Хирургия кисти и пальцев. Бойчев Б.. Хирургиякистии пальцев
 Скачать 18.06 Mb.
|
|
Повреждения локтевого нерва В области кисти и пальцев локтевой нерв иннервирует большинство малых мышц, включая все межкостные мышцы, червеобразные мышцы, IV и группу мышц гипотенара. От чувствительной части нерва отходят ветви к ульнарной части ладони, ко всему V пальцу и к участкам IV, а иногда III пальца. В 2 0 % случаев m. adductor pollicis и глубокое брюшко т. flexor pollicis brevis имеют двойную иннервацию, исходящую от локтевого нерва и от срединного нерва. Низкое повреждение локтевого нерва нарушает преимущественно силу кисти и пальцев и некоторые из движений пальцев. Динамометрические исследования (динамометр больной берет основными фалангами) показывают, что сила захвата больной руки уменьшается до 10 раз по сравнению со здоровой. Паралич межкостных мышц приводит к исчезновению боковых движений пальцев и начальной флексии' основных фаланг. В нормальной руке пальцы начинаются сгибаться в пястно- фаланговых суставах, после чего включаются и межфаланговые суставы. При повреждении локтевого нерва наблюдаются обратные соотношения. Это изменение нарушает захват. Возникшее неравновесие между меж- костными мышцами и длинными мышцами (сгибателями и разгибателями) вызывает типичную контрактуру — „когтеподобные" IV и V пальцы. Объем „когтеподобного" пальца зависит главным образом от состояния глубоких сгибателей. Когда они подвержены Рубцовым изменениям, „коготь" выражен сильнее, но если они прерваны или парализованы вследствие, например, высокого повреждения нерва, выраженность „когтя" слабая. Выраженность когтя" зависит и от состояния сгибателей кисти. Когда сила этих мышц ослаблена, выраженность увеличивается. При повреждении локтевого нерва II и III пальцы сохраняют начальную флексию в пястно-фаланговых суставах и не приобретают вид когтя" благодаря червеобразным мышцами, иннервируемых срединным нервом. Параличи глубокой части m.flexor pol. brevis понижает силу основной фаланги большого пальца. При захвате пястно-фаланговый сустав приходит в состоянии гиперэкстензии, что вызывает функциональную немощь кисти. Нарушения чувствительности обычно охватывают V палец и не имеют особого значения для трудоспособности кисти и пальцев. Локтевой нерв чаще всего поражается при резаных ранениях в области лучезапястного сустава. Обычно вместе с нервом оказываются прерванными локтевая артерия и сухожилие m. flexor carpi ulnaris. Артерию перевязывают, а на сухожилиях накладывают шов. Результаты шва локтевого нерва хуже, чем при шве срединного нерва. Трудно восстанавливается двигательная функция, особенно функция m. interosseus dorsalis I. В отличие от стволовых повреждений изолированные повреждения глубокой двигательной ветви восстанавливаются очень быстро. Больные с низким повреждением локтевого нерва могут выполнять тяжелую физическую работу, если основная фаланга большого пальца устойчива при захвате и выраженность когтя" — умеренной степени. О реоперации думают в тех случаях, когда спустя год после наложения шва не восстановлена двигательная функция, а чувствительность незна- чительна. Закрытые повреждения локтевого нерва Характерны повреждения наследующих трех местах. Впрок сим аль ном канале локтевого нерва, расположенном по дорсо-ульнарной стороне локтя. Чаще всего канал суживается после переломов epicondylus med. humeri или олекранона. Нерв придавливается отломком кости или утолщенным соединительнотканным сводом канала (риса, б, в При травматической вальгусной деформации локтя повреждение нерва возникает вследствие перерастяжения и воспалительных изменений Рис. 76. Синдром проксимального ульнарного канала а — два года назад, г. е. в возрасте 9 лет больной упали получил перелом в области левого локтя на снимке виден низкий, размещенный надмыщелковый перелом плечевой кости ; в таком положении конечность была иммобилизована , б — через 2 года , в области sulcus локтевого нерва имеется несколько неправильных костных образований, сужающнх проксимальный ульнарный канал ; в видна гипотрофия дорсальной межкостной мышцы I; онемение V пальца ; жалобы давностью 6 месяцев, когда родители заметили появление углубления в I пястном пространстве , при операции установлено, что нерв сжат и сплющен в проксимальном ульнарном канале Это повреждение, названное синдромом проксимального канала лучевого нерва, лечат оперативным способом. Канал вскрывают и выступ кости удаляют. При обширных фиброзных изменениях и деформациях канала нерв следует переместить перед epicondylus medialis humeri. При вальгусной деформации локтя проводят для лечения надмыщелковую корригирующую остеотомию плечевой кости или транспозицию нерва. В дистальном канале локтевого нерва, расположенном в запястной области (канал Guyon). Нерв придавливают запястная связка и грушевидная кость вследствие наличия воспалительных изменений в соседних мягких тканях, опухолей и пр. Наступают нарушения чувствительности ладонной стороны кисти и пальцев и двигательные параличи. Чувствительность тыла кисти не нарушается, так как тыльная ветвь локтевого нерва отходит выше этого места и не затрагивается повреждением. Этот признак очень важен для определения уровня повреждения и уточнения диагноза. Лечение синдрома запястного канала локтевого нерва (канала Guyon) также оперативное. Вскрывают канал и удаляют причину придавливания нерва. В участке, расположенном непосредственно нижем ест а отхода двигательной ветви локтевого нерва Это повреждение проявляется нарушением двигательной функции. Глубокая ветвь сдавливается осколком кости вследствие перелома hamulus ossis hamati или тела о hamatum, ганглионами, исходящими из соседних суставов, или аневризмой локтевой артерии. При любом изолировднном параличе двигательной ветви локтевого нерва, невыясненной этиологии или наступившего после падения с упором на кисть, необходимо произвести ревизию нерва. Восстановительные операции при дистальных, стойких повреждениях локтевого нерва Цель операций восстановить двигательную и силовую недостаточность кисти и пальцев Восстановление сгибательной силы основной фаланги большого пальца. Этим предотвращается гиперэкстензия пястно-фалангового сустава и стабилизуется большой палец при захвате. Функциональное восстановление следует предпочитать перед артродезом пястно-фаланго- вого сустава большого пальца. П ере м еще ни е поверхностного сгибателя или пальца на основную фалангу большого пальца. Техника М ат е в а. Кожные разрезы показаны на схемах (рис. 77). Поверхностный сгибатель IV пальца перерезают вблизи от проксимального межфаланго- вого сустава и выводят в область лучезапястного сустава. Это действие облегчается, если сделать дополнительный кожный разрез по дистальной ладонной складке. При помощи зонда — бужа сухожилие проводят через карпальный канал параллельно и над m. flexor pollicis longus и вытягивают к основанию большого пальца. Расщепляют его на две половины и радиальную проводят через поперечный канал основной фаланги, пришивают затем к ульнарной полоске. Перемещенная мышца Рис. 77. Схематическое изображение операции по технике Матева для восстановления сгибания основной фаланги большого пальца при низком, стойком повреждении локтевого нерва Рис. а — низкое стойкое повреждение локтевого нерва , сила захвата значительно снижена вследствие гипер- экстензии, в которой находится пястно-фаланговый сустав большого пальца , б — после перемещения поверхностного сгибателя IV пальца к основной фаланге, флексия пястно-фалангового сустава нормализуется Рис. 79. Операция Беннеля для восстановления межкостных и червеобразных мышц при низком стойком повреждении локтевого нерва. Поверхностные сгибатели проводят походу червеобразных мышц и пришивают к боковым частям дорсального апоневроза. Рис. 80. Восстановление межкостных и червеобразных мышц по Бранду. М extensor carpi radialis brevis удлиняют сухожильным транстантатом, который расщепляют на полоски. Каждую полоску пришивают к радиальной стороне дорсального апоневроза пальцев. Рис. 81. Поверхностный сгибатель пальцев может выпрямить межфаланговые суставы, если надавить на основные фаланги в тыльном направлении. У больного низкое стойкое повреждение радиального нерва с выраженным когтеподобным изменением IV и пальцев Рис. 82. На этом принципе основана операция Матева, применяемая при параличе меж- костных и червеобразных мышц. Поверхностные сгибатели перемещают со средних на основные фаланги. Рис. 83 а, б Состояние дои после перемещения поверхностных сгибателей на основные фаланги должна находиться под слегка повышенным напряжением. Руку иммобилизуют надень на гипсовой шине в состоянии небольшого сгибания лучезапястного сустава и сгибания основной фаланги в риса, б Восстановление начальной флексии основных фаланги пальцев с корригированием "когтя Это осуществляют двумя способами, а именно а. Замещением парализованных меж костных и червеобразных мышц с помощью здоровых мышц. Чаще всего используют поерхностные сгибатели IV и пальцев (Bunnell). Сухожилия проводят через каналы червеобразных мышц и фиксируют к боковым частям дорсального апоневроза. Бранд (Brand) перемещает m. extensor carpi radialis brevis на апоневроз, удлиненный свободными сухожильными трансплантатами (рис. 79, б . Созданием самостоятельных сгибателей основных фаланг. Это упрощенный способ нормализации флексии пальцев и коррекции когтя. Он основывается на принципе стабилизации основных фаланг в волярном направлении, при котором разгибатель пальцев самостоятельно выпрямляет межфаланговые суставы. в. Перемещение поверхностных сгибателей и пальцев на основные фаланги. Техника Мате в а (риса, Делают два продольных разрезана боковых поверхностях основных фаланг. Проникают внутрь дорсальнее сосудисто-нервных пучков. Дезинсерируют обе полоски поверхностного сгибателя и освобождают их вплоть до основания пальца. Одну полоску проводят через канал посередине основной фаланги и пришивают к другой. Мышцу оставляют под слегка повышенным напряжением. Чтобы усилить действие обоих сгибателей в отношении сгибания пястно-фалангового сустава (улучшение момента мышечного действия, фиброзное влагалище в проксимальной половине основной фаланги рассекают. Руку иммобилизуют на дорсальной гипсовой шине надень в состоянии легкого сгибания кисти и пястно-фаланговых суставов и разгибания межфа- ланговых. Стабилизации основных фаланг в состоянии сгибания можно достичь и пассивным путем — созданием ладонных связок пястно-фаланговых суставов или укорочением ладонной капсулы этих суставов (Zancolli). 3. Восстановление абдукции указательного пальца Эта операция повышает силу захвата большого и указательного пальцев. Чаще всего используют m. extensor indicis, перемещая ее на радиальную сторону основной фаланги (Bunnell). Показания для восстановления абдукции указательного пальца весьма относительны. Повреждения срединного и локтевого нервов в области лучезапястного сустава Комбинированное повреждение срединного и локтевого нервов встречается очень часто и представляет собой одну из самых тяжелых травм в области кисти. Тяжесть повреждения вызывается обширностью по Риса, б — результаты восстановительною лечения при обширном дефекте кожи всех флексорных сухожилий, средннною и лучевого нервов в области кисти после ожога электрическим током ; последовательно были проведены кожная пластика, сухожильная пластика сгибателей пальцев, чостовидный артродез большого пальца в положении оппозиции по Томпсону ; восстановлен один из сгибателей кисти : ввиду обширных изменений дистальною конца срединною нерва пластика его не проводилась ; восстановлена чувствительность ладонной стороны большого пальца при помощи пересадки лучевого сосудисто-нервного пучка с указательного пальца по Холевичу ; о — мостовидный артродез большого пальца в положения оппозиции через 3 года после операции ражения — обоих нервов, сухожилий мышц сгибателей, а нередко и обеих артерий руки — радиальной и ульнарной. Чаще повреждение обусловливается поезами и, реже, размозжением или ожогом электрическим током. Когда повреждение вызвано порезом, необходимо сшивать не только нервы, но и сухожилия, и одну из артерий, если повреждены обе артерии. Тяжелую проблему представляют электрические ожоги в этой области, так как они вызывают обширные дефекты кожи, сухожилий и нервов. Лечение проводится в несколько этапов — некрэктомия, кожная пластика, чаще всего лоскутом с брюшной стенки, и, наконец, восстановление нервов и сухожилий. Обычно локтевой нерв не восстанавливают, а используют в качестве трансплантата для срединного нерва. Очень часто приходится прибегать к артродезу большого пальца в положении оппозиции, так как восстановление двигательной функции срединного нерва оказывается недостаточным. Глубокие сгибатели восстанавливают общим блоком при помощи сухожильного трансплантата или же к их дистальным концам перемещают m. extensor carpi radialis longus (Parkes). M. flexor pollicis longus пересекают, если он стянут рубцами, чтобы исправить флексионную контрактуру конечного сустава. Нет надобности восстанавливать активную деятельность мышцы. Стойкая экстензия дистальной фаланги I пальца в таком случае будет более полезной, так как она обеспечивает более обширную хватательную поверхность и более надежный захват. Один из сгибателей кисти следует восстановить, чтобы повысить силу захвата (риса, б, в). Повреждения лучевого нерва Лучевой нерв состоит из толстого двигательного и тонкого чувствительного отделов. Чувствительный отдел отходит от ствола нерва в области canalis humeromuscularis, так что по протяжению нижней половины плечевой части руки и предплечья оба отдела имеют самостоятельный ход. Этим обусловливается основная причина высокого процента успешного восстановления после шва лучевого нерва. Двигательная часть нерва иннервирует все разгибатели кисти и пальцев. Повреждения чувствительной ветви В области кисти чувствительная ветвь лучевого нерва расположена на радиальной стороне кисти и радиальной половине тыла кисти. Типичны открытые повреждения ветви на радиальной стороне кисти и дистальной части предплечья. Повреждение чаще всего вызывается порезом — ножом, осколком стекла или изредка скальпелем вовремя операции по другому поводу. В таких случаях необходимо немедленно наложить шов на нерв. Второе место занимает закрытое болезненное повреждение ramus superficialis после переломов в нижнем конце лучевой кости, известное под названием „синдром Турнера". Больного беспокоит не бесчувственность, а состояние боли. Жгучая боль стреляющего характера походе нерва заставляет больного легко согласиться на предложенную операцию фиброзированные ткани иссекают, а концы нервов освежают до здоровых тканей. Лучше не восстанавливать целость нерва, так как вероятность появления болей снова очень велика. Синдром Турнера лечат консервативно. Обычно боли исчезают постепенно. Благоприятное воздействие оказывают инфильтрации новокаина в болезненные участки. Двигательные повреждения лучевого нерва встречаются как повреждения ствола или глубокой двигательной ветви нерва — n. interosseus posterior. 1. Повреждения ствола лучевого нерва. Клиническая картина характерна — кисть в состоянии сгибания и пальцы висят книзу. Отсутствуют активная экстензия и абдукция большого пальца, экстензия основных пальцев и экстензия кисти. Чаще всего ствол повреждается в области canalis humeromuscularis при переломе плечевой кости в средней трети. Нерв придавливается осколком кости, может быть поврежден при манипулятивном или оперативном вправлении или же охватывается костной мозолью. Закрытое повреждение ствола в этой области плеча нередко восстанавливается спонтанно. Поэтому прежде чем проводить ревизию нерва, необходимо выждать 3—4 месяца. Повреждения o s t e r i o r . Двигательная недостаточность большого и остальных пальцев такая же, как и при повреждении ствола, но кисть сохраняет активную дорсифлексию, благодаря нормальной функции радиальных разгибателей. Веточки нерва к mm. extensores carpi radiales не нарушаются, так как они отходят проксимальнее отделения заднего межкостного нерва. Повреждение нерва чаще всего наблюдается в верхней трети предплечья вследствие порезов. В большинстве случаев повреждение нерва остается незамеченными состояние диагностируют как разрезание разгибателей большого и остальных пальцев. Подобных ошибок можно избежать, если уровень и размеры раны сопоставить с обширностью двигательных повреждений. Разрезанные концы нерва находят в глубине мышц разгибателей недалеко от membrana interossea. Восстанавливают целость нерва и пересеченных мышц. В застарелых случаях всегда необходимо попытаться наложить шов на нерв. Синдром п. i n t e r o s s e u s a n t e r i o r . Сравнительно редко встречается изолированный паралич волярного межкостного нерва, ветви срединного нерва. Это повреждение было описано Кило и Невином (Kiloh ив году как неврит срединного нерва. Клинически оно выражается отсутствием активного сгибания конечных фаланг большого и указательного пальцев вследствие выпадения функции длинного сгибателя большого пальца и глубокого сгибателя указательного. Паралич охватывает также частично глубокий сгибатель III пальца, как и m. pronator quadratus. Повреждение может наступить спонтанно или после травмы в верхней части предплечья — перелом лучевой кости и сдавление нерва или разрыв окружающих мягких тканей и охват нерва рубцами и др. (Spinner). Первоначальное лечение спонтанных параличей консервативное. Если в срок до 2—3 месяцев не наступит восстановление, область следует вскрыть и провести ревизию нерва. При стойких повреждениях прибегают к размещению мышц. brachioradialis или m. palmaris longus пришивают к длинному сгибателю большого пальца, сухожилие глубокого сгибателя указательного пальца фиксируют к той же мышце IV или III пальца в области пред- плечья. Восстановительные операции при стойких повреждениях лучевого нерва Необходимо восстановить экстензию кисти, экстензию основных фаланг пальцев, экстензию концевой фаланги и абдукцию большого Рис. 85. Схематическое изображение одного из наиболее часто применяемых сочетаний мышечно-сухожильных перемещений при стойком повреждении лучевого нерва. М. flexor carpi radlalis остается на месте. Необходимо наличие по меньшей мере одного сгибателя кисти, чтобы пальцы могли полностью разгибаться. Рис. 86. Когда отсутствует длинная ладонная мышца, в качестве двигателя длинного абдуктора большого пальца и короткого разгибателя его можно использовать радиальную половину сухожилия. Ульнарная половина этой мышци служит в качестве стабилизатора кисти в волярном направлении. пальца. Операциями выбора являются мышечно-сухожильные перемещения. Успешное восстановление зависит от соблюдения следующих четырех главных условий. Проводить мышцы через подкожные каналы, ход которых должен быть как можно короче и расположен ближе всего к ходу парализованных мышц. Использовать здоровые мышцы, синергисты парализованных. Перемещенные мышцы должны находиться в состоянии слегка повышенного напряжения. Оставить один сгибатель кисти, так как разгибание пальцев нуждается в стабилизации лучезапястного сустава в волярном напра- влении. Результативнее всего следующее сочетание мышечно-сухожильных перемещений m. pronator teres пересаживают на mm. extensores carpi Риса стойкое повреждение лучевою нерва в облает плечевой кости руки б, в - результат операции; перемещены m. pronator teres, т. flexor carpi ulnaris и радиальная половина т. flexor carpi перемещенная часть лучевого сгибателя кисти хороши видна при сжатии руки в кулак ; г — сгибание в лучезапястном суставе стойко ограничено, так как сократительная способность разгибателей перемещенных мышц меньше, чем нормальная сократительная способность разгибателей пальцев и кисти radiales, чем восстанавливают состояние разгибания лучезапястного сустава (Jones); m. flexor carpi ulnaris перемещают к сухожилиям общего разгибателя пальцев и длинного разгибателя большого пальца Тихоновича к короткому разгибателю и длинному абдуктору большого пальца (рис. 85). При отсутствии m. palmaris абдукцию можно восстановить успешным перемещением радиальной половины сухожилия m. flexor carpi radialis к короткому разгибателю и длинному абдуктору большого пальца (рис. 86). В результате описанного сочетания мышечно-сухожильных перемещений можно полностью восстановить разгибание кисти и пальцев и абдукцию большого пальца. Сила захвата, по сравнению с силой перед операцией, увеличивается. Активное сгибание кисти во всех случаях остается ограниченным, так как перемещенные мышцы обладают меньшей сократительной способностью, чем мышцы разгибатели пальцев и кисти в нормальных условиях (риса, б, в, г). При стойких повреждениях п. interosseus posterior операция ограничивается восстановлением двигательной недостаточности всех пальцев Ампутации при ранениях пальцев и кисти Показания. Стремление сохранить целость кисти или, если это невозможно, спасти, по крайней мере, те ее части, которые обеспечивают хватательную функцию, является ведущим началом при обработке тяжелых ранений в этой области. Ампутация, рекомендуемая иногда с целью ускорения лечения и предотвращения осложнений, в настоящее время совершенно неоправдана. Абсолютным показанием для ампутации является только полная девитализация пораженной части. Это касается прежде всего большого пальца. При тяжелом повреждении одного из остальных пальцев следует обдумать вопрос строго и объективно. Сильно деформированный, бесчувственный и с нарушенной трофикой палец может помешать функции кисти. В таком случае оправдана первичная ампутация. Не следует однако пренебрегать и эстетической стороной вопроса. У молодых женщин и при некоторых специальных профессиях можно предпочесть сохранить поврежденный палец, даже когда он немного затрудняет функцию кисти. При множественных повреждениях, как правило, показан максимальный консерватизм. Иногда допустимо пожертвовать какой-нибудь менее ценной в функциональном отношении частью кисти, чтобы восстановить другую, очень важную для хватательной способности часть (см. рис. При ампутированных уже пальцах или частях кисти соблюдается общий принцип обеспечения максимальной длины ампутационной культи. Следует иметь ввиду, однако, что болезненные и изъязвляющиеся ампутационные культи приводят к увеличению нетрудоспособности. При наличии подобной перспективы, когда идет речь о одном из ульнарных четырех пальцев, можно предпочесть укорочение. Вторичные ампутации приходится производить чаще всего в связи с инфекционными осложнениями (Л. Г. Фишман) и реже — при очень тяжелых необратимых повреждениях. Техники и уровни ампутаций в области кисти и пальцев При ампутации отдельных пальцев в основном рекомендуется использовать ладонный кожный лоскут или по крайней мере больших размеров ладонный и меньших размеров — тыльный лоскут. Это обстоятельство однако не должно быть ведущими обусловливающим уровень ампутаций. Не всегда, когда кожи не хватает для покрытия конца ампутационной культи, разрешено укорачивать скелет кисти» только чтобы обеспечить ладонный лоскут. В таких случаях очень часто для закрытия дефекта мы используем боковые и тыльные лоскуты кожи или кожнопластические способы. Это особенно в силе в отношении верхушечных ампутаций. Нас восхищал идеальный видам- путационной культи, получаемый при использовании множества неправильных, разорванных лоскутов, прикрепляемых один к другому над кончиком соответствующей фаланги, без всякого натяжения, только лишь несколькими нежными мелкими швами. Когда берут решение проводить укорочение или пластическое закрытие помимо уровня ампутации, учитывают пораженный палец, возраст, профессию и пр. На практике закрытие местной кожей ценой небольшого укорочения можно предпочесть на уровне средней или проксимальной фаланги одного из четырех ульнарных пальцев. Однако никогда укорочение не следует выполнять за счет ликвидации подвижного сустава. Кровеносные сосуды и нервы ампутационной культи следует восстанавливать отдельно. Сосуды перевязывают тонким кетгутом или шелком (00000—000 000), а нервы перерезают немного проксимальнее и погружают в мягкие ткани. Небрежное отношение к чувствительным нервам пальцев нередко бывает причиной болей в ампутационной культе. По мнению большинства авторов МВ и др, сухожилия при ампутациях на уровне пальцев не следует пришивать к верхушке ампутационной культи. После соответствующего натяжения их перерезают по возможности проксимальнее. От этого функция сохраненной части пальца не нарушается, так как каждая фаланга имеет собственные двигатели. Прикрепление сухожилий к верхушке ампутационной культи может стать причиной контрактур, а иногда неблагоприятно отражается и на функции остальных пальцев. При экзартикуляциях в межфаланговых суставах желательно не только удалить суставной хрящ, но также истончить утолщенную часть кости. Таким образом можно избежать образования шаровидной культи, которая не эстетична на вид и мешает при возможном косметическом протезировании. Е. Усольцева, однако, считает, что сохранение суставного хряща обеспечивает большую подвижность кожи на верхушке ампутационной культи. Мы всегда истончаем утолщенный край фаланги, оставляя немного хряща на ее кончике. При ампутациях на уровне пястно-фаланговых суставов используется, как правило, ракетовидныи кожный разрез. Если поврежден III или палец, головку соответствующей пястной кости и небольшую часть основной фаланги необходимо сохранить. В противном случае соседние пальцы наклоняются друг к другу. Некоторые авторы (В. В. Горенев- ская, Л. Г. Фишман) с целью обеспечить более эстетический вид кисти в подобных случаях резецируют дистальную часть пястной кости. Мы сомневаемся в целесообразности подобного поведения, за исключением тех случаев, когда распространение поражений этого требует. Резекция дистальной части пястной кости может быть имеет известное преимущество перед пястно-фаланговой дезартикуляцией с эстетической точки зрения, но сужение ладони отрицательно отражается на силе хватания. При ампутациях II или V пальца в проксимальной части основной фаланги или через пястно-фаланговый сустав некоторые авторы (P. Clark- son) рекомендуют так называемую косметическую реампутацию через проксимальную треть пястной кости. Другие авторы (Iselin), однако предпочитают ив этом случае сохранять ширину ладони. По нашему мнению у работников физического труда следует избегать применения косметической реампутации. У работников нефизического труда такая реампутация допустима только после того, как больному объяснят, что он выиграет сточки зрения эстетики и что утратит сточки зрения трудоспособности. При дезартикуляции в пястно-фаланговых суставах всех пальцев и при ампутациях через пястные кости следует избегать укорочения скелета вследствие недостаточности кожи. Когда местных тканей недостаточно для покрытия ампутационной культи, показана местная кожная пластика или пластика при помощи лоскута с отдаленного места. При всех ампутациях на этом уровне мы пришиваем сухожилия к верхушке ампутационной культи. Этим обеспечивается более хорошая подвижность кисти и создается больше возможности для будущих реконструктивных операции. Болезни и недостатки ампутационных культей Ампутированные на различных уровнях пальцы, хотя и утрачивают свою прежнюю умелость, в большей или меньшей степени участвуют в хватательно-познавательной функции руки. Функциональная годность ампутационной культи зависит не только от уровня ампутации, но и от ее качеств. Культя должна быть безболезненной, цилиндрической или слегка конической формы, обладать хорошей чувствительностью; соседние суставы должны иметь хорошую подвижность. Необходимо соблюдать важное требование — верхушка культи должна быть покрыта устойчивой и подвижной в отношении подлежащей кости кожей. Ряд недостатков и заболеваний ампутационных культей уменьшает их Риса, б, в, г Коническая ампутационная культя большою пальца. Лечение перемещением островкового лоскута на сосудисто-нервной питающей ножке с дорсальной поверхности указательною пальца значение с функциональной точки зрения. В таких случаях они являются дополнительной причиной уменьшения трудоспособности. Неполноценные ампутационные культи обычно бывают результатом осложнений и ошибок при спешной обработке ранений. Чаще всего встречаются следующие недостатки ампутационных культей в области кисти и пальцев) неполноценный кожный покров (тонкий, сросшийся с костью рубец, болезненный или изъязвляющийся рубец и др) коническая или шаровидная форма) рубцовые контрактуры; 4) болезненный синдром. При лечении болезней и недостатков ампутационных культей мы руководствуемся тем же принципом разумного консерватизма. В каждом случае, когда остаток пальца может быть полезным для функции кисти в целом, реампутация противопоказана. В зависимости от случая применяются тот или иной из перечисленных уже при обработке ранений кончиков пальцев и циркумферентных обнажений способы пластической хирургии (риса, б, в, г). Лечение болезненного синдрома остается все еще не вполне разрешенной проблемой. Бескровное лечение (новокаиновые блокады, витамин В, сонная терапия, психотерапия и при хирургическое лечение (иссечение порочного рубца, резекция неврона, изолирование нерва различными способами, пересечение rami communicantes симпатического нерва и даже вмешательства на центральной нервной системе) применялись сочень непостоянными результатами. С практической точки зрения важно знать, что при выраженном болезненном синдроме реконструктивные операции противопоказаны. Реампутация также не является методом лечения этого осложнения она может привести даже к ухудшению состояния. Реплантация руки или части руки В литературе описываются курьезные случаи сохранения отдельных пальцев, удерживающихся насовсем небольшой питающей ножке (Н. Описано также приживление ампутированных на уровне дистальной фаланги пальцев, немедленно пришитых обратно при соблюдении точной адаптации местных тканей, без наложения шва на сосуды (Блохин и Никитина). Реплантация конечностей посредством шва сосудов была осуществлена прежде всего в экспериментальных условиях (Лапчинский, Snyder и сотр. Вскоре после этого были описаны первые случаи успешной аутотрансплантации после свежих ампутаций верхней конечности на уровне предплечья или кисти (Malt и Khann, Ch'en и сотри сотр. Усовершенствование шва мельчайших кровеносных сосудов в последние годы поставило на повестку дня вопрос о реплантации частей кисти или отдельных пальцев. Успешные эксперименты в этом направлении проводили Urchel a. Roth, Bunke и др Большинство авторов на основании собственных клинических наблюдений считает конечным сроком реплантации 3 часа. Путем охлаждения ампутированной части и перфузии сосудов этот срок удалось значительно удлинить (Лапчинский). Т е х ник аре плантации ампутированной кисти, согласно имеющемуся в настоящее время опыту, следующая: После внимательной тщательной механической очистки и дезинфекции кожи все раздавленные ткани иссекают. Сосуды ампутированной части промывают антикоагулянтами. Концы костных фрагментов укорачивают настолько, чтобы можно было провести адаптацию мягких тканей без всякого напряжения. Проводят остеосинтез по одному из известных способов. Накладывают швы на 1—2 тыльных подкожных вены. Затем накладывают шов на магистральные артерии. Соответствующие глубокие вены не зашивают. Для швов сосудов в большинстве описанных до сих пор случаев употребляют очень тонкую шелковую нитку (000 000—0000000). Некоторые авторы (Nacayama, Urchel и Roth, Ch'en Chyng Wei) рекомендуют механический шов при помощи специальных механических колечек или муфточек из пластмассы. Мышцы адаптируют нежно при помощи нескольких небольших кетгу- товых швов. В зависимости от случая сухожилия и нервы можно шить первично или вторично. Ramirez и соавт. рекомендуют всегда производить множество мелких насечек на коже и фасции. В послеоперационном периоде рекомендуется придавать верхней конечности высокое положение, вводить прокаин в целях борьбы со спазмом сосудов, осуществлять антикоагулянтную, гипербарную терапию и пр. Восстановительные операции после ампутаций Восстановление ампутированных пальцев, в частности большого пальца, представляет собой деликатную проблему, остающуюся предметом обсуждений в литературе ив настоящее время. Опыт все больше заставляет на практике применять этот вид операций, которые еще недавно некоторые авторы считали мало перспективными. Кожно-костная реконструкция пальцев Этот способ, заключающийся в удлинении ампутационных культей путем перенесения кожи и кости с отдаленных мест, был предложен Николадони (СВ течение нескольких десятилетий этот метод не нашел широкого применения. Лишь после Второй мировой войны появились сообщения, в которых описывались результаты более обширных исследований (Б. В. Парин, В. Н. Блохин). Несмотря на достигнутые успехи, многие авторы еще несколько лет назад относились скептически к отдаленным результатам, вследствие того, что чувствительность восстановленных таким образом пальцев была неудо- влетворительной. Особенно актуальным стал вопрос о кожно-костной реконструкции большого пальца в последние несколько лет, после открытия так называемых „островковых чувствительных лоскутов. Местная пластика с перенесением островка кожи на сосудистой питающей ножке издавна применялась в лицевой хирургии (R. Gersuni, J. Esser). E. Моберг (Е. Moberg, 1955) высказывает мысль о включении чувствительных нервов в питающую ножку островкового лоскута. На практике эта идея была осуществлена Дж. Литтлером (J. Littler, 1960), а затем Р. Тюбиа- ной (R. Tubiana) и Дюпарком (Duparc) и другими авторами. Они успешно перенесли кожу с сохраненной чувствительностью с ладонной поверхности III или IV пальца на большой или указательный палец. Немного позднее были описаны и другие возможности восстановления чувствительности большого пальца, при которых использовались чувствительные нервы тыла кисти (Я. Холевич, Кож н око ст на яре конструкция большого пальца показана при ампутации на уровне пястно-фалангового сустава или через первую пястную кость. Сохранение седловидного сустава и хотя бы части мышц тенара являются важным условием для достижения хорошего функционального результата. Операцию проводят вили этапов. Первые 2 или 3 этапа включают в себя перенесение филатовского стебля на ампутационную культю. Можно использовать стебель на двух основах (Б. В. Парин) или на одной основе (В. Н. Блохин). Важно избежать циркулярного рубца у основания реконструированного пальца (сильное косое перерезание или зигзаговидная линия шва). Следующий этап лечения проводят через 2—3 месяца. Он состоит в имплантировании костного трансплантата и моделировании пальца. Мы используем массивный трансплантат, повернутый под углом в на уровне пястно-фалангового сустава. Таким образом большой палец отклоняется немного в радиальном направлении. Это облегчает хватание кончиком пальца. Мы считаем особенно полезным использовать повернутый трансплантат, когда сохранившаяся часть пястной кости находится в положении аддукционной контрактуры. При сохраненной абдукции используем прямой трансплантат. Проксимальную часть трансплантата прочно вклиняют в медуллярный канал первой пястной кисти. Необходимо в достаточной степени иссечь подкожную клетчатку фи- латовского стебля. Таким образом обеспечивают более хороший эстетический результат и избегают чрезмерную подвижность кожи, так как это мешает хватанию. Если трансплантат достаточно прочно вклинен, тов послеоперационном периоде иммобилизация гипсовой повязкой не нужна. На последнем этапе лечения восстанавливается чувствительность большого пальца одним из следующих способов. Способ Лит тле р а . Донорной областью является ульнарная сторона мякоти III и IV пальца. Обнажают соответствующий сосудисто- нервный пучек при помощи разреза по нейтральной линии пальца продолжая его зигзагообразно по ладони. Ладонную дигитальную артерию к соседнему пальцу перевязывают недалеко от разветвления общей пальцевой артерии. Общий пальцевый нерв расщепляют по длине. Тогда островковый лоскут отсепаровывают на собственной сосудисто- нервной ножке вплоть до уровня поверхностной артериальной дуги Рис. 89. Схема техники Литтлера для перенесения островкового лоскута на сосудисто нервной питательной ножке. Лоскут проводят через подкожный туннель и пришивают в соответствующее ложе на кончике большого пальца (рис. 89). 2. Способ Хо лев и ч а . Его можно применять в зависимости от случая водной из следующих 4 разновидностей а. Перемещение сосуд ист он ер в ног оп уч ка. Делают слегка зигзагообразный разрез на тыльно-радиальной поверхности указательного пальца. Окружающую кожу подкапывают в субэпидермаль- ном слое почти также, как при взятии свободного трансплантата. Оформляется сосудисто-нервный пучок, содержащий одну или несколько веточек лучевого нерва, соответствующие тыльные дигитальные арте- риолы и несколько мелких вен. Пучек отсепаровывают до паратенона тыльного сухожильно-апоневротического растяжения как единый лоскут, достигая вблизи места, где лучевая артерия проходит между мышцами первого межпальцевого промежутка. Оформленный таким образом сосудисто-нервный пучок перемещается в субдермальный туннель на передне-внутренней поверхности большого пальца. Эта операция не представляет никакой опасности и технически легко выполнима. Восстановление чувствительности происходит постепенно, однако тонкая стереогностическая чувствительность остается отчасти нарушенной (рис. б . Перенесение ракет о видного лоскута насосу дист он ер в ной питающей ножке стыл ь ной поверхности Рис. 90. Схема первого варианта способа Холевича для восстановления чувствительности большого пальца (перемещение сосудисто-нервного пучка). Рис. 91. Схема техники для перенесения ракетовидного лоскута. у ка за тельного пальца (рис. 91). При очерчивании лоскута рассекают только дермо-эпидермальный слой кожи. Сосудисто-нервную питающую ножку отсепаровывают таким же способом, как при первой разновидности этого способа. Ракетовидный лоскут переносят в соответствующее ложе на передне-внутренней поверхности большого пальца. Его чувствительность сохраняется полностью. Около лоскута чувствительность восстанавливается постепенно и тов удовлетворительной степени. При применении этого способа рубец филатовского стебля Риса, б, в, г Случай восстановления чувствительности большого пальца перемещением ракетовидного лоскута должен быть на передне-внутренней поверхности будущего большого пальца, а не на задне-внешнеи (риса, б, в, г). в. Перемещение островков ого лоскута стыл ь ной поверхности указательного пальца (риса, б В таком случае на конце сосудисто-нервного пучка, который оформляют таким Рис. 93 а, б Схема островкового лоскута с тыльной поверхности указательного пальца. же способом, как при описанных выше первых двух разновидностях оставляют небольшой кожный островок Питающую ножку проводят через подкожный туннель и островковыи лоскут пришивают на соответствующее ложе на кончике большого пальца. Перемещенная таким образом кожа обладает нормальной чувствительностью, а чувствительность походу питающей ножки постепенно восстанавливается в удовлетворительной степени Вследствие значительной ширины сосудисто- нервной питающей ножки существует известный риск того, что сосу- дисто-нервный пучок в подкожном туннеле будет сдавлен и тем самым наступит нарушение питания кожною островка г Перенесение большою островков ого лоскута с тыльно-р ад и аль ной стороны указательного пальца У этого лоскута две сосудисто-нервных питающих ножки — тыльная, содержащая те же мелкие сосуды и нервы, как ив первых трех разновидностях, и ладонная, включающая в себя тыльную ветвь ладонного дигитального нерва и радиальную ладонную дигитальную артерию указательного пальца (рис. 94). Чтобы оформить ладонный сосудисто нервный пучок, расширяют разрез по нейтральной линии у основания указательного пальца и по тенарной складке. Кожу ладонной поверхности отсепаровывают поверхностно, не поражая веточек пальцевой артерии, идущих к тыльной поверхности кисти. Обнажают ладонный пальцевой нерв и его тыльную ветку. Последнюю отделяют по длине Рис. 94. Схема островкового лоскута с тыльной поверхности указательного пальца на двух питающих ножках. от общего ствола до уровня дистальной ладонной складки. Ладонную пальцевую артерию перевязывают на уровне дистального межфаланго- вого сустава и отпрепаровывают таким образом, чтобы включить ее в питающую ножку островкового лоскута. Создают подкожный туннель в первом межпальцевом промежутке, через который проводят обе питающих ножки. Островковый лоскут пришивают в соответствующем ложе на пе- редне-внутренней стороне большого пальца. Донорную поверхность закрывают свободным трансплантатом. Таким образом восстанавливается чувствительность как кончика, таки всей хватательной поверхности большого пальца, без нарушения чувствительности ладонной поверхности донорного пальца (риса, б, в, г, д, е). В ос становление остальных пальцев, кроме большого, посредством кожно-костной реконструкции показано при тяжелых повреждениях руки, когда сохранен только первый лучили хотя бы одна часть его (первая пястная кость вместе с мышцами тенара). В таких случаях стереогностика, по необходимости, остается нарушенной. Если упомянутые принципы при перенесении филатовского стебля соблюдаются и реконструированные пальцы не длиннее 6 см, можно ожидать, на основании исследований В. Н. Блохина и других авторов, что основные виды чувствительности (тактильный, болевой, чувство тепла и холода) будут восстановлены удовлетворительно. И с пользованием ест н ы х лоскутов при кожно-костной реконструкции большого пальца. Способы восстановления большого пальца при использовании кожи по соседству не утратили своего значения, несмотря на то, что в этом направлении мало исследований проводится после открытия островковых чувствительных лоскутов. Джилис мобилизует кожу кончика ампутационной культи и вставляет под нее костный трансплантат, не длиннее 1,5-2 см. Донорную поверхность покрывают свободным кожным трансплантатом (рис. Я. Холевич использует для создания ладонной поверхности большого пальца тыльно-радиальный лоскут на дистальной основе, отсепаровы- в ая его в два или три этапа. Дефектна тыльной поверхности кисти Рис. 95. Случай восстановления чувствительности большого пальца при перемещении островкового лоскута с тыльной поверхности указательного пальца на двух питающих ножках а начальное состояние ; б — момент операции — продольное отделение тыльной веточки от общего ствола собственного лучевого дигитального нерва указательного пальца ; в, г — результат, де нин- гидриновая проба показывает полное сохранение потовыделения, а, следовательно, и чувствительности островкового лоскута и мякоти донорного пальца. покрывают филатовским стеблем (риса, б, в Ив. Матев использует два лоскута по соседству. Первым он покрывает ладонную, а вторым — тыльную поверхность большого пальца. Этот автор в двух случаях добился значительного удлинения ампутационной культи при помощи дистракционного аппарата после соответствующей остеотомии первой пястной кости (риса, б, в, г). Рис. 96. Схема техники Джилиса для удлинения ампутационной культи большого пальца. |