эпидка. История эпидемиологии. Вклад отечественных ученых в развитие науки
 Скачать 3.3 Mb.
|
|
Патогенез Фаза тканевой (экзоэритроцитарной) шизогонии бессимптомна, ее продолжительность соответствует большей части инкубационного периода. Инкубационный период при малярии завершается уже во время циклов эритроцитарной шизогонии, когда концентрация эритроцитарных мерозоитов, вышедших в кровяное русло из разрушенных эритроцитов, превысит так называемый пирогенный порог. Возникновение клинических проявлений заболевания в виде малярийного лихорадочного пароксизма в патофизиологическом смысле можно рассматривать как пирогенную реакцию терморегулирующего центра гипоталамуса на выход в плазму крови чужеродных белков в составе мерозоитов, продуктов их метаболизма, патологически измененных собственных белков эритроцитов. Одновременно эти же компоненты обусловливают возможность развития аллергических и анафилактических реакций (экзантема, бронхиты с бронхообструктивным синдромом, артриты и др.). Лихорадочная реакция поддерживается вследствие повышенного синтеза эндогенных пирогенов (провоспалительных цитокинов) - ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α и др. Чем выше уровень паразитемии (количество паразитов в 1 мкл крови больного), тем обычно тяжелее протекает малярия. В первые дни болезни при малярии-falciparum и малярии-vivax температура тела зачастую постоянно повышена, хотя ее уровень подвержен колебаниям в течение суток - приступы накладываются один на другой (период инициальной лихорадки). Указанные особенности лихорадки в начальном периоде малярии обусловлены развитием в различных партиях эритроцитов нескольких генераций плазмодия. При этом циклы эритроцитарной шизогонии у различных генераций развиваются несинхронно, т.е. не совпадают по времени ее начала, а впоследствии и окончания. В дальнейшем, по мере формирования иммунных реакций, слабоустойчивые генерации плазмодиев погибают и в эритроцитах продолжает развиваться одна, наиболее устойчивая из них. Клинически это проявляется правильным чередованием приступов лихорадки и периодов апирексии (период типичных малярийных пароксизмов). Увеличение печени и селезенки при малярии связано с их значительным кровенаполнением, отеком, усиленным размножением клеток макрофагальномоноцитарной системы. В крови нарастает содержание биологически активных веществ (ФНО-α, γ-ИФН, ИЛ-1 и других цитокинов) и токсических продуктов, образующихся при гибели плазмодиев, что обусловливает повышение проницаемости эндотелия кровеносных сосудов и развитие в нем дистрофических и даже некротических процессов. Вследствие этого развиваются периваскулярный отек и воспалительный застой в капиллярах. Указанные процессы имеют наибольшую выраженность при малярииfalciparum, отличающейся медленным развитием иммунных реакций и вследствие этого прогрессирующим нарастанием уровня паразитемии. Мембраны эритроцитов, инвазированных P. falciparum, образуют отростки плазмолеммы, с помощью которых эритроциты склеиваются друг с другом и адгезируются на эндотелии сосудов, препятствуя кровотоку. Этому процессу способствуют повышение концентрации цитокинов в плазме крови, а также активизация тромбоцитарных факторов. Поскольку при малярии-falciparum эритроцитарная шизогония протекает в капиллярах внутренних органов, нарушения органной микроциркуляции ведут к развитию геморрагических проявлений, ДВС-синдрома, клинической симптоматики и осложнений, связанных с нарушениями функций органов: - почек; - печени; - кишечника; - костного мозга; - плаценты и др. Нередко страдает головной мозг (церебральная форма малярии-falciparum). В развитии церебральной формы заболевания особая роль отводится повышенному синтезу оксида азота NO клетками эндотелия сосудов головного мозга. В известной степени тяжесть течения малярии-falciparum обусловлена и развивающейся у больных гипогликемией, усугубляющей микроциркуляторные и метаболические нарушения (метаболический ацидоз). Гипогликемия объясняется снижением глюкогенеза в печени, повышенной секрецией инсулина, а также утилизацией глюкозы плазмодиями. Следует заметить, что гиперинсулинемия может быть также следствием побочного действия хинина при лечении малярии. Распад пораженных эритроцитов, частичный гемолиз неинвазированных эритроцитов под влиянием образующихся иммунных комплексов с избыточным содержанием Аг и С3-фракции комплемента (аутоиммунный механизм), а также угнетение эритропоэза в условиях выраженного токсикоза и накопления инвазированных эритроцитов в костном мозге ведут к развитию прогрессирующей гемолитической анемии с возможной желтухой. При активизации иммунных реакций организма паразитемия снижается до подпорогового уровня, приступы лихорадки прекращаются (латентный период). Вместе с тем в периоде ранней реконвалесценции часто проявляется состояние выраженной анергии, обусловленное иммуносупрессивным действием малярийных паразитов в течение лихорадочных периодов заболевания. При этом возможно обострение имевшихся ранее у пациента хронических заболеваний, а также развитие тяжелых суперинфекций. В свою очередь резкое уменьшение количества плазмодиев и, соответственно, концентрации паразитарных Аг приводит к снижению выраженности иммунных реакций. На фоне снижения содержания противомалярийных АТ увеличивается популяция паразитов, сохранившихся в эритроцитах, повышается вероятность ранних и поздних эритроцитарных рецидивов заболевания. Продолжительность инвазионного процесса с сохранением паразитемии на субпирогенном или субпатентном (ниже порога обнаружения) уровне составляет от 1-1,5 года (малярия-falciparum) до десятилетий (малярия-malariae). При малярии-vivax и малярии-ovale, кроме того, возможна активизация брадиспорозоитов в печени, с чем бывает связано возникновение поздних экзоэритроцитарных рецидивов или первичных малярийных пароксизмов после длительной инкубации (табл. 3-15). Важной патогенетической особенностью малярии-malariae является возможность развития нефротического синдрома при длительной персистенции паразита в организме или при повторном заражении. Нефротический синдром обусловлен иммунными механизмами - отложением иммунных комплексов, содержащих Аг паразита, на базальной мембране почечных клубочков. Таблица 3-15. Продолжительность малярии при однократном заражении (Беляев А.Е., Лысенко А.Я., 1992) Формы малярии Продолжительность инфекции обычная максимальная Малярия-falciparum До 1 года До 3 лет Малярия-vivax и малярия-ovale До 1,5-2 лет До 4-5 лет Малярия-malariae До 2-3 лет Десятки лет (пожизненно)
Примечание. Продолжительность заболевания представлена с учетом возможности развития рецидивов и при отсутствии адекватного этиотропного лечения. Патоморфологические изменения в различных органах при малярии разнообразны. В первую очередь они связаны с нарушениями микроциркуляции и реологических свойств крови. Нередко выявляют кровоизлияния, значительные дистрофические и некробиотические процессы в миокарде, почках (с признаками острого тубулярного некроза), увеличение паренхиматозных органов с отложением в них малярийного пигмента гематомеланина. При малярии-malariae возможны признаки прогрессирующего нефроза. Клиническая картина В течении заболевания различают несколько периодов, последовательно сменяющих друг друга. • Инкубационный период продолжается 1-3 нед, при малярии-malariae - до 6 нед. В случаях малярии-vivax или малярии-ovale неактивное состояние брадиспорозоитов в печени может привести к удлинению инкубационного периода до 2 лет и более. • В продромальный период у большинства неиммунных лиц, инвазированных Р. vivax или Р. ovale, развиваются головная боль, артралгии и миалгии, слабость, снижение работоспособности. Иногда возможны небольшие боли в печени и селезенке. Продромальный период продолжается от нескольких часов до 2-3 дней. Для малярии-falciparum и малярии-malariae развитие продромального периода не характерно. • Период инициальной лихорадки характерен для первичного заражения. Проявляется общим недомоганием, прогрессирующей слабостью, головной болью, миалгиями, артралгиями, ломотой в пояснице. Объективные данные при осмотре больного скудны (возможны умеренно выраженные катаральные признаки в ротоглотке и небольшая тахикардия). Увеличение печени и селезенки, их уплотнение и болезненность при пальпации выявляют лишь в конце этого периода. Неспецифичность и умеренная выраженность клинических признаков заболевания создают затруднения в определении причины лихорадочного состояния. Однако при сборе подробного почасового анамнеза болезни удается отметить, что повышение температуры тела в течение одного или нескольких часов сопровождается ознобом различной степени выраженности. При достижении максимального уровня лихорадки (обычно в ночное время) озноб сменяется чувством жара, усиливаются все субъективные проявления, возникшие во время озноба, развиваются сухость во рту и жажда. К утру следующего дня температура тела снижается, хотя и не достигает нормальных показателей, что сопровождается потливостью, иногда значительной. Самочувствие пациента в течение 2-го дня болезни часто бывает заметно лучше, чем в 1-й день. Продолжительность периода инициальной лихорадки составляет 3-5 дней. При малярии-falciparum инициальная лихорадка с асинхронными приступами затягивается до 1 нед и более. Для малярии-malariae данный период нехарактерен, сразу развиваются типичные малярийные пароксизмы. • Период типичных малярийных пароксизмов. Характер и продолжительность приступов зависят от вида возбудителя. При малярии-vivax и малярииmalariae приступы наступают в дневные или (реже) утренние часы, при овале-малярии - в вечернее время, при тропической малярии - в любое время суток. Клиническая картина лихорадочного приступа имеет много общего при всех формах малярии и проходит 3 стадии: - озноба; - жара; - потоотделения. • Для стадии озноба характерны головная боль, сухость во рту, нередко боли в мышцах, костях и суставах, в поясничной области, а также в подреберьях. Быстро повышается температура тела с ознобом различной степени выраженности. Развивается тахикардия. Кожа становится бледной, сухой, отмечают цианоз губ, носа и кончиков пальцев. Длительность стадии от 30 мин до 3-4 ч. • Для стадии жара характерны нарастание интенсивности вышеуказанных жалоб и значительное ухудшение самочувствия больного. Температура тела устанавливается на уровне 39-40 °С и выше, озноб сменяется чувством жара, присоединяются головокружение и рвота. Возможны расстройства сознания, бред, галлюцинации, судороги. Больной адинамичен или, наоборот, возбужден, беспокоен. Кожа сухая и горячая, конечности часто холодные. Лицо гиперемировано, сосуды склер инъецированы, могут быть герпетические высыпания на губах. Развиваются одышка, отчетливая тахикардия, приглушенность тонов сердца, артериальная гипотензия. Снижается диурез. При тропической малярии наряду с этим возможны экзантема, бронхоспазм, боли в животе, диарея. Стадия жара продолжается от 1 до 12 ч. • Стадия потоотделения. Температура тела критически снижается до нормальных показателей, ее падение сопровождается потоотделением различной степени выраженности в течение 1-2 ч. Самочувствие больного улучшается, болевые ощущения значительно уменьшаются или исчезают. После приступа остаются выраженная слабость и артериальная гипотензия, обычно больные на некоторое время засыпают. Общая продолжительность малярийного пароксизма составляет 6-12 ч, при малярии-falciparum он может затягиваться до суток и более. Типичные малярийные пароксизмы разделяются между собой промежутками нормальной температуры тела, приступы повторяются через день, при малярии-malariae - через 2 дня. При нормальной температуре тела самочувствие больных улучшается, но сохраняется астенизация. После нескольких приступов становятся отчетливыми другие патогномоничные для малярии клинические проявления: - увеличение и болезненность печени и селезенки; - гемолитическая анемия; - нарастающая бледность кожи и слизистых оболочек; - иногда желтуха. Малярийные пароксизмы могут спонтанно прекратиться у нелеченных больных в течение 2-4 нед, постепенно ослабевая. Максимальное количество приступов при этом варьирует от 4-5 до 12-14. Вторичный латентный период развивается вслед за прекращением приступов. Для него характерны нормальная температура тела и исчезновение основных клинических проявлений заболевания, однако в течение еще нескольких недель или месяцев может сохраняться субпатентная паразитемия. Субфебрильная температура тела, наблюдаемая в этот период у части больных при отсутствии плазмодиев в крови (подтвержденном лабораторными исследованиями), может быть связана с вегетативными расстройствами или присоединением вторичной инфекции. Ранние рецидивы характерны для всех видов малярии, они могут возникнуть через 2 нед и даже 3 мес по окончании первичных малярийных пароксизмов. Рецидивы протекают с основными клиническими признаками, свойственными малярийным приступам. В то же время их отличают предвестники (познабливание, головная боль, миалгии), отсутствие инициальной лихорадки, увеличение и уплотнение печени и особенно селезенки с 1-го дня рециди- ва, более легкое течение приступов и их меньшее количество. По происхождению рецидивы могут быть эритроцитарными, связанными с персистенцией паразитов в эритроцитах, и экзоэритроцитарными, обусловленными активизацией гипнозоитов в печени. Эритроцитарные рецидивы возможны при всех видах малярии, экзоэритроцитарные - только при малярии-vivax или малярии-ovale. Поздние рецидивы возникают через 6 мес и более, имеют те же клинические особенности, но иногда протекают тяжело. Они обусловлены либо нарастанием сохранившейся подпороговой или субпатентной паразитемии (что особенно характерно для малярии-malariae), либо активацией брадиспорозоитов (экзоэритроцитарные рецидивы при малярии-vivax или -ovale). Малярия-_falciparum'>Клинические особенности различных форм малярии Малярия-falciparum Характерно острое начало (короткий продромальный период наблюдают лишь у иммунных лиц). Инициальная лихорадка у полуиммунных лиц продолжается до 5-7 дней, у неиммунных может затянуться до 2 нед. Очерченность периодов между приступами при первичных малярийных пароксизмах нечеткая. Во время приступов озноб и потливость выражены умеренно, длительность приступов может достигать 1 сут и более. Характерны диспепсические симптомы: - тошнота; - рвота; - диарея. Только при этой форме малярии наряду с легкими и среднетяжелыми случаями может развиться злокачественное течение заболевания с тяжелыми осложнениями и нередко летальным исходом. Крайне неблагоприятным прогностическим признаком при малярии-falciparum является постоянная ежедневная высокая лихорадка без периодов апирексии с нарастающей в динамике головной болью. Малярия-vivax Протекает доброкачественно. Характерны продромальные признаки, возможен период инициальной лихорадки продолжительностью 2-6 дней. Период типичных малярийных пароксизмов отличает синхронность приступов (наступают в одно и то же время). Они протекают с выраженным, но коротким ознобом и потоотделением различной интенсивности. Анемия развивается постепенно и проявляется лишь в конце 2-й или начале 3-й недели болезни. При отсутствии лечения, несмотря на значительное количество пароксизмов, чаще всего наступает спонтанное выздоровление (см. рис.25 доп. илл.). Малярия-ovale По клиническим проявлениям напоминает малярию-vivax, но отличается относительной легкостью течения с невысокой температурой тела, умеренными спленомегалией и анемией. Лихорадочные пароксизмы возникают, как правило, в вечерние часы, их количество небольшое. Малярия-malariae Начинается остро в дневные часы, продромальные признаки и инициальная лихорадка не характерны. Четкие малярийные пароксизмы с длительным резким ознобом и обильным потоотделением устанавливаются сразу, продолжаются 8-12 ч, их разделяют 2-дневные промежутки апирексии. Гепатолиенальный синдром и анемия развиваются медленно. Клинические проявления в нелеченых случаях через 8-14 приступов самостоятельно купируются, но рецидивы возможны в течение нескольких и даже десятков лет в связи с длительным сохранением подпороговой или субпатентной паразитемии. Коварство этой формы малярии состоит в том, что даже на фоне ярких клинических проявлений заболевания не всегда удается обнаружить плазмодии в периферической крови. Одна из особенностей заболевания - это возможность развития нефротического синдрома. Малярия-knowlesi В связи с репродукцией возбудителя в крови каждые 24 ч клиническая картина заболевания отличается ежедневными лихорадочными пароксизмами, быстрым нарастанием тяжести при отсутствии лечения, частым развитием осложнений. В тяжелых случаях заболевание может принять злокачественное течение, подобное малярии-falciparum с летальным исходом. Дифференциальная диагностика Малярию дифференцируют от других заболеваний с приступообразными повышениями температуры тела и гепатолиенальным синдромом: - лептоспироза; - бруцеллеза; - сепсиса; - висцерального лейшманиоза и др. При первичном заражении малярией уже в период инициальной лихорадки температура тела имеет определенную стадийность в течение суток: - повышение сопровождается ознобом; - максимальный уровень - чувством жара; - снижение (хотя и не до нормы) - потливостью. На 4-5-й день болезни развивается гепатолиенальный синдром. В период типичных малярийных пароксизмов еще более характерной становится фазность приступов, проходящих последовательно стадии озноба, жара и пота. Приступы лихорадки разделены 1-дневными или 2-дневными промежутками апирексии (что при тропической малярии необязательно), становятся отчетливыми увеличение и болезненность печени и селезенки, развивается гемолитическая анемия, возможно с желтухой. Вспомогательное значение для диагноза имеют анамнестические данные: - пребывание в эндемичной по малярии зоне или приезд из нее в течение последних 3 лет; - переливания крови или кровезаменителей в последние 3 мес; - перенесенная в прошлом малярия. Лабораторная диагностика В гемограмме при малярии отмечают снижение уровня гемоглобина, лейкопению, лимфомоноцитоз, увеличение СОЭ. Диагноз малярии должен быть подтвержден лабораторными паразитологическими исследованиями. Обследование на малярию показано при возникновении лихорадочных состояний в следующих случаях: - у прибывших в течение последних 3 лет из эндемичных по малярии зон (включая страны СНГ); - у больных, получавших переливания крови или кровезаменителей в течение последних 3 мес; - у лиц, перенесших малярию в течение последних 3 лет; - при лихорадке неясного генеза, сопровождающейся развитием гепатолиенального синдрома, анемии, желтухи; - при лихорадке неясного генеза, продолжающейся более 3-5 дней. Лабораторная диагностика включает обнаружение и идентификацию плазмодиев при микроскопическом исследовании мазков и препаратов толстой капли крови больного, окрашенных по Романовскому-Гимзе. Кровь для приготовления препаратов берут из подушечки пальца пациента на любом этапе малярийного пароксизма, даже в период апирексии. При исследовании препаратов толстой капли крови легче обнаружить возбудителя и определить уровень паразитемии, но нельзя точно установить его вид. Для этого необходимо одновременно изучать промежуточные стадии развития плазмодиев по мазку крови (см. рис. 26 доп. илл.). Исследование проводят как во время приступа, так и в период апирексии. Степень паразитемии (табл. 3-16) необходимо учитывать при определении тяжести заболевания, выборе метода лечения, а также для контроля над эффективностью лечения. Серологические методы исследования (РНИФ, ИФА) применяют при эпидемиологическом обследовании населения в малярийной зоне (серологическом скрининге), а также при обследовании доноров для предупреждения трансфузионной малярии. Таблица 3-16. Степени паразитемии при малярии Степень Условное обозначение Количество паразитов паразитемии в полях зрения в 1 мкл крови IV + 1-10 в 100 полях 3-50 III ++ 10-100 в 100 полях 50-500 II +++ 1-10 в 1 поле 500-5000 I ++++ Более 10 в 1 поле Более 5000
В последние годы разработаны высокочувствительные и специфичные ориентировочные методы экспресс-диагностики малярии, основанные на выявлении в сыворотке крови биохимическими и иммуноферментными методами малярийного Аг, богатого гистидином, или лактатдегидрогеназы плазмодиев (ParaSight-F-тест, ICT-тест, pLDH-тест и др.). Для обнаружения ДНК плазмодия можно применять ПЦР, что особенно необходимо при идентификации Р. knowlesi, имеющего выраженное морфологическое сходство с P. malariae. Осложнения и исходы Для малярии-falciparum характерны осложнения тяжелого, злокачественного течения. К ним относят: - церебральную форму; - гемолитическую анемию; - гемоглобинурийную лихорадку; - ОПН; - геморрагический синдром; - ИТШ; - коллапс; - отек легких (респираторный дистресс-синдром); - малярийные психозы и др. Риск их развития резко увеличивается при паразитемии, превышающей 100 000 паразитов в 1 мкл крови. Церебральная форма (энцефалопатия, малярийная кома) возникает в 10% всех случаев малярии-falciparum, чаще у неиммунных лиц при высокой паразитемии в результате микроциркуляторных нарушений в капиллярах мозга с токсико-аллергическим отеком мозговой ткани. Она развивается на фоне основных синдромальных проявлений заболевания: - гипертермии; - гепатолиенального синдрома; - анемии. В мазках крови обнаруживают плазмодиев на промежуточных стадиях развития. Осложнение может развиться уже в первые дни малярии, но чаще регистрируется на 2-й неделе заболевания при отсутствии адекватного специфического лечения. В его течении выделяют три последовательно развивающиеся стадии энцефалопатии. • I стадия - сомноленция. Она проявляется нарастающей интенсивной головной болью, головокружением, повторной рвотой, вялостью, заторможенностью, сонливостью, реже возбуждением пациентов. Больные односложно отвечают на вопросы, дезориентированы в месте и времени, их реакции на раздражители (боль, прикосновение, звук и др.) снижены. • II стадия - сопор. Характерны бледность кожного покрова, учащенное поверхностное дыхание, тахикардия, артериальная гипотензия. Сухожильные рефлексы оживлены, появляются патологические рефлексы, тонические и клонические судороги, менингеальные симптомы (менингизм). Возможно психомоторное возбуждение. Сознание спутанное, периодические кратковременные эпизоды бессознательного состояния (провалы сознания). • III стадия - глубокая кома. Больной без сознания, адинамичен. Реакция на внешние раздражители отсутствует. При осмотре пациента отмечают мышечный гипертонус, артериальную гипотензию, выраженную одышку и нарушение ритма дыхания. Последовательно угасают сухожильные, брюшные, корнеальные рефлексы, развивается парез сфинктеров. В финале прекращается дыхание, а затем сердечная деятельность. Длительность и выраженность каждой стадии могут варьировать, переход одной стадии в другую клинически не всегда четко очерчен. Летальный исход при отсутствии лечения наблюдается в 100% случаев и может наступить быстро, в течение 1-2 сут. Гемоглобинурийная (черноводная) лихорадка развивается вследствие острого внутрисосудистого гемолиза до 20-50% всех эритроцитов, обусловленного иммуноаллергическими реакциями - образованием аутоиммунных комплексов, провоцирующих гемолиз не только инвазированных, но и здоровых эритроцитов. Осложнение чаще развивается у лиц с дефицитом глюкозо-6фосфатдегидрогеназы, неоднократно и длительно принимавших хинин и (или) примахин для лечения малярии. Основные клинические признаки: - гипертермия с ознобом; - интенсивная головная боль; - миалгии и артралгии; - боли в поясничной области, печени и селезенке; - повторная рвота; - прогрессирующая олигурия с отделением по каплям мочи черного цвета. Быстро нарастают анемия и желтуха. Массивный гемолиз эритроцитов с гемоглобинурией приводит к нарушениям почечной микроциркуляции, в результате чего могут наступить клеточная аноксия и тубулярный некроз. В этих случаях развивается ОПН, возможен летальный исход. Клинические проявления ИТШ, ОПН, гемолитической анемии, геморрагического синдрома описаны при изложении других нозологических форм инфекционных болезней, а также в руководствах по внутренним болезням. Нефротический синдром - осложнение малярии-malariae. Проявляется отеками, артериальной гипертензией, протеинурией. При медленном, неуклонно прогрессирующем течении заболевания развивается почечная недостаточность. Лечение Больных малярией госпитализируют в инфекционные больницы (отделения). Этиотропное лечение начинают немедленно после установления клинико-эпидемиологического диагноза. При возможности перед этим следует взять кровь для паразитологического исследования. Лечение начинают с назначения гематошизонтоцидных средств c целью прекращения эритроцитарной шизогонии и купирования лихорадочных малярийных пароксизмов. Химиопрепараты применяют по соответствующим схемам. Выбор этиотропного средства проводят с учетом резистентности возбудителей в географической зоне, где произошло заражение. Для определения степени резистентности плазмодиев и оценки эффективности назначенного этиотропного лечения в процессе лечения больного рекомендованы повторные исследования уровня паразитемии, проводимые ежедневно или по крайней мере до начала и на 3-й день лечения (табл. 3-17). Для лечения нетяжелой и неосложненной малярии-falciparum в настоящее время применяют лекарственные препараты с учетом противопоказаний к ним: - мефлохин (лариам♠); - галофантрин (халфан); - хинина сульфат (или кинимаксΨ); - артемизининΨ и его производные (артесунатΨ, артеметерΨ и др.). Таблица 3-17. Степени химиорезистентности P. falciparum Резистентность штамма До лечения 3-й день лечения 7-й день лечения Через 1 мес Чувствительный штамм + - - - I степень + - + + II степень + +, уменьшение паразитемии более чем на 25% + + III степень + +, нет уменьшения паразитемии или уменьшение менее чем на 25% + +
В связи с нарастающей резистентностью плазмодиев стали шире использовать схемы комбинированного лечения: - артемизининΨ в сочетании с мефлохином; - хинин в комбинации с доксициклином, тетрациклином или фансидаром♠. В связи с постоянно прогрессирующей резистентностью P. falciparum монотерапия такими препаратами, как хлорохин (делагил♠) и другие 4-аминохинолины, фансидар♠, фансимефΨ и метакельфинΨ, не рекомендована. Мефлохин в таблетках по 250 мг назначают в течение только 1 дня, по 2 таблетки 3 раза. ГалофантринΨ в таблетках по 250 мг 3 раза с интервалом 6 ч в течение 1 дня. При резистентности плазмодиев к указанным препаратам применяют комбинированные схемы: - хинин и доксициклин; - мефлохин и артемизининΨ. Имеются данные по эффективному использованию в комбинированном лечении больных азитромицина и клиндамицина. При отсутствии существенного снижения паразитемии на 3-й день лечения следует заменить используемый препарат на другой (из другой группы). При так называемых доброкачественных видах малярии (малярии-vivax, малярии-ovale и малярии-malariae), а также при малярии-knowlesi применяют препараты группы 4-аминохинолинов: - хлорохин (делагил♠); - нивахинΨ; - амодиахинΨ и др. В случае резистентности штаммов P. vivax применяют мефлохин или хинин, как при неосложненной тропической малярии. Хлорохин (Chloroquin diphosphat) назначают после еды по следующей схеме: - 1,0 г препарата (0,6 г основания) в 1-й прием; - 0,5 г (0,3 г основания) через 6 ч; - затем - по 0,5 г (0,3 г основания) во 2-й и в 3-й дни лечения. При высокой паразитемии, а также при многократной рвоте у пациента гематошизонтоцидные препараты назначают парентерально. Одновременно проводят патогенетическое лечение, внутривенно вводят растворы: - 5% глюкозы; - 0,9% натрия хлорида; - реополиглюкина; - антигистаминных препаратов. Применяют также сердечно-сосудистые средства и витамины. Для предупреждения отдаленных экзоэритроцитарных рецидивов малярииvivax и малярии-ovale вслед за курсом лечения гематошизонтоцидными средствами или одновременно с ним назначают гистиошизонтоцидный препарат примахин, действующий на брадиспорозоиты, по 45 мг (27 мг основания) в день (3 таблетки) в течение 14 дней или 21 дня в случаях химиорезистентности штаммов к примахину. Больным с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы примахин назначают по 0,75 мг/кг в сутки 1 раз в неделю на протяжении 6-8 нед. Препарат обладает и гаметоцидным действием, что учитывают при необходимости воздействия на долгоживущие гаметоциты P. falciparum. В таких случаях достаточен 3-дневный курс лечения примахином в обычных дозах - по 27 мг основания (3 таблетки) в сутки. При осложненных и тяжелых формах заболевания (в основном тропической малярии) лечение проводят в отделениях реанимации и интенсивной терапии. После взятия мазков и исследования крови в препаратах толстой капли начинают неотложные мероприятия. Проводят повторные (2-3 раза в сутки) медленные (в течение 4 ч) внутривенные капельные введения хинина дигидрохлорида в дозах 10-20 мг/кг (до 2,0 г в сутки) с 500 мл 5% раствора глюкозы♠. С целью детоксикации, регидратации и коррекции метаболиического ацидоза назначают внутривенные капельные вливания реополиглюкина♠, солевых полиионных растворов, аскорбиновой кислоты. Учитывая выраженные микроциркуляторные расстройства, общий объем инфузий не должен превышать 10-20 мл/кг. При судорогах, возбуждении, олигоанурии назначают лазикс♠, маннитол, седуксен♠, натрия бикарбонат, антигистаминные препараты. В случае гемоглобинурийной лихорадки отменяют препараты, способствующие гемолизу. При выраженной анемии проводят переливания крови или эритроцитарной массы, инфузии растворов глюкозы♠ и хлорида натрия. При анурии показан гемодиализ. Реконвалесцентов выписывают после окончания полного курса этиотропного лечения при 2-3 отрицательных результатах исследования крови (толстая капля). Больным, перенесшим малярию-vivax и малярию-ovale, курс лечения примахином можно проводить после выписки, в амбулаторных условиях. Целесообразно диспансерное наблюдение за переболевшими: в течение первых 2 мес еженедельно с контрольными лабораторными исследованиями, а затем - в течение 2 лет с ежеквартальными обследованиями (с апреля по сентябрь обследования ежемесячные). Обследованию на малярию подлежат возвратившиеся из эндемичных районов в течение 3 лет после возвращения при любом повышении у них температуры тела, а также все неясные пациенты с анемией, лихорадкой невыясненного генеза и гепатолиенальным синдромом. Эпидемиологический надзор Система эпидемиологического надзора выполняет информационную, диагностическую, контрольную и управленческую функции. • Информационная функция включает учет и регистрацию случаев и очагов, сбор данных о маляриогенности территории, миграции населения, оценку полученной информации, выпуск информационных писем для медицинской сети и заинтересованных ведомств (для исполнителей-эпидемиологов или паразитологов, энтомологов и их помощников). • Диагностическая функция заключается в оперативной работе лечебнопрофилактической и санитарно-эпидемиологической служб. Первая проводит выявление больных, клиническую и паразитологическую диагностику, вторая - эпидемиологическую диагностику (обследование больного и очага, наблюдение за очагом, ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ, изучение условий эпидемического процесса на данной территории). • Контрольная функция, осуществляемая санитарно-эпидемиологической службой, состоит в контроле над выполнением мероприятий и оценке их эффективности, коррекции качества работы. • Организационно-методическая (управленческая) функция предусматривает планирование мероприятий, срока и объема их проведения, расстановку исполнителей, подготовку кадров по диагностике, клинике, эпидемиологии малярии, выпуск методических указаний, памяток. Эту работу выполняет санитарно-эпидемиологическая служба совместно с ЛПУ и научноисследовательскими учреждениями, разрабатывающими и внедряющими новые методы и средства борьбы с малярией. Профилактические мероприятия Малярия включена в перечень болезней, на которые распространяются Правила по санитарной охране территории, действующие на территории РФ, со всеми вытекающими из этого обстоятельствами. Каждое транспортное средство, уходящее из неблагополучной по малярии местности, должно быть свободно от комаров. Выявление источников инфекции остается одной из решающих мер в борьбе с болезнью и ее профилактике. К контингентам, подозрительным на заболевание малярией, относят: - лиц, проживающих в эндемичных местностях или прибывших из таких местностей, с повышением температуры тела, ознобом, недомоганием, увеличением печени и селезенки, желтушностью склер и кожных покровов, герпетическими высыпаниями, анемией; - лиц, перенесших в течение последних 2 нед заболевание с такими симптомами. Раннее и полное выявление больных в неблагополучных по малярии регионах возможно при регулярных подворных обходах в населенных пунктах в течение сезона передачи малярии с термометрией, опросом населения и взятием крови у подозрительных на малярию. Эти мероприятия следует сочетать с гигиеническим воспитанием населения, что способствует увеличению обращаемости и своевременному выявлению больных малярией. Всем больным проводят радикальное лечение. Химиопрофилактику малярии разделяют на индивидуальную, сезонную и общественную. • Личная химиопрофилактика включает прием специфических препаратов. Не предотвращая заражения малярией, она направлена на ограничение развития паразита в клетках печени или эритроцитах. • Сезонную химиопрофилактику тиндурином в очагах проводят с момента обнаружения локальной вспышки 3-дневной малярии до окончания сезона передачи, прежде всего в условиях недостаточной эффективности противокомариных мероприятий. Она позволяет уменьшить заражаемость комаров. • В очагах 3-дневной малярии при формировании значительной прослойки зараженных лиц, у которых возбудитель находится в латентной стадии, до начала следующего сезона проводят массовое профилактическое лечение примахином (межсезонную профилактику) всего населения. Для защиты людей, выезжающих на неблагополучные по этой инфекции территории, рекомендуют индивидуальную химиопрофилактику: хлорохин по 0,25 г 2 раза в неделю курсом на 1 нед до выезда, во время пребывания там и в течение 4-6 нед после возвращения. Вопрос о назначении химиопрофилактики доброкачественных форм малярии решается врачом строго индивидуально, с учетом эпидемической ситуации в очаге, определяющей степень вероятности заражения, клинических особенностей пациента, доступности получения своевременной либораторной и лечебной помощи в случае заболевания. В очагах тропической малярии рекомендована индивидуальная химиопрофилактика мефлохином по 250 мг 1 раз в неделю. Она служит основным методом персональной защиты. В некоторых эндемичных районах применяют хлорохин в сочетании с прогуанилом в виде таблеток, содержащих по 200 мг прогуанила основания и по 50 мг хлорохина. Хотя химиопрофилактика не всегда предупреждает развитие болезни, она может предотвратить тяжелое течение малярии и летальный исход. Использование других препаратов (доксициклин, хлорохин в сочетании с прогуанилом, атовакин в сочетании с прогуанилом, примахин и др.) определяет врач-инфекционист с учетом эпидемической обстановки в регионе пребывания и других вышеуказанных факторов. Снижения численности комаров-переносчиков достигают проведением гидротехнических мероприятий, противоличиночными обработками водоемов (мест выплода), обработкой жилых помещений и помещений для скота инсектицидами. Места выплода комаров уничтожают осушением болот, очисткой и углублением водоемов. Необходимо наблюдать за оросительной системой и предотвращать застой воды. Химические методы борьбы с комарами до сих пор остаются ведущими, хотя они и не всегда экологически безопасны, особенно при применении инсектицидов в водоемах. По объектам применения инсектициды подразделяют на имагоциды (против взрослых особей комаров) и ларвициды (против личинок). Для борьбы с комарами применяют фосфорорганические соединения, карбаматы и синтетические пиретроиды. Использование репеллентов, защитной одежды, сеток, пологов - составная часть комплекса профилактических мероприятий, направленных на защиту населения от нападения комаров. Защитить помещение от комаров можно с помощью установки сеток на окнах, вентиляционных отверстиях, устройства тамбуров, блокировки в дверях. Проведение мероприятий по борьбе с переносчиками на эндемичных территориях должно быть осуществлено рационально и экономически обосновано с учетом типа очага. В большинстве случаев очагом малярии бывает населенный пункт с расположенными на его территории или около него анофелогенными водоемами. Очаги имеют различную пространственную и функциональную структуру, поэтому их подразделяют, по классификации Комитета экспертов ВОЗ, следующим образом: - потенциальный очаг (передача возможна, но свежих случаев нет, есть только завозные); - новый активный очаг (существует передача, появились вторичные случаи от завозных); - активный остаточный очаг (существуют передача малярии и свежие местные случаи); - псевдоочаг (передача невозможна по климатическим условиям или из-за отсутствия переносчика, имеются завозные случаи). При эффективном проведении противомалярийных мероприятий происходят последовательные превращения очага из нового активного в неактивный. Оздоровленным считают очаг, в котором местные случаи малярии отсутствуют в течение 3 лет и более после регистрации последнего больного. ВОЗ осуществляет борьбу с малярией в мире в рамках Программы «Обратить малярию вспять», принятой в 1998 г. В настоящее время для Европейского региона ВОЗ поставила новую цель - ликвидировать 3-дневную малярию к 2010 г., а тропическую - к 2015 г. Приоритетные страны Европейского региона по малярии: - Таджикистан; - Турция; - Кыргызстан; - Азербайджан; - Грузия. Эпидемиологическая ситуация в этих странах продолжает оставаться напряженной. Мероприятия в эпидемическом очаге Лечение больного или паразитоносителя проводят в стационаре или на дому - в помещении, защищенном от залета комаров. Госпитализации подлежат больные по клиническим показаниям, беременные и дети. Реконвалесцентов выписывают после окончания полного курса этиотропного лечения при 2-3 отрицательных результатах исследования крови на малярийные плазмодии. Диспансерное наблюдение за переболевшим и паразитоносителем не регламентировано. В отношении контактных лиц разобщение не осуществляют. Дезинфекцию в очаге не проводят. Выборочную дезинсекцию проводят для уничтожения комаров в жилых помещениях, где находится больной или паразитоноситель, в соседних помещениях и хозяйственных постройках. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||