутом положении , б — третий палец правой руки — в выпрямленном положении. Место наличия препятствия обычно проксимальный конец дигиталь- ного канала (на уровне дистальной ладонной складки или под основной складкой большого пальца. В этом месте определяется при ощупывании небольшое утолщение, маленький узелок, смещающийся при сгибании и разгибании и вызывающий ощущение щелканья. Причина щелканья — несоответствие между толщиной сухожилия и шириной проксимального края костно-фиброзного канала. Нами обнаруживались утолщения как влагалищного канала, таки сгибателя. Pulvertaft описывает кольцевидное сужение сухожилия вследствие его сдавления. Лечение. Физиотерапевтические средства лечения редко дают хорошие результаты (Pulvertaft). Чаще необходимо проводить оперативное лечение. Делают разрез длиной 1 см параллельно кожной ладонной складке или у основания большого пальца. Вскрывают влагалище сгибателя и рассекают его по длине на протяжении около 1 см. Щелканье сразу не прекращается. Нет надобности в иммобилизации после операции. Клинической разновидностью этого заболевания, которая мало известна, является щелкающий большой палец у детей. Обычно это заболевание появляется в возрасте от 1 до 3 лет. Некоторые авторы считают, что оно обусловливается врожденными причинами, а по мнению других — травмированием вследствие сосания большого пальца. Клинические признаки и лечение такие же, как при лечении этого заболевания у взрослых. Эластическая шина при этом заболевании с целью исправления деформации противопоказана. Вместо освобождения пальца наступает часто дорсальный подвывих межфаланго- вого сустава. Вагинотомия приводит к полному излечению. Возраст ребенка не является противопоказанием к операции. Специфический тендовагинит Специфический тендовагинит представляет собой сравнительно редкую локализацию внелегочного туберкулеза. Заболевание поражает одинаково часто все возрастные группы. Считают, что это одна из наиболее благоприятных форм туберкулеза, что касается общего состояния больного. В отношении излечения и функции руки, однако, прогноз очень неблагоприятен. При нем поражаются некоторые из синовиальных сумок. Чаще всего процесс локализуется в ульнарной синовиальной сумке кисти (риса, б). Этиология и патогенез Заболевание, соответствующее по клиническим признакам специфическому тендовагиниту, было описано еще в веке (Cruveilhier). Однако этиопатогенез его изучен значительно' позже (Holitmann, 1896; Garee, 1891). И до сих пор способ проникания туберкулезной микобактерии является спорным вопросом. Некоторые авторы (Morel-Fatio, Mourer), основываясь на отдельных наблюдениях, считают, что имеет место инфекция, проникающая непосредственно в синовиальные оболочки сухожилий при ранении, уколах и др. (мясники, фермеры и др. Другие авторы (Besangon, Drouin) предполагают, что существует разновидность туберкулезной микобактерии, обладающая особым токсисом к синовиальным оболочкам. Третья группа авторов — Wiles) считает, что отдельного возбудителя не существует, а что идет речь о рассеивании имеющегося уже в организме в другом месте очага. Сочетание с туберкулезом в других органах установлено более чем в 2 / 3 случаев (Холевич, Панева). Нередко обнаруживают специфический остеоартрит костей запястья. Остеоартрит может развиваться раньше тендовагинита или быть его осложнением (Iselin). Патологоанатомия. При операции во вздутых влагалищных сумках обнаруживают фиброзный экссудат с большим количеством рисопо- добных телец или очаги казеозного распада. В далеко зашедших случаях преобладает фиброзирование, и только в отдельных участках обнаруживается серозно-фиброзный экссудат. В этих стадиях пораженные сухожилия более или менее разрушены — истончены, удлинены, нередко местами прерваны. Если наличие казеозных очагов является почти точным доказательством специфического характера заболевания, то серозно-фиброзный выпот с наличием рисоподобных телец еще не Рис. 217. Схема, отражающая частоту поражения различных синовиальных сумок кисти при специфическом тендовагините (собственная статистика) а — ладонная сторона , б — тыльная сторона считают достаточным доказательством. Такая находка может быть и при тендовагинитах ревматоидного или травматического происхождения. Доказательным является в большинстве случаев гистологическое исследование, однако иногда оно не выявляет наличия туберкулов. Поэтому всегда следует проводить инокуляцию подопытных животных и делать посевы микробов. Клиническая картина Главными клиническими признаками являются припухание, умеренная боль и затрудненная функция кисти. При поражении карпальных сумок характерен переход флюктуирующей жидкости ниже и выше карпального канала при нажиме. Боль обычно незначительная. Сильная боль и даже парезы в территории срединного нерва нередко наблюдаются при тендовагините локтевой карпальной сумки. В этом случае имеет место сдавление срединного нерва (запястный синдром. Сначала движения сравнительно мало затруднены и эти затруднения обусловливаются припуханием. Впоследствии наступает ослабление или выпадение отдельных движений вследствие удлинения или разрыва сухожилий. При давности заболевания более 2—3 лет как правило, сухожилия повреждаются. Образование свищей наблюдается сравнительно редко. Это более характерно для нерадикально оперированных случаев. Эволюция заболевания очень длительная, сопровождается ремиссиями и обострениями процесса. Последствия заболевания для руки особенно Рис. 218 а, б Разрезы для доступа к синовиальным сумкам на ладонной и тыльной поверхности кисти. тяжелые при поражении ладонных сухожилий. Общее состояние остается хорошим. РОЭ в хронических случаях может быть в границах нормы. Лечение. Бескровное лечение с иммобилизацией оказалось в большинстве случаев безрезультатными. Некоторые авторы) описывают успешные результаты при лечении тендовагинитов иммобилизацией и стрептомицином. Iselin рекомендует бескровное лечение только в начальных стадиях легких случаев заболевания. Считают, что ввиду недостаточного кровоснабжения очага поражения эффект парентерального применения стрептомицина сомнителен. Наиболее эффективным лечением специфического тендовагинита руки, по мнению большинства авторов (Bunnell, Iselin, Kanavel), является радикальное удаление всех поврежденных синовиальных сумок. Пим (Pimm) и Вог (Waugh) считают, что следует предпочитать раннее оперативное лечение под защитой антибиотиков. Согласно другим авторам, лучше выждать некоторое время, пока болезнь не хронифици- руется, а к операции приступать после проведения предварительной подготовки антибиотиками. Синовэктомия при специфическом тендова- гините руки деликатная и большая операция, особенно если затронуты синовиальные сумки сухожилий сгибателей. Доступы различные в зависимости от локализации повреждения (риса, б При поражении ульнарной синовиальной сумки кисти необходимо рассечь карпаль- ную связку. Кроме того, иногда нужно перевязать поверхностную артериальную дугу походу пальца. Каждое сухожилие и срединный нерв отсепаровывают отдельно. Лишь тогда приступают к эксцизии всей массы измененных синовиальных оболочек „en block". После окончания эксцизии восстанавливают поврежденные сухожилия (укорочение, транспозиция и др. Некоторые авторы (Iselin) считают, что при операции на сухожилиях по поводу специфического тендовагинита появляется меньше сращений, чем при травматических повреждениях. После операции кисть иммобилизуют на 20 дней в функциональном положении. Рекомендуется начинать движения пальцев еще на 3—4-ый день. Оперативное лечение, как правило, сочетают с медикаментозным (стрептомицин, ПАСК, римифон и др. Результаты хорошие. Функция кисти восстанавливается в большинстве случаев полностью или в значительной степени. Однако отмечены и рецидивы, составляющие от (Холевич, Панева) до 6 3 % (Iselin). По нашему мнению, недостаточная радикальность вмешательства и недиагностированный, специфический остит запястных костей являются главными причинами рецидивов (риса, б, в, г, д, е). Хронический эволютивный полиартрит Хронический эволютивный полиартрит общее заболевание с невполне выясненной этиологией. Изменения в области кисти и пальцев весьма характерные. Они подробно описываются многими авторами (Small, 1950; Steindler, 1951; Vainio, 1953 и др Идет речь о хроническом неспецифическом воспалении, начинающемся в синовии. Образуется грануляционная ткань, заполняющая сустав и постепенно переходящая в окружающие ткани — капсулу, связки, сухожилия. Суставные поверхности постепенно разрушаются. Наступают изменения ив близлежащих мышцах (атрофия, склероз). В одной части случаев процесс приводит к фиброзному анкилозу суставов. В других случаях грануляционная ткань быстро охватывает и кости и очень скоро наступают анкилозы. Реже наблюдается абсорбция окончаний костей (форма, описанная Bumet в 1906 гс развивающейся затем разболтанностью суставов (риса Очень часто все три формы наблюдаются у одного итого же больного и даже на одной и той же руке (одни суставы припухшие и болезненные, другие в положении анкилоза, третьи — разболтанные. Аналогичная пролиферация грануляционной ткани наблюдается нередко и во влагалищах сухожилий (ревматоидный тендовагинит). Наступающие деформации обусловливаются, с одной стороны, патологическими изменениями в суставах, ас другой, нарушением равновесия между длинными и короткими мышцами руки (Vainio). Принудительное положение руки, вызванное болью при отсутствии необходимого ухода в начальной стадии заболевания, также играет роль в возникновении деформаций. Болезнь начинается исподволь, припуханием чаще всего пястно-фа- ланговых суставов. Постепенно охватываются все суставы кисти. После начальной острой стадии воспалительный процесс хронифицируется и длится много лет, чередуясь с ремиссиями и обострениями. Кисть медленно и прогрессирующе деформируется. Наблюдаются следующие наиболее характерные деформации Контрактура кисти Впервые эта форма описана Bunnell (Нормально червеобразные и межкостные мышцы сгибают основные фаланги пальцев и разгибают остальные дистальные фаланги. Вследствие склероза и ретракции этих мышц пястно-фаланговые суставы находятся в положении стойкого сгибания, а межфаланговые — в ги- перэкстензии. Очень часто к этому прибавляется передний подвывих пястно-фаланговых суставов. Он обусловливается, с одной стороны, перерастяжением или разрывом сухожилий общего разгибателя пальцев, проходящего непосредственно над суставной капсулой, ас другой действием поперечных волокон склерозированных межкостных мышц (рис. 220 б). Существуют следующие разновидности контрактуры кисти: а. Двойная контракту р а . Она возникает при сочетании кон- трактуры межкостных мышц с разрушением сухожилия общего разгиба геля над проксимальным межфаланговым суставом. К флексии пястно-фалангового сустава тогда присоединяется тяжелая флексионная контрактура проксимального межфалангового сустава. Сохранившиеся неповрежденными боковые ленты дорсального сухожильного растяжения постепенно соскальзывают к ладони. Таким образом межкостные мышцы превращаются из разгибателей в сгибатели проксимального межфалангового сустава. Гиперэкстензия в дистальном межфаланговом суставе увеличивается вследствие того, что все действие межкостных мышц переносится на этот сустав. б. Деформация в видел е бед иной шеи. При этой форме контрактура межкостных мышц сочетается с разрушением разгибателя над дистальным межфаланговым суставом. Конечная фаланга приходит в положение стойкого сгибания из-за наступившего неравновесия. Гиперэкстензия в проксимальном межфаланговом суставе увеличивается, потому что все действие межкостных мышц переносится на вторую фалангу (рис. 220 в). в. Ул ь нар но е отклонение пальцев. Эта деформация, по мнению М. Циммер (Zimmer), в 14,28% случаев сопровождается контрак- турой межкостных мышц. Считают, что это вызвано наступающей недостаточностью боковых связок вследствие сильного припухания суставов в экссудативной стадии заболевания. При этом наступает ульнарное смещение длинного разгибателя. Чаще всего деформация начинается с пальца. Отклонение иногда настолько сильное, что трудно осуществляется захват между кончиками большого пальца и остальными пальцами „Когтеподобная" деформация Встречается этот вид повреждения сравнительно реже. Он напоминает контрактуру, наступающую вследствие паралича коротких мышц кисти. Пястно-фаланговые суставы в положении гиперэкстензии, а проксимальные межфаланговые во флексии. К этому присоединяется, как правило, сгибательная кон- трактура кисти в лучезапястном суставе. По мнению Циммер, первопричиной является заболевание, начинающееся с проксимальных меж- фаланговых суставов и лучезапястного сустава. Эти суставы приходят в положение контрактуры, из-за принудительного антиалгического положения. Отчасти в виде компенсации, отчасти вследствие мышечного неравновесия из-за удлинения пути экстензоров пястно-фаланговые суставы попадают в гиперэкстензию. 3. Деформация вследствие разрушения суставных концов костей. Она характеризуется укорочением, разболтанностью и утолщением пальцев. Очень часто разболтанность одного пальца сочетается с какой- нибудь из описанных деформаций остальных пальцев Деформация большого пальца Наиболее частая деформация большого пальца при хроническом полиартрите это флексионная контрак- тура в пястно-фаланговом суставе, сочетающаяся с гиперэкстензией в межфаланговом суставе. Эта деформация обусловливается неравнове- сием мышц вследствие разрушения экстензорного аппарата (короткий экстензор на уровне пястно-фалангового сустава). Другой, хотя и редкой, деформацией является неустойчивость пяст- но-фалангового и межфалангового суставов большого пальца вследствие деструкции концов костей. Она особенно неблагоприятно отражается на функции кисти. Поражение седловидного сустава нередко приводит к анкилозу в неправильном положении с дорсальным подвывихом. К описанным деформациям часто прибавляются разрывы некоторых сухожилий длинных мышц (чаще всего длинного экстензора большого пальца или экстензоров пальцев Лечение Бескровное ортопедическое лечение проводят с целью предотвращения или исправления контрактур. Руку обездвиживают от кончиков пальцев до локтя в функциональном положении. Шину снимают периодически на несколько часов в сутки для проведения функционального лечения. Х и р у р г и чес кое лечение а . Ранняя си нов эк томи я Этот способ все чаще применяют при лечении хронического эволю- тивного полиартрита кисти. Многие авторы считают (Lipscomb, Vainio, Marmor, Sbarbor), что таким образом устраняется основной патологический субстрат (вилозный синовит), останавливается эволюция процесса и предотвращаются тяжелые разрушения и деформации. Наилучшие результаты отмечаются при синовэктомии пястно-фаланговых су- ставов. Ранняя синовэктомия показана также при ревматоидном тендова- гините. б . Хирургическая коррекция деформаций. При деформациях вследствие контрактуры коротких мышц рекомендуют проводить следующие операции: Т енол из сухожилий разгибателя, сочетанный в случае надобности с артролизом проксимального межфалангового сустава) и с тенодезом сухожилия разгибателя на основную фалангу (Fowler). Р е з е к ц и яко с ы х волокон тыльного сухожильно-апоневроти- ческого растяжения (Littler), дополняемая в тяжелых случаях с пересечением поперечных волокон. Р е з е к ц и яг олово к пястных костей. Она показана в случаях, когда имеются вывихи в пястно-фаланговых суставах. Bunnell рекомендует фиксировать отломки временно при помощи спиц Кирш- нера. А рт роде з п я ст но- фаланг о вы х суставов. Показан редко в случаях, когда эти суставы тяжело повреждены, а межфаланговые сохранены. Ш о вбок о вы х частей тыльного сухожильно-апоневротического растяжения над проксимальным меж фаланг о вы м суставом показан при описанной двойной контрактуре вследствие разрушения разгибателя. Результаты не очень обнадеживающие. В тяжелых случаях предпочитают проводить артродез проксимальных межфаланговых суставов в функциональном положении (риса, б, в). При тяжелых ульнарных отклонениях пальцев показаны следующие оперативные вмешательства: Перенесение собственных разгибателей II и V пальцев на радиальные межкостные мышцы (Bunnell). При повреждении III и IV пальцев переносят радиально сухожилия общего разгибателя. Результаты можно ожидать только в легких случаях повреждений. Артродез пястно-фалангового сустава V пальца или соединение основных фаланги пальцев костным трансплантатом (Backahal и. Считают, что таким образом создается опора, препятствующая отклонению остальных пальцев (риса, б, в Риса типичный случай специфическою тендовагинита руки, давностью несколько лет ; 6 — кожный разрез в — вскрытие синовиальной сумки : Рис. г — удаление синовиальных оболочек вместе с рисовидными тельцами ; де состояние кисти через два года после операции Рис. 220. Клинические разновидности деформированной руки при хроническом эволю- тивном полиартрите а — форма Bumet (по Vainlo); б — контрактура кисти ; в — деформация в виде лебединой шеи Рис. 222. Эволютивный полиартрит кисти и пальцев с тяжелым отклонением пальцев в ульнарном направлении и патологическими вывихами а — состояние перед лечением ; б, в — результат,после артропластической резекции пястно-фаланговых суставов. Суставов II и III пальцев и артродеза пястно-фаланговых суставов IV и V пальцев При исправлении когтеподобной деформации показаны следующие оперативные вмешательства: Тенолиз или удлинение разгибателя и капсулотомия. Артродез проксимального межфалангового сустава в функциональном положении. Показана эта операция при тяжелой флексионной контрактуре, препятствующей захвату. Рис. 221. Схемы типичных оперативных вмешательств при деформациях кисти вследствие эволютивного полиартрита а — деформация в виде лебединой шеи : пересечение косых волокон апоневроза ; б — контрактуры и подвывихи пястно-фаланговых суставов ; резекции головок пястных костей ; в — двойная контрактура перемещение боковых лет апоневроза в дорсальном направлении или артродез проксимального меж- фалангового сустава. Для исправления деформаций большого пальца применяются чаще всего следующие методы: Тенотомия коротких мышц. Показана при легкой контрактуре. Артродез пястно-фалангового и межфалангового сустава в функциональном положении. Эта операция показана как при неустойчивости суставов, таки при тяжелых деформациях. При обширных костных дефектах иногда необходимо использовать костный трансплантат (Vainio). Удаление большой многоугольной кости. Показано при анкилозе седловидного сустава в патологическом положении. Помимо перечисленных операций необходимо иногда проводить и артродез кисти, восстановление прерванных сухожилий — транспозицию, шов или пластику (Jackson). Вялый паралич кисти Наиболее частой причиной паралитических состояний руки в Болгарии является прогрессивная мышечная дистрофия фибулярного типа болезнь Шарко-Мари, второе место занимает полиомиелита в Южной Америке и Индии — проказа. При полиомиелите и мышечной дистрофии трофические нарушения и тугоподвижность суставов выражены слабее, так как чувствительность сохранена и это дает хорошие результаты при оперативном лечении. Встречаются следующие три формы вялого паралича: а. В виде изолированного паралича срединного нерва. Тенар атро- фичен и сглажен. Нет оппозиции большого пальца. б. В виде сочетанного повреждения срединного нерва и локтевого нерва. Повреждены почти все короткие мышцы. Ладонь плоская (рис. в. В виде полного или почти полного паралича мышц кисти. Кисть висит, вялая, неживая. Эта форма встречается реже всего и то почти всегда в сочетании с параличом мышц предплечья и плеча. Изолированное повреждение лучевого нерва при паралитических состояниях кисти встречается исключительно редко. Лечение вялого паралича хирургическое. Прежде всего имеют ввиду пересадку мышц, которые рассматриваются в книге в главе о повреждении нервов. Результаты пересадки мышц при вялом параличе лучше, так как чувствительность сохранена (рис. 224, 225). Запущенные случаи требуют предварительной реабилитации для преодоления контрактур. При восстановлении оппозиции большого пальца часто необходимо произвести капсулотомию запястно-пястного и межпястного суставов. Тяжелую проблему представляет болтающаяся кисть вследствие ее обширного повреждения. Лечение проводят с целью восстановить элементарный захват — между кончиками большого, II и III пальцев Рис. 223. Двусторонний паралич срединного и локтевого нервов при болезни Шарко—Мари. Активная оппозиция большого пальца правой кисти восстановлена перемещением поверхностного сгибателя пальца. Рис. 224. Восстановление оппозиции большого пальца (при поражении после полимиелита) путем пересадки m. flexor dig. IV М. flexor carpi ulnaris парализована, вследствие чего поверхностный сгибатель проводят вокруг гороховидной кисти, как показано на рис. Рис. 225. При сопутствующем повреждении m. flexor carpi ulnaris поверхностный сгибатель следует провести вокруг гороховидной кости Операцию проводят в несколько этапов. Проведение ее оправдано при наличии по меньшей мере 2 сохранившихся мышц предплечья, одна из которых используется в качестве разгибателя, а другая — сгибателя пальцев. На первом этапе необходимо создать артродез кисти, а затем артродез большого пальца в положении оппозиции. В конце операции перемещают мышцы под таким напряжением, чтобы можно было осуществлять кончиковый захват между большим пальцем и некоторыми из остальных пальцев. Некоторые авторы (Seddon) рекомендуют в таких случах производить тенодез сгибателей пальцев, фиксируя их к лучевой кости, ив тоже время восстанавливать активную дорсифлексию кисти при помощи пересадки мышц. Когда кисть разгибается, пальцы пассивно сгибаются, так как тенодезирован- ные сухожилия укорачиваются. Операция не имеет особого практического значения. |