УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.И. (в word). УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.. Инфекционные и паразитарные болезни в трех томах Том первый
 Скачать 6.07 Mb.
|
общей интоксикации: головная боль становится постоянной, появляется бессонница, сильная слабость заставляет больного оставаться постоянно в постели, исчезает аппетит, стул задержан. Больной теряет интерес к окружающему, неохотно отвечает на вопросы; отчетливо видны заторможенность, загруженность больного при попытке установить с ним словесный контакт. При тяжелом течении появляются спутанность сознания («затуманенность»), нечеткая ориентация в окружающем, бред, может возникнуть психоз. В этом случае больной беспокоен, полностью дезориентирован в окружающем, иногда у него появляются галлюцинации и агрессивность. Характерен внешний вид больного: он малоподвижен в постели, лицо бледное, амимичное, взгляд «томный», отрешенный, словно для больного ничто окружающее не существует. Кожа туловища бледная, сухая на ощупь. Язык утолщен, с отпечатками зубов, со 2-й недели он покрывается черным налетом (фулигинозный язык). Со 2-й недели появляется также характерная розеолезная сыпь. Живот умеренно вздут, при пальпации безболезненный. При перкуссии определяют укорочение звука в илео-цекальной области — симптом Падалки. Пульс обычно ритмичный, с первых дней заболевания отмечается относительная брадикардия. Дик-ротию пульса (дополнительный более слабый пульсовой удар после основного) можно определить нечасто. Тоны сердца приглушены, иногда на верхушке можно выслушать систолический шум. АД снижено. В клиническом течении брюшного тифа можно выделить последовательные стадии: 1-я стадия — stadium incrementi (нарастание клинических симптомов). Она соответствует примерно 1-й неделе болезни. В это время на фоне постепенного повышения температуры — «разогревания» организма — вырисовываются и ведущие жалобы больного — головная боль и бессонница, составляя таким образом триаду наиболее постоян ных симптомов. Уже в этот период отчетливо проявлены бледность кожи, вздутие живота, брадикардия, снижение АД, симптом Падалки, уже можно обнаружить при пальпации увеличение печени, реже — селезенки. Стул задержан. II стадия — stadium fastigii (разгар болезни) по времени соответству- ет 2—4-й неделе болезни. На 2-й неделе болезни температура достигает своего максимума и обычно держится на высоких постоянных показате- лях в течение всей стадии. Вторая неделя характеризуется появлением дополнительных симптомов — уже отчетливо пальпируют печень и се- лезенку, появляется сыпь, становится фулигинозным язык, интоксика- ционный синдром может проявляться уже в виде status typhosus. На 3—4-й неделе возможны осложнения в виде перфорации, кровотечения. На фоне этих осложнений обычно возникает тахикардия — иногда первый их клинический предвестник. Кожа к этому времени становится сухой, стопы и ладони приобретают желтоватый цвет (симптом Филипповича). При тяжелом течении в этой стадии возможны коллапс, бред, психоз, а также метастатические пневмония, менингит, отит, нефрит (т.е. специфические брюшнотифозные поражения различных органов с четкой органной симптоматикой). Запор иногда сменяется профузным поносом. III стадия — stadium decrementi (постепенное обратное развитие бо- лезни) по срокам соответствует примерно 5-й неделе болезни. Первым клиническим признаком начинающегося выздоровления является по- степенное снижение температуры тела. Это совпадает с уменьшением интоксикации — ослабевает, а затем и полностью исчезает головная боль, улучшается сон, появляется аппетит, больной начинает проявлять интерес к окружающему. Далеко не всегда все вышеописанные стадии отчетливо прослеживаются. Раннее применение антибиотиков в большинстве случаев значительно сокращает длительность течения брюшного тифа, иногда буквально «обрывает» его. Но отсутствие настороженности, а иногда и просто знаний о брюшном тифе способствует все же тому, что и в настоящее время начало (то есть 1-я неделя) болезни часто просматривается участковыми врачами, хотя клинические проявления болезни бывают достаточно типичными. Больной брюшным тифом может обратиться к врачу в самые различные сроки болезни. А поэтому, чтобы поставить диагноз при таком циклическом заболевании, каким является брюшной тиф, необходимо знатьдинамикусимптомоввовремени,их не только диагностическое, но и прогностическое значение. Лихорадка — постоянный симптом брюшного тифа. Наиболее типичной для брюшного тифа является температурная кривая Вундерлиха: для нее характерны постепенное (в течение 4—6 дней) нарастание температуры тела, затем в течение 1—3 нед температура постоянно дер- жится высокой с перепадами между утренней и вечерней менее 1 °С, а затем происходит постепенное (в течение недели) ее снижение до нормы (рис. 16). Такая температурная кривая характерна для среднетяже-лого течения болезни. Под влиянием своевременно (не позднее 6—7-го дня) начатой антибактериальной терапии сроки лихорадки могут значительно укорачиваться. Нередко встречается Боткинская (волнообразная) температурная кривая, которая отражает неравномерность поступления возбудителя из очага. При этом в пределах первой волны температура тела может принимать характер continua, затем снижаться на 1,5—2 °С на 1—3 дня, не достигая нормы, а затем снова повышается, формируя очередную волну. При этом на фоне второй волны лихорадки она может оставаться постоянной или приобретает ремиттирующий характер (рис. 17). В настоящее время на фоне широко применяющихся антибиотиков Боткинская температурная кривая практически не встречается. Но если она все же вырисовывается у какого-либо больного, следует еще раз тщательно проанализировать всю лечебную тактику: своевременность приема антибиотика, правильный его выбор, достаточность дозы и т.д. Неэффективность антибактериальной терапии позволит «вырисоваться» Боткинской температурной кривой за счет более длительной лихорадки. Иногда при массивной заражающей дозе возбудителя период нарастания лихорадки может сократиться до 2—3 дней. В том случае, если реактивность организма хорошая либо имеется определенный уровень исходного иммунитета (например, при рецидиве), в начальный период температура может принимать амфиболический (amfibola) характер. Такая же температура нередко наблюдается и в stadium decrements при обратном развитии клинических симптомов (см. рис. 16). В начальный период заболевания температурная кривая характеризуется постепенным уменьшением ее перепадов (утренней и вечерней) с неуклонным ростом, в период выздоровления — увеличением перепадов и снижением до нормы. Таким образом, падение температуры при брюшном тифе (особенно нелеченом) идет чаще не ступенеобразно, а по амфиболическому типу. При хорошей реактивности организма в stadium fastigii лихорадка может приобретать ремиттирующий характер. Обычно это бывает при достаточной реактивности, тогда и быстрее наступает выздоровление. И вообще следует помнить, что чем меньше перепады между утренней и вечерней температурой, тем тяжелее течение. Пульс обычно отстает от температуры (относительная брадикардия). Но в том случае, когда начинается кровотечение, возникает компенсаторная тахикардия, что на температурном листе отражается в виде «чертова креста» (см. перекрест температуры и пульса на рис. 18). Обычно это бывает на 3-й неделе болезни. В период реконвалесценции возможно появление тахикардии и  аритмии за счет развития позднего миокардита. Эти явления бывают редко, но помнить о них следует. Длительный субфебрилитет в период реконвалесценции — часто предвестник обострения заболевания.  Сыпь при брюшном тифе появляется не ранее 7—8-го дня болезни, что доказывает участие в ее возникновении иммунных механизмов. Обычно сыпь скудная, и чтобы обнаружить розеолезные элементы, необходим очень внимательный осмотр, особенно трудно ее заметить на загорелой коже. Сыпь локализуется главным образом на коже живота
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||