Примерная формулировка диагноза. В диагнозе следует указать тяжесть течения, наличие и характер осложнений. Рекомендуется указать также, каким методом исследования подтвержден диагноз.
Брюшной тиф (гемокультура « + »), тяжелое течение. Кишечное кровотечение. Вторичная гипохромная анемия.
Хроническое брюшнотифозное бактерионосительство (урино-культура « + »).
Патогенез. Доза возбудителя, способная вызвать заболевание, составляет 105—109 микробов, но она может быть значительно меньше, так как зависит от вирулентности возбудителя и состояния макроорганизма.
Патогенез брюшного тифа традиционно излагается в виде последовательных, четко определенных клинических стадий (фаз):
стадия внедрения;
стадия лимфозащитных реакций;
генерализация процесса (бактериемия);
стадия интоксикации;
стадия паренхиматозной диффузии;
выделение из организма возбудителей;
формирование иммунных реакций;
выздоровление.
Такая схема патогенеза была разработана еще в 30-е годы XX ст. Ш.Ашаром и В.Лаверне, но последующие исследования позволили сделать вывод об определенной условности ее. Так, возбудитель в крови обнаруживается уже в первые, начальные, фазы болезни, проникновение в печень и селезенку происходит раньше, чем в другие органы, и т.д.
Патогенез брюшного тифа с учетом современных представлений можно представить следующим образом.
Проникнув через рот в желудок, брюшнотифозные палочки частично гибнут (желудочный сок — первый защитный барьер), остальные достигают нижнего отдела тонкой кишки. Нормальная кишечная флора — антагонист брюшнотифозных палочек (очередной защитный барьер), поэтому при дисбактериозе процесс их размножения идет более активно. В процесс защиты включаются и секреторные антитела (IgA), однако и им не всегда удается подавить размножение и накопление брюшнотифозных палочек.
В дальнейшем возбудитель внедряется в пейеровы бляшки и соли-тарные фолликулы, где развивается реакция пролиферативного характера с последующим образованием гранулем, представляющих собой скопление крупных «тифозных» клеток со светлой протоплазмой. Эти клетки обладают способностью фагоцитировать брюшнотифозные палочки. По лимфатическим сосудам возбудители достигают мезентери-альных и забрюшинных лимфатических узлов, где также образуются гранулемы. Если лимфатические узлы не выполняют полностью барьерной функции, то от них по лимфатическим сосудам брюшнотифозные палочки попадают в кровоток. Это — первичная бактериемия, очень кратковременная, наступающая уже через 24—72 ч после заражения. Она не сопровождается клиническими проявлениями. Но во время этой бактериемии брюшнотифозные палочки заносятся в печень и селезенку. В печени и желчном пузыре S.typhi находят наиболее благоприятные условия для своего сохранения и размножения.
Клетки, захватившие S.typhi, на ранних этапах не в состоянии справиться с ними, так как возбудитель угнетает окислительные процессы в нейтрофилах и моноцитах. Поэтому брюшнотифозные палочки размножаются и накапливаются в клетках РЭС. Это сопровождается образованием брюшнотифозных гранулем в мезентериальных лимфатических узлах, печени, селезенке, дистрофическими и некротическими изменениями в них.
Все вышеперечисленные процессы происходят еще в инкубационный период, длительность которого зависит от дозы возбудителя и в значительной мере — от реактивности организма человека, способности включать защитные механизмы на разных этапах взаимодействия с возбудителем.
Накопление S.typhi в клетках лимфатических узлов, печени и селезенки завершается их выходом в кровь — наступает вторичная генерализация инфекции, которая и сопровождается первыми клиническими проявлениями заболевания. Но для того чтобы возникли эти проявления, должна быть достигнута определенная (пороговая) концентрация возбудителей в крови. Слабой интенсивности (подпороговая) бактериемия обнаруживается уже в конце инкубационного периода.
Вторичная бактериемия сопровождается «доставкой» S.typhi во все органы и ткани (происходит паренхиматозная диффузия). Брюшнотифозные гранулемы, аналогичные описанным выше, формируются не только в лимфатических узлах, печени, селезенке, но и в костном мозге, почках, слюнных железах, яичках. Именно в этих органах происходит дальнейшее размножение и накопление возбудителей.
Вторичная бактериемия носит персистирующий характер — она поддерживается за счет новых поступлений возбудителей из очагов размножения. Бактериемия сопровождается также очередной доставкой S.typhi из крови в паренхиматозные органы, образованием новых очагов. Таким образом, идет непрерывный процесс: бактериемия паренхиматозная диффузия.
Особенно активное размножение бактерий происходит в желчном пузыре, куда они попадают из крови и печени и где желчь создает наиболее благоприятные условия для их роста.
На ранних стадиях бактериемии гибель циркулирующих в крови бактерий обеспечивают неспецифические факторы — бактерицидные свойства крови. При гибели брюшнотифозных бактерий освобождается эндотоксин (липополисахарид), действие которого лежит в основе большинства клинических проявлений брюшного тифа. Эндотоксин обладает широким спектром повреждающего действия: он оказывает токсическое влияние на ЦНС, вызывая развитие statys typhosus, непосредственное токсическое действие на мышцу сердца, костный мозг (угнетение кроветворения), солнечное сплетение, чревные нервы (перераспределение крови, коллапс), угнетает выработку пищеварительных ферментов, снижает активность иммунных реакций. Эндотоксин является мощным пирогеном, его действием главным образом и объясняется лихорадка при брюшном тифе. Эндотоксин способствует возникновению ДВС-синдрома, хотя и слабо выраженного при брюшном тифе (уменьшается количество тромбоцитов, в результате токсического действия на лейкоциты освобождаются прокоагулазы и протеазы). Под действием эндотоксина нарушается синтез белков, витаминов.
Брюшнотифозные палочки в период диссеминации обнаруживаются практически во всех органах и тканях, но в сердечной мышце, легких, ЦНС брюшнотифозные гранулемы не образуются, и основные изменения, возникающие в них, обусловлены действием эндотоксина, циркуляторными и метаболическими нарушениями. Попавшие в эти органы возбудители могут быть и причиной образования местных специфических реакций: абсцессов в почках, брюшнотифозной пневмонии, брюшнотифозной ангины (ангины Дюге) и др.
Более сложен механизм повреждений органов, в которых формируются брюшнотифозные гранулемы. В зоне, где имеется скопление макрофагов, выделяются большое количество активных цитокинов (в том числе опухолевый некротический фактор), а также другие активные вещества, вызывающие местное повреждение тканей и образование участков некрозов. Эти же факторы, проникшие в кровь, усиливают токсическое действие на костный мозг (угнетение его функции), увеличивают сосудистую нестабильность, интенсивность лихорадочной реакции. Кроме того, в зонах местного повреждения тканей (в лимфатическом аппарате тонкой кишки, мезентериальных лимфатических узлах, печени, селезенке) формируется постепенно местная сенсибилизация тканей. Повторные поступления возбудителей (реинвазия на фоне бактериемии и паренхиматозной диффузии) вызывают здесь и гиперергическую реакцию, в которой принимают участие цитотоксические Т-лимфоциты. Следствием ее является гибель инфицированных клеток, образование некрозов. Наиболее бурно этот процесс происходит в лимфатическом аппарате кишки, туда S.typhi поступают в большом количестве из желчного пузыря, где активно размножаются и накапливаются. При этом пик выделения возбудителя из желчного пузыря и соответственно из кишечника приходится на 2—3-ю неделю болезни, то есть на сроки, когда в лимфатическом аппарате тонкой кишки уже сформировалась достаточно выраженная ГЗТ. Поэтому процесс «прохождения» S.typhi через кишечник сопровождается рядом последовательно возникающих морфологических изменений:
1-я неделя болезни — «мозговидное набухание» лимфатического аппарата кишечника как гистиомоноцитарная реакция на внедрение S.typhi;
2-я неделя — на фоне сформировавшейся ГЗТ повторное массовое поступление возбудителя с желчью приводит к образованию местных некрозов в области фолликулов; некрозы могут распространяться вглубь, достигая иногда мышечного слоя и даже брюшины;
3-я неделя — отторжение некротических масс и образование язв; если при этом повреждается стенка кровеносного сосуда, возможно кровотечение, если имело место глубокое проникновение в мышечный слой, может возникнуть перфорация кишечника;
4-я неделя — полное очищение язв, возможны на этом фоне кровотечение, перфорация;
5-я неделя — заживление язв. Зажившие язвы не оставляют после себя рубцов, стриктур.
Попадание возбудителей в кровяное русло приводит в действие иммунные механизмы защиты. В крови появляются и постепенно накапливаются антитела против возбудителя и отдельных его антигенов. Уже со 2-й недели болезни можно обнаружить агглютинирующие бактерии антитела, антитела против О-, Н-, Vi-антигенов. Они способствуют более быстрому «очищению» крови от S.typhi, но не играют решающей роли в процессе выздоровления, так как не могут подействовать на внутриклеточно расположенные микроорганизмы.
Механизмы, обеспечивающие уничтожение возбудителей в тканях, изучены еще недостаточно, но полагают, что основная роль принадлежит формированию ГЗТ, повышению активности макрофагов, а также действию ИК. Следствием этого является гибель инфицированных клеток.
Но ИК могут оказывать и повреждающее действие на организм. Так, ИК были обнаружены в почках брюшнотифозных больных, у которых развивался гломерулонефрит, нефротический синдром. Не исключают ведущую роль ИК в формировании у больных брюшным тифом таких осложнений, как синдром Гийена—Барре, поперечный миелит и др.
Помимо реакций, направленных на уничтожение S.typhi, очищение организма происходит путем выведения возбудителей с калом и мочой. Собственно, в разгар болезни брюшнотифозную палочку можно обнаружить во всех биологических жидкостях (слюна, грудное молоко, моча и т.д.), но практическое значение имеет выведение возбудителей с мочой и калом. В этих субстратах S.typhi можно обнаружить уже с первых дней болезни и даже в конце инкубационного периода, наибольшее количество возбудителей выделяется со 2-й недели болезни.
Брюшной тиф (нелеченый) может длиться до 5—7 нед.
Перенесенное заболевание оставляет довольно стойкий иммунитет. Случаи повторного заболевания редки, к тому же они протекают легче и поэтому, возможно, не всегда распознаются.
Носительство формируется у 2—5 % людей, перенесших брюшной тиф, чаще при нерациональном лечении. Но интимные механизмы этого процесса остаются еще мало изученными. Вероятно, играет роль множество факторов: фомирующаяся резистентность к антибиотикам, наличие L-форм, несовершенство факторов местного и гуморального иммунитета и т.д.
Особенности патогенеза брюшного тифа следующие:
не всегда тяжесть течения коррелирует с частотой таких осложнений, как кровотечение, перфорация;
частота формирования носительства не зависит от тяжести течения;
высокие титры антител против S.typhi, О-, Н-, Vi-антигенов не являются показателями защищенности организма от брюшного тифа, так как основная роль принадлежит ГЗТ.
Упрощенная схема патогенеза брюшного тифа представлена на рис.15.
Течение заболевания сопровождается развитием ряда клинических симптомов (специфических и неспецифических), имеющих диагностическое и прогностическое значение. Правильная оценка их с учетом периода болезни помогает избрать более рациональную тактику ведения больного. Патогенез ведущих симптомов изложен в табл. 14.
Клиника. Инкубационный период при брюшном тифе колеблется от 3 до 25 дней, наиболее часто он составляет 9—14 дней, но описаны случаи, когда он длится до 50 дней. Продолжительность инкубационного периода определяется многими факторами, но прежде всего количеством попавших в организм возбудителей, их вирулентностью, состоянием макроорганизма.
В большинстве случаев заболевание начинается постепенно: появляются слабость, повышенная утомляемость, чувство разбитости, ухудшается аппетит, нарушается сон. Одновременно с этими симптомами или (реже) через 1—2 дня начинает постепенно повышаться температура тела, достигая своего максимума примерно к 5—7-му дню болезни. Нарастание температуры сопровождается усилением симптомов
Внедрение S. typhy
I
t
Формирование
Лимфатический аппарат
тонкой кишки
1 г
1
Усиление
Мезентериальные и
забрюшинные лим-
фатические узлы
(лимфогенно)
*
Печень и селезенка (гематогенно)
Кровотечения, перфорации
Размножение и накопление S. typhy
I
Гибель S. typhy, освобождение эндотоксина
Поражение органов и систем
Развернутая картина болезни
Поступление S. typhy с желчью в тонкую кишку
I
Выделение S. typhy в окружающую среду с калом
Бактериемия
ZE1
Паренхиматозная диффузия (в том числе очередное поступление S. typhy в печень и селезенку). Размножение и накопление в клетках РЭС
Поступление S. typhy в почечные канальцы
I
Поступление S. typhy в желчные ходы
Выделение S. typhy в окружающую среду с мочой
Стимуляция специфического гуморального иммунитета
Стимуляция ГЗТ в тканях
Т
Уничто-
|
|
Уничто-
|
жение
|
|
жение
|
S. typhy
|
|
S. typhy
|
в тканях
|
|
в крови
|
I
Очищение организма от инфекции
Выздоровление
■ процессы, реализуемые в инкубационный период;
процессы, соответствующие разгару болезни и периоду реконвалесценции
Рис. 15
Схема патогенеза брюшного тифа
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
|
Продолжение табл.14
|
Симптом
|
Патогенез
|
Кишечное кровотечение
|
Гиперергические реакции в тонкой кишке (3—4-я неделя)
Уменьшение числа тромбоцитов, факторов свертывания крови (развитие ДВС-синдрома)
|
Носовые кровотечения, кровотечения из десен
|
ДВС-синдром Тромбоците пения
|
Панцитопения
|
Гранулемы, очаги некроза в костном мозге Угнетающее действие эндотоксина на костный мозг
|
Парадоксальная ишурия, диарея
|
Ваготропное действие токсина
| |
Скачать 6.07 Mb.