эпидка. История эпидемиологии. Вклад отечественных ученых в развитие науки
 Скачать 3.3 Mb.
|
102. Корь. Этиология, источники инфекции, пути передачи. Характеристика эпидемического процесса, мероприятия в очаге, система эпидемического надзора.Корь - острое вирусное антропонозное заболевание с интоксикацией, катаральным поражением верхних дыхательных путей и пятнисто-папулезной экзантемой. Краткие исторические сведения Заболевание известно со времен глубокой древности. Его подробное клиническое описание составили арабский врач Разес (IX в.), англичане Т. Сиднэм и Р. Мортон (XVII в.). С XVIII в. корь рассматривают как самостоятельную нозологию. Вирусную этиологию заболевания доказали А. Эндерсон и Д. Гольдбергер (1911). Возбудитель выделили Д. Эндерс и Т.К. Пиблс (1954). Эффективную серопрофилактику кори разработал Р. Дегквитц (1916-1920). Живую вакцину, применяемую с 1967 г. для плановой вакцинации, разработали А.А. Смородинцев и соавт. (1960). Этиология Возбудитель - РНК-геномный вирус рода Morbillivirus семейства Paramyxoviridae. Все известные штаммы вируса принадлежат к одному серовару. Антигенная структура сходна с возбудителями парагриппа и эпидемического паротита. К наиболее важным Аг относят: - гемагглютинин; - гемолизин; - нуклеокапсид; - мембранный белок. Вирус малоустойчив во внешней среде, быстро инактивируется под влиянием солнечного света, УФ-лучей, при нагревании до 50 °С. При комнатной температуре сохраняет активность около 1-2 сут, при низкой температуре - в течение нескольких недель. Оптимальная температура для сохранения вируса - от -15 до -20 °С. Эпидемиология Резервуар и источник инфекции - больной человек, выделяющий вирус с последних 1-2 сут инкубационного периода, в течение всего продромального периода (за 3-4 дня до появления сыпи) и в первые 4 дня высыпаний. При осложнениях, иногда сопровождающих болезнь, возможно удлинение заразного периода до 10 сут с момента появления сыпи. Здоровое носительство невозможно. Обнаружение в сыворотке крови части людей специфических противокоревых АТ, несмотря на отсутствие указания о перенесении болезни, вероятно, связано с дефектами ее диагностики. Механизм передачи - аэрозольный, путь передачи - воздушно-капельный. В составе носоглоточной слизи вирус выделяется из организма при кашле, чихании, разговоре и даже при дыхании. С потоком воздуха может разноситься на значительное расстояние. Заражение может произойти при вдыхании воздуха в помещении, где незадолго до этого находился больной корью. Вследствие низкой устойчивости во внешней среде передача вируса контактнобытовым путем невозможна. При заболевании беременной корью возможна реализация вертикального пути передачи инфекции. Естественная восприимчивость людей Естественная восприимчивость людей очень высокая, постинфекционный иммунитет пожизненный. Повторные заболевания корью крайне редки. Основные эпидемиологические признаки Развитие эпидемического процесса кори определяют следующие основные факторы: - абсолютная восприимчивость людей; - пожизненная невосприимчивость у переболевших; - аэрозольный механизм передачи; - слабая устойчивость вируса во внешней среде; - интенсивность и характер общения людей. Высокая и всеобщая восприимчивость к кори в сочетании с легкостью передачи возбудителя обусловливает ее широкое распространение в первую очередь среди детей. В довакцинальный период заболевание было распространено повсеместно и было одной из основных причин смерти детей раннего возраста. В настоящее время корь относят к числу инфекций, подлежащих ликвидации в соответствии с программой ВОЗ. В некоторых странах ее уже не регистрируют. В доиммунизационный период отмечали периодические подъемы заболеваемости с интервалом 2-4 года, высокую очаговость, зимневесеннюю сезонность и преимущественное поражение детей дошкольного возраста. Эпидемический процесс при кори зависит от уровня коллективного иммунитета, определяемого долей переболевших корью среди населения. Массовая иммунизация внесла изменения в эпидемиологические проявления инфекции: - увеличила интервалы между подъемами заболеваемости до 8-10 лет; - сместила сезонность на весенне-летние месяцы; - способствовала повзрослению инфекции. В 2007 г. интенсивный показатель заболеваемости корью на территории России составил 0,1 на 100 000 населения. Зарегистрирован всего 161 случай кори. По сравнению с предыдущим 2006 г. заболеваемость корью в стране снизилась в 6,6 раза (2006 г. - 0,66 на 100 000 населения). В отличие от предыдущих лет заболеваемость корью в 2007 г. была обусловлена циркуляцией нескольких генотипов (вариантов генотипов): - D6 (группы D6a, D6b, вариант D6b «Андижан 2007»); - D5 (2 варианта); - D8 (2 варианта); - H1 (2 варианта). При этом, по данным генотипирования, 38% зарегистрированных случаев кори были связаны с импортированием. В 2008 г. зарегистрировано всего 27 случаев кори, из них 4 случая - дети до 14 лет жизни. Патогенез Воротами инфекции служат слизистые оболочки верхних дыхательных путей и конъюнктивы. После первичной репликации в эпителиальных клетках и регионарных лимфатических узлах возбудитель проникает в кровь, первичная виремия развивается уже в инкубационном периоде. В результате вирус диссеминирует, фиксируется в различных органах и вторично накапливается в клетках макрофагальной системы. В органах (лимфатических узлах, миндалинах, легких, кишечнике, печени и селезенке, миелоидной ткани костного мозга) развиваются небольшие воспалительные инфильтраты с пролиферацией ретикулоэндотелия и образованием многоядерных гигантских клеток. В инкубационном периоде количество вирусов в организме еще сравнительно невелико и может быть нейтрализовано введением противокоревого иммуноглобулина лицам, контактировавшим с больным корью, не позднее 5-го дня после контакта. С появлением катаральных симптомов заболевания совпадает возникновение второй волны виремии. Максимальная концентрация вируса в крови сохраняется в течение всего катарального периода и 1-го дня высыпаний, затем резко падает. К 5-му дню высыпаний в крови появляются вируснейтрализующие АТ, а вирус уже не обнаруживают. Обладая тропностью к эпителиальным клеткам слизистых оболочек и ЦНС, вирус в основном поражает верхние отделы дыхательных путей (иногда также бронхи и легкие), конъюнктиву, в незначительной степени - ЖКТ. Развивается воспаление с появлением гигантских клеток в лимфоидных образованиях кишечника, а также в ЦНС, вследствие чего появляется возможность развития осложнений в виде менингитов и менингоэнцефалитов. Белковые компоненты вируса и биологически активные вещества, высвобождающиеся в ответ на циркуляцию вируса, придают катаральному воспалению в пораженных органах инфекционно-аллергический характер. Специфический воспалительный очаговый процесс с аллергической реакцией, дистрофией эпителия, увеличением проницаемости сосудов, периваскулярной инфильтрацией и отеком лежит в основе формирования коревой энантемы, пятен Филатова- Коплика-Бельского на слизистой оболочке щек и губ, а позже и экзантемы. Системное поражение лимфоидной ткани, макрофагальных элементов, отделов ЦНС (ретикулярной формации, подбугровой области и др.) приводит к транзиторному подавлению гуморальных и клеточных иммунных реакций. Ослабление активности неспецифических и специфических факторов защиты, свойственное кори, обширные поражения слизистых оболочек респираторного тракта и ЖКТ, а также снижение витаминного обмена с дефицитом витаминов С и А составляют группу факторов, способствующих возникновению разнообразных бактериальных осложнений. После выздоровления формируется иммунитет с пожизненным сохранением противокоревых АТ в крови. Вместе с тем считают, что вирус может длительно оставаться в организме человека и быть виновником развития медленной инфекции в форме рассеянного склероза, подострого склерозирующего панэнцефалита, а также некоторых системных заболеваний - системной красной волчанки, системной склеродермии, ревматоидного артрита. Клиническая картина Инкубационный период составляет в среднем 1-2 нед, при пассивной иммунизации иммуноглобулином он может удлиняться до 3-4 нед. Существующие клинические классификации выделяют типичную форму кори различных степеней тяжести и атипичную форму. Цикличность течения заболевания в типичной форме позволяет выделить 3 последовательных периода клинических проявлений кори: - катаральный период; - период высыпания; - период реконвалесценции. • Катаральный период начинается остро. Появляются общее недомогание, головная боль, снижение аппетита, нарушения сна. Повышается темпера- тура тела, при тяжелых формах она достигает 39-40 °С. Признаки интоксикации у взрослых больных выражены значительно больше, чем у детей. С первых дней болезни отмечают насморк с обильными слизистыми, иногда слизисто-гнойными выделениями. Развивается навязчивый сухой кашель, у детей он часто становится грубым, лающим, сопровождается осиплостью голоса и (в ряде случаев) стенотическим дыханием. Одновременно развивается конъюнктивит с отечностью век, гиперемией конъюнктив, инъекцией склер и гнойным отделяемым. Нередко по утрам веки слипаются. Больного раздражает яркий свет. При осмотре больных корью детей выявляют одутловатость лица, гиперемию слизистой оболочки ротоглотки, зернистость задней стенки глотки. У взрослых эти симптомы выражены незначительно, но наблюдают лимфаденопатию (преимущественно шейных лимфатических узлов), прослушивают жесткое дыхание и сухие хрипы в легких. У части больных отмечают непродолжительный кашицеобразный стул. На 3-5-й день самочувствие больного несколько улучшается, снижается лихорадка. Однако через день вновь усиливаются проявления интоксикации и катарального синдрома, температура тела поднимается до высоких цифр. В этот момент на слизистой оболочке щек напротив малых коренных зубов (реже на слизистой оболочке губ и десен) можно обнаружить кардинальный клинический диагностический признак кори - пятна Филатова-Коплика-Бельского (см. рис. 9 доп. илл.). Они представляют собой несколько выступающие и плотно фиксированные белые пятна, окруженные тонкой каймой гиперемии (вид манной каши). У детей элементы обычно исчезают с появлением экзантемы, у взрослых могут сохраняться в течение первых ее дней. Несколько раньше пятен Филатова-Коплика-Бельского или одновременно с ними на слизистой оболочке мягкого и частично твердого нёба появляется коревая энантема в виде красных пятен неправильной формы величиной с булавочную головку. Через 1-2 сут они сливаются и теряются на общем гиперемированном фоне слизистой оболочки. В это же время при нарастании симптомов интоксикации иногда можно наблюдать диспептические признаки. В целом катаральный период продолжается 3-5 дней, у взрослых иногда затягивается до 6-8 сут. • Период высыпания сменяет катаральный период. Характерно появление яркой пятнисто-папулезной экзантемы (см. рис. 10 доп. илл.), имеющей тенденцию к слиянию и образованию фигур с участками здоровой кожи между ними. ◊ В 1-й день периода высыпания элементы сыпи появляются за ушами, на волосистой части головы, затем в тот же день возникают на лице и шее, верхней части груди. ◊ На 2-й день сыпь покрывает туловище и верхнюю часть рук. ◊ На 3-и сутки элементы экзантемы выступают на нижних конечностях и дистальных отделах рук, а на лице бледнеют. Нисходящая последовательность высыпаний характерна для кори и служит очень важным дифференциально-диагностическим признаком. У взрослых сыпь бывает обильнее, чем у детей, она крупнопятнисто-папулезная, часто сливная, при более тяжелом течении заболевания возможно появление геморрагических элементов. Период высыпания сопровождает усиление катаральных проявлений (насморка, кашля, слезотечения, светобоязни), максимальная выраженность лихорадки и других признаков токсикоза. При обследовании больных часто выявляют признаки трахеобронхита, умеренно выраженные тахикардию и артериальную гипотензию. • Период реконвалесценции (период пигментации) проявляется улучшением общего состояния больных: их самочувствие становится удовлетворительным, нормализуется температура тела, постепенно исчезают катаральные симптомы. Элементы сыпи бледнеют и угасают в том же порядке, в каком они появлялись, постепенно превращаясь в светлокоричневые пятна. В последующем пигментация исчезает за 5-7 дней. После ее исчезновения можно наблюдать отрубевидное шелушение кожи, в основном на лице. Пигментация и шелушение также служат диагностически важными, хотя и ретроспективными признаками кори. В этот период отмечают снижение активности неспецифических и специфических факторов защиты (коревая анергия). Реактивность организма восстанавливается медленно, в течение нескольких последующих недель и даже месяцев сохраняется пониженная сопротивляемость к различным патогенным агентам. • К атипичным формам относят митигированную корь. Она развивается у лиц, получивших пассивную или активную иммунизацию против кори или ранее переболевших ею. Отличается более длительным инкубационным периодом, легким течением с мало выраженной или совсем не выраженной интоксикацией, сокращенным катаральным периодом. Пятна Филатова-Коплика-Бельского чаще всего отсутствуют. Сыпь типична, но высыпание может возникнуть одновременно по всей поверхности туловища и конечностей или иметь восходящую последовательность. • Абортивная корь также относится к атипичным формам заболевания. Начинается как типичная форма, но прерывается через 1-2 дня от начала болезни. Сыпь появляется только на лице и туловище, повышение температуры тела наблюдают обычно только в 1-й день высыпаний. • Также встречают субклинические варианты кори, выявляемые только при серологическом исследовании парных сывороток крови. Дифференциальная диагностика Корь следует дифференцировать от краснухи, скарлатины, псевдотуберкулеза, аллергических (лекарственных и др.) дерматитов, энтеровирусных инфекций, сывороточной болезни и других заболеваний, сопровождающихся появлением кожных высыпаний. Корь отличает комплекс основных клинических проявлений в катаральном периоде: - интоксикация; - насморк с обильными выделениями; - навязчивый грубый, лающий кашель; - осиплость голоса; - выраженный конъюнктивит с отечностью век, инъекцией сосудов склер и гнойным отделяемым; - фотофобия; - появление кардинального клинического диагностического признака - пятен Филатова-Коплика-Бельского на 3-5-й день болезни. Затем возникает яркая пятнисто-папулезная экзантема, имеющая тенденцию к слиянию. Очень важным дифференциально-диагностическим признаком, характерным для кори (за исключением митигированной и абортивной), является нисходящая последовательность высыпаний. Лабораторная диагностика В гемограмме при неосложненной кори отмечают лейкопению или нормоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитоз, появление плазматических клеток, увеличение СОЭ. У взрослых возможны нейтрофилия, лимфопения и анэозинофилия. Выделение вируса из носоглоточных смывов и постановку серологических реакций (РТГА, РСК и РН в парных сыворотках) в клинической практике применяют редко, поскольку их результаты носят ретроспективный характер. Осложнения и исходы Самое частое осложнение кори - это пневмония. Ларингиты и ларинготрахеобронхиты у детей младшего возраста могут вести к развитию ложного крупа. Встречают стоматиты. Менингиты, менингоэнцефалиты и полиневриты чаще наблюдают у взрослых, эти состояния обычно развиваются в периоде пигментации. Наиболее грозным, но, к счастью, редким осложнением (чаще у взрослых) бывает коревой энцефалит. Лечение Неосложненные формы чаще лечат на дому. Госпитализируют больных с тяжелыми и осложненными формами, а также по эпидемиологическим показаниям. Длительность постельного режима зависит от степени интоксикации и ее продолжительности. Специальной диеты не требуется. Этиотропное лечение не разработано. При интоксикации назначают большое количество жидкости. Проводят уход за полостью рта и глазами. Исключают раздражающее воздействие прямого солнечного и яркого искусственного света. Также назначают антигистаминные и симптоматические препараты. Существуют сообщения о позитивном эффекте ИФН (лейкинферона) при назначении в ранние сроки болезни взрослым больным. В некоторых случаях, при тяжелом и осложненном течении кори, назначают антибиотики. При коревом энцефалите необходимо применять большие дозы преднизолона под прикрытием антибактериальных препаратов. Эпидемиологический надзор В условиях спорадической заболеваемости важны активный и систематический сбор, анализ и оценка необходимой информации, постоянный обмен ею между всеми заинтересованными службами и ведомствами. Прежде всего эпидемиологический надзор включает отслеживание широты охвата прививками, иммунологический контроль привитости и защищенности детей. Ретроспек- тивный и оперативный анализ заболеваемости направлен на выявление факторов риска заболеваемости населения. Один из принципов эпидемиологического надзора за корью - использование классификации случаев этой инфекции. • Случай острого заболевания, при котором отмечен один или несколько типичных клинических признаков кори, классифицируют как подозрительный. • Случай острого заболевания, при котором выявлены клинические признаки, отвечающие стандартному определению случая кори, и эпидемиологическая связь с другим подозрительным или подтвержденным случаем данной болезни, классифицируют как вероятный. • Случай кори, классифицированный как подозрительный или вероятный, после лабораторного подтверждения диагноза реклассифицируют как подтвержденный. Выборочные серологические обследования направлены на получение сведений об иммунологической структуре различных социально-возрастных групп населения. Необходимо также анализировать сведения о биологической активности отдельных серий ЖКВ. В последние годы в связи с перспективой ликвидации кори в глобальном масштабе появилась потребность осуществления вирусологического мониторинга за дикими штаммами возбудителя кори. Профилактические мероприятия Для активной иммунопрофилактики кори применяют ЖКВ. Ее готовят из вакцинного штамма Л-16, выращенного в культуре клеток эмбрионов японских перепелов. В РФ разрешено применение ЖКВ рувакс (Авентис-Пастер, Франция), комплексной вакцины против кори, краснухи и паротита ММР (Мерк Шарп Доум, США). ЖКВ прививают детей, не болевших корью, с 12-15-месячного возраста. Ревакцинацию проводят так же, как и вакцинацию, однократно в 6 лет, перед поступлением в школу. Ее цель - защита детей, у которых по той или иной причине иммунитет не сформировался. Иммунизация не менее 95% детей обеспечивает хороший защитный эффект. Для контроля за состоянием иммунитета населения проводят выборочные серологические исследования. Региональный комитет ВОЗ для Европы на 48-й сессии (1998) принял в качестве целей программу «Здоровье 21», предусматривающую элиминацию кори из региона к 2007 г. или раньше. К 2010 г. элиминация заболевания должна быть зарегистрирована и сертифицирована в каждой стране. Пассивную иммунопрофилактику проводят введением противокоревого иммуноглобулина. Мероприятия в эпидемическом очаге Больного госпитализируют по клиническим и эпидемиологическим показаниям. На дому изоляцию прекращают через 4 дня после появления сыпи, а при осложнениях - через 10 дней. В организованных коллективах, где выявлены случаи заболевания корью, проводят срочную вакцинацию всем непривитым и не болевшим корью, а также лицам, у которых нет сведений о заболевании корью или вакцинации. Пассивная иммунизация (однократное введение иммуноглобулина в первые 5 дней после контакта с больным) показана детям до 3 лет, беременным, больным туберкулезом и лицам с ослабленной иммунной системой. В очаге инфекции устанавливают медицинское наблюдение за не болевшими корью с 8-го по 17-й, а для получивших иммуноглобулин - по 21-й день. Длительность разобщения детей дошкольного возраста, не болевших корью, составляет 17 и 21 день (в случае введения иммуноглобулина). Привитые и переболевшие дети разобщению не подлежат. В детских учреждениях группы следует изолировать и разместить с учетом сроков разобщения. При появлении в группе новых случаев заболевания разобщение удлиняют на срок, исчисляемый с момента изоляции последнего заболевшего. При возможности такую группу переводят на круглосуточное пребывание. Дети и подростки с неизвестным прививочным анамнезом и не болевшие корью (или с неизвестным инфекционным анамнезом) считаются непривитыми и подлежат вакцинации. Ревакцинацию таких детей проводят либо в плановом порядке по возрасту, в соответствии с календарем прививок, либо (если ребенок старше 6 лет) позже установленных сроков, но не ранее 6 мес после первой прививки. Эпидемиологический надзор за корью, краснухой и эпидемическим паротитом (СП 3.1.2952-11 "Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита") 7.1. Эпидемиологический надзор за корью, краснухой, эпидемическим паротитом проводится органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор, в соответствии с законодательством Российской Федерации (ст. 46 ФЗ №52-ФЗ). 7.2. В период элиминации кори осуществляется активный эпидемиологический надзор, в задачу которого входит поиск возможных случаев кори среди пациентов с лихорадкой и пятнисто-папулезной сыпью независимо от первичного диагноза. 7.3. В целях оценки состояния популяционного иммунитета к кори, краснухе и эпидемическому паротиту в установленном порядке проводятся исследования напряженности иммунитета у привитых лиц. Выявленные по результатам серологического мониторинга неиммунные к кори, или краснухе, или эпидемическому паротиту лица подлежат иммунизации. |