эпидка. История эпидемиологии. Вклад отечественных ученых в развитие науки
 Скачать 3.3 Mb.
|
94. Столбняк. Этиология, характеристика эпидемического процесса, специфическая профилактика.Столбняк - острое инфекционное заболевание человека и животных из группы раневых анаэробных инфекций. Характеризуется токсическим поражением нервной системы, проявляющимся в виде клонико-тонических судорог скелетной мускулатуры с возможным нарушением дыхания вплоть до асфиксии. Краткие исторические сведения Заболевание известно с древних времен, его возникновение издавна связывали с травмами и ранениями. Название болезни и первое описание ее клинических проявлений дано Гиппократом. Столбнячную палочку впервые обнаружили Н.Д. Монастырский (1883) в трупах умерших людей, А. Николайер и Ш. Китазато (1884) в абсцессах при экспериментальном столбняке у животных. Чистую культуру возбудителя выделил японский бактериолог Ш. Китазато (1887). Позднее он получил столбнячный токсин (1890) и совместно с Э. Берингом предложил антитоксическую сыворотку для лечения столбняка. Французский иммунолог Г. Рамон разработал метод получения столбнячного анатоксина (1923-1926), применяемого до настоящего времени для профилактики заболевания. Этиология Возбудитель - облигатно-анаэробная грамположительная спорообразующая палочка Clostridium tetani рода Clostridium, семейства Bacillaceae. Споры располагаются терминально, придавая бактериям вид барабанных палочек или теннисных ракеток. В почве, испражнениях и на различных предметах споры могут сохраняться годами. Выдерживают температуру 90 °С в течение 2 ч. В анаэробных условиях, при температуре 37 °С, достаточной влажности и в присутствии аэробных бактерий (например, стафилококков) споры прорастают в вегетативные формы. В странах с теплым климатом возможна вегетация спор непосредственно в почве. Вегетативные формы столбнячной палочки имеют жгутики, подвижны. Неприхотливы к питательным средам, в культуре старше 24 ч бактерии становятся грамотрицательными. Основные Аг возбудителя - соматический О-Аг и жгутиковый Н-Аг. О-Аг общий для всех представителей вида, по структурам жгутикового Н-Аг выделяют 10 сероваров. Все серовары образуют сильнодействующий экзотоксин, состоящий из 3 фракций: - тетаноспазмина; - тетанолизина (цитотоксина); - низкомолекулярной фракции. • Тетаноспазмин - один из самых сильных биологических ядов для человека и многих животных (лошадей, кроликов, морских свинок, мышей и др.). Представляет собой полипептид с дистанцированным механизмом действия, так как бактерии редко покидают пределы первичного очага инфицирования. В культурах тетаноспазмин появляется на 2-е сутки, достигая пика образования к 5-7-му дню. • Тетанолизин максимально накапливается в культуре уже через 20-30 ч. Процессы его образования не связаны с синтезом тетаноспазмина. • Низкомолекулярная фракция усиливает секрецию медиаторов в нервномышечных синапсах. Вегетативные формы C. tetani погибают в течение нескольких минут при кипячении, через 30 мин - при 80 °С. Антисептики и дезинфектанты убивают возбудитель столбняка в течение 3-6 ч. Эпидемиология Резервуар и источник инфекции - травоядные животные, грызуны, птицы и человек, в кишечнике которых обитает возбудитель и с фекалиями выделяется во внешнюю среду. Столбнячная палочка также широко распространена в почве и других объектах внешней среды, где она может размножаться и долго сохраняться. Таким образом, возбудитель имеет 2 взаимосвязанных и взаимообогащаемых места обитания, а следовательно, и 2 источника возбудителя - кишечник теплокровных и почву. Значимость того или иного источника в значительной мере обусловлена климатогеографическими условиями местности. Наиболее благоприятны для вегетации и сохранения микроорганизма черноземные и красноземные, богатые гумусом почвы, а также почвы, хорошо удобренные органическими веществами. Из почвы с пылью бактерии могут попадать в любые помещения (в том числе перевязочные и операционные блоки), на различные предметы и материалы, применяемые в хирургической практике (различные порошки, гипс, тальк, лечебные глину и грязь, вату и др.). Частота носительства спор столбнячной палочки человеком варьирует от 5-7 до 40%, причем повышенную степень носительства отмечают у лиц, профессионально или в быту соприкасающихся с почвой или животными (сельскохозяйственные рабочие, конюхи, доярки, ассенизаторы, работники парников и др.). C. tetani обнаруживают в содержимом кишечника коров, свиней, овец, верблюдов, коз, кроликов, морских свинок, крыс, мышей, уток, кур и других животных с частотой 9-64%. Обсемененность помета овец достигает 25-40%, что имеет особое эпидемиологическое значение в связи с использованием тонкой кишки овец для изготовления хирургического кетгута. Механизм передачи - контактный, возбудитель проникает через поврежденные кожный покров и слизистые оболочки (раны, ожоги, отморожения). Инфицирование пупочных ран при несоблюдении асептики при родах может стать причиной столбняка новорожденных. Местом входных ворот возбудителя могут быть различные по характеру и локализации открытые раны: - проколы; - занозы; - порезы; - потертости; - размозжения; - открытые переломы; - ожоги; - отморожения; - укусы; - некрозы; - воспалительные процессы. При попадании в таком случае возбудителя в организм человека развивается посттравматический столбняк. Операционные раны, особенно на толстой кишке и ишемизированных конечностях, могут стать входными воротами для инфекции с последующим развитием послеоперационного столбняка. Вмешательства по поводу аборта вне медицинских учреждений могут стать причиной постабортального столбняка. Возможность передачи возбудителя от больного здоровому человеку отсутствует. Естественная восприимчивость людей Естественная восприимчивость людей высокая. У переболевших столбняком иммунитет к заболеванию не формируется, так как очень маленькая доза токсина, способная вызвать заболевание, недостаточна для обеспечения иммунологического ответа. Основные эпидемиологические признаки Заболеваемость спорадическая, в виде не связанных друг с другом случаев. Ежегодно в России регистрируют 40-60 случаев столбняка. Наиболее неблагополучное положение сложилось в Северо-Кавказском, Поволжском и Центрально-Черноземном районах. Зональное распространение инфекции обусловлено как климатогеографическими, так и социально-экономическими факторами. Сезонность заболевания весенне-летняя. Среди заболевших преобладают жители сельской местности, дети и лица пожилого возраста, в этих группах и регистрируют большинство летальных исходов. В связи с широким проведением активной иммунизации в настоящее время столбняк новорожденных не регистрируют. Постоянный резервуар инфекции в почве определяет возможность заражения в результате мелких бытовых травм. По-прежнему встречают случаи внутрибольничного заражения столбняком при операциях на конечностях, гинекологических операциях и оперативных вмешательствах на ЖКТ. Столбняк имеет глобальное распространение. Зональность территориального распространения столбняка обусловлена совокупностью климатогеографических и социально-экономических условий. Летальность при столбняке составляет 40% и более. Проведение иммунопрофилактики столбнячной инфекции с 1960 г. радикально изменило эпидемический процесс столбняка. Так, заболеваемость столбняком в России сегодня сведена к единичным случаям, а столбняк у новорожденных с 1975 г. не встречается. В последние годы показатель заболеваемости составляет 0,033-0,6 на 100 000 населения. Патогенез Возбудитель в виде спор проникает в организм человека через поврежденные кожный покров и слизистые оболочки (рис. 3-15). При анаэробных условиях (глубокие колотые раны, раны с глубокими карманами или некротизацией размозженных тканей) в ранах происходят развитие и размножение вегетативных форм, сопровождающиеся выделением экзотоксина . Тетаноспазмин, обладающий нейротропным действием, играет ведущую роль в патогенезе заболевания. Токсин фиксируется на поверхности отростков нервных клеток в области ворот инфекции, проникает в них за счет опосредованного лигандами эндоцитоза и оказывает первоначальное действие на периферические нервы, вызывая местные тетанические сокращения мышц. Далее по двигательным волокнам периферических нервов и с током крови тетаноспазмин попадает в спинной, продолговатый мозг и ретикулярную формацию ствола, где фиксируется главным образом во вставочных нейронах полисинаптических рефлекторных дуг, связываясь с синаптическими белками синаптобревином и целлюбревином. Связанный токсин не поддается нейтрализации антитоксическими АТ.  Рис. 3-15. Патогенез столбняка Механизм действия тетаноспазмина обусловлен подавлением высвобождения тормозных нейромедиаторов (в частности, глицина и γ-аминомасляной кислоты) в синапсах. Развивается паралич вставочных нейронов с подавлением всех видов их синаптического тормозного действия на мотонейроны. Вследствие этого усиливается постоянное нескоординированное поступление двигательных импульсов от мотонейронов к мышцам через нервно-мышечные синапсы. Пропускная способность последних повышается из-за усиления секреции ацетилхолина под действием низкомолекулярной фракции столбнячного токсина. Непрерывный поток эфферентной импульсации поддерживает постоянное тоническое напряжение скелетной мускулатуры. Одновременно усиливается и афферентная импульсация в ответ на воздействие тактильных, слуховых, зрительных, обонятельных, вкусовых, темпера- турных и барораздражителей. При этом периодически возникают тетанические (клонические) судороги. Мышечное напряжение ведет к развитию метаболического ацидоза. На его фоне усиливаются как тонические, так и тетанические судороги, ухудшается сердечная деятельность, создаются предпосылки для вторичных бактериальных осложнений. Сердечно-сосудистые расстройства (тахикардия, артериальная гипертензия, аритмия, фибрилляция желудочков) усугубляются за счет развивающейся при столбняке гиперактивности симпатической нервной системы. Повышается возбудимость коры и ретикулярных структур головного мозга. Возможно поражение дыхательного и сосудодвигательного центров и ядер блуждающего нерва (бульбарный столбняк), что нередко приводит к смерти больных. Другие причины, обусловливающие летальный исход, могут быть связаны с асфиксией вследствие судорог и развитием осложнений (пневмония, сепсис). Тетанолизин в патогенезе заболевания играет менее важную роль. Он проявляет гемолитическое, кардиотоксическое и летальное действия, вызывает развитие местных некротических поражений. Постинфекционный иммунитет при столбняке не развивается. Специфические патолого-анатомические изменения скудны (венозный застой, мелкие кровоизлияния, в редких случаях разрывы мышц и мышечные гематомы). Клиническая картина Единой и общепринятой клинической классификации столбняка не существует. С учетом локализации входных ворот инфекции различают: - раневой, травматический, постоперационный, послеродовой столбняк; - столбняк, развившийся в результате воспалительных и деструктивных процессов; - криптогенный столбняк (с невыясненными входными воротами). По распространенности процесса заболевание разделяют на общий (генерализованный) и местный столбняк. Последний наблюдают редко. Инкубационный период варьирует от нескольких дней до 1 мес, в среднем не превышая 1-2 нед. Продолжительность инкубационного периода предопределяет тяжесть течения заболевания. После короткой инкубации обычно развивается тяжелый столбняк. Заболевание начинается остро, лишь иногда отмечают продромальные признаки в виде напряжения и подергивания мышц в месте ранения, недомогания, головной боли, потливости, раздражительности. В начальный период столбняка в части случаев может проявиться его наиболее ранний признак - тупые тянущие боли в области входных ворот инфекции, даже в уже полностью заживших ранах. Основные специфические симптомы, возникающие в этот период: - тризм ; - сардоническая улыбка; - дисфагия; - ригидность затылочных мышц. Эти признаки появляются рано и почти одновременно. • Тризм - напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц, что приводит к затрудненному открыванию рта. • Тонические судороги мимической мускулатуры выражаются в сардонической улыбке (risus sardonicus), придающей лицу больного своеобразное выражение: ◊ морщинистый лоб; ◊ суженные глазные щели; ◊ растянутые губы (см. рис. 24 доп. илл.); ◊ опущенные уголки рта. • Дисфагия (затрудненное болезненное глотание) обусловлена судорожным спазмом мышц глотки. Сочетание тризма, сардонической улыбки и дисфагии характерно только для столбняка. • Ригидность затылочных мышц, обусловленная тоническими судорогами скелетной мускулатуры, при столбняке не служит менингеальным симптомом и не сочетается с другими менингеальными знаками (симптомы Кернига, Брудзинского и др.). Длительность начального периода 1-4 дня. Быстрое усиление и прогрессирование клинических признаков свидетельствует о развитии тяжелого течения болезни. Разгар заболевания характеризуется прежде всего распространением болезненных тонических судорог на мышцы туловища и конечностей (преимущественно нижних). Тонические судороги постоянны, расслабление мышц не происходит даже во сне. Четко обрисовываются, особенно у мужчин, контуры крупной скелетной мускулатуры. С 3-4-го дня болезни мышцы брюшной стенки становятся твердыми, как доска, ноги чаще вытянуты, движения в них ограничены. Одновременно в процесс вовлекаются межреберные мышцы и диафрагма, дыхание становится поверхностным и учащенным. Тоническое напряжение мышц промежности приводит к затруднению дефекации и мочеиспускания. По мере прогрессирования процесса гипертонус нарастает. В результате выраженного напряжения и болезненности мышц спины при тяжелом столбняке развивается опистотонус: - при положении больного на спине голова его запрокинута назад; - поясничная часть тела приподнята над кроватью таким образом, что между спиной и постелью можно просунуть руку. При распространении судорог на всю скелетную мускулатуру в меньшей степени отмечается тоническое напряжение мышц плечевого пояса и крайне редко - мышц предплечий, кистей и стоп. На фоне постоянного тонического напряжения скелетной мускулатуры периодически с различной частотой возникают тетанические судороги. Развитие тетанических судорог менее чем через 48 ч от момента появления первых симптомов заболевания считают крайне неблагоприятным прогностическим признак ом столбняка. Продолжительность судорог вначале колеблется от нескольких секунд до минуты. Чаще всего их провоцируют различные внешние раздражители (слуховые, зрительные, тактильные и др.). В легких случаях заболевания наблюдают 1-2 приступа тетанических судорог в день, при тяжелом течении столбняка они могут повторяться до 10 раз и более в течение часа, становятся более длительными и распространенными. Приступы судорог возникают внезапно. При этом лицо больного принимает страдальческое выражение и становится цианотичным, более четко обрисовываются контуры мышц, усиливается опистотонус. Больные стонут и кричат из-за болей, стараются ухватиться руками за спинку кровати, чтобы облегчить дыхание. Повышается температура тела, кожа (особенно лица) покрывается крупными каплями пота, отмечают гиперсаливацию, тахикардию, одышку. Тоны сердца громкие, АД склонно к повышению. Судорожный синдром развивается и усиливается при сохранении ясного сознания больного, спутанное сознание и бред появляются лишь незадолго до смерти. Период с конца 1-й недели и до 10-14-го дня болезни наиболее опасен для жизни больного. Метаболический ацидоз и резкое усиление обмена веществ обусловливают гиперпирексию, повышенное потоотделение. Затруднено выделение мокроты, поскольку кашель провоцирует тетанические судороги. Ухудшение вентиляции легких часто способствует развитию вторичных бактериальных пневмоний. Сердце расширено за счет обоих желудочков, тоны громкие. Печень и селезенка не увеличены. Глубокая интоксикация ствола мозга становится причиной угнетения и аритмии дыхания, ослабления сердечной деятельности; возможен паралич сердца. Из-за частых и длительных тетанических судорог развиваются мучительная бессонница, раздражительность, нарастает угроза асфиксии. В случаях благоприятного исхода период реконвалесценции длительный. Постепенно ослабевающие клинические проявления заболевания сохраняются 2-4 нед, выздоровление затягивается до 1,5-2 мес. Тяжесть течения столбняка определяется совокупностью нескольких показателей: - длительности инкубационного периода (чем короче, тем тяжелее течение болезни); - быстроты нарастания и степени выраженности начальных клинических признаков заболевания; - выраженности постоянного мышечного гипертонуса; - интенсивности, продолжительности и частоты приступов тетанических судорог; - уровня лихорадки; - сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений и т.д. ◊ При легком течении заболевания инкубационный период чаще превышает 20 дней. Тризм, сардоническая улыбка и опистотонус умеренные, гипертонус периферических мышц конечностей слабый. Тетанические судороги отсутствуют или незначительны, температура тела нормальная или субфебрильная. Симптомы болезни развиваются в течение 5-6 дней. ◊ В случаях среднетяжелого течения инкубационный период составляет 15-20 дней. Основные клинические признаки заболевания нарастают за 3-4 дня. Тетанические судороги возникают несколько раз в сутки, тахикардия и потливость умеренные, температура тела субфебрильная или (реже) высокая. ◊ Тяжелая форма столбняка отличается укороченным до 7-14 дней инкубационным периодом, быстрым (за 1-2 дня) нарастанием симптомов, типичной клинической картиной с частыми и интенсивными тетаническими судорогами (несколько раз в течение часа), выраженными потливостью и тахикардией, высокой лихорадкой. ◊ Очень тяжелое течение отличают короткий (менее 1 нед) инкубационный период и молниеносное развитие заболевания. Тетанические судороги возникают несколько раз в течение 3-5 мин. Их сопровождают гиперпирексия, выраженная тахикардия и тахипноэ, цианоз, угрожающая асфиксия. Одна из тяжелейших форм генерализованного нисходящего столбняка - головной (бульбарный) столбняк Бруннера. Он протекает с преимущественным поражением мышц лица, шеи и глотки, со спазмами глотательных и межреберных мышц, мышц голосовой щели и диафрагмы. Обычно происходит поражение дыхательного, сосудодвигательного центров и ядер блуждающего нерва. Тяжестью течения и неблагоприятным прогнозом отличаются также гинекологический столбняк и столбняк новорожденных - одна из важных причин детской смертности в развивающихся странах. Он связан с неудовлетворительными условиями оказания акушерской помощи и отсутствием программ иммунизации. Наблюдаемый в редких случаях восходящий столбняк сначала проявляется болью, напряжением и фибриллярными подергиваниями в одной группе мышц, в дальнейшем по мере поражения новых вышележащих отделов спинного мозга заболевание приобретает типичные черты генерализованного процесса. Местный столбняк встречают редко. Одним из его типичных проявлений, развивающихся после ранений лица и головы, бывает лицевой паралитический столбняк Розе. Возникают тризм, ригидность затылочных мышц, сардоническая улыбка, к которым присоединяются парезы черепных нервов. Поражение обычно двустороннее, более выражено на стороне ранения. Развитие тетанических судорог у больных не происходит. При определении прогноза столбняка большое внимание уделяют периоду между появлением первых признаков болезни (тризма и др.) и возникновением тетанических судорог. Если этот период составляет менее 48 ч, прогноз заболевания крайне неблагоприятный. Дифференциальная диагностика Столбняк следует отличать от истерии, эпилепсии, отравления стрихнином, тетании, менингитов, энцефалитов, миозитов и других заболеваний, протекающих с судорожным синдромом. Диагноз столбняка ставят на основании клинических данных. Специфические симптомы столбняка, возникающие уже в начальный его период: - тупые тянущие боли в области раны (даже уже зажившей); - тризм; - сардоническая улыбка; - дисфагия; - ригидность затылочных мышц. Сочетание этих симптомов характерно только для столбняка. В период разгара заболевания присоединяются болезненные тонические судороги мышц туловища и конечностей (не захватывающие кисти и стопы), а на их фоне - периодические, внезапно возникающие судороги тетанического характера, частота и продолжительность которых во многом определяет тяжесть течения инфекции. Лабораторная диагностика В гемограмме при сгущении крови из-за выраженного и постоянного чрезмерного потоотделения, а также при вторичных бактериальных осложнениях возможны лейкоцитоз и нейтрофилез. Бактериоскопический и бактериологиче- ский методы могут быть использованы при исследовании биоматериала от больного или трупа, перевязочного и шовного хирургического материала, а также почвы, пыли и воздуха. Бактерии обычно обнаруживают в месте входных ворот инфекции. В тех случаях когда входные ворота неизвестны, следует тщательно осмотреть пациента для выявления ссадин, царапин, катаральных и воспалительных процессов. Особо следует обратить внимание на старые рубцы после ранений, так как возбудитель может долго в них сохраняться. В некоторых случаях исследуют слизь из носа, бронхов, глотки, налет с миндалин, а также выделения из влагалища и матки (при послеродовом или постабортальном столбняке). При бактериологическом исследовании трупов также принимают во внимание возможность генерализации инфекции. Для анализа забирают кровь (10 мл) и кусочки печени и селезенки (20-30 г). Для выделения возбудителя применяют методы, общие для получения чистых культур анаэробных бактерий. При исследовании материала, взятого от больного или трупа, параллельно бактериологическому анализу проводят выявление столбнячного экзотоксина в биологической пробе на мышах. Для этого материал измельчают, добавляют физиологический раствор в двойном объеме, инкубируют в течение часа при комнатной температуре, фильтруют. Часть фильтрата смешивают с противостолбнячной сывороткой из расчета 0,5 мл (200 АЕ/мл) сыворотки на 1 мл экстракта и инкубируют 40 мин. Затем одной группе животных вводят экстракт без предварительной инкубации с сывороткой, а другой группе - проинкубированную смесь. При C. tetani у животных первой группы развиваются симптомы столбняка. Отсутствие противостолбнячных АТ в сыворотке крови не может служить доказательством у больного столбняка или его отсутствия. В случаях типичной клинической картины столбняка лабораторное исследование может не потребоваться. Осложнения и исходы Опасными осложнениями столбняка могут быть асфиксия на высоте тетанических приступов, отек легких. Вместе с тем существует мнение, что асфиксия и остановка сердца представляют собой не осложнения, а проявления симптомокомплекса тяжелого течения заболевания. К осложнениям также относят пневмонии и абсцессы легкого, разрывы мышц, переломы костей, компрессионные деформации позвоночника, задержку мочеиспускания, пролежни. Нарастающая при судорогах гипоксия может способствовать развитию спазма коронарных сосудов и инфаркта миокарда, остановке сердечной деятельности. В период выздоровления возможны мышечные контрактуры и параличи III, VI и VII пар черепных нервов. Столбняк новорожденных может осложнять сепсис. Прогноз заболевания всегда серьезный. Лечение Больные столбняком подлежат госпитализации в отделения интенсивной терапии и реанимации. Лечение проводят с участием анестезиолога и, нередко, хирурга. Необходимо обеспечить охранительный режим, исключающий воздействие слуховых, зрительных, тактильных и любых других раздражителей. Кормление больных осуществляют через зонд или парентерально (при парезе ЖКТ). Проводят профилактику пролежней: - частое поворачивание больного в постели; - разглаживание смятого постельного и нательного белья; - чистку и периодическую смену белья. Инфицированную рану, даже зажившую, обкалывают противостолбнячной сывороткой (в дозе 1000-3000 МЕ), затем проводят тщательную ревизию и хирургическую обработку раны с широкими лампасными разрезами (для создания аэробных условий), удалением инородных тел, загрязненных и некротизированных тканей. Для предупреждения судорог все эти манипуляции лучше проводить под наркозом. В последующем при лечении ран целесообразно применять протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин и др.). Для нейтрализации свободно циркулирующего столбнячного экзотоксина однократно вводят внутримышечно 50 000 МЕ (максимально разрешенная доза - 150 000 МЕ) противостолбнячной сыворотки или 1500-10 000 ЕД (средняя доза 3000 ЕД) специфического иммуноглобулина с предварительной проверкой индивидуальной чувствительности к ним. Эти препараты следует вводить в максимально ранние сроки, поскольку столбнячный токсин свободно циркулирует в крови не более 2-3 сут, а связанный токсин не инактивируется, что снижает терапевтический эффект. После введения гетерогенной противостолбнячной сыворотки необходимо наблюдать за больным в течение 1 ч из-за опасности развития анафилактического шока. Борьбу с судорожным синдромом проводят применением седативных и наркотических, нейроплегических средств и миорелаксантов. В последнее время широко используют диазепам по 5-10 мг внутрь каждые 2-4 ч, в тяжелых случаях его вводят внутривенно по 10-20 мг каждые 3 ч. Детям препарат назначают внутривенно или внутримышечно по 0,1-0,3 мг/кг каждые 6 ч (максимально до 10-15 мг/кг в сутки). Можно применять инъекции литической смеси (по 2 мл 2,5% раствора аминазина♠, 1% раствора промедола♠ и 1% раствора димедрола с добавлением 0,5 мл 0,05% раствора скополамина гидробромида). Также назначают седуксен♠, барбитураты, натрия оксибутират, в тяжелых случаях - дроперидол, фентанил, курареподобные миорелаксанты (панкуронийΨ, 5-тубокураринΨ). При лабильности симпатической нервной системы иногда применяют α- и β-блокаторы. При расстройствах дыхания проводят интубацию или трахеотомию, миорелаксацию сочетают с ИВЛ, очищением дыхательных путей аспиратором. Больным дают увлажненный кислород. Имеются сообщения об эффективности гипербарической оксигенации. В небольших дозах назначают слабительные средства, ставят газоотводную трубку и катетер в мочевой пузырь (при необходимости). Для профилактики пневмоний необходимы частые поворачивания больного, форсаж дыхания и кашля. Для предупреждения и лечения бактериальных осложнений применяют антибиотики - бензилпенициллин по 2 млн ЕД внутривенно с интервалами 6 ч (детям до 200 000 ЕД/кг в сутки), тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки (детям до 30-40 мг/кг в сутки). Применение антибиотиков не исключает возможности развития пневмоний и других вторичных инфекций. Борьбу с гипертермией, ацидозом, обезвоживанием и электролитными нарушениями проводят внутривенными вливаниями 4% раствора натрия бикарбоната, полиионных растворов, гемодеза♠, реополиглюкина♠, альбумина, плазмы. Эпидемиологический надзор Система эпидемиологического надзора включает: - выявление и эпидемиологическое обследование каждого случая столбняка; - оперативный и ретроспективный анализ заболеваемости на отдельных территориях с учетом распределения по полу, возрасту и профессиональной принадлежности; - контроль за своевременным и качественным проведением активной иммунизации и экстренной иммунопрофилактики при травмах; - серологический контроль за иммуноструктурой привитого населения. Для выявления закономерностей распространения столбняка, рационального планирования профилактических мероприятий необходим углубленный эпидемиологический анализ заболеваемости и применявшихся мер профилактики. Для оценки качества медицинской помощи при травмах необходимо проводить анализ ее сроков, объема и характера. При анализе эффективности экстренной профилактики следует обращать внимание не только на ее объем, но и на сроки ее проведения (время, прошедшее после травмы и обращения за медицинской помощью). Особую актуальность в связи со случаями заболеваний у ранее привитых приобретает анализ иммунного статуса заболевших. Детальному анализу подлежат иммунизация населения против столбняка, выполнение плана прививок по отдельным возрастным, социальнопрофессиональным группам, включая сельское население. Иммунологический контроль - это составная часть эпидемиологического надзора за столбняком. Он дает возможность: - оценить защищенность различных контингентов; - достоверно судить о привитости и качестве проведенной иммунизации, а также о длительности сохранения иммунитета; - выявить наиболее пораженные группы населения; - охарактеризовать территории с различной степенью риска возникновения инфекции. Серологический контроль проводят среди разных возрастных, профессиональных и социальных групп населения в городской и сельской местности. Индикаторные группы, свидетельствующие о состоянии противостолбнячного иммунитета: - дети до 3 лет, получившие первичный вакцинальный комплекс; - дети 9-10 лет, получившие 2-ю ревакцинацию против столбняка; - подростки 16-17 лет, получившие 3-ю ревакцинацию против столбняка; - взрослые (все возрастные группы), подлежащие ревакцинации против столбняка в плановом порядке или по эпидпоказаниям. Серологические исследования позволяют выявить серонегативных лиц. Выявление до 10% серонегативных лиц в каждой возрастной группе свидетельствует о проведенной иммунизации населения. Если установлены более 10% серонегативных лиц, необходимо провести серологическое обследование всех людей этой возрастной группы. Выявленные серонегативные лица подлежат ревакцинации. Профилактические мероприятия Неспецифическая профилактика столбняка направлена: - на предупреждение травматизма в быту и на производстве; - исключение заражения операционных, пупочных и других ран; - раннюю и тщательную хирургическую обработку ран. Специфическую профилактику столбняка проводят в плановом и экстренном порядке. В соответствии с календарем прививок вакцинируют детей с 3 мес жизни троекратно по 0,5 мл вакциной АКДС с 1-й ревакцинацией через 12-18 мес и последующими ревакцинациями через каждые 10 лет ассоциированными препаратами (АДС или АДС-М) или монопрепаратами (АС-анатоксин - адсорбированный столбнячный анатоксин). После законченного курса иммунизации организм человека в течение длительного срока (около 10 лет) сохраняет способность к быстрой (в течение 2-3 дней) выработке антитоксинов в ответ на повторное введение препаратов, содержащих АС-анатоксин. Экстренную профилактику столбняка осуществляют по схеме при любых травмах и ранах с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек, ожогах и отморожениях II-IV степени, укусах животных, проникающих повреждениях кишечника, внебольничных абортах, родах вне медицинских учреждений, гангрене или некрозе тканей любого типа, длительно текущих абсцессах, карбункулах. Экстренная профилактика столбняка включает первичную обработку раны и одновременную специфическую иммунопрофилактику. В зависимости от предшествующей привитости пациентов различают: - пассивную иммунизацию; - активно-пассивную профилактику, состоящую из одновременного введения противостолбнячной сыворотки и анатоксина; - экстренную ревакцинацию АС-анатоксином для стимуляции иммунитета у ранее привитых лиц. Экстренную иммунопрофилактику столбняка следует проводить как можно раньше и вплоть до 20-го дня с момента получения травмы, учитывая длительность инкубационного периода при заболевании столбняком. Для экстренной специфической профилактики столбняка применяют препараты: - ДДС-Л (адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием Аг, содержащий в 1 мл 10 LS дифтерийного и 10 ЕС столбнячного анатоксинов); - АС-анатоксин; - ПСЧИ (противостолбнячный человеческий иммуноглобулин) - иммунологически активная белковая фракция, выделенная из сыворотки крови доноров, иммунизированных столбнячным анатоксином, очищенная концентрированная, реакции на введение препарата, как правило, отсутствуют; - ПСС (противостолбнячная лошадиная сыворотка) очищенная концентрированная жидкая. Мероприятия в эпидемическом очаге Больного госпитализируют в специализированные (реанимационные) отделения для лечения. Диспансерное наблюдение за переболевшим осуществляют в течение 2 лет. Разобщение в отношении контактных лиц не проводят, так как больной не опасен для окружающих. Дезинфекцию в очаге не проводят. |