УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.И. (в word). УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.. Инфекционные и паразитарные болезни в трех томах Том первый
 Скачать 6.07 Mb.
|
|
Рис. 18 Брюшной тиф. «Чертов крест» (эпигастральная область), боковых и передних отделах грудной клетки, реже — на спине. На лице сыпи нет. Высыпаний обычно немного, их легко можно сосчитать. Представляют они собой розовато-красные или бледно-розовые пятна с четкими границами, слегка выступающие над поверхностью кожи (roseola elevata), исчезающие при надавливании, но тут же появляющиеся снова. Розеолы сохраняются 3—4 дня, затем исчезают, не оставляя после себя следа. В течение всего лихорадочного периода розеолы «подсыпают», то есть появляются новые элементы. Располагаются розеолы на бледной коже. Сыпь с геморрагическим компонентом — признак тяжелого течения тифа. Розеолы могут отсутствовать у маленьких детей, стариков, у лиц с ослабленной иммунной системой, а также при раннем назначении антибиотиков. Периферические лимфатические узлы при брюшном тифе не увеличены. Но иногда описывают увеличение миндалин и даже поверхностные язвочки на передней поверхности нёбных дужек (ангина Дюге) как проявление поражения лимфоидной ткани полости рта (2—3-я неделя болезни). Головная боль — постоянный признак при брюшном тифе, наиболее выраженный в первые дни болезни. Она упорная, разлитая, в большинстве случаев не сопровождается менингеальными знаками. Однако в разгар болезни может выявляться ригидность затылочных мышц в результате как менингизма, так и истинного брюшнотифозного менингита (при этом спинномозговая жидкость приобретает гнойный характер). Выраженное токсическое действие на ЦНС помимо головной боли может быть причиной развития истинного энцефалита, что проявляется амимией, оглушенностью, спутанностью сознания, бредом. Возможно, за счет того, что на фоне status typhosus больные меньше фиксируют свое внимание на головной боли, создается впечатление, что в разгар болезни (2—4-я неделя) интенсивность головной боли становится меньше. Обычно в этот период (2—4-я неделя) возникает и психоз, но иногда он появляется уже в первые дни болезни (инициальный психоз), что может послужить причиной ошибочного направления больного в психиатрическую больницу. Иногда наблюдают расстройство чувствительности. Есть сообщения о развитии преходящих моно- или ге-миплегий в разгар болезни за счет очаговых кровоизлияний и эмболии на высоте токсикоза. На фоне тифозного статуса иногда резко снижается слух. Все эти явления проходят в период реконвалесценции. Ваготропное влияние эндотоксина — брадикардия, нарушение функции кишечника — особенно отчетливо проявляется в разгар болезни. При тяжелом течении может наблюдаться непроизвольное мочеиспускание или, наоборот, рефлекторная задержка мочи. Поэтому наблюдение за диурезом в разгар болезни обязательно, тем более, что больной мочится в это время редко, количество мочи уменьшается, так как жидкость задерживается в организме (несоответствие количеств введенной жидкости и выделенной мочи). В таком случае парадоксальную ишурию можно своевременно не диагностировать. В период реконвалесценции при снижении температуры на 1—2 °С значительно увеличивается количество мочи (мочевой криз), при этом в течение нескольких дней больной выделяет ее значительно больше, чем получает жидкости. Стул в первые дни болезни задержан. На высоте заболевания может появляться понос, при этом стул принимает вид «горохового супа». Дополнительных лечебных мер такой симптом не требует за исключением коррекции водно-электролитного баланса. Обычно диарея бывает кратковременной, но раннее ее появление (с начала 2-й недели) и тем более появление крови в кале — свидетельство-тяжелого брюшнотифозного энтерита и даже энтероколита. Несмотря на то что желчный пузырь закономерно вовлекается в патологический процесс (там идет активное размножение возбудителей), клинических признаков холецистита практически никогда не бывает. Увеличение печени обычно не сопровождается желтухой, ее появление -— грозный прогностический признак. Начиная со 2-й недели, в патологический процесс могут вовлекаться не только ЦНС, но и другие системы и органы, при этом клиника поражения этих органов может быть настолько яркой, что такие варианты клинического течения получили свое название — «нефротиф», «пнев-мотиф» и т.д. Безусловно, в каждом конкретном случае следует убедиться, проявление ли это брюшного тифа или следствие присоединения вторичной инфекции. Особенности течения брюшного тифа взависимостиоттяжести. Легкое течение брюшного тифа характеризуется слабо выраженными явлениями общей интоксикации, непродолжительной умеренной лихорадкой, отсутствием тифозного статуса. При среднетяжелом течении имеют место все типичные симптомы болезни — высокая лихорадка, интоксикация с адинамией, заторможенностью, нарушением сна. Но отсутствуют тяжелые гемодинамиче-ские расстройства, коллапс, бред, психоз. Длительность лихорадочного периода 2 нед и более. Тяжелое течение отличается ранней и выраженной интоксикацией с длительным тифозным статусом, бредом, психозом, циркуляторными нарушениями, коллапсом, нарушением мочеиспускания, диареей, высокой постоянной температурой. Особенно тяжело протекает брюшной тиф, если возникают гипер-пирексия, геморрагический синдром, ИТШ. Атипичные формыбрюшного тифа имеют такие варианты течения:
У детей раннего возраста брюшной тиф начинается бурно, с быстрого подъема температуры тела, гиперпирексия может сопровождаться судорогами, потерей сознания, рвотой. Отказ ребенка от пищи в сочетании с высокой температурой, рвотой, диареей быстро приводит к эксикозу. Обычно появляется тахикардия, часто поражаются легкие. Типичные розеолезные высыпания отсутствуют. Кишечное кровотечение, перфорация не характерны, тем не менее летальность у этих детей выше, чем у детей других возрастных групп. У детей старшего возраста клиника сходна с таковой у взрослых, но чаще (почти у половины детей) в начальный период бывает диарея, иногда — носовое кровотечение, сильнее выражена общая интоксикация (депрессия, бред, ступорозное состояние), реже регистрируется относительная брадикардия. В легких часто выслушивают сухие и влажные хрипы, что может служить причиной диагностических ошибок. У лиц старческого возраста брюшной тиф, как правило, начинается постепенно (очень медленное «разогревание»), характерно длительное течение, реже бывают сыпь и диарея, но нередко вместо брадикардии возникает тахикардия. Редко бывает перфорация (инволюция лимфо-идной ткани), но чаще формируется бактерионосительство. У лиц, проживающих в странах с жарким климатом, брюшной тиф нередко протекает как микст-патология (чаще в сочетании с ВГА, ши-геллезом, амебиазом, глистной инвазией, малярией), что существенно утяжеляет его течение и искажает клиническую картину. Микст-патология дает гораздо чаще (в 3—3,5 раза) рецидивы, осложнения, чаще формируется бактерионосительство. Брюшной тиф может протекать с обострениями и рецидивами. О склонности этой инфекции к обострениям свидетельствует патогенез заболевания (периодически возникает очередной «выброс» возбудителей в кровь из очагов, где они накапливаются). При обострениях после снижения температуры на несколько дней до субфебрильной и существенного улучшения самочувствия у больного снова поднимается температура до высоких показателей с последующим появлением всех ведущих клинических симптомов. В настоящее время причиной обострений чаще всего является ранняя отмена антибиотика или уменьшение его дозы. Рецидивы могут наступить в любые сроки после нормализации температуры, но чаще на 2—3-й неделе нормальной температуры, то есть вскоре после отмены антибиотика. Однако описаны и более поздние, спустя 1—2 мес после нормализации температуры, рецидивы. Наиболее частыми причинами возникновения рецидивов являются генетические особенности, иммунная недостаточность, ошибки в лечебной тактике (неправильный выбор антибиотика, его дозы, ранняя отмена препарата), образование в процессе лечения L-форм. Иногда вероятность возникновения рецидива можно предвидеть, если в период реконвалесценции обратить внимание на следующие признаки: — длительный субфебрилитет после снижения температуры тела; иногда «подсыпания» на этом фоне;
Брюшнотифозное бактерионосительство. Особым вариантом брюшнотифозной инфекции является носительство. Связь выявленного брюшнотифозного носительства с перенесенным брюшным тифом удается установить далеко не всегда, так как брюшной тиф мог протекать очень легко и даже субклинически, он мог быть не распознан и зафиксирован в истории болезни под другим диагнозом и наконец, как любое другое инфекционное заболевание, мог «оборваться» на любой фазе патогенеза, даже в инкубационный период, не дав клинических проявлений. К формированию носительства предрасполагают способность возбудителя к внутриклеточному паразитированию и образованию L-форм, несостоятельность клеточного иммунитета, хронические заболевания (особенно желчевыводящих путей и печени), нерациональная антибактериальная терапия, пол (в 3 раза чаще носительство формируется у женщин), возраст (чаще у пожилых, чем у молодых), генетические факторы (например, группа крови А(П). При установлении факта носительства давность его удается установить лишь в том случае, если имеются достоверные сведения о предшествовавшем заболевании брюшным тифом. При наличии таких данных можно говорить об остром носительстве (до 3 мес) и хроническом (более 3 мес), которое чаще носит перемежающийся характер. Возбудитель может задерживаться в лимфатических узлах, костном мозге, печени, селезенке, желчном пузыре, почках, а выделение его идет либо с мочой, либо с калом. Носительство может в течение всей жизни больного ничем клинически не проявляться, но при определенных условиях, прежде всего оказывающих угнетающее воздействие на иммунную систему, возможно возникновение заболевания. Осложнения могут развиться в любой период болезни. Уже на 1 — 2-й неделе болезни возможны коллапс, тяжелая интоксикация вплоть до ИТШ, а также психоз, у маленьких детей — выраженная дегидратация, судороги. Занос возбудителей в различные органы может привести к развитию местных очагов размножения возбудителей и некрозов с нарушением функции этих органов — пневмотиф, менинготиф, нефротиф и т.д., что чаще расценивается не как осложнения, а как особые формы брюшного тифа. Может наступить тромбоз сосудов мозга с появлением очаговых симптомов. Поражение костного мозга сопровождается панцитопени-ей. Иногда развивается гемолитическая анемия. В настоящее время сравнительно редко встречаются такие осложнения, как эндокардит, гнойный брюшнотифозный артрит, периферический неврит, поражение межпозвоночных хрящей, ценкеровский некроз — восковидное перерождение мышц, паротит, повреждение зрительного нерва. Значительно чаще регистрируют различные осложнения на 3—4-й неделе болезни. К уже перечисленным ранее добавляются кровотечение, перфорация кишки, перитонит, аппендицит. Кровотечение возникает чаще в период образования и очищения язв. Оно может быть незначительным и даже пройти незамеченным, а может сопровождаться массивной кровопотерей, тем более, что одновременно могут кровоточить несколько язв, а образование сгустка нарушено из-за наличия ДВС-синдрома, хотя и слабо выраженного. Характерно, что такое кровотечение может сопровождаться даже кратковременным снижением температуры, что врач расценивает как начинающееся выздоровление. Однако почти одновременно возникает тахикардия, а спустя сутки появляется мелена. В зависимости от локализации кровоточащих язв обнаруживают не только мелену, но иногда и алую кровь в кале. Кровотечения могут быть повторными, что существенно ухудшает прогноз. Небольшое носовое кровотечение, кровоточивость десен могут появляться уже в начальный период болезни как проявление нарушения свертываемости крови. Еще более грозным осложнением является перфорация кишечника, которая тоже наступает на 3—4-й неделе. Даже в том случае, когда перфоративное отверстие велико, боль редко бывает сильной, а «кинжальная» боль практически не встречается. Не всегда перфорация сочетается с кровотечением. Перфоративные отверстия могут быть единичными и множественными (3—4), локализуются они преимущественно в дистальных отделах подвздошной кишки. Размер дефекта может достигать 1 см. Заподозрить наличие перфорации позволяют такие симптомы:
— боль в животе (нерезкая, но более интенсивная по сравнению с той, которая наблюдалась в предыдущие дни);
Следующее за перфорацией развитие перитонита сопровождается появлением положительного симптома Щеткина (не всегда отчетлив!), еще большим снижением АД, лейкоцитозом. Перитонит может возникать и при наличии микроперфораций (до 1 мм в диаметре). В этих случаях боль вообще отсутствует, симптомы перитонита нарастают постепенно. S.typhi могут вызывать перитонит и без повреждения кишечной стенки, проникая в брюшную полость per diapedesem или в результате некроза мезентериальных лимфатических узлов. В связи с тем что желчный пузырь является местом размноже- ния и накопления брюшнотифозных палочек, возможно возникновение желчного перитонита. В этих случаях возбудители проникают в брюшную полость либо per diapedesem, либо (реже) в результате перфорации желчного пузыря (особенно при наличии желчнокаменной болезни). При брюшном тифе в процесс вовлекается червеобразный отросток, особенно богатый солитарными фолликулами. Это может сопровождаться появлением столь резко выраженных клинических признаков острого аппендицита, что больной попадает на операционный стол. Не исключается возможность и перфорации червеобразного отростка, наступающей, как и при перфорации другой локализации, на 3—4-й неделе болезни. Безусловно, распознать катастрофу в брюшной полости у больного брюшным тифом, особенно находящегося в status typhosus, бывает непросто, многие симптомы острого живота могут быть смазаны. Поэтому при малейшем подозрении на перфорацию, перитонит, аппендицит необходимо обеспечить тщательное наблюдение за больным, особое внимание уделив такому симптому, как напряжение мышц живота. Этот признак наблюдается практически всегда, недаром Гаукес окрестил его «сверхпризнаком всех абдоминальных катастроф». В любой период болезни возможно присоединение вторичной инфекции, особенно резистентной к применяемому антибиотику, обострение хронических заболеваний. Может развиться тромбофлебит вен нижних конечностей. Длительное применение антибиотиков способствует развитию различных вариантов лекарственной болезни, дисбактериоза. В период реконвалесценции, как уже указывалось, могут возникать поздний психоз, миокардит, длительно сохраняется астенизация. Исходы. В большинстве случаев заболевание заканчивается полным выздоровлением с формированием длительного стойкого иммунитета. Повторные заболевания редки, но возможны. Основной причиной смерти являются осложнения: кровотечение, перитонит, у маленьких детей — легочные осложнения, эксикоз, поражение ЦНС. В доантибиотиковый период летальность при брюшном тифе достигала 20 %. В настоящее время она не превышает 0,1—1,2 %. У 2—4 % перенесших брюшной тиф формируется брюшнотифозное бактерионосительство. Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. При исследовании крови с 3—4-го дня болезни выявляют лейкопению, лимфоцитоз, анэозинофилию, тромбоцитопению. Но следует помнить, что в 1—2-й день болезни возможен даже небольшой лейкоцитоз или нормоцитоз. Для тяжелого и длительного течения характерна панцито-пения. В период реконвалесценции в крови появляются эозинофилы («заря выздоровления»). В разгар болезни может уменьшаться количество тромбоцитов. СОЭ умеренно увеличена. В моче выявляется незначительная альбуминурия, появляются единичные эритроциты, лейкоциты. Число лейкоцитов значительно увеличивается при развитии специфического брюшнотифозного пиелонефрита или суперинфицировании. При микроскопии кала обнаруживают иногда эритроциты. Даже при отсутствии признаков кровотечения у 20—25 % больных реакция на скрытую кровь с 3-й недели становится положительной (чаще — слабоположительной). Биохимическиеметодымогут оказать помощь в уточнении характера и степени электролитных и метаболических нарушений, выявить скрытый ДВС-синдром, определить степень функциональных нарушений при поражении почек. Специфическаядиагностика.Материалом для исследования служат кровь, моча, кал, желчь, можно выделить S.typhi и из розеол. Необходимо помнить о том, что диагностические возможности каждого метода различны в разные периоды болезни. Кровь для исследования (гемокультура — ГК) берут с первого дня лихорадки до последнего, так как возбудитель может обнаруживаться в крови в течение всего лихорадочного периода. Наиболее часто S.typhi можно выделить в 1-ю неделю болезни, в дальнейшем вероятность обнаружения возбудителя в крови уменьшается, поэтому для посева берут большее количество крови. Положительная ГК — наиболее надежное подтверждение диагноза. Имеются данные, свидетельствующие о возникновении бактериемии у хронических бактерионосителей, умирающих от тяжелых заболеваний, сопровождающихся иммунодефицитом. Но обсуждается вопрос, не является ли бактериемия в этом случае проявлением активации брюшнотифозной инфекции, то есть речь идет о патологии-микст. Копрокультуру и уринокультуру (КУК) можно выделить уже на 1-й неделе болезни, но вероятность подтверждения диагноза в эти сроки этим методом еще невелика. Гораздо чаще результаты этих исследований становятся положительными со 2-й недели болезни. Эти методы используют как для подтверждения диагноза в разгар болезни, так и для контроля за эффективностью лечения (при выписке из стационара), а также с целью выявления бактерионосительства. В отличие от положительной ГК выделение возбудителя из кала и мочи (положительная КУК) у лихорадящего больного не дает права безоговорочно ставить диагноз «брюшной тиф». Необходима тщательная оценка всех других методов исследования, в том числе серологических, чтобы исключить возможность бактерионосительства у больного с другим заболеванием. В кишечник брюшнотифозная палочка попадает из желчного пузыря, где имеются наиболее благоприятные условия для ее размножения и накопления. Именно желчное — наиболее частый вариант носительства. Поэтому дуоденальное зондирование с последующим посевом желчи — обязательный компонент обследования брюшнотифозного реконвалесцента. Это исследование можно проводить только в период реконвалесценции, после стойкой нормализации температуры тела, отмены антибиотиков. Даже если рано наступила нормализация температуры, зондировать больного не следует ранее 5-й недели болезни (на 3—4-й неделе всегда имеется угроза перфорации и кровотечения). Материалом для бактериологического исследования могут быть спинномозговая жидкость (при менинготифе), пунктат костного мозга, содержимое розеол, мокрота (при пневмотифе), материал из язвочек на нёбных дужках (при ангине Дюге). Существуют различные среды, позволяющие выделять S.typhi, но наиболее часто посев крови производят на среду Раппопорта или 10—20 % желчный бульон. Соотношение объема взятой крови и среды 1:10. В 1-ю неделю для исследования достаточно взять 10 мл крови из вены, во 2-ю — 20, в 3-ю — 30. Материал как можно быстрее доставляют в лабораторию, помня о бактерицидных свойствах крови. Испражнения также необходимо доставлять в лабораторию не позднее чем через 2 ч после забора их в стерильную посуду. Если это невозможно, применяют консерванты (чаще глицериновую смесь), соотношение объема испражнений и консерванта 1:3. Для выделения возбудителя из мочи и желчи в лабораторию для исследования направляют взятый в стерильную посуду материал. В лаборатории производят посевы на среды Плоскирева, Эндо, Мюллера и др. Процесс выделения и идентификации возбудителя довольно длителен. Окончательный результат можно получить не позднее 10-го дня с момента забора материала. Отсутствие возбудителей в кале, моче, желчи, крови не противоречит диагнозу «брюшной тиф». Сроки назначения антибиотиков и поступления больного в стационар, правильность забора материала и его доставки в лабораторию — все это сказывается на результатах бактериологических исследований. Что касается копрокультуры, то отрицательные результаты могут быть связаны и с неравномерным выделением возбудителя из кишечника. Для ускоренного выявления возбудителя в исследуемом материале можно использовать РФА в различных модификациях. Этот метод используют иногда и для определения чувствительности возбудителей к антибиотикам (С.И.Дьяков, 1982). Серологические методы могут применяться для подтверждения диагноза со 2-й недели болезни, исследование обязательно проводят в динамике с интервалами 7—10 дней. К настоящему времени предложено большое количество серологических методик, позволяющих определять антитела к S.typhi, к отдельным ее антигенам, различные классы антител к отдельным антигенам и т.д. Наиболее старой и традиционной является РА (реакция Видаля). Она становится положительной со 2-й недели болезни, диагностические титры — 1:200, в дальнейшем происходит нарастание титров антител. Но реакция не является строго специфичной для брюшного тифа: за счет общности О-антигена для нескольких групп сальмонелл она может быть положительной при других сальмонеллезах. Возможны ложноположи-тельные реакции и при некоторых тяжелых септических и онкологических заболеваниях. Почти закономерно повышаются титры антител в реакции Видаля у привитых против брюшного тифа при развитии у них любых воспалительных заболеваний, что может привести к диагностическим ошибкам. РНГА специфичнее, она становится положительной в более ранние (6—7-й день) сроки. Реакцию можно ставить с эритроцитарными моно-рецепторными диагностикумами (О, Vi). Все шире используют РФА, который в 100 раз чувствительнее реакции Видаля. Он позволяет определить антитела различных классов (А, G, М) и таким образом прогнозировать вероятность исходов, в том числе и формирование бактерионосительства. Vi-антитела появляются поздно, с конца 2—3-й недели, в невысоких титрах. Определение титров Vi-агглютининов используют для диагностики бактерионосительства. Диагностический титр 1:100 и выше. На высоту титров в серологических реакциях помимо сроков исследования оказывает влияние лечение: рано начатое снижает активность иммунного ответа. Поэтому отрицательные серологические реакции при положительных ГК и КУК возможны. Все серологические методы, независимо от исходного уровня антител, можно оценивать лишь при проведении соответствующих исследований в динамике. Четырехкратное нарастание титров антител — надежный критерий достоверности диагноза. Интервал между исследованиями — 10—12 дней. Дополнительныеметодыдиагностики.При необходимости больным производят рентгенографию легких (очаговые изменения при брюшнотифозной пневмонии), обзорную рентгенографию брюшной полости (при перфорации). ЭКГ позволяет контролировать деятельность сердца, выявлять миокардит. При соответствующих показаниях делают спинномозговую пункцию (при менинготифе результаты исследования спинномозговой жидкости соответствуют критериям гнойного менингита). УЗИ позволяет четче определить размеры печени и селезенки, что бывает затруднено при выраженном метеоризме. Критерии диагноза. При установлении диагноза эпидемиологический анамнез помогает не всегда, особенно если это спорадический случай с длительным инкубационным периодом. Тем большее значение приобретает детальный опрос больного, изучение динамики и очередности возникновения клинических симптомов. Необходимо ориентироваться на следующие признаки:
Когда речь идет об оценке выявленных у брюшнотифозного больного клинических симптомов, следует вспомнить слова Вундерлиха: «Даже при такой типичной болезни, как брюшной тиф, нельзя установить ни одного правила, которое не допускало бы исключения, но если в данном случае и встретится какое-нибудь отклонение от существующего правила, зато все другие, или по крайней мере, большинство все-таки вполне будут соответствовать типическому течению». Абсолютным доказательством брюшного тифа является выделение возбудителя из крови (ГК +), тогда как положительная КУК может свидетельствовать не только о брюшном тифе, но и о носительстве. Однако при наличии убедительной клинической картины положительная КУК подтверждает наличие брюшного тифа у больного. Чтобы исключить возможность носительства брюшнотифозной палочки при неясном диагнозе, следует ставить реакцию с Vi-антигеном. Брюшной тиф путем проведения комплекса соответствующих исследований следует исключать в каждом случае, когда у лихорадящего 5 дней больного диагноз остается неясным. Дифференциальный диагноз. Дифференциальная диагностика брюшного тифа может быть достаточно сложной, при ее проведении необходимо учитывать период болезни, очередность возникновения клинических симптомов, помня о том, что для брюшного тифа, как и для многих других инфекционных заболеваний, характерна строгая цикличность. Так как при брюшном тифе могут поражаться легкие (пневмотиф), нередко приходится проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями, сопровождающимися респираторным синдромом. И хотя брюшной тиф никогда не начинается с катаральных явлений, ошибки при постановке диагноза достаточно часты. Иногда на 1-й неделе болезни больным брюшным тифом ставят диагноз «грипп», при этом ориентируются лишь на такие симптомы, как лихорадка и головная боль. Однако в отличие от брюшного тифа: — грипп начинается остро, иногда внезапно:
Аденовирусное заболевание, как и брюшной тиф, может протекать с длительной лихорадкой, увеличением печени и селезенки, диспепсическим синдромом. Но для аденовирусного заболевания характерны: — острое начало;
— конъюнктивит (нередко односторонний), сопровождающийся жжением в глазах, слезотечением;
лихорадки (иногда длительной), гепатолиенального синдрома, иногда — сыпи. Но для инфекционного мононуклеоза характерны: — преимущественно острое начало; — умеренно выраженный интоксикационный синдром (не бывает тифозного статуса); — генерализованная лимфаденопатия;
— нередко появление субиктеричности склер и даже кожи; — появление в крови атипичных мононуклеаров (более 10 %), Головная боль, длительная лихорадка, бледность кожи, увеличение печени и селезенки, брадикардия, лейкопения могут наблюдаться и при орнитозе. Но: — орнитоз начинается обычно остро; — рано, уже в первые дни, появляются кашель, одышка, колющая боль в грудной клетке; — пневмония носит интерстициальный, а не очаговый характер;
Тяжелая пневмония (крупозная, центральная) может протекать длительно, с упорной лихорадкой, интоксикацией. Отличают пневмонию от брюшного тифа: — раннее (на 1-й неделе, а иногда и с первых дней) появление кашля; — рано появляющиеся признаки дыхательной недостаточности (одышка, иногда цианоз);
При милиарном туберкулезе, как и при брюшном тифе, могут наблюдаться длительная постоянная температура, тифозный статус, метеоризм, лейкопения. Однако для туберкулеза характерны:
— туберкулезные очаги в легких, обнаруживаемые на рентгенограммах; — кашель с мокротой, нередко — кровь в мокроте. Ку-лихорадка (пневмориккетсиоз) напоминает брюшной тиф наличием интоксикации, гепатолиенального синдрома, длительной лихорадки, а иногда и лейкопении. Ку-лихорадку отличают:
— при рентгенологическом исследовании, кроме очаговых изменений в легких, нередко обнаруживают увеличенные лимфатические узлы средостения. Болезнь легионеровможет напоминать брюшной тиф длительным упорным течением, выраженной интоксикацией, высокой температурой тела, полисистемностью поражения (в том числе печени, селезенки, пищеварительного тракта). Однако: — болезнь легионеров начинается обычно остро, внезапно;
С выраженной интоксикацией, лихорадкой (иногда длительной) без респираторного синдрома могут протекать многие инфекционные и неинфекционные заболевания. Наиболее часто в различные периоды болезни (с 1-го дня и на протяжении всего лихорадочного периода) приходится проводить дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как сепсис, бруцеллез, иерсиниоз, малярия, сыпной тиф, сальмонеллез, лимфогранулематоз, злокачественные опухоли. При сепсисе,как и при брюшном тифе, наблюдаются увеличение печени и селезенки, метастатическое поражение различных органов, бледность кожи, анемия. Особенности течения сепсиса в значительной мере определяются локализацией первичного септического очага, характером процесса (септицемия, септикопиемия), реактивностью организма. Однако наиболее постоянными признаками, отличающими сепсис от брюшного тифа, являются:
Острый бруцеллез, как и тиф, может протекать с длительной волнообразной лихорадкой, увеличением печени и селезенки, лейкопенией. Отличают бруцеллез от брюшного тифа:
Кишечный иерсиниоз может напоминать брюшной тиф длительной лихорадкой, головной болью, наличием высыпаний, увеличением печени и селезенки, возможными нарушениями функции кишечника. Однако при иерсиниозе:
При первичной малярии бывают лихорадка постоянного типа в первые дни, интоксикация, выявляют увеличение печени и селезенки. Но уже в это время имеются существенные отличия от брюшного тифа:
— в крови повышается уровень непрямого билирубина, быстро нарастает анемия; — при исследовании мазка крови выявляют малярийных паразитов. Не следует забывать, что в эндемичных районах малярия нередко сочетается с брюшным тифом. Лихорадка, тяжелая интоксикация с бредом и галлюцинациями, гепатолиенальный синдром, сыпь характерны как для брюшного, так и для сыпного тифа. Но сыпной тиф отличают:
Сальмонеллез с тифоподобным течением бывает иногда очень трудно отличить от брюшного тифа без специальных исследований. Помогают иногда такие признаки:
Но эти симптомы не всегда четко выражены. Имеются и неинфекционные заболевания, клиника которых может напоминать брюшной тиф. Так, для лимфогранулематоза характерны длительная волнообразная лихорадка, бледность кожи, увеличение печени и селезенки, лейкопения. Но отличают лимфогранулематоз:
При злокачественных опухолях различной локализации на определенной стадии могут появляться длительная лихорадка, бледность, анемия. Наличие или отсутствие многих клинических симптомов (диарея или запоры, увеличение печени, селезенки, боль, кровотечения и др.) определяется локализацией опухоли. Тем не менее во всех случаях:
Во всех случаях при проведении дифференциальной диагностики используют соответствующие специфические методы исследования. |