эпидка. История эпидемиологии. Вклад отечественных ученых в развитие науки
 Скачать 3.3 Mb.
|
111. Полиомиелит. Характеристика эпидемического процесса, система профилактических и противоэпидемических мероприятий.Полиомиелит (болезнь Хайне-Медина) - острая антропонозная ЭВИ, поражающая слизистые оболочки кишечника и носоглотки, а в ряде случаев - двигательные нейроны продолговатого мозга, моста и передних рогов спинного мозга с развитием вялых парезов и параличей. Краткие исторические сведения Полиомиелит был известен за несколько тысяч лет до нашей эры. Начало научному изучению полиомиелита положили У.Е. Дядьковский (1834) и Я. фон Хайне (1840). В самостоятельную нозологическую единицу полиомиелит выделил К. Хайне (1860), а классическое описание болезни сделали русский врач А.Я. Кожевников (1883) и шведский клиницист К.О. Медин (1890). Вирусную этиологию заболевания установили К. Ландштейнер и У. Поппер (1908). В 1950-х гг. была разработана лабораторная диагностика заболевания. Большим успехом в ликвидации данного заболевания было получение Д. Солком в 1953 г. убитой вакцины против полиомиелита. Х. Копровски установил факт циркуляции в природе слабовирулентных штаммов вируса полиомиелита и после их аттенуирования предложил применять в качестве вакцинных (1953). Несколько позже А. Сэбин внедрил в практику живую безопасную вакцину против этого заболевания (ОПВ). В нашей стране большой вклад в резкое снижение заболеваемости полиомиелитом внесли М.П. Чумаков и А.А. Смородинцев. Этиология Возбудитель (poliovirus hominis) относится к группе пикорнавирусов, семейству энтеровирусов, куда входят также Коксаки- и ЕСНО-вирусы. Различают три серотипа вируса (I, II, III). Наиболее часто встречается I тип. Размеры вируса - 8-12 нм, содержит РНК. Устойчив во внешней среде (в воде сохраняется до 100 сут, в испражнениях - до 6 мес), хорошо переносит замораживание, высушивание. Не разрушается пищеварительными соками и антибиотиками. Культивируется на клеточных культурах, обладает цитопатогенным действием. Погибает при кипячении, под воздействием УФО и дезинфицирующих средств. Резервуар и источник возбудителя Резервуар и источник возбудителя инфекции - человек (больной или вирусоноситель). Наибольшее эпидемическое значение имеют больные легкими и стертыми формами заболевания. Количество последних значительно превышает число больных клинически выраженными формами полиомиелита. Больной становится заразен в инкубационном периоде, наибольшая заразность - в остром периоде болезни. Вирус выделяется с фекалиями от нескольких недель до 3-4 мес. С носоглоточной слизью - в течение инкубационного периода и до 5-го дня после начала болезни. Механизм передачи Механизм передачи инфекции - фекально-оральный. Пути и факторы передачи Пути передачи - водный, пищевой и контактно-бытовой. Массивное выделение вируса полиомиелита с фекалиями в окружающую среду создает возможность его распространения через воду, пищевые продукты, руки, а также мухами. В городских сточных водах вирус может обнаруживаться в течение всего года. Обычные методы обработки не всегда освобождают их от вируса. Известны случаи выделения полиовируса из водопроводной воды. Наибольшее количество заражений связано с контактно-бытовым путем передачи. Заражение может осуществляться через пищевые продукты, прежде всего через молочные. Через воду заражение проиходит редко. В первые дни болезни и начальном периоде вирусоносительства возможен также воздушно-капельный путь передачи возбудителя. Инкубационный период Инкубационный период продолжается в среднем 5-12 дней (возможны колебания от 2 до 35 дней). Диагностика Предварительный диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины (острого начала болезни с лихорадкой, развитием менингорадикулярного синдрома, периферических парезов, параличей с гипотонией, гипо- или атрофией без нарушений чувствительности), а также эпидемиологических данных, включая установление связи с прививкой. Подтверждают диагноз определением нарастания титра вируснейтрализующих АТ в 4 раза и более в РСК или РН в парных сыворотках, взятых с интервалом 14-21 день. Для подтверждения диагноза используют также ИФА. Вирус можно выделить из фекалий и спинномозговой жидкости и реже из носоглоточной слизи. Выделение вируса без клинических проявлений не является основанием для постановки диагноза. Дифференциальная диагностика Полиомиелит в зависимости от формы и стадии болезни следует дифференцировать от полирадикулоневритов, энцефалитов, миелитов, менингитов, невритов лицевого нерва, ботулизма и других заболеваний, клиническая картина которых включает паралитический компонент. Лечение Все больные с подозрением на полиомиелит подлежат срочной госпитализации. Лечение проводят в условиях боксированного отделения инфекционного стационара в течение 3-4 нед. Специфических противовирусных средств нет. Введение нормального человеческого иммуноглобулина в дозе 0,3-0,5 мг/кг массы тела может способствовать определенному успеху в начальный период заболевания. При паралитической форме в острый период болезни назначают постельный режим, покой, тепло на пораженную конечность. Ортопедический режим осуществляют в зависимости от места развития паралича. Больным назначают антихолинэстеразные препараты, холиномиметики и витамины группы В. При появлении признаков нарушения внешнего дыхания следует применить искусственную вентиляцию легких. После окончания острого периода необходимы физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура и массаж. Назначают антихолинэстеразные препараты, холиномиметики и витамины группы В. В период остаточных признаков показано санаторно-курортное лечение. Прогноз Прогноз благоприятный при инаппарантной и абортивных формах полиомиелита. Тяжелое течение с летальными исходами при менингеальной форме возможно, но чрезвычайно редко. Исход паралитической формы полиомиелита зависит от степени тяжести поражения ЦНС. Осложнения Пневмония, ателектазы легких, интерстициальный миокардит; при бульбарных формах иногда развиваются острое расширение желудка, тяжелые желудочно-кишечные расстройства с кровотечением, язвами, прободением, илеусом. Восприимчивость и иммунитет Восприимчивость людей к вирусу полиомиелита низкая. После перенесенной инфекции вырабатывается стойкий типоспецифический иммунитет. Пассивный иммунитет, полученный от матери, сохраняется в течение первого полугодия жизни. Факторы риска Основные факторы риска - неблагоприятное санитарно-коммунальное благоустройство территории, отсутствие обеспеченности доброкачественной водой. К факторам, способствующим распространению вируса полиомиелита, относятся скученность населения, перенаселенность жилищ, отсутствие водопровода и канализации, нарушение санитарно-гигиенических правил, особенно в детских учреждениях. Охват профилактическими прививками играет решающее значение в защите от полиомиелита. Проявления эпидемического процесса Люди болели полиомиелитом уже в течение нескольких тысяч лет. В довакцинальный период распространение болезни носило повсеместный характер. В 1951-1955 гг. в странах Европейского региона ВОЗ ежегодно паралитическим полиомиелитом заболевают около 28,5 тыс. детей. В 1955 г. в Дании впервые в Европе начинают проводить иммунизацию против полиомиелита вакциной Солка. В Москве М.П. Чумаков организует Научно-исследовательский институт полиомиелита. Сотрудники института выполняют большую работу по проблеме вакцинации против полиомиелита. В 1956-1958 гг. А. Сэбин передает штаммы полиовируса М.П. Чумакову. М.П. Чумаков предлагает программу испытаний ОПВ в Эстонской Республике. В это же время почти все страны Европейского региона начинают осуществлять иммунизацию против полиомиелита инактивированной полиомиелитной вакциной. В 1959 г. первую массовую иммунизацию ОПВ проводят в Эстонской Советской Республике, где заболеваемость полиомиелитом была очень высокой. После приобретения опыта применения ОПВ в Эстонской Советской Республике другие республики Советского Союза, а также Венгрия и Польша начинают иммунизацию против полиомиелита с использованием ОПВ. В 1961-1965 гг. в странах Европейского региона ВОЗ ежегодно паралитическим полиомиелитом заболевают в среднем 7700 детей. Это значительно (примерно на 74%) меньше по сравнению с количеством больных в начале 1950-х гг., что четко демонстрирует влияние внедрения вакцинации против полиомиелита на ситуацию. После внедрения полиомиелитной вакцины в 12 странах было достигнуто прекращение циркуляции полиовируса. Благодаря успешным результатам применения живой вакцины в конце 1950-х гг., ОПВ применяют во многих европейских странах. В 1975 г. в странах Европейского региона паралитическим полиомиелитом заболело 1119 детей, что на 85% меньше, чем за 10 лет до этого. Еще в пяти странах удалось добиться прекращения циркуляции полиовируса. В 1978-1979 гг. возникла вспышка полиомиелита в Нидерландах среди группы людей, отказавшихся от прививок по религиозным мотивам. Всего выявлено 80 случаев полиомиелита. В 1980-е гг. масштабы циркуляции диких полиовирусов резко сокращены. В Европейском регионе ВОЗ, согласно оценочным данным, зарегистрировано 209 случаев. Географические масштабы циркуляции диких полиовирусов существенно уменьшились, поскольку еще в 12 странах региона передача возбудителя была прекращена. Однако в 1983 г. было зарегистрировано 25 случаев полиомиелита в Испании. В 1985 г. Региональный комитет в качестве региональной цели называет снижение инфекционной заболеваемости, особо отмечая при этом, что к 2000 г. в регионе не должно быть местных случаев полиомиелита. После двух десятилетий свободы от полиомиелита Финляндия регистрирует вспышку с 9 случаями заболевания полиомиелитом. После прекращения вспышки Финляндия регистрирует последний местный случай полиомиелита. 13 мая 1988 г. Всемирная ассамблея здравоохранения принимает резолюцию о ликвидации полиомиелита к 2000 г. В 1988 г. в Израиле возникает вспышка полиомиелита, во время которой зарегистрировано 16 случаев, в последующий период местных случаев полиомиелита в Израиле не было. Начинается внедрение тактики сочетанной иммунизации инактивированной и живой полиомиелитными вакцинами. Во время вспышки, которая началась в Испании в 1987 г., полиомиелитом заболело 11 человек. После ликвидации вспышки в Испании зарегистрирован последний местный случай полиомиелита. В 1989 г. 39-я сессия Регионального комитета собирается в сентябре, одобряет цель ликвидировать полиомиелит в регионе к 2000 г. и утверждает первый план мероприятий, направленный на реализацию этой программы. Циркуляция диких полиовирусов в Европейском регионе, по-видимому, прекратилась в 1998 г., хотя всего лишь за 8 лет до этого, то есть в 1990 г., в 14 странах было зарегистрировано 354 случая полиомиелита. В 2000 г. 50-я сессия Регионального комитета одобряет план мероприятий по сертификации и процесс лабораторного учета диких полиовирусов в Европейском регионе. В Европейском регионе начато проведение мероприятий по лабораторному учету для получения информации о том, какие лаборатории располагают дикими полиовирусами и потенциально инфекционными материалами. В 2001 г. зарегистрировано два завоза в Европейский регион диких полиовирусов, родственных вирусам, которые циркулируют на Индийском субконтиненте. В этот же период были зарегистрированы вспышки полиомиелита, вызванные циркулирующими вакциноподобными полиовирусами 1-го и 2-го типа. В период с 12 июля 2000 г. по 31 июля 2001 г. в Доминиканской Республике было зарегистрировано 123 случая острого вялого паралича, 13 из которых были вызваны полиовирусом 1-го типа, изолированным у пациентов или у контактировавших с ними здоровых лиц. На Гаити в период с 28 августа 2000 г. по 31 июля 2001 г. было расследовано 33 случая острого вялого паралича. Было обнаружено еще 8 случаев, вызванных полиовирусом 1-го типа. Анализ генома выделенных вирусов показал, что все они имели вакцинное происхождение. Надзор за острыми вялыми параличами на Мадагаскаре позволил выявить 4 случая паралитического полиомиелита, причиной которых явился 2-й тип полиовируса вакцинного происхождения. В январе 2002 г. все государства - члены ВОЗ представляют Региональной сертификационной комиссии новейшую документацию и продолжают мероприятия по иммунизации и эпидемиологическому надзору после сертификации региона. 21 июня 2002 г. пройдена сертификация Европейского региона ВОЗ как территории, свободной от полиомиелита. Достижение статуса Европы, свободной от полиомиелита, не означает прекращения работы в этой области. Все страны региона приняли на себя обязательства: поддерживать на необходимом уровне иммунизацию детей; осуществлять эпидемиологический надзор, включающий выявление и полноценное исследование всех случаев заболеваний, подозрительных на полиомиелит; проводить адекватные противоэпидемические мероприятия в случаях завоза полиомиелита; обеспечить ликвидацию штаммов дикого полиовируса, хранящихся в вирусологических коллекциях, за исключением специально назначенных центров. Эта работа будет осуществляться до достижения глобальной ликвидации полиомиелита. Следует иметь в виду, что эрадикация полиомиелита в разных регионах была осуществлена в разные годы. Статус Американского региона как свободного от полиомиелита был сертифицирован в 1994 г., Западно-Тихоокеанского региона - в 2000 г. и Европейского - в 2002 г. Заболевание продолжает регистрироваться в Юго-Восточной Азии, Африканском и Восточно-Средиземноморском регионах. В 2002 г. РФ получила сертификат ВОЗ, подтверждающий ее статус страны, свободной от полиомиелита. Последний дикий полиовирус в России был выделен в декабре 1995 г. от ребенка, контактировавшего с больным полиомиелитом во время вспышки в Чеченской Республике. Эндемичные страны, в которых продолжается передача дикого вируса полиомиелита, - Нигерия, Индия, Пакистан, Афганистан. В 2007 г. ВОЗ сообщила о 1315 случаях полиомиелита, из них 1208 зарегистрировано в эндемичных странах. Около 80-90% случаев заболеваний в этих странах регистрируют у детей до 5 лет. Полиомиелит встречают как в городской, так и в сельской местности. Однако в отличие от истинных инфекций с воздушно-капельным механизмом передачи заболеваемость полиомиелитом не имеет отчетливой связи с плотностью населения. Заболеваемость полиомиелитом обычно складывается из рассеянных случаев, отдельных групповых заболеваний контактно-бытового типа в семьях и детских коллективах. Типичные водные вспышки, как при брюшном тифе, при полиомиелите крайне редки. Вполне достоверны данные о вспышках полиомиелита в связи с заражением через молоко. Эти вспышки носят взрывной характер, так как лица, потреблявшие молоко, заражаются одновременно. Но чем больше времени требуется на остановку передачи дикого вируса в остающихся эндемичных странах, тем больше возрастает опасность завоза дикого вируса полиомиелита в страны, свободные от него в настоящее время. В мае 2010 г. возникла вспышка полиомиелита в Таджикистане, заболело более 700 детей. При этом были случаи завоза на территорию России. Последний случай полиомиелита, вызванного диким полиовирусом, в стране был зарегистрирован в сентябре 2010 г., что свидетельствует о прекращении циркуляции дикого полиовируса на территории России. Это подтверждено Европейской сертификационной комиссией на совещании, которое состоялось в августе 2011 г. в Копенгагене. Таким образом, Россия не утратила своего статуса страны, свободной от полиомиелита, вызванного диким полиовирусом. Эпидемиологический надзор Цель эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами (ОВП) - оценка эпидемической ситуации и разработка эпидемиологически обоснованных мероприятий, направленных на предупреждение завоза дикого вируса полиомиелита на территорию страны или субъекта, возникновения случаев заболевания и ликвидацию этой инфекции. Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и ОВП представляет собой постоянное наблюдение за эпидемическим процессом и включает: выявление, клиническую и вирусологическую диагностику, регистрацию и учет заболеваний полиомиелитом и ОВП; активный и систематический сбор, анализ и оценку соответствующей информации; текущий и ретроспективный анализ заболеваемости полиомиелитом и ОВП; вирусологические исследования проб из окружающей среды (прежде всего, сточной воды); мониторинг циркуляции полиовирусов, прочих (неполиомиелитных) энтеровирусов, выделенных в пробах фекалий и из ООС (прежде всего сточной воды); идентификацию штаммов полиовирусов, прочих (неполио-) энтеровирусов; многоуровневый надзор (контроль) за состоянием иммунизации против полиомиелита (плановой, дополнительной, по эпидемическим показаниям); серологический мониторинг популяционного иммунитета к полиомиелиту; контроль, оценку качества и эффективности санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий; надзор (контроль) выполнения требований биологической безопасности работы вирусологических лабораторий; принятие и реализацию управленческих решений; прогнозирование эпидемиологической обстановки. Один из основных элементов эпидемиологического надзора - надзор за синдромом ОВП. Надзор за ОВП осуществляется для выявления случаев, подозрительных на полиомиелит, и территорий, где происходит или может происходить передача полиовируса. Индикатор способности страны (субъекта) не пропустить заболевание полиомиелитом - выявление (даже при отсутствии полиомиелита) одного случая ОВП на 100 000 детей до 15 лет. Этот показатель служит индикатором чувствительности системы эпидемиологического надзора. Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и ОВП с использованием лабораторных данных представляет собой достаточно чувствительный и специфичный метод своевременного выявления дикого вируса полиомиелита на той или иной территории в случае завоза инфекции или вируса полиомиелита вакцинного происхождения (ВПВП), значительно дивергировавшего от вакцинного предка. Составная часть проведения эпидемиологического надзора - эпидемиологический анализ заболеваемости полиомиелитом и ОВП. Он включает оценку состояния заболеваемости по клиническим формам, возрасту, территории, лабораторному подтверждению заболевания полиомиелитом, прививочному анамнезу. Особое внимание необходимо уделять анализу причин летальных исходов. Важное значение имеют анализ данных догоспитального периода (эпидемиологического анамнеза, состояния здоровья ребенка до заболевания, обращения за медицинской помощью в ЛПУ и др.), сроки обращения от начала заболевания, госпитализации от сроков обращения, первоначальный диагноз, а также анализ лабораторного (вирусологического) исследования, сроки забора и доставки материала в региональный центр эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП, состояние проб стула, сроки получения результатов исследования материала. Эпидемиологический анализ проводят в целом по территории и отдельным районам, а также по городам и сельской местности. Для углубленного анализа заболеваемости и оценки качества эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП следует использовать данные карт эпидемиологического расследования случаев полиомиелита и ОВП, а также данные всех форм, представленных в действующих методических указаниях. О каждом случае полиомиелита, подозрении на это заболевание (без ограничения возраста), а также ОВП у детей до 15 лет врачи всех специальностей, средние медицинские работники ЛПУ, детских, образовательных, оздоровительных учреждений, учреждений социальной защиты и других организаций, независимо от организационно-правовых форм, форм собственности и ведомственной принадлежности в течение 2 ч сообщают по телефону, а затем в течение 12 ч посылают экстренное извещение по установленной форме № 058/у в органы и учреждения Роспотребнадзора в субъектах РФ, обеспечивающие учет и регистрацию инфекционных и паразитарных болезней на данной территории. При выявлении больного с подозрением на полиомиелит в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека представляют внеочередное донесение в соответствии с нормативными и методическими документами. Для персонального учета больных полиомиелитом, лиц с подозрением на это заболевание и больных с ОВП, а также контроля полноты и сроков представления информации сведения из экстренных извещений вносятся в журнал учета инфекционных заболеваний как в учреждениях здравоохранения, так и в органах и учреждениях Роспотребнадзора. Органы и учреждения Роспотребнадзора в субъектах РФ включают сведения о случаях полиомиелита и ОВП в соответствующие строки форм государственного статистического наблюдения № 1 и 2 "Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях" на основании окончательного диагноза, установленного Комиссией по диагностике полиомиелита и ОВП субъекта РФ и Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Вирусологическое исследование на полиомиелит у больных полиомиелитом и синдромом ОВП проводят только в вирусологических лабораториях региональных центров эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП и в Национальном центре по лабораторной диагностике полиомиелита, аккредитованных ВОЗ. Эффективность вирусологических исследований на полиовирусы зависит от правильности забора материала от больных полиомиелитом и ОВП и транспортирования его в лабораторию. В целях изучения состояния популяционного иммунитета к полиомиелиту или с диагностической целью (при подозрении на полиомиелит) проводят серологическое исследование. Серологические исследования осуществляют в вирусологических лабораториях ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъектах РФ и Национальном центре по лабораторной диагностике полиомиелита, региональных центрах эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП. Слежение за циркуляцией вируса полиомиелита проводят вирусологическим методом исследования материалов из ООС (сточных вод) и от людей (больных ОВП, групп риска, здоровых лиц). Вакцино-родственные штаммы полиовирусов способны к продолжительной циркуляции и при определенных условиях - к восстановлению нейровирулентных свойств и длительному выживанию в популяции. Штаммы полиовирусов, имеющие вакцинное происхождение, но отличающиеся от гомотипичного вакцинного штамма Сэбина в пределах 1-15% нуклеотидных позиций на участке генома VP1, классифицируются как полиовирус вакцинного происхождения. Степень дивергенции штамма от вакцинного предка более 1% подразумевает, что продолжительность его репликации в ходе трансмиссии в недостаточно иммунной популяции или в организме хозяина, страдающего дефектом иммунитета, составляет около одного года. Такие штаммы могут быть причиной возникновения спорадических случаев заболевания полиомиелитом и даже вспышек среди неиммунных лиц. После сертификации ликвидации полиомиелита в России выявление завоза дикого полиовируса и циркуляции полиовирусов - событие чрезвычайного характера. О каждом таком случае в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека представляют внеочередное донесение, а также проводят комплекс организационных и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на недопущение распространения инфекции. Порядок и сроки забора проб фекалий и проб из ООС для вирусологического исследования, порядок и сроки доставки их в вирусологическую лабораторию определены нормативными и методическими документами. В целях достижения и обеспечения устойчивого уровня популяционного иммунитета к полиомиелиту необходимо постоянно проводить многоуровневый надзор (контроль) за состоянием вакцинопрофилактики против этой инфекции. На уровне субъекта РФ должен осуществляться надзор (контроль) за качественными показателями иммунизации в разрезе городов, районов; на уровне города, района - надзор (контроль) за качественными показателями иммунизации в разрезе районов города, населенных пунктов, ЛПУ, ДОУ, врачебных, фельдшерских участков. Уровень охвата прививками против полиомиелита детей декретированных возрастов, своевременность вакцинации на уровне субъекта РФ оценивают по данным форм федерального государственного статистического наблюдения № 5 "Сведения о профилактических прививках", № 6 "Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний". В ЛПУ уровень охвата прививками против полиомиелита детей декретированных возрастов, своевременное начало вакцинации и ревакцинации, достоверность официальных данных оценивают по данным карт профилактических прививок (форма № 063/у), историй развития ребенка (форма № 112/у), форм федерального государственного статистического наблюдения № 5 "Сведения о профилактических прививках", № 6 "Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний". Качество проведения дополнительной иммунизации и иммунизации по эпидпоказаниям также оценивают по данным учетной и отчетной документации. Серологический мониторинг - важная составная часть эпидемиологического надзора. Его основные задачи: определение групп повышенного риска; оценка состояния специфического иммунитета населения к полиомиелиту; контроль за организацией и проведением вакцинопрофилактики полиомиелита. Серологический мониторинг популяционного иммунитета к полиомиелиту организуют и проводят органы и учреждения Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, органы и учреждения здравоохранения в соответствии с нормативными и методическими документами. Результаты серологических исследований необходимо заносить в соответствующую учетную медицинскую документацию. Отчет о проведении серологического мониторинга популяционного иммунитета к полиомиелиту представляют по установленной форме и в установленные сроки. Важный дополнительный элемент системы эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами в постсертификационный период - эпидемиологический надзор за ЭВИ. При условии успешной реализации всех основных мероприятий Национального плана действий по поддержанию свободного от полиомиелита статуса РФ: сохранения уровня (не менее 95%) охвата профилактическими прививками, поддержания высокого качества эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП, проведения дополнительного надзора за циркуляцией вируса полиомиелита, проведения надзора за ЭВИ, безопасного лабораторного хранения дикого полиовируса - на территории должно регистрироваться не менее 1 случая ОВП на 100 000 детей до 15 лет, не должны регистрироваться случаи полиомиелита, как вакцино-ассоциированного, так и вызванного диким полиовирусом. По результатам эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП проводят оценку эпидемической ситуации. В случае признания ее неблагополучной должен быть разработан дополнительный план мероприятий. Неблагоприятные прогностические признаки: выявление случая полиомиелита; выявление завоза дикого полиовируса; циркуляция полиовируса вакцинного происхождения; неудовлетворительные показатели качества эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП; низкий уровень охвата прививками против полиомиелита (менее 95%) детей декретированных возрастов; выявление более 20% лиц, серонегативных к каждому из трех серотипов вируса полиомиелита; отсутствие регистрации случаев ОВП; выявление пропущенных случаев ОВП. Основными критериями качества, эффективности и чувствительности эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП являются следующие показатели: выявление и регистрация случаев полиомиелитом и ОВП - не менее 1 на 100 000 детей в возрасте до 15 лет; своевременность выявления больных полиомиелитом и ОВП (не позднее 7 дней от начала заболевания) - не менее 90%; адекватность отбора проб фекалий от больных полиомиелитом и ОВП для вирусологического исследования (забор двух проб стула не позднее 14 дней от начала заболевания) - не менее 90%; полнота вирусологических исследований проб фекалий от больных полиомиелитом и ОВП (две пробы фекалий от одного больного) в региональных центрах эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП - не менее 100%; своевременность (не позднее 72 ч с момента взятия второй пробы фекалий) доставки проб фекалий от приоритетных ("горячих") случаев полиомиелитом и ОВП в Национальный центр по лабораторной диагностике полиомиелита - не менее 90%; своевременность (не позднее 72 ч с момента взятия второй пробы фекалий) доставки проб фекалий от больных полиомиелитом и ОВП в региональный центр эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП, Национальный центр по лабораторной диагностике полиомиелита - не менее 90%; удовлетворительное качество проб фекалий - не менее 90%; своевременность (не позднее 28 дней с момента поступления пробы) представления результатов исследований проб фекалий - не менее 90%; эпидемиологическое расследование случаев полиомиелитом и ОВП в течение 24 ч после регистрации - не менее 90%; повторный осмотр больных полиомиелитом и ОВП через 60 дней от начала болезни - не менее 90%; повторный осмотр и вирусологическое исследование проб фекалий больных вакциноассоциированным паралитическим полиомиелитом на 60-й и 90-й день от начала болезни - не менее 100%; окончательная классификация случаев полиомиелитом и ОВП через 120 дней от начала болезни - не менее 100%; своевременность представления в установленные сроки и в установленном порядке ежемесячной информации о заболеваемости полиомиелитом и ОВП (в том числе нулевой) - не менее 100%; своевременность представления в установленные сроки и в установленном порядке копий карт эпидемиологического расследования случаев заболеваний полиомиелитом и ОВП - не менее 100%; полнота представления в установленные сроки и в установленном порядке изолятов полиовирусов, прочих (неполиомиелитных) энтеровирусов, выделенных в пробах фекалий, из ООС, - не менее 100%. Профилактические мероприятия Ведущее мероприятие для профилактики полиомиелита - иммунопрофилактика. В мире существуют две вакцины для профилактики полиомиелита: убитая вакцина Солка и живая аттенуированная вакцина Сэбина. Каждая из этих вакцин имеет свои преимущества и недостатки. Основное преимущество убитой вакцины - ее безопасность, однако эта вакцина не в состоянии индуцировать выработку местных секреторных иммуноглобулинов (ее вводят парентерально) и, соответственно, препятствовать размножению вируса на слизистых оболочках кишечника и ротоглотки. Вакцина вырабатывает только общий иммунитет и создает эффективную индивидуальную защиту от болезни, но в кишечнике такого человека дикие вирусы способны размножаться и выделяться с испражнениями во внешнюю среду. Следовательно, привитый убитой вакциной не заболевает, но для других становится источником инфекции. Живая аттенуированная вакцина Сэбина отличается высокой иммуногенностью, вводится через рот и, соответственно, обеспечивает и общую, и местную защиту, что является важным преимуществом этой вакцины. Однако вакцина способна вызвать вакцино-ассоциированный полиомиелит, частота которого составляет 1 случай на 1,0-2,5 млн привитых. Наличие эффективных вакцин позволило разработать программу глобальной ликвидации полиомиелита в мире. ВОЗ рекомендует применять следующие стратегии: поддерживать на высоком уровне охват прививками против полиомиелита, прежде всего детей первого года жизни. Одно из требований по сертификации ликвидации полиомиелита в стране - охват прививками более 90% детей и высокие показатели серопозитивности (более 80%); проводить национальные дни иммунизации от полиомиелита (НДИ). Такие массовые прививочные кампании, как правило, проводят в масштабах всей страны в течение 2-6 дней, минимум - двукратно с интервалом 4-6 нед. Такую иммунизацию проводят в период низкой заболеваемости всем детям до 5 лет независимо от прививочного анамнеза. Цель данной иммунизации - прекращение циркуляции вируса; проводить "подчищающую" иммунизацию от полиомиелита. "Подчищающая" иммунизация - вакцинация всех детей до 5 лет двукратно с интервалом 4-6 нед во время подворных обходов на территориях повышенного риска (на тех территориях, на которых в течение 3 лет был зарегистрирован полиомиелит, где низкий охват детей прививками, непостоянное население или население без адекватной медицинской помощи); Цель "подчищающей" иммунизации - прекращение передачи вируса в очагах; реализовывать РПИ ВОЗ от полиомиелита. Практически во всех странах мира иммунизация детей первого года жизни стала нормой для здравоохранения. Опыт эффективного использования живой вакцины Сэбина в ряде стран показал реальную возможность ликвидации полиомиелита в мире; совершенствовать качество эпидемиологического надзора за острыми вялыми параличами и циркуляцией диких полиовирусов. Как и в случае с натуральной оспой, на определенном этапе борьбы с полиомиелитом наряду с контролем за качеством и уровнем охвата прививками особое значение приобретает активное выявление заболеваний. Для полиомиелита этот этап особенно сложен в связи с преобладанием нерегистрируемых форм инфекции по сравнению с паралитическими формами. Именно поэтому особое внимание должно быть уделено сбору и анализу не только прямых, но и косвенных доказательств отсутствия дикого полиовируса на территории. Этому в значительной степени способствуют полное выявление и этиологическая расшифровка всех острых вялых параличей (ОВП). Итоговый показатель, который может быть использован как "золотой стандарт", - интенсивный показатель частоты ОВП неполиомиелитной этиологии. Данный показатель должен быть близок к уровню 1 на 100 000 детей до 14 лет. Если он будет ниже 1, это означает, что, по-видимому, выявление ОВП проводится не в полном объеме, и в данной ситуации нет уверенности, что случай полиомиелита не будет пропущен. Очень важно также использование стандартного определения случая паралитического полиомиелита, ОВП, полиомиелита, ассоциированного с вакциной. Мероприятия по профилактике полиомиелита в постсертификационный период осуществляют в рамках реализации Национального плана действий по поддержанию свободного от полиомиелита статуса РФ, соответствующих планов действий по поддержанию свободного от полиомиелита статуса субъектов РФ и установленных требований в сфере диагностики, эпидемиологии и профилактики полиомиелита. Основная составляющая успеха в борьбе с полиомиелитом - плановая иммунизация против полиомиелита детей. Вакцинации и ревакцинации против полиомиелита проводят в соответствии с национальным календарем профилактических прививок вакцинами, разрешенными к применению в РФ в установленном порядке. В целях профилактики вакциноассоциированного паралитического полиомиелита при приеме в лечебно-профилактические и другие организации детей, не имеющих сведений об иммунизации против полиомиелита, их необходимо изолировать от детей, привитых оральной полиомиелитной вакциной (ОПВ) в течение последних 60 дней. При возникновении случая вакциноассоциированного паралитического полиомиелита у реципиента в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека немедленно представляют внеочередное донесение о случае поствакцинального осложнения. Проводят эпидемиологическое расследование в установленном порядке. Копию акта расследования случая поствакцинального осложнения направляют в национальный орган контроля. Основными критериями оценки качества и эффективности плановой иммунизации против полиомиелита детей являются своевременность и полнота охвата иммунизацией в соответствии с национальным календарем профилактических прививок: не менее 95% общего количества детей, подлежащих вакцинации в возрасте 12 мес; не менее 95% общего количества детей, подлежащих второй ревакцинации в возрасте 24 мес. Дополнительную иммунизацию против полиомиелита детей ОПВ в масштабах всей страны или в отдельных субъектах РФ проводят в соответствии с постановлением Главного государственного санитарного врача РФ, в котором определены возраст детей, подлежащих дополнительной иммунизации, сроки, порядок и кратность ее проведения. Показания к проведению дополнительной иммунизации против полиомиелита детей ОПВ: низкий (менее 95%) уровень своевременности охвата вакцинацией против полиомиелита детей в возрасте 12 мес и второй ревакцинацией против полиомиелита в возрасте 24 мес в среднем по субъекту РФ; низкий (менее 95%) уровень своевременности охвата вакцинацией против полиомиелита детей в возрасте 12 мес и второй ревакцинацией против полиомиелита в возрасте 24 мес в городах, районах, населенных пунктах, ЛПУ, ДОУ, на врачебных, фельдшерских участках субъекта РФ; низкий (менее 80%) уровень серопозитивных результатов серологического мониторинга отдельных возрастных групп детей; неудовлетворительные качественные показатели эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами. Дополнительной однократной иммунизации против полиомиелита ОПВ подлежат также дети в возрасте до 5 лет: из семей беженцев, вынужденных переселенцев; из семей кочующих групп населения; из семей, прибывших из эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту стран (территорий); не имеющие сведений о профилактических прививках против полиомиелита; при отрицательных результатах серологического исследования уровня индивидуального иммунитета к полиомиелиту (серонегативные к одному или всем типам полиовируса). Дополнительную иммунизацию против полиомиелита детей ОПВ проводят независимо от срока прибытия при выявлении без проведения предварительного или дополнительного серологического исследования и вне зависимости от ранее проведенных профилактических прививок против этой инфекции, но не ранее 1 мес после последней иммунизации против полиомиелита и других инфекционных заболеваний. Последующие профилактические прививки против полиомиелита детям проводят в соответствии с возрастом в рамках национального календаря профилактических прививок. При совпадении сроков проведения дополнительной иммунизации против полиомиелита детей с возрастом, регламентированным национальным календарем профилактических прививок, иммунизация засчитывается как плановая. По эпидемическим показаниями однократной иммунизации ОПВ подлежат дети в возрасте до 5 лет, контактировавшие в эпидемических очагах с больным полиомиелитом, ОВП, при подозрении на эти заболевания в семье, квартире, доме, дошкольном образовательном, лечебно-профилактическом учреждении (далее - в эпидемических очагах полиомиелита и ОВП), а также контактировавшие с прибывшими из эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту стран (территорий). Показания к проведению иммунизации детей ОПВ по эпидемическим показаниям: регистрация случая полиомиелита, вызванного диким полиовирусом; выделение дикого полиовируса в материалах от людей или из ООС. Иммунизацию против полиомиелита детей ОПВ по эпидемическим показаниям проводят вне зависимости от ранее проведенных профилактических прививок против этой инфекции, но не ранее 1 мес после последней иммунизации против полиомиелита и других инфекционных заболеваний. Основными критериями оценки качества и эффективности иммунизации против полиомиелита детей ОПВ по эпидемическим показаниям являются своевременность и полнота охвата - не менее 95% общего количества детей, подлежащих иммунизации по эпидемическим показаниям. После ликвидации полиомиелита в мире (прекращения циркуляции диких полиовирусов) и окончания программ иммунизации ОПВ возникнет необходимость ее замены инактивированной полиомиелитной вакциной, чтобы исключить возможность попадания вакцинного вируса в популяцию неиммунного населения. В случаях завоза дикого полиовируса, выявления циркуляции полиовирусов вакцинного происхождения организуют и проводят комплекс организационных и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на недопущение распространения инфекции. Основные мероприятия: расширение перечня объектов активного эпидемиологического надзора; увеличение кратности и масштабов подворных (поквартирных) обходов; расширение контингентов населения для вирусологического исследования проб фекалий, увеличение объема исследований; расширение перечня ООС для вирусологических исследований, увеличение объема исследований; идентификация всех штаммов полиовирусов, прочих (неполиомиелитных) энтеровирусов, выделенных в пробах фекалий, из ООС; эпидемиологическое расследование случаев заболеваний, подозрительных на полиомиелит, случаев выделения дикого полиовируса, полиовирусов вакцинного происхождения в пробах фекалий, материала из ООС; проведение адекватных эпидемической ситуации санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий; дополнительная иммунизация против полиомиелита детей в соответствии с эпидемиологической ситуацией, результатами оценки состояния прививочной работы; усиление надзора и контроля за выполнением установленных требований биологической безопасности работы в вирусологических лабораториях; усиление работы по гигиеническому воспитанию и обучению граждан по вопросам профилактики полиомиелита. |