эпидка. История эпидемиологии. Вклад отечественных ученых в развитие науки
 Скачать 3.3 Mb.
|
Структура эпидемиологии как медицинской науки на современном этапе. Понятие об эпидемиологии неинфекционных болезней.Структура эпидемиология как учебной дисциплины включает общую и частную эпидемиологию с подразделами. Общая эпидемиология – это совокупность знаний о теоретических, методических, практических и организационных основах профилактики (инфекционных) заболеваний. Частная эпидемиология – изучает эпидемиологическую характеристику отдельных (инфекционных) заболеваний и специальные противоэпидемические мероприятия. Современная структура общей эпидемиологии включает пять частей. В первой частиобосновываются предмет и метод эпидемиологии. Впервые излагается теоретическая концепция эпидемиологии как общемедицинской науки и обосновывается структура эпидемиологии как об эпидемиологическом процессе. Дается также систематизированное изложение эпидемиологического метода в современном его понимании. Во второй частивскрывается теоретическая концепция эпидемио-логии как науки об эпидемиологическом процессе. Эту часть эпидемиологии можно с известной долей условности сопоставить с общей патологией в клинической медицине. Так, общее учение об эпидемическом процессе составляет теорию популяционного подхода к проблеме инфекционной патологии, общая патология – теорию организменного и суборганизменного подходов к проблемам клинической медицины. В третьей частианализируются методы эпидемиологической диагностики. Если клиническая диагностика давно является центральным разделом клинической медицины, то учение об эпидемиологической диагностике насчитывает немногим более 10 лет. Методический раздел по мере его развития становится центральным разделом общей эпидемиологии. В четвертой частирассматривается совокупность противоэпидем-ческих мероприятий. По аналогии с этой частью общей эпидемиологии в клинической медицине рассматривается система лечебных мероприятий. В пятой частирассматривается принципы и формы организации противоэпидемической работы. Исторически разработка и изложение вопросов организации лечебной и профилактической работы осуществляются специалистами в области организации здравоохранения. Применительно к структуре эпидемиологических подразделений санитарно-эпидемиологических учреждений относятся ЦГСЭН (Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора), противочумные станции, отдельные дезинфекционные станции крупных городов, а также карантинные и санитарно-контрольные пункты. Основным санитарно-профилактическим учреждением является ЦГСЭН, который состоит из двух относительно равноценных подразделений – гигиенического и эпидемиоло-гического, в состав которого входят отделы: - эпидемиологии антропонозов; - особо опасных и других зоонозных инфекции; - паразитология с медицинской зоологией и энтомологией; - дезинфекция с дезинсекцией и дератизацией; - бактериология с вирусологией и иммунологией. Эпидемиология неинфекционных болезней — это наука, изучающая причины и условия возникновения и распространения неинфекционной заболеваемости среди населения для разработки и применения профилактических мероприятий. В эпидемиологии неинфекционных заболеваний выделяются, в зависимости от временной протяженности причинно-следственных связей, обуславливаемых реактивностью и компенсаторными механизмами, пространственное (хорологическое) и пространственно-временное (хронологическое)направления. Эти направления достаточно существенно отличаются своими аналитическими системами и используемыми показателями. Пространственное направление эффективно используется в онкологии, сердечно-сосудистой патологии, эндокринологии и др.сферах. Хроноэпидемиологическое направление как методология и метод фазовопространственного анализа впервые разработано и использовано в психиатрии. Клиническая эпидемиология и основы доказательной медицины.Клиническая эпидемиология – это наука, разрабатывающая методы клинических исследований, минимизирующие влияние систематических и случайных ошибок. Цель клинической эпидемиологии – разработка и применение таких методов клинического наблюдения, которые дают возможность делать справедливые заключения. Доказательная медицина – это раздел медицины, основанный на доказательствах и предполагающий поиск, сравнение, широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных. Иными словами, это медицина, предполагающая широкое внедрение только тех методик, полезность которых доказана наиболее надежными и достоверными исследованиями. Так определяет это понятие рабочая группа по доказательной медицине. Термин был введен в 1990 г. Д. Саккетом и его коллегами из Университета Мак-Мастера в Онтарио (Канада). Точнее и яснее, хотя менее звучно, этот термин переводится как «медицина, основанная на доказательствах» – Evidence based Medicine. Что это означает на практике, поясним на примере. После того как исследования покажут несомненную эффективность лекарственного препарата, он пройдет все необходимые процедуры утверждения и появится в практическом здравоохранении, будет изучаться его эффективность в так называемых регистровых исследованиях. Благодаря полной компьютеризации лечебных учреждений в базе данных накапливаются сведения о том, что препарат А получали несколько тысяч пациентов. Получив предварительные данные о том, что новый препарат эффективнее, чем старый и эталонный (например, гепарин, аспирин или витамины), начинают планирование, а затем и претворение в жизнь специального широкомасштабного проекта. Сначала определяют, какой контингент будет получать этот препарат. Для исследования предлагаются два препарата: препарат А и эталонный либо таблетка-пустышка (ее называют плацебо). Пациенту будет назначаться только один из них, причем какой именно не знает ни врач, проводящий исследование, ни пациент. Выбор делает компьютер, используя методику случайных чисел. При этом заранее известно, что пациенту не будет нанесен ущерб, поскольку эффективность или неэффективность препарата нужно еще доказать. Данные стекаются в штаб-квартиру – к исследователю, не имеющему никакого отношения ни к выбору препарата, ни к проводящемуся лечению. Но он имеет возможность оценить эффект лекарственного воздействия. Бывали случаи, когда исследование останавливали ввиду полной неэффективности и, более того, вредности испытуемого препарата или наоборот, препарат был настолько эффективен, что дальнейшее исследование было бы неэтичным. Но такие случаи бывают крайне редко. В исследовании принимают участие только пациенты, которые дали на это добровольное согласие, о чем подписывают соответствующие документы. В случае отказа они получают обычное лечение. Но и выразивший согласие пациент имеет право на любом этапе выйти из исследования и в дальнейшем получать обычную терапию. Все эти процедуры тщательно расписаны в многотомной документации по исследованию с учетом всех нюансов – научно-медицинских, юридических и этических. Такая методика носит название «контролируемое многоцентровое двойное слепое рандомизированное исследование». Расшифруем это понятие. Контролируемое – исследование, в котором эффективность одного лекарственного средства либо методики лечения сравнивается с другим лекарственным средством (методикой лечения). Если лекарственный препарат сравнивается с плацебо, то говорят о плацебо-контролируемом исследовании; если с другим лекарственным средством, то это исследование с активным препаратом сравнения. В качестве такого препарата часто используют «классические» медикаменты, например гепарин, аспирин и т. п. Многоцентровое – в исследовании участвуют тысячи пациентов во многих странах и континентах по единому протоколу. Это означает, что отбор пациентов осуществляется согласно определенным критериям (клиническая картина, лабораторные данные и т. п.). Для большей убедительности сходные исследования могут объединяться – тогда говорят о метаанализе данных. Двойное слепое – ни врач, ни больной не знают, какой из двух препаратов (плацебо или оригинальное лекарство) используется. Эта информация известна лишь в центре, где контролируется проведение всего исследования. Рандомизированное[121] – выбор осуществляется на основе методики случайных чисел. Исследователи учитывают эффективность лекарственного препарата по достаточно простым критериям – «жив – умер», наличию различных тяжелых осложнений, например частота тяжелых форм бронхиальной астмы (астматический статус) и др. Такой критерий называется первичной конечной точкой и является наиболее убедительным свидетельством преимущества того или иного исследуемого препарата. Существуют также вторичные и даже третичные конечные точки (менее тяжелые и серьезные осложнения). К их учету прибегают в случаях, когда выигрыш по первичной контрольной точке отсутствует. Их значимость не столь высока, как первичной конечной точки, однако они являются статистически весомым аргументом в пользу достоверной эффективности препарата. Длятся такие исследования несколько лет (а могут и более десяти). В настоящее время такая методика считается наиболее достоверной, а число исследований в рамках доказательной медицины приближается к миллиону. Если препарат был доказательно эффективен, его вносят в постоянно обновляемые рекомендации европейских и американских врачебных ассоциаций, где каждому методу присваивают уровень доказательства и класс рекомендаций. Спектр достоверности находится в диапазоне от полностью доказанного и рекомендуемого до полностью нерекомендуемого и вредного. Таким образом, реализация принципов ДМ в медицинской практике подразумевает выполнение нескольких этапов: формулировку четкого вопроса, на который необходимо найти ответ; поиск в литературных источниках лучшей доказательной информации для ответа на вопрос (например, поиск подходящих биомедицинских статей); критическая оценка найденных доказательств на предмет их обоснованности, достоверности и применимости; проверка доказательств внедрение полученных результатов в медицинскую практику; оценка эффективности внедрения |