эпидка. История эпидемиологии. Вклад отечественных ученых в развитие науки
 Скачать 3.3 Mb.
|
109. Эпидемический паротит. Характеристика эпидемического процесса. Противоэпидемические мероприятия в очаге.Эпидемический паротит - острое вирусное заболевание с аэрозольным механизмом передачи, сопровождающееся интоксикацией и поражением железистых органов, преимущественно слюнных желез, а также нервной системы. Краткие исторические сведения Заболевание впервые описано еще Гиппократом и выделено им в самостоятельную нозологическую форму. Частые поражения ЦНС и орхит при эпидемическом паротите отмечены Гамильтоном (1790). Вирус паротита из крови больного впервые выделил Л. Килэм (1949), из ткани яичек при их биопсии - Б. Бьерват (1973). Фундаментальные исследования в области этого заболевания проведены отечественными учеными И.В. Троицким, Н.Ф. Филатовым, А.Д. Романовым, А.А. Смородинцевым и др. Этиология Возбудитель - РНК-геномный вирус рода Paramyxovirus семейства Paramyxoviridae. Все известные штаммы принадлежат к одному серотипу. У вирусов выделяют V-Аг и S-Аг. Вирус патогенен только для человека, хотя существуют подтвержденные случаи заболевания собак, заразившихся от хозяев. Возможно экспериментальное заражение вирусом обезьян. Выделяется со слюной и мочой, его можно обнаружить в крови, цереброспинальной жидкости, мозге, грудном молоке и др. Вирус нестоек, во внешней среде быстро инактивируется под действием: - высокой температуры; - УФ-лучей; - дезинфицирующих растворов; - при высушивании. При низкой температуре вирус может сохранять жизнеспособность до 1 года. Эпидемиология Резервуар и источник инфекции - человек с манифестной или субклинической формой паротита. Больной становится заразным за 1-2 дня до появления клинических симптомов и выделяет вирус первые 5-7 дней болезни. Важную эпидемиологическую роль играют больные не только с типичными, но и со стертыми и бессимптомными формами заболевания, составляющими 25-50% всех случаев инфекции. Механизм передачи - аэрозольный, путь передачи - воздушно-капельный, хотя нельзя полностью исключить возможность передачи возбудителя через предметы (игрушки, посуду и т.д.), загрязненные слюной больного незадолго до контакта со здоровым. Возможна и трансплацентарная передача возбудителя. Естественная восприимчивость людей Естественная восприимчивость людей высокая. Дети до 1 года болеют нечасто вследствие редких контактов с больными и материнских АТ. Постинфекционный иммунитет длительный и стойкий. Основные эпидемиологические признаки Болезнь распространена повсеместно. Отмечают периодические подъемы заболеваемости с интервалом 7-8 лет. В довакцинальный период заболеваемость регистрировали преимущественно среди детей раннего возраста (3-6 лет). В последние годы отмечен, как и при кори, сдвиг заболеваемости на более старшие возрастные группы населения (5-15 лет). Лица мужского пола болеют паротитом чаще, чем женщины. Эпидемические вспышки можно наблюдать в любое время года, но чаще всего повышение заболеваемости приходится на осень и зиму, т.е. в период скученности детей и подростков в закрытых помещениях. Выборочные серологические обследования показали, что 33,9-42,9% взрослого населения восприимчиво к возбудителю. В разных возрастных группах удельный вес серонегативных лиц варьирует в среднем от 25,6% среди привитых детей 3 лет до 33,1% среди 30-40-летних людей. Среди взрослого населения повышенную заболеваемость регистрируют в закрытых и полузакрытых коллективах (казармы, общежития и т.д.). Заболеваемость среди новобранцев всегда выше, чем среди старослужащих. Для эпидемического паротита характерна выраженная очаговость - почти в четверти детских учреждений регистрируют очаги с 15 случаями заболевания и более. В детских учреждениях вспышки протекают длительно, заболеваемость волнообразная из-за большой продолжительности инкубационного периода и невыявления части больных со стертой клинической картиной. Снижение заболеваемости эпидемическим паротитом в последние годы на большинстве территорий страны обусловлено повышением охвата прививками детей до года. В 2000 г. заболеваемость в России составила 26,4, в 1999 г. - 45,6 на 100 000 населения. В Москве эти показатели соответственно составили 16,6 и 45,4. Показатели заболеваемости эпидемическим паротитом снизились в 2007 г. по сравнению с 2006 г. на 21,2% и составили 1,3 против 1,65 на 100 000 населения. Из общего числа заболевших 70,5% составляют дети до 17 лет включительно. По сравнению с 2006 г. заболеваемость эпидемическим паротитом в 2007 г. у детей снизилась на 19,9%. Зарегистрировано 1308 случаев (4,76 на 100 000 детей) против 1694 (5,94), зарегистрированных в 2006 г. Наиболее высокие уровни заболеваемости 10 и более на 100 000 детей зарегистрированы в Чеченской Республике (30,6), Еврейской автономной области (29,2), Санкт-Петербурге (16,9), Владимирской (13,4), Московской (12,8), Смоленской (12,7) областях, Москве (12,8), Республике Северная Осетия - Алания (12,6). Патогенез Воротами инфекции служат слизистые оболочки верхних дыхательных путей и, возможно, ротовой полости, а также конъюнктива. После репродукции возбудителя в клетках слизистых оболочек развивается виремия. Гематогенная диссеминация и тропность вируса к интерстициальной ткани железистых органов приводят к его осаждению в слюнных железах, яичках, поджелудочной железе, нервной системе. В указанных органах и тканях вирус также репродуцируется, следствием чего становятся воспалительные реакции в них (прежде всего паротит; также возможны орхит, панкреатит, серозный менингит и менингоэнцефалит). Морфологические изменения и клиническая манифестация процесса в первую очередь касаются слюнных желез, наиболее близко находящихся к входным воротам инфекции и располагающих наиболее благоприятными условиями для репликации вируса. Развиваются отек, лимфогистиоцитарная инфильтрация соединительной ткани, обтурация канальцев, иногда кровоизлияния и (весьма редко) некроз железистого эпителия. Поскольку в других железистых органах возбудитель находит менее благоприятные условия для репродукции, их поражение развивается не всегда и отстает по времени на несколько дней от начала клинических проявлений паротита. Следствием возможных тяжелых осложнений со стороны яичек и поджелудочной железы может быть атрофия этих органов. Иногда развиваются острый гломерулонефрит, серозное воспаление щитовидной и вилочковой желез. Установлено, что в поражениях ЦНС, периферической нервной системы и поджелудочной железы играют определенную роль иммунные механизмы: уменьшение количества Т-клеток, слабый первичный иммунный ответ с низким титром IgM, снижение содержания IgA и IgG. В механизмах нейтрализации вируса существенная роль принадлежит вирулицидным АТ, подавляющим активность вируса и его проникновение в клетки. Клиническая картина Инкубационный период варьирует от нескольких дней до 1 мес, чаще он продолжается 18-20 дней. У детей достаточно редко вслед за ним может развиться короткий (1-3 дня) продромальный период, проявляющийся познабливанием, головной болью, болями в мышцах и суставах, сухостью во рту, неприятными ощущениями в области околоушных слюнных желез. Чаще заболевание начинается остро с озноба и повышения температуры тела от субфебрильных до высоких цифр. Лихорадка сохраняется не более 1 нед. Однако нередки случаи заболевания, протекающие с нормальной температурой тела. Лихорадку сопровождают: - головная боль; - общая слабость; - недомогание; - бессонница. Основное проявление паротита - воспаление околоушных, а также возможно подчелюстных и подъязычных слюнных желез. В проекции этих желез появляется припухлость, болезненная при пальпации (больше в центре), имеющая тестообразную консистенцию. При выраженном увеличении околоушной слюнной железы лицо больного приобретает грушевидную форму, мочка уха с пораженной стороны приподнимается. Кожа в области припухлости натянута, лоснится, с трудом собирается в складки, цвет ее обычно не изменен. Чаще процесс бывает двусторонним, захватывающим через 1-2 дня околоушную железу и на противоположной стороне, но возможны и односторонние поражения (см. рис. 12 доп. илл.). Больного беспокоят чувство напряжения и боли в околоушной области, особенно ночью. При сдавлении опухолью евстахиевой трубы могут появиться шум и боли в ушах. При надавливании позади мочки уха появляется выраженная болезненность (симптом Филатова). Этот симптом - наиболее важный и ранний признак паротита. Слизистая оболочка вокруг отверстия стенонова протока гиперемирована и отечна (симптом Мурсу). Часто отмечают гиперемию зева. В некоторых случаях больной не может из-за боли пережевывать пищу, а в еще более тяжелых случаях развивается функциональный тризм жевательной мускулатуры. Возможны уменьшение слюноотделения и сухость во рту, снижение слуха. Боли продолжаются 3-4 дня, иногда иррадиируют к уху или шее, а к концу недели постепенно затихают. Приблизительно к этому времени или на несколько дней позже исчезает отечность в проекции слюнных желез. При эпидемическом паротите регионарную лимфаденопатию, как правило, не отмечают. У взрослых продромальный период отмечают чаще, для него характерны более выраженные клинические проявления. Помимо общетоксических, в этот период возможны катаральные и диспептические проявления. Острая фаза заболевания бывает более тяжелой. Значительно чаще, чем у детей, наблюдают поражения (возможно изолированные) подчелюстных и подъязычных слюнных желез. При субмаксиллите слюнная железа имеет тестоватую консистенцию и слегка болезненна, вытянута по ходу нижней челюсти, что распознают при наклоне головы назад и в сторону. Отек подкожной клетчатки вокруг железы иногда распространяется на шею. Сублингвит проявляется припухлостью в подбородочной области такого же характера, болями под языком, особенно при его высовывании, локальной гиперемией и отечностью слизистой оболочки. Припухлость в проекции слюнных желез у взрослых сохраняется дольше (2 нед и более). Дифференциальная диагностика Заболевание следует отличать от гнойных воспалительных заболеваний околоушных желез, их увеличения при обтурации стенонова протока слюнным камнем, паратонзиллярном абсцессе, инфекционном мононуклеозе, а также при дифтерии, сопровождающейся отеком подкожной клетчатки (токсическая форма). Для эпидемического паротита характерно острое начало с озноба, повышения температуры тела и других признаков интоксикации, появление болезненной (больше в центре) тестообразной припухлости в проекции околоушных, реже подчелюстных или подъязычных слюнных желез с чувством напряжения и боли. Поражение чаще носит двусторонний характер. Наиболее важные и ранние признаки паротита - появление выраженной болезненности при надавливании позади мочки уха (симптом Филатова), гиперемия и отек слизистой оболочки вокруг отверстия стенонова протока (симптом Мурсу). Лабораторная диагностика Изменения гемограммы при эпидемическом паротите незначительны и малоинформативны. В широкой клинической практике специфические лабораторные тесты не применяют, поскольку они дают ретроспективные результаты. В диагностически трудных случаях можно применять ИФА, РСК, РТГА, РН в парных сыворотках (при заболевании происходит нарастание титров в 4 раза и более). Более значимым в ранние сроки заболевания можно считать раздельное определение АТ к V-Аг и S-Аг возбудителя. Высокие титры АТ к S-Аг вируса в острый период заболевания служат подтверждением диагноза. Вспомогательное значение имеет определение активности амилазы и диастазы в крови и моче. Осложнения и исходы Острая фаза эпидемического паротита протекает благоприятно, но возможны серьезные осложнения в более поздние сроки. К ним относят: - серозный менингит; - менингоэнцефалит (в редких случаях); - орхит и эпидидимит; - оофорит; - острый панкреатит. Существует мнение о том, что указанные осложнения служат типичными проявлениями более тяжелых форм основного заболевания, поскольку они, так же как и паротит, связаны с тропностью возбудителя к железистой ткани и нервной системе. Лечение При неосложненных формах лечение амбулаторное. Больных обычно госпитализируют по эпидемиологическим показаниям или в случаях возникновения осложнений. Средства этиотропного лечения отсутствуют. Постельный режим рекомендуют в лихорадочный период независимо от тяжести заболевания. В первые дни болезни больным дают преимущественно жидкую или полужидкую пищу. Особое значение приобретает уход за полостью рта: - частое питье; - полоскание кипяченой водой или 2% раствором соды; - тщательная чистка зубов. На область околоушных желез применяют сухое тепло (сухие согревающие компрессы, облучение лампой соллюкс), назначают местные физиотерапевтические процедуры в виде УФО, УВЧ-терапии, диатермии. При выраженном токсикозе проводят дезинтоксикационное лечение с назначением небольших доз глюкокортикоидов (под врачебным контролем). В некоторых клиниках получены положительные результаты после применения ИФН (лейкинферона) в ранние сроки заболевания. При развитии орхита кроме постельного режима рекомендуют применять суспензории местно в первые 3-4 дня - холод, а в последующие дни - тепло. Также проводят раннее лечение средними дозами глюкокортикоидов. Эпидемиологический надзор Эпидемиологический надзор включает изучение основных характеристик эпидемического процесса инфекции, выявление среди населения групп риска на основании показателей состояния здоровья детей и серологических показателей. Поскольку вакцинация - главное направление в борьбе с паротитом, особое внимание следует уделять контролю за охватом прививками детей раннего возраста, дальнейшему совершенствованию календаря и схемы прививок. В эпидемиологической практике могут быть применены такие критерии, как рост числа манифестно протекающих форм инфекции, что, несомненно, свидетельствует об увеличении контингентов непривитых. С другой стороны, низкие показатели заболеваемости паротитом в сочетании с высокими титрами антигемагглютининов в сыворотках крови обследуемых детей и подростков свидетельствуют о широком распространении стертых и инаппарантно протекающих случаев заболевания, остающихся недиагностированными. Необходимо проводить серологический скрининг беременных с целью определения групп риска в отношении заболевания эпидемическим паротитом среди новорожденных детей. Профилактические мероприятия Для специфической профилактики применяют ЖПВ из аттенуированного штамма вируса паротита Л-3, выращенного на культуре клеток эмбрионов японских перепелов. Профилактические прививки проводят в плановом порядке детям в возрасте 12 мес, не болевшим паротитом, с последующей ревакцинацией в 6 лет ассоциированной вакциной против кори, паротита и краснухи. Эффективность вакцинации против паротита достаточно высока, она способствует резкому уменьшению заболеваемости паротитом и снижению количества осложнений (менингитов, орхитов, панкреатитов). Оправдана вакцинация и ревакцинация подростков и взрослых по результатам серологических обследований. В 2007 г. вакцинировано против эпидемического паротита 1 514 075 детей (2006 г. - 1 479 361), ревакцинировано - 1 596 399 (2006 г. - 1 658 787). Показатель своевременности охвата профилактическими прививками против эпидемического паротита в 24 мес в 2007 г. составил 98,7% (2006 г. - 98,6%). В большинстве субъектов Российской Федерации достигнут рекомендуемый 95%-й уровень охвата вакцинацией против эпидемического паротита в возрасте 6 лет, кроме Чеченской Республики и Республики Северная Осетия - Алания, где эти показатели составили 78,1 и 73,1% соответственно. Мероприятия в эпидемическом очаге Противоэпидемическую работу в очаге начинают с изоляции больных. Госпитализации подлежат больные с тяжелыми формами и из организованных закрытых коллективов, общежитий. Чаще больного изолируют дома до исчезновения клинических признаков, но не менее чем на 9 дней. Помещение, где содержится больной, часто проветривают, проводят влажную уборку, больному выделяют отдельную посуду, белье, игрушки и др. Дети до 10 лет, не болевшие эпидемическим паротитом, подлежат разобщению на 21 день с момента контакта с больным. В связи с длительной инкубацией и контагиозностью только в последние дни этого периода лица, общавшиеся с больным, могут посещать детские коллективы в первые 10 дней инкубационного периода, но с 11-го по 21-й день подлежат разобщению. При отсутствии противопоказаний к вакцинации ранее не привитым детям следует ввести ЖПВ. Экстренную вакцинопрофилактику также можно проводить по результатам серологического скрининга. Для этого используют моноили ассоциированные живые вакцины с паротитным компонентом, зарегистрированные на территории России. Применение нормального иммуноглобулина человека с целью экстренной профилактики контактных в очагах эпидемического паротита в настоящее время недостаточно эффективно из-за низкого содержания АТ к вирусу паротита в донорской плазме, из которой приготовлен этот препарат. Переболевших можно допускать в коллектив после клинического выздоровления даже при появлении в детском учреждении повторных заболеваний. Диспансерное наблюдение за переболевшими не регламентировано. Однако существуют рекомендации о необходимости наблюдения в течение 2 лет за перенесшими паротитный серозный менингит или менингоэнцефалит в связи с возможностью отклонений в неврологическом или психическом статусе. |