Хирургия кисти и пальцев. Бойчев Б.. Хирургиякистии пальцев
 Скачать 18.06 Mb.
|
|
ХИРУРГИЯ кисти И ПАЛЬЦЕВ П ЕРЕ РАБОТА Н НО Е И ДОПОЛНЕННОЕ ИЗДАНИЕ Б. БОЙЧЕВ ВЛ. БОЖКОВ ИВ.МАТЕВ Е.ПАНЕВА-ХОЛЕВИЧ Д.РАНЕВ Я. ХОЛЕВИЧ П ОДРЕ ДА К Ц И ЕЙ ЧЛЕНКОР. БОЛГАРСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК П РО Ф . Б . БОЙЧЕ В АИ ПРОФ. Я . ХО ЛЕВ И Ч А СОФИЯ МЕДИЦИНА И ФИЗКУЛЬТУРА Оглавление Хирургическая анатомия кисти — Ив. Матев Подготовка к операции и оперативная техника — Ив. Матев Травматические повреждения — Я. Холевич Виды травматизма Раны кисти и пальцев Резаные раны 24 Разрывно-ушибленные раны Колотые раны Первичная хирургическая обработка . . . . Первичный шов Первичная кожная пластика Повреждения сухожилий кисти и пальцев — Е. Панева-Холевич Повреждения сухожилий сгибателей Повреждения сухожилий разгибателей Повреждения нервов кисти и пальцев Ив. Матев Виды повреждений нервов Повреждения срединного нерва Повреждения локтевого нерва Повреждения лучевого нерва Ампутации при ранениях пальцев и кисти — Я Холевич 126 Реплантация руки или части руки Восстановительные операции после ампутации — Я. Холевич Повреждения костей и суставов кисти и пальцев — Ив. Матев Повреждения пястных костей и фаланг Повреждения запястных костей Повреждения в области лучезапястного сустава Открытые повреждения 185 Фолькмановская ишемическая контрактура (синдром Фолькман а) — Я. Холевич Ишемическая контрактура собственных мышц кисти Синдром Зудека — Вл. Божков 197 Каузальгия — Вл. Божков 201 Ожоги кисти и пальцев — Д. Ранев Термические ожоги 203 Электроожоги Лучевые ожоги Химические ожоги Заболевания кисти и пальцев 231 Нагноительные заболевания — Ив. Матев Ограниченные подкожные нагноительные заболевания 243 Тендовагиниты — Е. Панева-Холевич 245 Неспецифические тендовагиниты Специфический тендовагинит Хронический эволютивный полиартрит — Е. Панева-Холевич Вялый паралич кисти — Ив. Матев 261 Контрактура Дюпюитрена — Е. Панева-Холевич Асептический некроз полулунной кости — Е. Панева-Холевич Синдром плечо-рука — Вл. Божков Спастический паралич кисти — Ив. Матев Врожденные пороки развития кисти и пальцев — Е. Панева-Холевич . . . Опухоли кисти и пальцев — Б. Бойчее Доброкачественные опухоли Доброкачественные опухоли мягких тканей и пальцев кисти Доброкачественные опухоли костей кисти и пальцев Злокачественные опухоли пальцев и кисти Злокачественные опухоли мягких тканей кисти и пальцев Злокачественные опухоли костей кисти и пальцев Метастатические опухоли Реабилитация — Вл. Божков Предоперационная реабилитация кисти и пальцев Восстановление после операции 310 Хирургическая анатомия кисти Кожа. Кожа кисти значительно отличается от остальной, покрывающей тело человека кожи. На тыльной стороне кисти кожа мягкая, эластичная и подвижная клетчатка состоит преимущественно из рыхлой соединительной ткани. Благодаря подвижности кожи тыльной поверхности кисти при сращении сухожилия разгибателей не блокируются полностью, а сохраняют известную свободу движений. Кожа ладонной стороны кисти имеет еще более вырженную специфику. Она богата нервными окончаниями и осязательными тельцами Мейснера, Фатер Паччини и др, концентрированными, густо расположенными в определенных местах — в мякоти пальцев, ладонной стороне межпальцевых складок, в тенаре и гипотенаре. Богатство нервных окончаний и чувствительных телец обусловливает возможность кожи ладонной поверхности быть превосходным осязательным органом, который может видеть" захваченные предметы без контроля зрения. Важным показателем функциональной годности кисти и пальцев является познавательная чувствительность . Кожа ладонной стороны кисти обильно орошается кровью. Кровоснабжение осуществляется расположенными в горизонтальном и вертикальном направлении сосудистых сетей. Горизонтальное сплетение дает возможность при кожной пластике использовать ротационные лоскуты на проксимальной, боковой или даже дистальной питающей ножке. Вертикальная сеть сосудов в подкожной клетчатке настолько хорошо развита, что в кожных участках ладони, отрезанных co всех сторон, ноне отсепарованных от подлежащей ткани, не наблюдается нарушения в орошени» кровью. Обильное снабжение кровью подкожной клетчатки создает условия для гладкого приращения толстых свободных кожных трансплантатоа 3. В коже ладонной стороны кисти нет пигмент о образующего аппарата, сальных желез и волосяного покрова. Поэтому на ней и не образуются фурункулы и карбункулы. Кожа ладонной стороны кисти отличается большим изобилием потовых желез. Они расположены гуще всего в тех участках, где нервные окончания и осязательные тельца сконцентрированы в большом количестве, а именно в мякоти пальцев, на ладонной стороне межпальцевых складок, тенара и гипотенара. Параллельность концентрации потовых желез и рецепторных элементов явно связана стем фактом, что влажная кожа воспринимает изменения температуры и давления лучше, чем сухая. Жировая клетчатка ладонной стороны кисти строго специфична и встречается в двух местах тела человека — на vola manus и на planti pedis. Подкожная ткань содержит густую сеть вертикальных и спиральных эластических волокон, прочно фиксирующих кожу к апоневрозу ладони и делающих зажимающий захват более устойчивыми надежным. К о ж н ы е складки. На коже кисти руки имеется множество складок, расположенных преимущественно в поперечном направлении. Складки находятся на суставах и соответствуют каждому из движений пальцев и кисти. Складки представляют собой менее всего подвижные участки кожи, прочно прикрепляющиеся непосредственно к подлежащей фасции. Поперечные складки ладонной поверхности пальцев делят жировую клетчатку на самостоятельных подушечки — на концевой, средней и основной фалангах. Такое разделение подкожной клетчатки замедляет распространение гнойных процессов от одной жировой подушечки к другой. Для кожи ладонной поверхности кисти характерна также и мелкая изборожденность, обусловленная наличием rugae и sulci cutis. На ладони и пальцах rugae cutis имеют продольное или поперечное направление, а на мякоти пальцев они расположены концентрически. Тонкая изборожденность кожи мякоти пальцев настолько специфична, что служит для идентификации инди- видуума. Н ей тральные линии. Поперечные кожные складки ладонной и тыльной стороны кисти заканчиваются в так называемых нейтральных линиях, которые при сгибании, сжатии и выпрямлении пальцев ведут себя" сравнительно нейтрально, то есть не подвергаются действию растягивающих сил, тогда как остальная кожа движется, сокращается или растягивается (рис. 1). При разрезах по нейтральным линиям или поперечным складкам не образуются гипертрофические рубцы оперативные рубцы мягкие и еле видимы. М еж пальцевые кожные складки коми с сура ль н ы е складки. У оснований пальцы связаны кожными дубликатурами, образованными из волярной и дорсальной кожи. Первая комиссуральная складка между большим пальцем и указательным — мягкая и дряблая, а Рис. 1. Пунктиром обозначены нейтральные линии — граница между ладонной и тыльной поверхностью кожи кисти и пальцев остальные более плотные. В них расположены связки — ligg. metacarpea transverse superficialia. Комиссуральные складки увеличивают хватательную поверхность кисти и ограничивают самостоятельные движения пальцев. Касательная, проходящая по линии дубликатур, пересекает середину проксимальных фаланги пальца. Этот признак является наиболее надежным средством для диагноза синдактилии и наиболее точным показателем уровня коррекции при оперативном лечении (рис. Размеры кожи руки. Общий размер кожи кисти у взрослого человека приблизительно 470 кв. см. Это значит, что для покрытия всей кисти необходимо приблизительно дерматома кожи, если использовать обыкновенный дерматом Пей- джета или Колокольцева. На ладонную сторону кисти приходится в среднем 240 кв. см кв. см на ладонь и 130 кв. см на все пальцы. Общая площадь кожи тыльной стороны кисти приблизительно кв. см кв. см на пальцы и ПО кв. см для остальной части тыла кисти. У женщин цифры немного ниже. Окружность большого пальца у основания в среднем равна см, а мизинца — 6 см. При восстановлении большого пальца, когда готовят филатовский стебель, ширина последнего должна быть не менее см. При сжатии руки в кулак кожа ладонной стороны пальцев сокращается приблизительно на 0,25 своей длины. Это происходит в основном за счет увеличения глубины кожних складок. Изменения размеров кожи тыльной стсроны кисти осуществляется преимущественно за счет ее растяжения. Фасции, фасциальные пространства и каналы На ладонной стороне кисти имеется две фасции поверхностная и глубокая. Поверхностная фасция, расположенная непосредственно под жировой клетчаткой, состоит из 3 частей радиальной, средней и ульнарной. Радиальный и ульнарный отдел являются продолжением и покрывают тенар и гипотенар, откуда и Происходят их наименования тенарная и гипотенарная фасция. Ар о- n e u r o s i s p a l m a r i s представляет собой среднюю часть поверхностной фасции. Он начинается от retinaculum flexorum и заканчивается в области пястно-фаланговых суставов. Он является про- "Должением сухожилия m. palmaris longus. Ладонная фасция состоит из Рис. 2. Касательная, проходящая по линии межпальцевых складок, пересекает середину основных фаланг двухосновных групп волокон — продольных и поперечных. Продольные волокна образуют 4 пучка, расположенных походу сгибателей пальцев, срастаясь сих влагалищами. От продольных пучков отходят множество вертикальных и косых волокон, прикрепляющих апоневроз к коже, к lig. metacarpeum transv. profundum, к фалангами пястным костям. Больше всего поперечных волокон апоневроза имеется в его Рис. 3. Схематическое изображение карпального и ульнарного каналов. дистальной части, где формируются fasciculi transversi. Основная функция апоневроза заключается в фиксации кожи и остальных ладонных структур к костному скелету кисти. Он служит также и защитным барьером для подлежащих тканей. Глубокая ладонная фасция располагается на m. adductor pollicis и двух конечных mm. interossei palmares, то есть выстилает дно кисти. Над ней проходят сухожилия сгибателей пальцев, отделенные слоем жировой ткани, Фасции шильной стороны кисти Этих фасций также две — поверхностная и глубокая. Поверхностная фасция является продолжением фасции предплечья и располагается между подкожно-жировым слоем и сухожилиями разгибателей. По боковым поверхностям кисти она переходит в тенарную, соотв. в гипотенарную фасцию. Глубокая тыльная фасция покрывает mm. interossei dorsales и кости пясти. Фасциальные пространства Наиболее обширным ладонным пространством является срединное ладонное пространство, между сухожилиями сгибателей и глубокой фасцией (среднее пальмарное пространство по Kanavel). Через лумбрикальные каналы оно сообщается с межпальцевыми кожными складками, а в проксимальном направлении связывается с карпальным каналом. Между m. interosseu, dorsalis и m. adductor pollicis расположено подтенарное пространство, находящееся в связи с первой комиссуральной складкой. В дистальной части предплечья между m. pronator quadratus и сгибателями пальцев находится пространство Пирогова-Парона. Оно сообщается с карпальным каналом, а посредством него и со срединным ладонным пространством. На тыльной стороне кисти над и под сухожилиями разгибателей имеются два фасциальных пространства. Более глубокое из них непосредственно связано с костно-фиброзными каналами. К ар пал ь н ы й канал. Он связывает предплечье с кистью (рис. С локтевой стороны он ограничивается os pisiforme и hamulus Рис. 4. Сухожилия разгибателей с влагалищами всех шести остеофиброзных каналов (по Синельникову). Рис. 5. Способ исследования поверхностного сгибателя. Исстедующий фиксирует остальные пальцы в положении экстензии. Когда поверхносгный сгибатель не поражен, исследуемый палец сгибается активно в проксимальном межфаланговом суставе, ас лучевой — tuberculum ossis scaphoidei и tub. ossis Ладонная стенка канала образована из retinaculum flexorum. Через карпальный канал проходят сухожилия сгибателей пальцев и срединный нерв Ул ь нар н ы й канал (канал Гийона). Он расположен ульнарнее и волярнее карпального канала и ограничивается retinaculum flexorum и lig. carpi volare. Через ульнарный канал проходят аи (см. рис. Каналы. Их четыре и они расположены между дигитальными влагалищами. Через них проходят mm. lumbricales. Лум- брикальные каналы связывают срединное ладонное пространство с ко- миссуральными складками. К ост но- фиброзные каналы разгибателей. Их всего Пол и стенки их образованы костями, дистальных концов лучевой и локтевой костей, а свод формируется из поперечного пучка волокон retinaculum extensorum. Каналы играют важную роль в патогенезе дорсальных тендовагинитов (рис. Мышцы и сухожилия кисти В движении кисти и пальцев участвуют 39 мышц — 20 по предплечью и 19 собственных, коротких мышц кисти Шесть длинных мышц приводят в движение кисть, причем только одна из них — m. flexor carpi ulnaris, прикрепляется к запястной косточке — os pisiforme. Все остальные мышцы прикрепляются непосредственно к пястным костям. Сила сгибателей выше силы разгибателей, вследствие чего в состоянии покоя пальцы кисти согнуты. Несмотря на то что лучевых мышц кисти больше локтевых, физиологическое положение лучезапястного сустава— небольшое отклонение в локтевом направлении, так как сгибатели и разгибатели пальцев являются локтевыми флексорами кисти. В области лучезапястного сустава поверхностные сгибатели пальцев расположены двумя ярусами. Сухожилия III и IV пальцев лежат над сухожилиями II и В карпальном канале глубокие сгибатели III, IV и V пальцев связаны друг с другом, вследствие чего самостоятельнее разгибание этих пальцев ограничено. Сухожилия поверхностных сгибателей не связаны меж;, собой и поэтому обладают значительной свободой самостоятельнь движений (рис. 5). Каждая фаланга имеет собственный сгибатель. Дорсальный разгибатель пальцев также имеет прикрепляющие пучки для каждой из трех фаланг. Это значит, что при ампутации пальцев на различном уровне культи сохраняют активные движения и не нуждаются в дополнительной тяге. Более того, если центральные концы перерезанных сгибателей пришить к сохраненным фалангам, то мышечный баланс нарушается и наступают флексионные контрактуры. Т ы ль но е сухо жил ь но- а по невротическое растяжение пальцев. Исследованиями Ландсмера (Landsmeer), Стяка (Stack) и Тюбиана (Tubiana) доказано, что тыльный апоневроз следует считать скорее всего сплетением сухожилий (рис. 6), чем сухожильным покровом. В этом сплетении сухожилия обладают значительной свободой самостоятельных движений. Функция mm. interossei и mm. lumbricales зависит от положения суставов. Червеобразные мышцы могут выпря- влять межфаланговые суставы как при раскрытом, таки при согнутом пястнофаланговом суставе, в то время как mm. interossei выполняют это только тогда, когда пястно-фаланговый сустав находится в положении экстензии. В тесной связи с тыльным апоневрозом находятся оба lig. retinacularia (Landsmeer) (рис. 7). Они начинаются от его боковых частей в области средней фаланги и заканчиваются во влагалище сги- Рис. 6. Схематическое изображение дорсального растяжения пальцев по Н. G. Звездочками обозначены места прикрепления апоневроза к фалангам — lig. retinacularia ; 2—librae spiralae ; 3— места прикрепления mm. lumbricales et interossei palma- res, которые стабилизируют межфаланговые суставы , 4 — места прикрепления mm. interossei dorsales стабилизирующие пястно-фаланговые суставы. Рис. 7. 1 — vagina mm. flexorum ; 2 — aponeurosis dorsalis , 3 — lig. Рис. 8. Схематическое изображение влагалищ сухожилий сгибателей большого пальца и остальных пальцев. бателя, то есть расположены по тыльной поверхности дистального сустава, а затем переходят на ладонную сторону проксимального меж- фалангового сустава. retinacularia синхронизируют движения в межфаланговых суставах сгибание или разгибание водном из суставов сопровождается таким же движением другого сустава. При сгибании проксимального межфалангового сустава ретинакулярные связки расслабляются и дают Возможность дистальному суставу также сгибаться. При экстензии проксимального сустава связки натягиваются и это приводит к синхронному выпрямлению дистального сустава. Ретинакулярные связки выпрямляют дистальный сустав, переводя его из положения 90° флексии к флексии Сухожильные влагалища (рис. 8). В тех участках, где сухожилия сгибаются, то есть в области суставов, они обвернуты влагалищами. Последние характерны для сухожилий сгибателей и состоят из внешного фиброзного и внутреннего синовиального слоя. Синовиальный слой переходит на сухожилия в виде э пите нона, образуя дуб- ликатуру — м е з от е нон, таким же образом, как париетальный пери- тоний переходит в висцеральный. По мезотеночу сосуды проникают в сухожилия. В сухожильных влагалищах пальцев мезотенон обособляется в отдельные v i n c u l a t e n d i n u m , распэложенные на тыльной стороне сухожилий. V i n c u l u m t r i a n g u l a r e n v i n c u l u m quad- r a n g u l a r e питают концевые части глубокого, соответственно поверхностного сгибателя и являются постоянными образованиями мезотенона в сухожильных влагалищах пальцев (Тихонов, Гонков, Николаев). П ара те нон. Вне влагалищ сухожилия покрыты более плотной прозрачной оболочкой — паратеноном. Последний состоит из двух слоев: внутренний, прочно связанный с сухожилием, и внешний, состоящий из рыхлой соединительной и жировой ткани. Внутренний слой растягивается и движется вместе с сухожилием. Посредством паратенона осуществляется основное питание сухожилий мужеством сосудов, идущих из окружающих тканей. Кости и суставы Скелет кисти состоит из 29 костей, включая локтевую и лучевую. Кости связываются 19 суставами, к которым следует прибавить оба лучево-локтевых сустава. Art. radiocarpea и art mediocarpea функционируют как один общий сустав, имеющий две степени свободы движений сгибание и разгибание, радиальное и ульнарное отведение. В этом общем суставе не осуществляется врадения (ротации, а имеется. Большой палец имеет отдельный пястно-запястный сустав, позволяющий ему противопоставляться детальным пальцам. Остальные пястно-запястные суставы полуподвижные, причем пятый из них имеет самый большой объем движений. Пястные кости и фаланги изогнуты дуговидно в ладонном направлении, благодаря чему оформляется продольный свод кисти. Дуговидное расположение пястных и запястних костей в поперечном направлении создает поперечные своды. Таких сводов два дистальный — походу головок пястных костей, и проксимальный — по запястным косточкам (рис. 9). Боковые движения пальцев возможны при выпрямленных основных фалангах. Причиной этого являются боковые связки пястно-фаланговых суставов и суставных поверхностей. Коллатеральные связи начинаются на тыльно-боковых участках головок пястных костей и прикрепляются к ладонно-боковым поверхностям основных фаланг. Поэтому они расслабляются при экстензии и натягиваются при флексии пястно-фаланговых суставов (рис. 10). Второй причиной блокирования боковых движений пальцев при сгибании является форма передней части головок пястных костей. Этот участок плоский, более широкий и не дает возможности основной фаланге смещаться в стороны. Коллатеральные связки межфаланговых суставов располагаются также, как ив пястно-фаланговых суставах. Когда пальцы иммобили- Рис. 9. Продольный и поперечный своды кисти обусловливаются формой и расположением костей. зуются в состоянии экстензии, коллатеральные связки расслабляются, склерозируются и наступает затвердевание суставов. Иммобилизация в положении сгибания предохраняет от возникновения тугоподвиж- ности суставов. При выпрямлении пальцы расходятся друг от друга, а при сгибании приближаются, причем кончики их указывают на tuberculum ossis scapho- idei (рис. 11). Эти соотношения следует иметь ввиду при вправлении переломов этих костей и при иммобилизации пальцев. Кинезиологические замечания Палец представляет собой систему костных рычагов, соединенных суставами, контролируемую двумя длинными мышцами — сгибателем и разгибателем, и одной короткой — межкостной. В таком положении система костных рычагов уравновешивается и пальцы могут выполнять целую гамму нормальных движений. При параличе короткой мышцы — m. interosseus — равновесие сил нарушается и палец принимает вынужденное положение „когтеобразную форму" (е) — экстензия в пястно-фаланговом суставе и флексия в межфаланговых суставах. Отсутствие короткой мышцы не позволяет здоровым длинным мышцам функционировать нормально Изолированные движения отдельных мышц кисти не существуют. Движения пальцев и кисти представляют собой результантную сочетанных и дозированных сокращений и расслаблений множества мышц. Каждое движение совершается своими основными мышцами — двигателями и другими мышцами, моделирующими движение. Так например, при сгибании пальцев в кулак основными двигателями являются глу- Рис, 10. Коллатеральные связки расслаблены при экстензии и натянуты при флексии. Рис. 11. Кончики пальцев указывают на tuberculum ossis scaphoidei. бокий сгибатель пальцев и короткий лучевой разгибатель кисти, тогда как разгибатель пальцев представляет собой основную силу, которая дозирует и определяет степень движения. Электромиографические исследования показывают (Long), что поверхностный сгибатель активен при наличии противопоставления, тогда как при свободном сгибании пальцев он почти не действует. Межкост- ные мышцы доминируют при захвате в кулаки при тонком захвате как сгибатели и ротаторы пястно-фаланговых суставов червеобразные мышцы не принимают активного участия при захватывании в кулаки при свободном сгибании пальцев. Они особенно активны при захвате кончиками пальцев. Большой палец представляет собой также трехсуставную, трехсег- ментную систему костных рычагов, приводимую в движение самым большим числом мышц — 8 (4 длинных и 4 коротких мышц. Основное движение, характеризующее функцию большого пальца, это оппозиция. Она представляет собой комбинированное движение сгибания, отведения и ротации в запястно-пястном суставе, сгибания, отведения в лучевом направлении и ротацию в пястно-фаланговом суставе и сгибание в межфаланговом суставе. Артродез пястно-фалангового сустава большого пальца не мешает оппозиции. Противопоставление всем пальцам сохраняется и при артродезе запястно-пястного сустава (см. рис Нервы и артерии Нервы, расположенные на тыльной поверхности кисти, — чувствительные, а на ладонной стороне кисти — смешанные, чувствительные или двигательные. Кожа тыльных поверхностей средних и конечных фаланг иннервируется ладонными нервами пальцев. Из двигательного отдела n. medianus отходят веточки к большей части тенарных мышца из п. ulnaris — ко всем мышцам гипотенара и к межкостным мышцам. На рис. 62 показано расположение чувствительных зон срединного и локтевого нервов. Кровоснабжение кисти и пальцев осуществляется a. radialis и а, образующими два свода — поверхностный и глубокий. Тыльная сторона кисти и пальцев орошается кровью из ладонных сосудов посредством rami perforantes, связывающих аа. metacarpeae palmares с аа. metacarpeae dorsales. Дигитальные артерии широко анастомозируют между собой в области комиссуральных складок, благодаря чему иногда тяжело пораненные пальцы остаются жизненными. Венозная кровь с ладонной стороны кисти и пальцев оттекает через тыльную венозную сеть. Нередко ладонные дигитальные артерии не сопровождаются ладонными венами. Положение кисти и пальцев в состоянии покоя В спокойном состоянии, под наркозом или вовремя сна кисть и пальцы занимают характерное положение (рис. 12). Пальцы согнуты, а большой палец направлен к указательному. Флексия пальцев обусловлена состоянием кисти — сгибание последних вызывает выпрямление пальцев и, наоборот, — выпрямление ее приводит к сгибанию пальцев. Положение покоя является выражением нормального тонуса мускулатуры кисти и представляет собой основное физиологическое состояние кисти и пальцев. Функциональное положение кисти и пальцев Это активное состояние кисти. Мускулатура напряжена. Пальцы полураскрыты, а большой палец вынесен в положении оппозиции. Рука готова к захвату (рис. Это положение является исходным для иммобилизации кисти. Основные виды захвата кистью Кисть выполняет разнообразные по виду, объему, частоте и силе движения. Благодаря им она захватывает, задерживает и переносит предметы на определенные места, одновременно узнавая их без контроля зрения. Существует три основных захвата кисти. Схватывающий захват. Кисть и пальцы охватывают весь предмет. Этот вид захвата представляет собой проявление силы кисти. Захват кончиками пальцев тонкий захват. Он осуществляется кончиками большого пальца и остальных пальцев. Используется при некоторых более тонких манипуляциях в производстве и пргжде всего при интеллектуальном труде. Боковой или ножничный захват. Предметы задерживаются боковыми поверхностями пальцев. Захвати поворот ключа является классическим примером этого вида захвата. Рис. 12. Рукав положении покоя. Рис. 13. Функциональное положение кисти и пальцев. |