Хирургия кисти и пальцев. Бойчев Б.. Хирургиякистии пальцев
 Скачать 18.06 Mb.
|
|
Околосуставные и внутрисуставные переломы Характер этих переломов определяется наличием отломка, покрытого хрящом, и наличием суставной полости. Такие отломки труднее ревас- куляризуются, а синовиальная оболочка реагирует на них повышенным выпотом в полость сустава. Все это приводит к ограничению движений и стойкой тугоподвижности. Основной вид лечения околосуставных переломов бескровное вправление, тогда как при внутрисуставных переломах чаще всего производят открытую репозицию. Переломы головки а. Около суставные. Типичным примером такого повреждения является описанный выше перелом головки V пястной кости. Подобен этому и механизм перелома фаланг. Смещение дистального отломка зависит от направления удара, вызвавшего перелом, причем в таких случаях чаще всего наблюдается дорсальное смещение головки. Вправление трудное и отломки легко смещаются. Поэтому в случаях, когда угол свыше 20°, необходимо проводить открытое вправление отломков. К месту перелома проникают дорсо-латеральным доступом. Обычно достаточно фиксировать отломки косо проведенной тонкой спицей. Сустав в положении сгибания в 30—40° иммобилизуют на волярной шине на 15—20 дней. При большем сгибании существует опасность стойких флексионных контрактур. б. Внутри суставные. Наиболее часты переломы мыщелков. Они возникают под действием прямого удара. Переломанный мыщелок соскальзывает в проксимальном направлении и поворачивается вокруг своей поперечной оси. Точное вправление соглаживанием суставного порога обычно осуществляется при обнажении мыщелка. Затем мы- щелок фиксируют введенной в поперечном направлении спицей. Палец иммобилизуют в положении легкой флексии, пока не спадет отека затем прикрепляют к соседнему пальцу полосками липкого пластыря на шине сроком на 3 недели. Раздробленные переломы головки фаланг лечат назначением ранних движений или производя первичный артродез в функциональном положении. Переломы с двумя или тремя отломками можно вправлять открыто и фиксировать тонкими спицами. Переломы основания а. Около суставные. Типичные вклинившиеся переломы проксимальной и средней фаланги сходны помеха- низму и характеру с переломами основания I пястной кости. Отломки располагаются под углом, открытым в сторону. Вправление таких переломов сравнительно нетрудно. Так как перелом устойчив, иммобилизация должна быть краткой. Палец фиксируют к соседнему пальцу на недели. б. Внутри суставные отл а мы ван и е края основания Таковы наиболее частые внутрисуставные переломы фаланг. К ним относится также и отрыв разгибателя вместе с отломком от основания конечной фаланги. Это результат непрямого удара — внезапного действия силы, направленной в перпендикулярном направлении коси фаланги. Кусочек кости отрывается вместе счастью капсулы при волярных повреждениях, или со связками — при боковых (рис. 116), и тогда развивается абнормная боковая подвижность фаланги. Лечение длится дней. Сустав в положении сгибания в 30—40° иммобилизуют на гипсовой шине на 15 — 20 дней. Когда иммобилизация не проводится своевременно, боли и отек могут длиться месяцами и движения надолго ограничиваются. Удаление Рис. 116. Неполный отрыв боковой связки с отламыванием края фаланги. Необходима иммобилизация на 3 недели. Если палец не обездвижить, появятся длительный отеки боль в суставе, которые трудно излечиваются. откломков, размерами более 1 / 5 ширины суставной поверхности, приводит к выраженной боковой неустойчивости сустава. При запущенных случаях удаление небольших отломков на уровне суставной щели может способствовать прекращению болей и отека. Плохосросшиеся переломы трубчатых костей Такие повреждения являются не столько выражением бессилия хирурга справиться со свежим повреждением, сколько недооцениванием тяжелых последствий, которые влекут за собой плохосросшиеся переломы кисти. Пострадавшие пальцы находятся в состоянии контрактуры. Движения их ограничены. Трудоспособность кисти нарушена не только функциональным изолированием этих пальцев, но и тем, что пострадавшие пальцы мешают здоровым (рис. Чаще всего наблюдается деформация под углом в сагиттальной плоскости. При повреждении фаланг — искривление обычно открыто в дорсальную сторону, а при повреждении пястных костей — в волярном направлении. Такая деформация отражается функционально в основном на поврежденном суставе. Особенно неприятны боковые искривления, как и сращение отломков в положении ротационного смещения. Небольшие размеры этих деформаций, как, например, боковое искривление 5—10° и патологическая ротация на несколько градусов, меняют плоскость движения пальца. При сгибании он скрещивается с соседними пальцами и тем самым нарушает их нормальную функцию. Боковые и ротационные деформации нуждаются в немедленном исправлении Лечение плохосросшихся трубчатых костей оперативное. Обычно проводят исправляющую остеотомию. При фиксации отломков спицами Киршнера очень часто наблюдается медленное сращение, особенно при остеотомии в средней трети кости. Поэтому лучше производить остеосинтез трансплантатом из кортекса, ауто- или гомотрансплантатом (риса, б Трансплантат вводят в желоб на боковой стороне отломков. Рис. 117. Минимальная патологическая ротация или боковэе искривление отломков при переломе трубчатых костей приводит к скрещиванию пальцев. Необходимо учитывать нормальное дуговидное искривление трубчатых костей и оформлять желоба при волярном угле отломков в рис. 119). В противном случае репозиция не будет точной, как это имеет место при фиксации отломков прямым трансплантатом, введенным в медуллярный канал кости. Очень часто приходится производить дополнительный синтез II и V пястных костей спицами Киршнера, несмотря на то, что вклиненный трансплантат и пришитая сверху надкостница хорошо удерживают отломки. Гипсовую шину снимают на 10-ый день и палец на 2 недели прикрепляют на шине к соседнему пальцу. Результаты операции в большой степени зависят от состояния мягких тканей и прежде всего сухожилий. Введение трансплантата из парате- нона между костью и сухожилиями сгибателей может улучшить функциональный результат Растяжение суставов пальцев Они возникают обычно после встречного удара" пальца, поворота или бокового удара при выпрямленном суставе. Чаще сустав и коллатеральные связки частично разрываются. При полном разрыве связки наступает боковая неустойчивость сустава. Рис. а — плохо сросшийся перелом основных фаланги пальцев с углом открытым в дорсальную сторону проведена корригирующая остеотомия и отломки фиксированы кортексным гомотрансплантатом; б — через 3 года после операции, восстановлен полный объем движений пальцев. Растяжение проксимального межфалангового сустава Это наиболее частое растяжение. Клиническая картина типичная веретенообразный отек сустава, сопровождаемый болью и ограничением подвижности. Нередко на эту травму не обращают достаточно внимания и недооценивают ее вследствие отрицательной рентгеновской находки. Неприятные последствия объясняются двумя причинами 1. Палец не иммобилизуют, а оставляют свободно подвижным. Такая тактика нередко приводит к появлению длительных болезненных состояний и ограничению подвижности. Палец иммобилизуют в положении сгибания свыше 30—40°. В таких случаях очень велика вероятность, что разгибание будет ограничено и могут наступить стойкие флексионные контрактуры. Рис. 119. Наверху нормальное дуговидное искривление трубчатых костей кисти с выпуклостью к ладонной стороне внизу слева после введения трансплантата в медуллярный канал оба отломка образуют открытый в дорсальную сторону угол вничу справа — вправление бывает точным, когда восстановлено физиологическое ладонное изгибание основной фаланги. Рис. 120. Механизм разрыва ульнарной коллатеральной связки пястно-фалангового сустава большого пальца (по Иммобилизация должна длиться 10—15 дней. Гипсовая шина полезна даже тогда, когда пострадавший обратится за помощью через несколько недель после травмы Растяжение пястно-фалангового сустава большого пальца Повреждение обычно охватывает ульнарную поверхность капсулы и уль- нарную связку. Причиной повреждения бывает ударили сильный нажим на ульнарную поверхность большого пальца, находящегося в положении выпрямленного межфалангового и слегка согнутого пястно-фалангового суставов. Отек зачастую небольшой. Боль нарастает при радиальном отведении большого пальца. Сила захвата резко уменьшается. На такое повреждение также не обращают достаточно внимания. Могут наступить стойкие анатомические и функциональные изменения, которые сделают необходимым артродез сустава. Свежие растяжения лечат иммобилизацией большого пальца в функциональном положении. Иногда, при более сильном ударе ульнарная коллатеральная связка полностью разрывается. Стенер (Stener) объясняет неуспешное консервативное лечение таких случаев перебрасыванием разорванной связки на дорсальный апоневроз большого пальца и рекомендует раннее оперативное лечение (рис. Вывихи пястно-фаланговых и межфаланговых суставов По сравнению с переломами фаланг эти повреждения встречаются очень редко. Смещения бывают обычно в дорсальном направлении. Они вызываются сильным ударом по ладонной поверхности фаланги, при разогнутом суставе. Вывих пястно-фалангового сустава большого пальца Этот вид, повреждений наиболее частый вид вывиха пястно-фаланговых суставов. Деформация настолько характерна, что трудно ошибиться. Большой палец укорачивается, он как бы всунут" в кисть, пястно-фалан- говый сустав в положении блокированной гиперэкстензии, а дистальная фаланга — в флексионной контрактуре (рис. 121). Трудности вправления обусловливаются сложностью патологоанатомической находки г головка пястной кости входит через отверстие капсулы между обоими брюшками м. flexor pollicis brevis, а сесамовидные косточки и основа фаланги располагаются на шейке. В правление производят следующим образом большой палец вытягивают в положении гиперэкстензии, те. увеличивают деформацию, освобождая тем самым головку пястной кости от ущемления. В следующий момент на тыльную поверхность основной фаланги нажимают в дистальном направлении, чтобы она скользнула по головке и заняла свое место. Палец иммобилизуют на 20 дней в положении небольшой флексии основной фаланги. В случаях, когда не удается бескровное вправление вывиха, а также и при запущенных вывихах необходимо приступить к оперативному вмешательству. Предпочтительнее пользоваться волярным доступом со штыковидным разрезом кожи. Сустав вправляется после пересечения покрывавших шейку поперечных волокон, связывающих обе сесамовидные косточки. Вывих пястно-фалангового сустава указательного пальца Эти повреждения занимают второе место по частоте среди вывихов пястно- фаланговых суставов. Механизм и патологоанатомическая находка очень сходны с картиной вывиха большого пальца. Головка пястной кости ущемляется в щели капсулы и основная фаланга располагается на ней. Вправление производят также, как и при вывихе большого пальца. Иммобилизуют сроком на 3 недели при сгибании сустава до В большинстве случаев нельзя освободить ущемленную головку пяст- Рис. 121. Типичный дорсальный вывих пястно-фалангового сустава большого пальца ной кости бескровным способом и приходится прибегать к операции. Предпочтительнее волярный доступ. Застарелые подвывихи пястно- фалангового сустава указательного пальца создают очень большие затруднения при оперативном вправлении. В таких случаях основную фалангу следует иммобилизовать в положении большей флексии. Вывиха фаланг Большая часть такого рода повреждений — дорсальные смещения. Палец утолщается вследствие увеличения его передне- заднего диаметра. Движения сильно ограничиваются. При повреждении проксимального сустава дистальный приходит в положение флексионной контрактуры. Свежие случаи легко вправляются, но по истечении дней уже очень трудно вправить пострадавший палец бескровным способом. В некоторых случаях передняя капсула ущемляется между фалангами и тогда раннее вправление возможно только оперативным путем. Палец иммобилизуют гипсовой шиной на 3 недели в положений флексии сустава до 30°. Часто остаются остаточные контрактуры и болезненность, особенно в случаях, когда вместе с капсулой отрываются кусочки кости от краев фаланг (риса, б рис. 123). Согласно Уильсону и сотр. (Wilson a. al.) максимальных результатов можно достичь при переломе — вывихе проксимальных межфаланговых суставов; если произвести открытое вправление и использовать спицы для скрепления отломков. и. 122. Лучшим способом к лечения застарелого волярного вывиха проксимального межфалангового сустава (а является артродез (б). Рис. 123. Компрессионный артродез пястно-фалангового сустава по Г. Лазареву. Вывихи запястно-пястных суставов Такие повреждения встречаются чаще, чем обычно считается. Вывихи преимущественно дорсальные и проявляются чаще всего как подвывихи. Они являются результатом прямой травмы удара со стороны ладони и для вывиха имеет значение тяга разгибателей кисти. Нужно отметить, однако, что вывих IV пястной кости, к которой не прикрепляется дорсальная мышца, встречается не реже вывиха остальных костей, и, следовательно, в механизме повреждения дорсальные разгибатели кисти особой роли не играет. Клиническая картина повреждения характерна. Основа пястной кости выступает кверху и образует горб" на кисти, а головка смещается в волярном направлении. Вследствие этого при сгибании руки в кулак ее невидно рядом с головками остальных пястных костей (см. рис. 111). Наступает экстензионная контрактура пястно-фаланго- вого сустава, ограничение флексии и полная экстензия поврежденного пальца. Жалобы и функциональные повреждения выражены больше в пястно-фаланговых, а не в запястно-пястных суставах. В правление производят под общим наркозом при вытягивании пальцев и нажиме на основание вывихнутой кости. Гипсовой повязкой охватывают предплечье и кисть до дистальнои ладонной складки, а лучезапястному суставу придают функциональное положение. Иммобилизация длится в среднем около полутора месяцев. При застарелых повреждениях лечение оперативное. При вправлении кости фиксируют спицами Киршнера. Нередко вправление бывает удачным после некоторого укорочения и операцию заканчивают как артродез запястно-пяст- ного сустава. Вывих запястно-пястного сустава большого пальца В отличие от остальных запястно-пястных суставов вправление при этих повреждениях происходит очень легко, однако смещения здесь также бывают чаще. Нередко наблюдается рецидивирующий или привычный вывих. Поэтому лучше всего при свежих вывихах I пястную кость фиксировать ко II при помощи 1—2 спиц Киршнера. Привычные вывихи лечат оперативным путем. Беннель фиксирует сустав сухожильным трансплантатом, проведенным через каналы пястной и большой многоугольной кости, а по технике Слокума трансплантат должен пройти через сустав, т. е. создают внутрисуставную связку. Т е х ник а Пане во й-Х о лев и ч. Производят дуговидный разрез кожи. На дорсально-латеральную сторону сустава накладывают в поперечном направлении сухожильный трансплантат. Фиксируют его зигзагообразно к остаткам суставной капсулы. Оба свободных конца трансплантата прикрепляют к ладонной поверхности кисти снимаемыми швами. Нитки завязывают на пуговице в области тенарной складки. Таким образом осуществляется вытягивание I пястной кости в направлении ладони (рис. 124 а, б, в Риса, б, в Схематическое изображение операции Паневой при привычном вивихе запястно-пястного сустава бочьшого пальца с применением кожного разреза. Рентгенография вывиха запястно-пястного сустава большого пальца, оперированного по технике Паневой. Повреждения запястных костей Проксимальный ряд запястных костей имеет значительную свободу движений и играет роль шарикоподшипника между предплечьем и кистью. Дистальный ряд костей принадлежит функционально к статическим пястным костями связан сними полуподвижными суставами. Проксимальный запястный ряд повреждается гораздо чаще дистального. Чаще всего повреждается наиболее подвижная кость — ладьевидная. Башуров дает следующее распределение 298 переломов пястных костей по материалам ЛИТО: Os naviculare — 125 Os triquetrum — 83 Os lunatum — 34 Os pisiforme — 24 Os trapezium — 15 Os hamatum — 8 Os capitatum — b Os trapezoideum — Перелом ладьевидной кости (os Этот перелом занимает центральное место в травматологии кисти. Некоторые авторы (Боичев, Конфорти, Чоканов и др) сравнивают его с переломом шейки бедра, основываясь на сходном патомеханизме, затрудненном питании проксимального отломка и частоте развития псевдартроза. Медленное сращение перелома объясняется прежде всего тем фактом, что в большинстве случаев проксимальная половина кости снабжается кровью конечными сосудами, идущими от шейки или из нижней половины, а во-вторых, наличием дистракционных сил между отломками — проксимальный движется с проксимальным рядом запястных костей, а дистальный - с дистальным. Авторы, как Очкура, Штай- ер и Лондон (Steyer, London), которые имели возможность наблюдать своих больных, сообщают, что почти все случаи свежего перелома ладьевидной кости зарастают, если их иммобилизовать на достаточно долгий срок времени. Механизмом перелома чаще всего бывает падение или удар кисти в положении дорсифлексии и радиальном отклонении кисти. Нередко сам шиловидный отросток вызывает перелом, ударяя среднюю часть кости при радиальной флексии лучезапястного сустава. Линия перелома преимущественно поперечная или косая, чаще всего на уровне сужения и реже в области бугорка или верхней трети кости. В большом числе случаев первоначальное повреждение представляет собой щелевидное повреждение кости. В таком случае рентгеновский снимок, возможно, дает отрицательный результат. Постоянная боль в лучезапястном суставе, особенно при дорсифлексии и радиальном отклонении, или при нажиме по направлению оси I и II пястных костей, всегда вызывает сомнение на перелом ладьевидной кости. Рентгенографию нужно повторить через 2—3 недели и лишь тогда следует отбросить диагноз перелома. Лечение. В редких случаях отломки кости смещаются и их легко вправить тогда, когда кисть вытягивают и придают ей функциональное положение. Иммобилизацию осуществляют сразу после постановки диагноза, независимо оттого, когда установлен перелом - впервые дни или через несколько месяцев после травмы. Гипсовая повязка охватывает предплечье, ладонь до чистальной ладонной складки и большой палец с основной фалангой. Пальцы и конечная фаланга большого пальца остаются свободными, подвижными. Пальцу и кисти придают функциональное положение. Когда кисть отклонена в ульнарном направлении, наступает расхождение отломков, а при радиальной девиации они прижимаются друг к другу, что благоприятствует сращению. Однако радиальная девиация нефизиологична для кисти и, кроме того, создается возможность смещения отломков шиловидным отростком. Вердан (Verdan) включает в иммобилизацию, и локтевой сустав, чтобы блокировать вращательные движения предплечья. По его мнению, вращательные движения предплечья передаются ладьевидной кости через лучезапястный пучок lig. radiocarpeum palmare и нарушают иммобилизацию отломков. Свежие переломы cрастаются обычно за 2- 3 месяца. Переломы проксимальной половины кости нуждаются в более длительной иммобилизации. Наиболее неблагоприятными оказались переломы в области проксимальной трети кости, так как маленький отломок нередко подвергается некрозу вследствие тяжелых нарушений кровоснаб- жения. Лечение переломов ладьевидной кости считается законченным, когда рентгенологически устанавливается сращение отломков. Псевдоартроз ладьевидной кости Не у всех больных отмечаются серьезные жалобы при этом состоянии. Некоторые даже активно занимаются спортом и участвуют в состязаниях (рис. 125). Поэтому лечение, которое проводится оперативным путем, определяется прежде всего местом жалоб и профессией больного и, во-вторых, жизненностью отломков и наличием артрозных изменений в суставе. Если имеются артрозные изменения, а больной работник, занимающийся физическим трудом, предъявляет выраженные жалобы, то разумнее всего произвести артродез лучезапястного сустава, несмотря на то, что жизненность отломков сохранена. Если же проксимальный отломок скле- ротичен, боль незначительна и больной - работник умственного труда, целесообразнее не предпринимать операции. При сильной болезненности и наличии некротического проксимального отломка можно произвести его удаление. Экстирпация проксимального запястного ряда ненадежная операция и менее физиологическая, чем артродез лучезапястного сустава. Лечение псевдоартроза стилоидэктомией Последний метод введен Барнардом (Barnard) и Стубинсом (Stubbins). При операции удаляется шиловидный отросток лучевой кости благодаря чему и исчезает неблагоприятный нажим на область перелома и отломки. Затем проникают между сухожилиями m. extensor pollicis brevis и m. extensor carpi radialis longus и, после удаления надкостницы, мыщелка, иссекают его долотом и молотком. Придавая кисти положение максимального радиального отклонения, определяют, какую часть отростка необходимо иссечь. В указанном выше положении радиальный край лучевой кости не должен касаться линии перелома. Значение стилоидэктомии в сращении псевдоартроза ладьевидной кости еще не вполне выяснено. Однако польза удаления шиловидного отростка для создания хорошей видимости и условий проведения атравматической работы при остеопластике кости не подлежит сомнению. Лечение псевдоартроза остеопластикой Эта операция, описанная Матти (Matti) в 1936 г, применяется чаще всего ив настоящее вре- Рис. 125. Псевдоартроз ладьевидной кости данностью 2 года. Снимок Т Г. — чемпиона Болгарии и Балканского полуострова по мотоциклетному спр ту . мя является методом выбора при лечении псевдоартрозов ладьевидной кости. Необходимые условия оба отломка должны быть жизненными и без артрозных изменении сустава. К кости проникают через анатомическую табакерку. С прибавлением иссечения шиловидного отростка создаются условия для прекрасной видимости. При помощи бора и кюретки проникают через дистальный отломок. Оба отломка выскабливают и оформляют продольную полость. Матти заполняет и полость губчатой тканью, Муррей (Murrey) и Ситенко — кортикальным трансплантатом а Бойчев и Холевич накладывают яйцевидной формы спон- гиозный трансплантат, взятый из метафиза лучевой кости. Руссе (выполняет операцию через волярный доступ, проникая к ладьевидной кости радиальнее сухожилия m. flexor carpi radialis. Мак Лохлин (Мс) фиксирует отломки компрессионным винтом, не применяя трансплантатов. Существенным правилом при операции является не нарушать наличной стабильности отломков. Не следует также широко выскабливать спонгиозную ткань, так как для закрытия полости придется брать более крупный трансплантат. Такое выскабливание оправдано в тех случаях, когда проксимальный отломок склеротичен. Псевдоартроз нуждается' скорее всего в хорошей фиксации, чем в обширном трансплантате. Об этом свидетельствует успешное применение кортикальных гомотрансплантатов (рис. 126). Послеоперационная иммобилизация продолжается, пока на рентгеновском снимке не будет установлено сращение отломков кости. Гипсовую повязку накладывают также, как и при свежих переломах. Результаты удаления ладьевидной кости и замещение ее эндопро- тезом из пластмассы или металла противоречивы (Agerholm и сотр.; Рис. 126. Псевдоартроз ладьевидной кости. Оба отломка прочно фиксированы корткальным гомотрансплантатом. Излечение наступило через мес. Логично ждать неблагоприятного исхода при введении в подвижный проксимальный пястный ряд свободного инородного тела. Перелом трехгранной кости При переломе трехгранной кости повреждается тело или только тыльная часть кости. Последний вид повреждения наблюдается чаще всего и состоит в отрыве связки с кусочком дорсальной части кортекса. Согласно Боннину (Вопшп) такой перелом возникает в результате падения на согнутую и отведенную в лучевую сторону кисть. Вей- валка (Vejvalka) и Хорак (Horak) считают, что перелом трехгранной кости возникает косвенным путем — при ударе ее крючковидной костью. Дорсальный отломок хорошо виден на боковом рентгеновском снимке. Он располагается непосредственно над дорсальным рогом полулунной кости (рис. 127). Переломы тела трехгранной кости обычно стабильны и смещения отломков незначительны. В обоих случаях повреждений руку иммобилизуют на 10—15 дней в функциональном положении лучезапястного сустава Перелом гороховидной кости (os Гороховидная кость обычно повреждается при прямом ударе. Клиническая картина характеризуется отеком и болью в области гипоте- нара. Жалобы возрастают при активном сгибании m. flexor carpi ulnans или пассивной гиперэкстензии лучезапястного сустава. Резкая боль воз- Рис. 127. Самый частный перелом трехгранной кости. Отломок, который виден непосредственно над дорсальным рогом полулуннои кости, оторван от дорсального кортекса трехгранной кости В данном случае перелом комбинирован с дорсальным вывихом дистального луче-локтевого сустава Рис. 128. Перелом гороховидной кости хорошо виден на боковом рентгеновском снимке при дорсифлексии и супинации вникает при надавливании на гороховидную кость. Она хорошо видна на боковом рентгеновском снимке при дорсифлексии кисти и супинации (рис. 128). Смещения чаще всего не бывает, или оно незначительное. Лучезапястный сустав иммобилизуют на месяц в положении слегка выраженнной дорсифлексии. Перелом крючковидной кости (os Такие повреждения встречаются очень редко, однако заслуживают внимания ввиду того, что кость близко расположена от глубокой двигательной ветви локтевого нерва. Последний проходит под крючко- видным отростком кости. Иногда при опросе больного с дистальным повреждением локтевого нерва устанавливают, что он падал на ладонь кисти. В таких случаях нужно подозревать перелом крючковидного отростка крючковидной кости и сдавление нерва. На боковом рентгеновском снимке крючковидный отросток виден наиболее отчетливо. Лечение этого вида перелома оперативное. Отломок кости удаляют и освобождают придавленный нерв. Перелом большой и малой многоугольных костей и головчатой кости Эти виды повреждений встречаются очень редко. Лечение перелома малой многоугольной и головчатой костей не требует особого вмешательства, так как отломки мало смещаются. Руку иммобилизуют на месяц в функциональном положении кисти, причем при переломе большой многоугольной кости гипсовая повязка должна охватить и большой палец. Переломы седловидной части большой многоугольной кости нужно идеально вправлять. Когда этого нельзя достичь бескровным путем, немедленно следует произвести открытое вправление и фиксацию тонкими спицами. При неточном сопоставлении возникает болезненный деформирующий артрит. При стойких изменениях запястно- пястного сустава большого пальца с сильными жалобами производят артродез или удаляют большую многоугольную кость. Перилунарные вывихи По данным Ашкенази 9 0 % вывихов запястных костей составляют перилунарные повреждения. При этом вывихе проксимальный запястный ряд вместе с кистью смещается в дорсальную сторону, а полу- лунная кость остается на своем месте. Волярные вывихи исключительно редки. Дорсальное повреждение является результатом удара или падения на ладонь при экстензии кисти. Очень часто это сочетается с переломом ладьевидной кости, проксимальная половина которой остается на своем месте вместе с полулунной костью, а дистальная смещается вместе с проксимальным запястным рядом. Это так назыв. l u x a t i o t r a n s s c a p h o p e r i l u n a r i s . Вероятно, некоторые смещенные переломы ладьевидной кости, проходящие через ее среднюю часть, представляют сабой самопроизвольно вправленные трансскафо- перилунарные повреждения. Встречаются и другие сочетания перилу- нарных вывихов o l u n a r i s когда вместе с по- лулунной костью на месте остается вся ладьевидная кость l u x a t i o p e r i t r i q u e t r o l u n a r i s на месте остаются полулунная и трехгранная кость l u x a t i o m e d i o c a r p e a представляет собой смещение всего дистального запястного ряда. Все указанные вывихи, как правило, бывают дорсальными и возникают по весьма сходному механизму только с некоторыми различиями в положении кисти и силе удара. Luxatio perilunaris и luxatio transscaphoperilunaris наиболее частые повреждения. Перилунарный вывих характеризуется ступенчатой деформацией у основания кисти, вследствие чего дорсальная часть области лучезапястного сустава проваливается внутрь Вправление производят при вытягивании кисти и противоположном вытягивании предплечья. В тоже время надавливают на выступающий проксимальный ряд запястных костей в дистальном и волярном направлениях. При свежих случаях вправление обычно легко осуществляется. Нужно помнить, что репозиция ненадежна и отломки очень склонны к смещению, вследствие чего кисть и предплечье надо фиксировать гипсовой повязкой при легкой дорсифлексии кисти. Пальцы оставляют свободно подвижными. Иммобилизуют на месяц. Застарелые случаи вправляют оперативно. Остальные перилунарные вывихи характеризуются подобной клинической картиной и точный диагноз ставят на основании данных рентгенографии. Вправляют описанным выше способом. При luxatio transsca- phoperilunaris сроки иммобилизации значительно длиннее — пока не наступит рентгенологически видимое сращение ладьевидной кости. Вывих полулунной кости Обычно вывих полулунной кости наблюдается в ладонную сторону (рис. 129 абрис. Механизм вывиха настолько сходен с перилу- нарным вывихом, что многие авторы, во главе с Белером, считают, что вывих полулунной кости всегда начинается как перилунарный вывих, при самопроизвольной репозиции которого полулунная кость смещается волярно. На риса и 129 б показаны 2 рентгеновских снимка одного итого же больного. Первый сделан непосредственно после травмы, а второй позднее, при нашем осмотре больного. На первом снимке виден перилунарный подвывихи начальное волярное смещение полулунной кости. На втором снимке - вывих полулунной кости полный, а пери- лунарный подвывих - - вправлен. В доказательство этого механизма можно привести и тот факт, что вывих полулунной кости нередко наблюдается вместе с переломом ладьевидной кости. Механизм этого комбинированного повреждения можно лучше всего объяснить первоначальным транснавикуло-перилунарным вывихом, который при вправлении на старое место выталкивает только полулунную кость. Интересно отметить далее, что Томпсон (Thompson) и сотр. наблюдали вывих ладьевидной кости при вправлении перилунарных вывихов. Аш- кенази также утверждает, что вывих ладьевидной кости возникает на основании перилунарного вывиха. В результате травмы полулунная кость смещается в ладонную сторону ив тоже время поворачивается вокруг своей поперечной оси. Ротация может достичь 270°, те. спинной рог полулунной кости упрется в вентральную часть лучевой кости. В отличие от дорсальной связки волярная лучезапястная связка крепче и обычно не разрывается, благодаря чему питание полулунной кости нарушается незначительно. Клиническая картина этих повреждений характерна. На ладонной стороне лучезапястного сустава появляется твердая опухоль. Пальцы находятся в положении флексионной контрактуры и движения их ограничены. В области срединного нерва возникают сенсорные и двигательные нарушения, так как кость надавливает на нерв Вправление производят под общим наркозом. Кисть вытягивают в дистальном и дорсальном направлении, а предплечье в проксимальном. Когда кости разойдутся, оператор большим пальцем должен прижать полулунную кость к ее месту. В свежих случаях обычно удается вправ- Рис. а — рентгеновский снимок непосредственно после травмы Перилунарный подвывих полулунной кости и ее частичное смещение б — через 20 дней перилунарный подвывих полностью вправлен самопроизвольно, а вывих полулунной кости — полный ление. Лучезапястный сустав иммобилизуют на 3 недели в положении легкой флексии гипсовой повязкой. Застарелые случаи лечат оперативно. Очень часто, несмотря на применение прямого вытяжения через головки пястных костей, вправление оказывается неудачными операцию заканчивают удалением кости. Это является результатом того, что или оперативное вмешательство оказывается очень травмирующим, или же консистенция полулунной кости мягкая. Несмотря на то, что на рентгеновском снимке редко наблюдается асептический некроз, кровоснабжение кости нарушается. Очень часто после оперативного вправления возникают болезненные артриты с ограничением движений. Эти последствия являются выражением нарушенного питания полулунной кости нередко в результате дополнительной травмы кости вовремя операции. Кровавое вправление производят дорсальным доступом в целях пощадить сохранившееся кровоснабжение полулунной кости с волярной стороны. Легче удалить кость с ладонной стороны. Проникают между сгибателями пальцев и t. flexor carpi ulnaris. Дистальнее нижнего края m. pronator quadratus находят проступающую кость. После удаления полулунной кости может остаться стойкая упорная болезненность в кисти, а сила ее во всех случаях уменьшается. Срединный нерв, одна- Рис. 130. Застарелый вывих полулунной кости, кость сильно поражена остеопорозом; больной под общим наркозом. Видна характерная флексионная контрактура пальцев и отек лучезапястного сустава Косточка легко удаляется через волярный доступ. ко, освобождается от прижатия и обычно функция его восстанавливается полностью. Иногда, после вправления или удаления полулунной кости приходится производить вторую операцию — артродез лучезапястного сустава, в результате чего жалобы прекращаются и кисть возвращает свою прежнюю силу. Повреждения в области лучезапястного сустава |