эпидка. История эпидемиологии. Вклад отечественных ученых в развитие науки
 Скачать 3.3 Mb.
|
106. Коклюш. Характеристика эпидемического процесса. Профилактические и противоэпидемические мероприятия.Коклюш - острая антропонозная бактериальная инфекция, сопровождаемая катаральными изменениями в верхних дыхательных путях и приступообразным спазматическим кашлем. Краткие исторические сведения Эпидемии коклюша описаны в XVI-XVIII в. во Франции, Англии, Голландии. Возбудителя заболевания впервые выделил и изучил Ж. Борде и О. Жангу (1906), позднее он получил название палочки Борде-Жангу. В России изучение заболевания связано с именами Н.Ф. Филатова, С.Ф. Хотовицкого, М.Г. Данилевича, С.Д. Носова и других известных ученых. В 1957 г. создана убитая вакцина против коклюша. Этиология Возбудитель коклюша - палочка Bordetella pertussis, относящаяся по современной классификации к роду Bordetella, включающему B. pertussis, B. раrаpertussis и некоторых других представителей рода Bordetella. Для бактерий этого рода характерен тканевый тропизм к цилиарному эпителию дыхательных путей соответствующего хозяина. Паразитами для человека являются B. pertussis и B. раrаpertussis (возбудители паракоклюша). Популяции коклюшных бактерий характеризуются гетерогенностью. Различают IV серологические фазы. От больных возбудители выделяются в вирулентной форме (I фаза), но на простых питательных средах быстро трансформируются, теряя поэтапно вирулентность (II-IV фазы). Наиболее важный признак бордетелл с точки зрения идентификации возбудителя, патогенеза инфекции и формирования иммунитета - содержание фимбриальных видоспецифических агглютиногенов. В настоящее время выделяют четыре разновидности (серотипа) коклюшного микроорганизма: 1.2.3; 1.2.0; 1.0.3 и 1.0.0. Указанные разновидности выделяются повсеместно, но их соотношения различны на разных территориях и на одной территории в разное время. Коклюшный токсин - основной фактор патогенности коклюшного микроорганизма. В организме хозяина он вызывает лимфоцитоз, сенсибилизацию к гистамину, большинство системных поражений и одновременно обладает высокой иммуногенностью. B. pertussis продуцирует несколько биологически активных субстанций, которые играют определенную роль в развитии болезни и формировании защиты от нее: филаментозный гемагглютинин, пертактин, трахеальный токсин, а также аденилатциклазу, которая подавляет вместе с токсином антибактериальные антитоксические функции нейтрофилов, моноцитов и естественных киллеров. Коклюшные микроорганизмы очень чувствительны к внешним воздействиям, и устойчивость их во внешней среде крайне незначительна. Быстро разрушаются под действием дезинфектантов, антисептиков и других факторов. Чувствительны к ультрафиолетовому излучению. При температуре 50-55 °С погибают через 30 мин, при кипячении - мгновенно. Резервуар и источники возбудителя Резервуар и источники инфекции - больные с клинически выраженными формами инфекции, со стертыми формами и бактерионосители. Коклюш характеризуется цикличностью течения. Выделяют следующие периоды: инкубационный, катаральный (от 3 до 14 дней, в среднем 7-10 дней), период спазматического или судорожного кашля (от 2-3 до 6-8 нед и более) и период реконвалесценции (от 2-4 нед до 6 мес). В катаральный период больной представляет наибольшую опасность для окружающих. В стадию судорожного кашля больной еще заразен, но чаще всего не более 2 нед. Общая заразность больного длится 4 нед, причем в конце этого срока опасность, исходящая от больного, уже невелика. Механизм передачи Механизм передачи инфекции - аэрозольный. Путь и факторы передачи Путь передачи - воздушно-капельный. Несмотря на массивное выделение возбудителя во внешнюю среду, благодаря крупнодисперсному характеру выделяемого аэрозоля передача микроорганизма возможна только при тесном контакте с больным. При этом заражение происходит на расстоянии не более 2 м от источника инфекции. Вследствие нестойкости возбудителя во внешней среде передачи через предметы обихода, как правило, не происходит. Инкубационный период Инкубационный период длится от 3 до 14 дней, в среднем 7-8 дней. Диагностика Наряду с ярко выраженными типичными формами инфекции встречаются легкие, атипичные формы болезни (абортивная и стертая) и бессимптомные формы инфекции - бактерионосительство (главным образом у взрослых, чаще у матерей больных детей и работающих в ДДУ - до 10% по отношению к больным). Принимая во внимание неблагополучную эпидемическую ситуацию во многих регионах России, преобладание стертых форм инфекции среди больных, трудности клинического распознавания болезни в течение наиболее заразного периода, лабораторная диагностика - важное звено в диагностике инфекции и системе противоэпидемических мероприятий. Таким образом, в современных условиях нельзя ориентироваться только на клиническую диагностику. Лабораторно диагноз можно подтвердить тремя методами. Посев. Выделение B. pertussis проводят из слизи задней стенки глотки, которую забирают натощак или спустя 2-3 ч после еды. Применяют два метода: кашлевых пластинок и заднеглоточного тампона. При температуре 36 °С колонии B. pertussis обычно появляются через 3-5 сут. В первые 2 нед заболевания (в катаральном и в начале периода спазматического кашля) посев дает положительные результаты у 70-80% детей и 30-60% взрослых. В дальнейшем его диагностическая ценность быстро снижается. Через 4 нед от начала заболевания возбудителя уже, как правило, выделить не удается. ПЦР. Определение ДНК B. pertussis в содержимом носоглотки с помощью ПЦР расширяет возможности лабораторной диагностики коклюша, особенно у больных, получающих антибиотики. Однако и этот метод на поздних сроках заболевания редко дает положительные результаты. Серологическими методами. Подтвердить диагноз коклюша у больных, кашляющих уже более 2-3 нед, позволяют только серологические методы. С помощью ИФА определяют IgG и IgA к коклюшному токсину и волокнистому гемагглютинину. У неиммунных лиц диагностическое значение имеет сероконверсия (повышение титра АТ в 2-4 раза). Согласно определениям ВОЗ, рост уровней и IgG-, и/или IgA-антител к одному или нескольким Аг B. pertussis у невакцинированных детей подтверждает наличие коклюша. У вакцинированных сероконверсию выявить не удается, так как к моменту серологического исследования возникает вторичный иммунный ответ. Однократный высокий титр АТ (на 2 стандартных отклонения и более выше среднего для соответствующей группы населения) - ценный диагностический признак. Чувствительность однократного определения АТ составляет 50-80%. Дифференциальная диагностика Коклюш дифференцируют от острых респираторных вирусных заболеваний, бронхитов, пневмоний, а также стриктур бронхов различной этиологии, бронхиальной астмы, инородных тел в бронхах. Лечение Лечение преимущественно амбулаторное. Эффективно способствуют снижению частоты и облегчению приступов кашля свежий, увлажненный воздух (частое проветривание помещения), полноценное питание с частыми приемами пищи малыми порциями, уменьшение воздействия внешних раздражителей (слуховых, зрительных, тактильных). При нормальной температуре тела полезны прогулки на свежем воздухе (зимой - при температуре не ниже -5 °С). Рекомендуют антигистаминные средства с седативным эффектом и транквилизаторы (детям - пипольфенª (прометазина гидрохлорид) в возрастных дозировках; взрослым - пипольфенª (прометазина гидрохлорид), седуксенª (диазепам), реланиумª диазепам), сибазонª диазепам). Антибиотики [ампициллин, левомицетинª (хлорамфеникол), аминогликозиды, макролиды в средних терапевтических дозах] эффективны при их применении в катаральный период и в начале периода приступов кашля. Противокашлевые препараты малоэффективны. Для улучшения бронхиальной проходимости, а также для понижения венозного давления в малом круге кровообращения в лечении коклюша используют эуфиллинª (аминофиллин) внутрь или парентерально. При тяжелом коклюше с выраженной гипоксией показаны оксигенотерапия, гидрокортизон в суточной дозе 5-7 мг/кг массы тела или преднизолон по 2 мг/(кг×сут) на протяжении 2-3 дней с последующим постепенным снижением доз. При развитии энцефалопатии с судорожным синдромом может потребоваться перевод больных в отделение реанимации. В катаральный и в начале спазматического периода предложено применять антитоксический противококлюшный Ig в дозе 2 мл, однако проведенные исследования не подтвердили его эффективность. Прогноз Прогноз при своевременном лечении обычно благоприятный. Летальные исходы наблюдают крайне редко у лиц пожилого возраста. Осложнения Возможно развитие разнообразных осложнений: пневмонии, бронхиты, плевритов, эмфиземы легких, гнойного отита. В особо тяжелых случаях возможны (редко) пневмоторакс, ателектаз легких, кровоизлияния в мозг и другие органы, разрывы мышц живота и барабанных перепонок, выпадение прямой кишки и др. В детском возрасте частым осложнением бывает развитие ложного крупа, у детей раннего возраста последствием коклюша может быть бронхоэктатическая болезнь. Восприимчивость и иммунитет Восприимчивость к инфекции высокая - индекс контагиозности колеблется от 0,7 до 1,0. Различие восприимчивости населения обусловлено генетическими особенностями людей, характером формируемого иммунитета в результате прививок, а также особенностями вирулентности возбудителя и величиной заражающих доз. После перенесения коклюша в клинически выраженной форме развивается достаточно напряженный иммунитет, если в формировании его принимали участие все составные части коклюшного возбудителя, особенно типовые Аг. Но повторные случаи наблюдались и в допрививочное время. Материнский иммунитет сохраняется не более 4-6 нед. Факторы риска Недостаточная иммунологическая защищенность детей вследствие низкого охвата прививками, нарушения схемы и сроков вакцинации, широкое применение необоснованных медицинских отводов. Проявления эпидемического процесса По данным ВОЗ, ежегодно в мире заболевают коклюшем 50 млн человек, умирает от него 0,5-1 млн человек. Заболевание распространено повсеместно, однако в разных странах и на разных континентах уровень заболеваемости имеет существенные колебания. В Европейском регионе выделяют три группы стран с разными уровнями заболеваемости (от единиц до 100 на 100 тыс. населения), которые зависят от национальных программ вакцинации и непосредственно связаны со степенью привитости населения. В России в допрививочный период заболеваемость коклюшем составляла 400-800 на 100 тыс. населения и занимала 2-е место после кори. Коклюш был ведущим фактором смертности детей до 1 года. После введения в широкую практику вакцинации наступило существенное снижение заболеваемости, затем ее уровень стабилизировался на показателях 10-20 на 100 тыс. населения. С 2001 г. заболеваемость не превышала 8,7 на 100 000 населения. Заболеваемость коклюшем за последние 5 лет стабилизировалась на уровне 2,5-3,8 на 100 000 населения. Вместе с тем по-прежнему наибольшие показатели заболеваемости и летальные исходы от этого заболевания регистрируются преимущественно у детей до года. Максимальное количество привитых заболевших встречается среди школьников 6-10 лет, что свидетельствует о снижении уровня противококлюшного иммунитета у детей этого возраста. В 2011 г. заболеваемость коклюшем в России составила 3,3 на 100 000 населения, среди детей до 14 лет - 20,9. В многолетней динамике заболеваемости отмечается цикличность - чаще всего подъем заболеваемости наступает через 3-4 года. Цикличность объясняется изменением вирулентности циркулирующих возбудителей, усиление которой неизбежно при возрастании частоты пассажей среди людей с повышенной восприимчивостью, вследствие высокой доли не привитых детей. Сезонность при коклюше достаточно характерна, но имеет некоторые отличия от таковой при других воздушно-капельных инфекциях. Подъем начинается уже летом, в июне-августе, и достигает максимума в осенне-зимний период. Многолетнее использование в практике здравоохранения АКДС-вакцины в рамках календаря прививок привело в значительным изменениям в характере эпидемического процесса и клиническом течении этой инфекции. Коклюш стал протекать более легко, значительно снизилась заболеваемость, а также летальность и смертность. Однако начиная с середины 1980-х гг., в некоторых регионах России имели место подъемы заболеваемости коклюшем с утяжелением клинических проявлений инфекции, формированием очагов с большим количеством случаев инфекции. Активизация эпидемического процесса определялась заболеваемостью не привитых детей 3-6 лет и младшего школьного возраста при высоком уровне заболеваемости детей первого года жизни. Эпидемиологический надзор Эпидемиологический надзор предусматривает следующее. Оценку иммунологического статуса детского населения (постоянный контроль степени привитости детей, контроль за охватом прививками, изучение обоснованности медицинских отводов и т.д.). Не менее значима проблема разработки отечественных диагностических систем для качественной и количественной оценки противококлюшного иммунитета, так как используемые для этих целей РА и РПГА не дают адекватного представления о направленности АТ к различным компонентам коклюшного микроорганизма и о реальной протективной активности этих АТ. Для этих целей перспективен метод ИФА. Слежение за заболеваемостью коклюшем с выделением групп, территорий, времени и объектов риска. Проводят оценку заболеваемости по возрастам, клиническим формам инфекции, бактериологическому подтверждению диагноза, сезонности, очаговости. Анализ заболеваемости коклюшем по группам населения проводят среди детей дошкольного возраста, посещающих и не посещающих ДДУ, учащихся общеобразовательных учреждений, средних специальных учебных заведений (учреждений профессионального образования), студентов вузов и взрослых. Обязательный компонент - проведение анализа заболеваемости привитых и не привитых детей. Слежение за циркуляцией возбудителя коклюша среди населения. Применяют классический метод бактериологического исследования с выделением чистой культуры возбудителя, использованием для получения материала заднеглоточного тампона, однако в реальных условиях бактериологическое подтверждение у больных коклюшем не превышает 20-30%. Неудачи при выделении возбудителя связаны с особенностями микроорганизма и его медленным ростом, сроками бактериологического исследования (лучшая высеваемость достигается при исследовании больных в течение первых 2 нед от начала болезни), правилами взятия посева материала, кратностью исследования, сроками и условиями доставки материала в лабораторию, качеством питательных сред и др. Учитывая изложенное выше, рекомендуют в качестве дополнительных методов: иммунофлюоресцентный - определение Аг возбудителя в слизи с задней стенки глотки; РЛА - определение Аг коклюшной палочки в слизи с задней стенки глотки; ИФА - определение Аг B. pertussis в слизи с зева; молекулярный - ПЦР, позволяющий определить минимальное количество возбудителя, в том числе в поздние сроки и на фоне антибактериальной терапии. Для наблюдения за распространением возбудителя коклюша среди населения бактериологическое исследование проводят: в диагностических целях (двукратно) - детям, кашляющим в течение 7 дней и более, независимо от указаний на контакт с больным коклюшем; детям с подозрением на коклюш и коклюшеподобными заболеваниями - по клиническим данным; взрослым с подозрением на коклюш и коклюшеподобные заболевания, работающим в родильных домах, детских больницах, санаториях, детских образовательных учреждениях и школах, в том числе закрытого типа; по эпидемическим показаниям (всем лицам, контактировавшим с больным коклюшем) - детям, посещающим детские образовательные учреждения, находящимся в детских больницах, санаториях, а также детям до 14 лет, кнтактировавшим с больным коклюшем в домашних условиях; взрослым, работающим в указанных выше детских учреждениях, при контакте с больным коклюшем в домашних условиях. На фоне многолетней массовой вакцинации против коклюша в конце 1980-х гг. появились новые серовары возбудителя B. pertussis, содержащие протективные субстанции с измененными аминокислотными последовательностями (антигенный дрейф): штамм 1.2.3 сменился штаммом 1.0.3. Данные серовары не соответствовали вакцинным штаммам, и в результате был зафиксирован рост заболеваемости коклюшем среди привитых. Смена штамма повлияла и на течение коклюшной инфекции, так как штаммы 1.0.3 ассоциированы с более редким развитием тяжелых форм коклюша, а также специфических осложнений (нарушением ритма дыхания и развитием энцефалопатии). В связи с этим необходимы постоянный мониторинг циркулирующих штаммов коклюшной палочки и коррекция штаммового состава АКДС. Профилактические мероприятия В современных условиях профилактика коклюша обеспечивается активной иммунизацией. В России специфическая профилактика осуществляется с помощью ассоциированного препарата - АКДС. Массовая плановая вакцинопрофилактика была начата в 1959 г. и привела к резкому снижению заболеваемости, смертности, летальности. Прививки проводят с 3-месячного возраста троекратным введением препарата с 1,5-месячным интервалом. В 18 мес проводят однократную ревакцинацию. Недостатки цельноклеточной вакцины: высокая реактогенность (из-за риска осложнений нельзя вводить вторую и последующие ревакцинирующие дозы); не решает вопрос элиминации коклюшной инфекции; поствакцинальный иммунитет непродолжительный; протективная эффективность различных цАКДС-вакцин значительно варьирует (36-95%). Протективная эффективность цельноклеточных вакцин зависит от уровня материнских АТ (в отличие от бесклеточной вакцины). В течение 6-12 лет после завершения курса иммунизации уровень защиты снижается на 50%. Продолжительность защиты определяется схемой вакцинации, количеством полученных доз и уровнем циркуляции возбудителя в популяции (вероятность естественного бустирования). Поствакцинальный иммунитет не предохраняет от заболевания. Коклюш в этих случаях протекает в виде легких и стертых форм инфекции, которые диагностируются в основном серологически, ретроспективно. За годы специфической профилактики их количество увеличилось до 95% случаев. Коклюшный компонент вакцины АКДС обладает достаточной реактогенностью: после прививок наблюдаются как местные, так и общие реакции. Зарегистрированы реакции неврологического характера, которые являются прямым следствием прививок. Это привело к тому, что педиатры с большой осторожностью подходят к проведению прививок АКДС-вакциной, этим объясняется большое количество необоснованных медицинских отводов. Реактогенность убитой вакцины привела к тому, что в некоторых странах (Японии, Швеции, Великобритании) вообще отказались от прививок, что сразу же привело к резкому подъему заболеваемости. В это же время в мире появилось много новых научных данных, значительно расширивших общее представление о коклюшной инфекции и ее возбудителе, в частности, о роли и значении отдельных Аг в формировании защиты против коклюша. Была предложена концепция о ведущей роли коклюшного токсина в патогенезе инфекции. Не последняя роль в формировании защиты против коклюша принадлежит филаментозному гемагглютинину, агглютиногенам 2, 3, белку 69КДе (пертактину). В конце ХХ в. в разных точках земного шара (Австралии, Северной Америки, Западной Европе) зафиксирован рост заболеваемости коклюшем на фоне массового применения АКДС-вакцины, при этом выявлен дрейф протективных Аг B. pertussis (пертактина, S1-субъеденицы коклюшного токсина). По мнению специалистов, дрейф обусловлен влиянием поствакцинального иммунитета, а возникающие изменения протективных Аг у новых штаммов столь существенны, что вакцины из старых штаммов оказываются неэффективными. Отсюда, как следствие, вытекает: необходимо постоянное слежение за циркулирующими штаммами, что является одним из элементов эпидемиологического надзора. Учитывая новую концепцию, сначала в Японии, а затем в других развитых странах была создана и введена бесклеточная коклюшная вакцина на основе коклюшного токсина и новых факторов защиты. В настоящее время в промышленных масштабах выпускаются семейства комбинированных педиатрических препаратов на основе 2-, 3- и 5-компонентной коклюшной вакцины. В развитых странах уже в течение нескольких лет доступны вакцины: четырехкомпонентные (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина + инактивированная полиомиелитная вакцина или вакцина против гемофильной инфекции); пятикомпонентные (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина + инактивированная полиомиелитная вакцина + ХИБ); шестикомпонентные (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина + инактивированная полиомиелитная вакцина + ХИБ + ГB). В России пока не зарегистрирован ни один из этих препаратов, но в перспективе такие вакцины могут появиться в течение ближайших лет. Мероприятия в эпидемическом очаге Мероприятия, направленные на источник инфекции Раннее выявление больных.Выявление больных коклюшем по клиническим критериям проводят в соответствие со стандартным определением случая с дальнейшим обязательным лабораторным подтверждением. Дети в возрасте до 14 лет, не болевшие коклюшем, независимо от прививочного анамнеза, контактировавшие с больным коклюшем по месту жительства, при наличии кашля подлежат отстранению от посещения организованного детского коллектива, их допускают в детский коллектив после получения двух отрицательных результатов бактериологического исследования. Медицинское наблюдение. При лечении больного коклюшем на дому за контактными детьми устанавливают медицинское наблюдение в течение 7 дней и проводят двукратное бактериологическое исследование (2 дня подряд или с интервалом 1 день). Взрослые, контактировавшие с больным коклюшем по месту жительства и работающие в ДОУ, школах-интернатах, детских домах, домах ребенка и оздоровительных организациях, подлежат отстранению от работы при наличии кашля, их допускают к работе после получения двух отрицательных результатов бактериологического исследования (два дня подряд или с интервалом 1 день). За лицами, контактировавшими с больным коклюшем в ДОУ, школах-интернатах, детских домах, домах ребенка и оздоровительных организациях, устанавливают медицинское наблюдение в течение 7 дней. Изоляции (госпитализации) подлежат: дети первых месяцев жизни; дети из закрытых детских коллективов (домов ребенка, детских домов и т.п.). Все больные коклюшем (дети и взрослые), выявленные в яслях, яслях-садах, домах ребенка, родильных домах, детских отделениях больниц, детских санаториях, летних оздоровительных детских организациях, школах, школах-интернатах и детских домах, подлежат изоляции сроком на 14 дней от начала заболевания. Также подлежат изоляции бактерионосители из этих организаций до получения двух отрицательных результатов бактериологического исследования, проведенных 2 дня подряд или с интервалом 1-2 дня. Допуск в детские учреждения осуществляется после полного клинического выздоровления, без дополнительного бактериологического исследования, за исключением детей из закрытых детских коллективов. Мероприятия, направленные на прерывание путей передачи В очаге коклюшной инфекции заключительную дезинфекцию не проводят. В помещении осуществляют ежедневную влажную уборку и частое проветривание. Мероприятия, направленные на восприимчивый организм Прививки против коклюша в очагах коклюшной инфекции не проводят. Контактировавшим с больными коклюшем не привитым детям в возрасте до 1 года, детям старше 1 года, не привитым или с незаконченными прививками, а также ослабленным хроническими или инфекционными заболеваниями целесообразно вводить антитоксический противококлюшный Ig. Ig вводят независимо от сроков, прошедших со дня контакта с больным. |