Методичка Алекситимия. Институт психотерапии и клинической психологии Алекситимия Происхождение, клинические проявления и психологическая коррекция
 Скачать 214.6 Kb.
|
Институт психотерапии и клинической психологииАлекситимия Происхождение, клинические проявления и психологическая коррекция Методическое пособие Составитель Орлов М.В. Москва 2019 Институт психотерапии и клинической психологии 0 I.История происхождения и развития алекситимии. 6 1.Происхождение термина алекситимия 6 2.Драйверы и аффекты в психоанализе алекситимии 9 1.1.Теория аффектов Сильвана Томкинса 10 1.2.Теория мотивации Шварца 10 1.3.Теория аффекта Кристала 11 3.Механизмы формирования симптомов 12 4.Психологическая травма и алекситимия 12 1.4.Важность роли эмоциональной травмы в развитии алекситимии 12 Общепризнанно, что концепция алекситимии была предвосхищена в конце 1940-х годов американским психиатром Юргеном Рушем (1948), который описал нарушение вербального и символического выражения у многих физически больных пациентов и пациентов с посттравматическими синдромами. Он сообщил, что вербальные, жестовые и другие символы не связаны с аффектами и чувствами, и предположил, что эмоции направляются либо в действие, либо в соматическое выражение. Руш приписывал это нарушение задержке развития в результате травматических событий детства. Нарушения в ранних отношениях между матерью и младенцем способствуют этиологии алекситимии. 12 Кристал также отводил важную роль эмоциональной травме в развитии алекситимии. Кристал, переживший концлагерь, очень интересовался влиянием травмы на психологическое функционирование. Как отмечалось ранее, он предположил, что травматические события в младенчестве или раннем детстве могут остановить нормальное развитие аффектов и привести к алекситимии, и что алекситимия также может быть следствием катастрофической травмы в подростковом или взрослом возрасте, которая вызывает регрессию аффекта. Кристал (1975, 1988) отметил, что пережившие Холокост были склонны к физическим симптомам и имели высокий уровень "психосоматических" заболеваний; и что многие зависимые от веществ пациенты имеют нарушенную способность переносить аффекты, что, по его мнению, привело к употреблению ими алкоголя или наркотиков, чтобы блокировать болезненные аффекты. 12 Акцент, который психоанализ придавал неблагоприятным детским переживаниям в этиологии психопатологии и соматических расстройств, колебался на протяжении десятилетий. Хотя Фрейд отказался от своей теории обольщения в пользу концепции психической реальности и фантазийной жизни ребенка в производстве травмы, он не полностью отвергал роль, которую внешние факторы могут иметь в увеличении беспокойства ребенка. Именно венгерский психоаналитик Шандор Ференци подчеркивал важность внешнего происхождения травмы и ее воздействия на развивающуюся личность ребенка. В теории травмы, которую он построил в 1930-х годах, Ференци предположил, что не только сама травматическая ситуация вызывает патологию, но и отсутствие эмоциональной поддержки со стороны родителей, от которых зависит ребенок. Ребенок реагирует на травму тем, что Ференци назвал “мимолетным психозом”; остановка мысли и восприятия парализует психическое функционирование и приводит к расщеплению личности, так что травма не переживается сознательно или представлена мысленно и поэтому не может быть запомнена. 13 История алекситимии и интереса к травме идет параллельно с возникновением и развитием теории привязанности, начиная с вклада Джона Боулби в конце 1960-х-начале 1970-х годов. В отличие от метапсихологических концепций, таких как либидозные и деструктивные влечения, теория привязанности и травма поддаются эмпирическому исследованию. Такие исследования дали значительную поддержку идеям Кристал и продолжают продвигать понимание этиологии алекситимии. В настоящее время хорошо известно, например, что переживания привязанности в раннем детстве влияют на развитие эмоциональных схем, воображения и других когнитивных навыков, участвующих в регуляции аффективных переживаний. 13 1.5.Алекситимическая грудь Люка Магнената 13 5.Терапевтические соображения о пользе психоанализа для лечения алекситимии 14 1.6.Бесполезность классического психоанализа для пациентов с алекситимией 14 Задолго до того, как было введено понятие алекситимии, несколько психоаналитиков и психотерапевтов признали, что некоторые пациенты не обладают определенными психологическими способностями и, следовательно, плохо реагируют на психоанализ или интерпретирующие формы психотерапии. В начале 1950-х годов Хорни (1952) и Келман (1952) обнаружили, что некоторые психиатрические пациенты зашли в тупик в психоаналитической психотерапии из-за ограниченного эмоционального осознания, недостатка внутреннего опыта, минимального интереса к снам, конкретности мышления и внешнего стиля жизни, в котором поведение руководствовалось правилами, правилами и ожиданиями других, а не своими собственными чувствами, желаниями и личностными ценностями. Эти пациенты были склонны к развитию соматических симптомов и часто занимались обжорством, злоупотреблением алкоголем или другим компульсивным поведением, по-видимому, пытаясь регулировать тревожные внутренние состояния. Хотя пациенты регулярно посещали аналитические сеансы, на самом деле они не были вовлечены в аналитический процесс; не зная о внутренней жизни, они, как правило, заполняли каждый аналитический сеанс хронологическим изложением событий, произошедших с последнего часа. Описывая пациентов с оперативным мышлением, Марти и де Мьюзан (1963) сообщили, что они говорят только о реальных событиях, любые сны, которые они вспоминают, тесно связаны с реальностью, и они ничего не ожидают от терапевта, кроме облегчения своих симптомов, без какого-либо аффективного участия. 14 Руш (Ruesch 1948) обнаружил, что соматически больные пациенты с нарушением вербального и символического выражения аффекта не получают пользы от традиционной психотерапии, ориентированной на инсайт. Он выступал за модифицированную психотерапию, обычно длящуюся несколько лет, которая включала в себя просвещение пациентов об их недостатках, привлечение внимания к эмоциональным сигналам, таким как смутные телесные ощущения, и обучение терпимости к чувствам и способности к символическому выражению. Руэш подчеркнул важность терапевтических отношений и описал подход как сходный с детской психотерапией; он советовал терапевтам быть доступными, последовательными, откровенными, безоговорочно принимать пациента и выражать свои собственные чувства. 14 Кристал (1982-1983) пришел к выводу, что алекситимия является наиболее важным фактором, снижающим успех психоанализа и психоаналитической психотерапии, он был более оптимистичен в отношении использования психотерапии, чем Немия и Сифнеос. 15 Учитывая неспособность пациентов с алекситимией эмоционально взаимодействовать со своим психотерапевтом, Сифнеос (1974, 1975) пришел к выводу, что психодинамическая психотерапия не является подходящим лечением для многих “психосоматических” пациентов и может даже быть противопоказана. 15 Подобно Кристал (1979, 1982-83) рекомендовал модифицированную форму психотерапии, включающую различные психообразовательные стратегии для повышения осведомленности об аффектах и толерантности к аффектам, включая фокусирование внимания на значении телесных ощущений и других невербальных проявлениях эмоций, а также обучение пациентов сигнальной функции аффектов и тому, как маркировать и дифференцировать различные аффекты. 15 1.7.Ментализация 15 Ментализацией обычно считается, что современная психоаналитическая концепция, введенная в конце 1990-х годов определяется как способность осознавать и думать о чувствах и других психических состояниях (например, убеждениях, намерениях, желаниях) в себе и других. Концепция ментализации была фактически введена в 1960-е годы Марти и другими французскими психоаналитиками (Марти, 1991), чтобы обозначить предсознательную функцию связывания влечения и других телесных возбуждений с ментальными представлениями. Таким образом, она охватывает репрезентативную и фантазийную деятельность индивида. Концепция Марти получила дальнейшее развитие в 1997 году двумя Франко-канадскими психологами, Лекуром и Бушаром (1997), которые предложили теоретическую иерархию уровней психической разработки, которая может быть использована для понимания различных уровней ментализации, наблюдаемых у взрослых. Чтобы избежать концептуальных проблем, связанных с психоаналитической теорией влечений и аффектов, Лекурс и Бушар использовали выражение “влечение-аффект” и концептуализировали ментализацию как “общий класс психических операций, включая репрезентацию и символизацию, которые конкретно приводят к трансформации переживаний влечения-аффекта во все более организованные психические явления и структуры”. Лекур и Бушар (1997) признали, что их концептуальная модель имеет некоторое сходство с теорией развития аффектов Кристал, концептуализацией обработки эмоций Бионом и иерархической когнитивно-развивающейся моделью эмоционального осознания, предложенной десятилетием ранее Лейном и Шварцем (1987). Концепция ментализации также сходится с описанием Немии (1977) “психической разработки” эмоций, процесса, посредством которого эмоции постепенно дифференцируются и связываются с образами и словами, которые должны быть представлены ментально и тем самым переживаться как сознательные чувства. 15 Примерно в то время, когда Лекур и Бушар опубликовали свою теоретическую модель ментализации, Вильма Буччи (1997), психоаналитик и когнитивный психолог из Нью-Йорка, предложила теорию множественного кода о том, как эмоции обрабатываются и организуются в уме. Согласно ее теории, эмоциональные схемы состоят из субсимволических компонентов (паттернов сенсорных, кинестетических и висцеральных ощущений и двигательной активности, переживаемых в состояниях эмоционального возбуждения) и символических компонентов – образов и слов. Эти три компонента связаны в различной степени посредством референтного процесса. Как и в теории уровней эмоционального осознания Лейна и Шварца (1987), связывание не трансформирует один компонент в другой, но позволяет трансформировать значения, представленные в невербальных компонентах, и переводить их в логически организованную речь. Трансформация значений, представленных в невербальных компонентах, необходима для саморефлексии и для вербальной коммуникации субъективного опыта. Таким образом, понятие референтной деятельности сходно с французской концептуализацией ментализации как связи соматического аффекта и возбуждения побуждения с ментальными представлениями.Буччи предположил, что если референтный процесс нарушается конфликтом или травмой или не развивается адекватно, символические и субсимволические системы внутри схем диссоциируются, тем самым влияя на организацию схем, регуляцию эмоционального возбуждения и построение эмоциональных значений. Применяя свою теорию множественного кода к алекситимии, она предположила, что диссоциация внутри и между вербальными и невербальными компонентами, когда связи нарушаются или не развиваются, “намного сложнее, чем быть без слов для эмоций; при некоторых эмоционально-соматических расстройствах пациент без символов для соматических состояний” (Буччи, 1997). 15 Объединяющим аспектом различных теоретических моделей является то, что каждая из них связывает алекситимию с недостатками в ментальном представлении эмоций, которые поэтому переживаются в первую очередь как соматические ощущения или импульсы к действию, а не как субъективные чувства, которые могут быть идентифицированы и переданы другим. Без связи с образами и словами состояния эмоционального возбуждения, вероятно, плохо регулируются и могут способствовать патогенезу различных расстройств, с которыми связана алекситимия. В модели Буччи (1997) потенциально может возникнуть ряд соматических расстройств различной степени тяжести в зависимости от степени диссоциации между соматическими и моторными паттернами активации и символическими представлениями, а также от взаимодействия с конституциональными и другими факторами уязвимости. 16 Референтная деятельность, психическая проработка эмоций и ментализация (по определению Марти) - это явно перекрывающиеся понятия, которые оказались полезными в продвижении теории алекситимии. Алекситимия также тесно соответствует конкретному аспекту более широкого определения ментализации Фонаги, а именно ментализированной аффективности, которая включает идентификацию, обработку и коммуникацию аффектов (Fonagy 2002). В последние годы ментализацию концептуализировали как многогранную конструкцию и признали ее тесную связь с несколькими другими конструктами, включая алекситимию, эмоциональный интеллект, психологическое мышление, эмпатию и “теорию разума”. 16 В соответствии с клиническими наблюдениями и вышеуказанными теоретическими соображениями, Сифнеос (1994) и Тейлор (1991, 1997) предположили, что особенности алекситимии отражают дефицит когнитивной обработки эмоций. Во всей психопатологии существует взаимодействие между дефицитом и защитой. Люди с алекситимией, вероятно, используют незрелые защиты “в попытке организовать внутренний хаос, который сопровождает интенсивное, но слабо дифференцированное аффективное и возбуждающее возбуждение”. Действительно, несколько эмпирических исследований обнаружили, что алекситимия, оцениваемая с помощью самоотчета Торонтской шкалой алекситимии, наиболее сильно связан с использованием незрелых защитных механизмов, слабо с невротическими защитами и отрицательно со зрелыми защитами. 17 II.Клиника алекситимии 18 6.Терминология. 18 7.Коморбидность алекситимии 19 1.8.Распространенность алекситимия 19 1.9.Алекситимия в неврологических заболеваниях 19 1.10.Чикагская семерка психосоматических заболеваний 20 4.Сахарный диабет 20 5.Нейродермит, псориаз 20 1.11.Алекситимия в частной психиатрии 21 8.Оценка алекситимии 24 9.Торонтская шкала алекситимии 26 1.12.Российская адаптация Торонтской алекситимической шкалы. 27 1.13.Критика торонтской шкалы алекситимии. 27 10.Происхождение алекситимии 30 1.14.Первичная и вторичная алекситимия 30 1.15.Органическая алекситимия. 31 1.16.Развитие речи и алекситимия 32 1.17.Интероцепция как причина алекситимии 33 11.Нейроанатомические профили алекситимии 34 12.Диагностические признаки алекситимии 35 III.Когнитивный подход в работе с алекситимией 35 13.Копинг-стратегии в регуляции эмоций 35 14.Типология копинг-стратегий. 36 15.Эмоциональные копинг-стратегии. 41 16.Когнитивная эмоциональная терапия алеситимии с применением копинг-стратегий. 41 1.18.Популярные копинг-стратегии 42 Амплификация 43 1.19.Мало используемые копинг-стратегии. 53 1.20.Практически не используемые копинг-стратегии. 56 Интонация 56 17.Обучение копинг-стратегиям. 57 1.21.Инструкция для пациента. 57 1.22.Кейсы с алекситимией 59 18.Другие методы преодоления алекситимии. 62 Заключение 63 Тесты 63 Список литературы 67 Настоящее методическое пособие предназначено для практикующих клинических психологов. Цель настоящего пособия ознакомить с явлением алекситимия, которое не упоминается в МКБ-10, но часто используется клиницистами в своей практике для определения характеристик эмоциональных расстройств. Настоящее пособие позволит проследить историю возникновения и развития термина алекситимия, его терминологическую критику, различные способы определения и оценки признаков. В пособии описан самый популярный метод определения алекситимии, который используется во всем мире и в том числе в российской клинической практике. Исходя из того, что общепризнанной причиной алекситимии является когнитивные нарушения восприятия и оценки эмоций, связанные в том числе и с устойчивыми характеристиками личности предлагается когнитивный эмоциональный подход основанный на прояснении копинг-стратегий используемых алекситимиками. В пособии даны конкретные практические приемы объяснения копинг-стратегий, включая шаблоны фраз и начала разговора. Пособие содержит кейсы с описанием конкретных примеров людей с алекситимией для разбора и лучшего понимания признаков. В конце предложены краткие тесты на проверку понимания пройденного материала. |