эпидка. История эпидемиологии. Вклад отечественных ученых в развитие науки
 Скачать 3.3 Mb.
|
|
Клиническая картина Инкубационный период При острой циклической форме ВГВ его длительность подвержена большим колебаниям и варьирует от 30 до 180 дней и более. Циклическое течение острого гепатита В обычно наблюдается у лиц с адекватным, сбалансированным В- и Т-клеточным иммунным ответом. При этом заболевание проявляется последовательной сменой дожелтушного, желтушного и восстановительного периодов, протекает в среднетяжелой форме и заканчивается полным выздоровлением в 90% случаев. У 10% лиц развивается хронический процесс с возможным исходом в цирроз печени. Уже в инкубационном периоде в крови у пациентов можно выявить специфические маркеры ВГВ - HBsAg и HBeAg. Дожелтушный период Дожелтушный период продолжается 2-7 дней. Он может протекать в тех же вариантах, что и при ВГА, но чаще встречают артралгический, астеновегетативный и диспепсический варианты. При диспепсическом варианте выражены стойкая анорексия, постоянное чувство тошноты, периодическая рвота без каких-либо видимых причин. Следует заметить, что при гриппоподобном варианте дожелтушного периода при ВГВ катаральные признаки не характерны и только у небольшой части больных можно наблюдать повышение температуры тела. Вместе с тем больные нередко жалуются на суставные боли, при этом внешне суставы, как правило, не изменяются. Артралгии чаще бывают в ночное и утреннее время, а при движениях в суставах ненадолго исчезают. Их могут сопровождать высыпания на коже типа крапивницы. Сочетание артралгий и экзантемы обычно предвещает более тяжелое течение заболевания. В таких случаях клиническую картину дополняет повышение температуры тела, иногда до высоких цифр. Диагностически информативны жалобы, говорящие о поражении печени: - горечь во рту; - чувство тяжести и тупые боли в правом подреберье. При клиническом и лабораторном исследовании отмечают: - прогрессирующее увеличение печени при мягкой ее консистенции; - повышение АЛТ; - появление специфических серологических маркеров HBV-инфекции (HBsAg, HBeAg и anti-НВс-IgМ). Уже в дожелтушный период можно наблюдать головокружение, упорную сонливость и проявления геморрагического синдрома в виде кровотечений из носа и десен. Желтушный период Желтушный период начинается с потемнения мочи за счет выраженной билирубинурии, сочетающейся у большинства больных с ахолией стула. Самочувствие больных, как правило, не улучшается (как при ВГА), а в большинстве случаев ухудшается. Симптомы интоксикации (слабость, снижение аппетита, головные боли, нарушения сна, рвота) в желтушный период достигают наибольшей выраженности. Артралгии и экзантема исчезают, но нарастают диспепсические симптомы. Желтуха при остром ВГВ в 65% случаев отсутствует, но при ее развитии иктеричность кожных покровов и слизистых оболочек прогрессирует медленно, достигая своего максимума за 7-10 дней. Возникает кожный зуд, нередко появляются симптомы повышенной ломкости сосудов (жгута, щипка и др.), геморрагии в виде петехий или синяков на коже. При более тяжелом течении возникают кровоточивость десен, носовые кровотечения, а у женщин - ранний приход обильных менструаций. Моча приобретает темный цвет, у большинства пациентов кал ахоличен. Больные обычно апатичны, испытывают головокружение, расстройства сна. Увеличенная, как правило, печень отчетливо болезненна при пальпации, достаточно мягкая по консистенции. Необходимо обратить внимание на то, что на фоне интенсивной желтухи нередко печень не увеличивается, что указывает на более тяжелое течение гепатита. В 50-60% случаев наблюдают спленомегалию. Пульс урежен, однако при более тяжелом течении можно наблюдать тахикардию. Тоны сердца приглушены, развивается небольшая артериальная гипотония. Значительно повышается активность аминотрансфераз (АСТ, АЛТ), отражающих процесс цитолиза гепатоцитов, выявляются маркеры активной фазы гепатита В (HBV-ДНК, HBcAg, HBeAg и anti-HBcIgM). При развитии выраженного холестаза (5-15% больных) нарастает зуд кожи, стойко держатся субфебрилитет, желтуха, темная моча и ахоличный стул, увеличенная, не уменьшающаяся в размерах печень. Повышаются и длительно сохраняются монотонные сывороточные показатели общего билирубина, ЩФ, γ-глютаминтрансферазы (ГГТ). Течение желтушного периода длительное, затягивается от 2 до 4 нед, а иногда и до 4 мес. Период реконвалесценции Период реконвалесценции начинается с момента уменьшения или исчезновения комплекса диспепсических симптомов, после чего происходит медленное снижение билирубинемии. Что касается изменения размеров печени, то этот процесс иногда затягивается на несколько месяцев. При присоединении холестатического компонента заболевание приобретает торпидное течение. В связи с этим длительность периода реконвалесценции может варьировать от 1,5 мес до 1 года. Период реконвалесценции завершается появлением АТ antiHBs, anti-HBc и anti-HBe-IgG и полной нормализацией печеночных проб. Стертая форма Помимо острого циклического течения заболевания, ВГВ может проявляться в виде стертой формы. Для нее характерны скудная клиническая симптоматика, но при этом высокая репликативная активность HBV, что в 5-10% случаев приводит к хронизации болезни с исходами в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику гепатита В проводят с теми же инфекциями, что и при гепатите А. В отличие от гепатита А гепатит В протекает в более тяжелой форме с выраженными симптомами интоксикации, интенсивной желтухой и нередко с геморрагическими проявлениями (подкожные кровоизлияния, носовые кровотечения). Большим подспорьем в дифференциальной диагностике являются указания на то, что больной в течение последних 6 мес переносил вмешательства с повреждением кожного покрова и слизистых оболочек или имел половые контакты с лицами, перенесшими гепатит В. Окончательный этиологический диагноз устанавливают с помощью реакций ИФА и ПЦР. Лабораторная диагностика Большую информативную ценность для диагностики ВГВ представляют следующие маркеры HBV-инфекции: • HBsAg появляется в сыворотке крови перед клинической манифестацией болезни, достигает максимальной концентрации в период, близкий к развертыванию клинических симптомов и исчезает в фазе реконвалесценции; • HBcAg обнаруживается в биоптатах печени (в ядрах гепатоцитов), но не в периферической крови, так как всегда окружен белком оболочки вируса; • HBeAg при остром ВГВ обнаруживается в течение нескольких дней, иногда недель, косвенно указывая на HBcAg в ткани печени. Показатель высокой контагиозности, вследствие чего получил название Аг инфекционности, его обнаружение в крови имеет большое диагностическое значение, так как свидетельствует о массивном размножении вируса; •Anti-HBc появляется в период разгара клинических симптомов ВГВ, в сочетании с anti-HBs относится к признакам постинфекционного иммунитета; • Anti-HBc-IgM главным образом выявляют в острый период заболевания. Сохранение данного маркера более 6 мес указывает на высокую вероятность перехода ВГВ в хроническую форму (при остром гепатите обнаруживается в высоком титре, при хроническом - в низком); • Anti-HBe обнаруживают в сыворотке крови у больных ВГВ по истечении острого периода болезни, а также у хронических бессимптомных носителей HBV; • Anti-HBs выявляются в период реконвалесценции, вместе с anti-HBc свидетельствуют о развитии иммунитета. Изолированные anti-HBs выявляются у лиц, вакцинированных против ВГВ; • HBV-ДНК обнаруживается методом ПЦР, приобретает все более возрастающее значение как маркер активной репликации вируса. С помощью ИФА, РИА на высоте заболевания в сыворотке крови обнаруживают HBsAg, HBeAg, antiHBcIgM. В период ранней реконвалесценции определяют anti-HBc, anti-HBe, на стадии выздоровления - anti-HBs и anti-HBc. Для верификации возбудителя все большее значение приобретает ПЦР, выявляющая вирусную ДНК, что определяет степень активности репликации вируса. Биохимические исследования крови и изменения гемограммы приведены в разделе «Вирусный гепатит А». В динамике заболевания нужно достаточно часто повторять эти исследования для контроля за функциональной активностью печени. Особое значение в этом плане приобретает определение протромбинового индекса, уменьшение показателей которого ниже 40% говорит о тяжелом, а иногда критическом состоянии больного. Определенные данные, свидетельствующие о нарушениях структуры печени, дает УЗИ. Осложнения и исходы Наиболее тяжелое и серьезное в плане прогноза осложнение - это острая печеночная энцефалопатия (печеночная кома). Она развивается при массивном цитолизе гепатоцитов и характеризуется глубоким угнетением функции печени, прогрессирующей психоневрологической симптоматикой и выраженными геморрагическими проявлениями. В своем клиническом развитии острая печеночная энцефалопатия проходит 3 последовательные стадии. • Стадия I (прекома I). Характерны резкое ухудшение состояния больного, усиление желтухи и диспепсического синдрома (тошнота, повторная рвота), развитие геморрагических проявлений, появление печеночного запаха изо рта. Нарушаются ориентация во времени и пространстве, координация точных движений (пальценосовая и писчая пробы). Характерны замедление мышления, расстройства сна (сонливость днем и бессонница ночью), головокружение, чувство провалов (ощущение падения в пропасть при закрывании глаз). Обращает на себя внимание эмоциональная неустойчивость больного - апатия, вялость, чувство тревоги, тоски, сменяющиеся возбуждением, эйфорией. Могут появиться боли в области печени, повышение температуры тела. Брадикардия или нормокардия сменяется тахикардией. У больных с портокавальной недостаточностью отмечают преходящие нарушения сознания. • Стадия II (прекома II). Характерно глубокое нарушение сознания. Сознание часто бывает спутанным. Больные дезориентированы во времени и пространстве, эйфоричны или агрессивны. Возбуждение кратковременное и сменяется апатией. Усиливаются диспепсические симптомы (рвота), интенсивность желтухи и геморрагический синдром. Появляется тремор рук и кончика языка. Печень уменьшается в размерах (прогностически неблагоприятный признак!) и может стать недоступной для пальпации. Нарастает тахикардия, АД склонно к снижению. Может развиться отечно-асцитический синдром. Суммарная продолжительность обеих стадий прекомы - от нескольких часов до нескольких дней. • Стадия III (кома). Отличается потерей сознания и вначале бывает неглубокой (кома I). Больные реагируют стоном на сильные раздражители (например, пальпацию печени). Глотательный и роговичный рефлексы сохранены. Появляются патологические рефлексы, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. При глубокой коме (кома II) наступает арефлексия, утрачивается реакция на любые раздражители. Больные погибают от острой сердечно-сосудистой или полиорганной недостаточности, отека головного мозга. Уже на начальных этапах развития острой печеночной энцефалопатии прогрессивно уменьшаются показатели протромбинового индекса, что имеет большое значение для оценки тяжести этого состояния. Тяжелое фульминантное (молниеносное) течение ВГВ чаще отмечают у пациентов молодого возраста, особенно при микст-инфекции (сочетании ВГВ и ВГD или ВГВ и ВГС). Характерно быстрое и раннее развитие острой печеночной энцефалопатии с высоким процентом (до 90%) летальных исходов. При острой печеночной энцефалопатии характерны присоединение вторичной инфекции с развитием сепсиса, прогрессивное ухудшение функции почек с уменьшением почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации, снижением концентрации натрия в моче, повышением ее плотности, уменьшением диуреза. В большинстве случаев (свыше 90%) ВГВ завершается полным выздоровлением, с исчезновением из крови HBsAg и сохранением anti-HBs. У 5-10% больных ВГВ принимает хроническое течение. Лечение Больных с острым циклическим течением ВГВ госпитализируют. В легких и среднетяжелых случаях лечение аналогично таковому при ВГА. При тяжелом течении решают вопрос о назначении преднизолона по 40-60 мг в сутки внутрь. Снижение доз проводят постепенно с момента купирования симптомов интоксикации. Одновременно больным интенсифицируют дезинтоксикационное лечение (кристаллоиды и реополиглюкин♠ в соотношении 3:1 под контролем диуреза), проводят коррекцию нарушений водно-электролитного баланса и КЩС, при гипокалиемии назначают панангин♠, аспаркам♠, применяют дисахарид лактулозу♠ (нормазу♠), спазмолитические препараты (ношпа♠, эуфиллин♠), назначают антибиотики с низкой резорбцией из кишечника (неомицин). В случаях выраженного холестаза рекомендованы препараты урсодезоксихолевой кислоты (уросанv, урсофальк♠). По вопросу о целесообразности назначения глюкокортикоидов при развитии острой печеночной недостаточности нет единого мнения. Использование гепатопротекторов при острых вирусных гепатитах ограничено, так как большинство из них направлено на активизацию микросомального аппарата гепатоцитов, который находится в состоянии субкомпенсации на фоне выраженных морфологических нарушений в архитектонике печени, в связи с чем подобная стимуляция физиологически не оправдана. При острой печеночной энцефалопатии лечение больных обязательно проводят в условиях специализированного отделения интенсивной терапии и реанимации. Эпидемиологический надзор Эпидемиологический надзор за ВГВ представляет собой постоянное наблюдение за эпидемическим процессом, включая мониторинг заболеваемости, слежение за охватом иммунизацией населения, выборочный серологический контроль за состоянием иммунитета, распространением возбудителя, определение эффективности проводимых мероприятий и прогнозирование. Целью надзора за ВГВ является оценка эпидемиологической ситуации, тенденций развития эпидемического процесса для принятия управленческих решений и разработки адекватных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на снижение заболеваемости ВГВ, предупреждение формирования групповых заболеваний ВГВ, тяжелых форм и летальных исходов ВГВ. Большое значение имеют определение доли ВГВ среди всех острых гепатитов, регистрация и учет хронических форм болезни. Анализ заболеваемости гепатитом проводят с учетом активности тех или иных путей заражения, определяющих социально-возрастную структуру заболевших. Серологический мониторинг основан на сборе информации о скрыто протекающем эпидемическом процессе ВГВ на популяционном, коллективном и индивидуальном уровнях. Осуществляют оценку эпидемиологической эффективности вакцинации и других мер профилактики ВГВ среди различных групп населения, их социально-экономической значимости. Профилактические мероприятия В комплексе профилактических мероприятий первостепенное значение имеют меры, направленные на предупреждение заражений ВГВ при переливаниях крови и проведении лечебно-диагностических манипуляций. Всех доноров подвергают комплексному клинико-лабораторному обследованию на определение Аг вируса ВГВ. От донорства отстраняют лиц, перенесших ВГВ, независимо от срока давности, а также общавшихся с больными в течение последних 6 мес. К сдаче крови не допускают лиц, страдающих хроническим гепатитом (в том числе неясной этиологии) и подвергшихся за последние годы гемотрансфузии. Перспективным стало внедрение аутогемотрансфузий, когда больному переливают его же кровь, заготовленную до плановой операции. Неспецифическую профилактику ВГВ проводят путем применения одноразовых инструментов при манипуляциях, связанных с повреждением кожного покрова и слизистых оболочек, тщательной стерилизации медицинского инструментария, а также жесткого контроля по обнаружению вирусных Аг у доноров. Первостепенное значение имеют повсеместное внедрение и улучшение централизованной стерилизации изделий медицинского назначения. Прерывание естественных путей передачи ВГВ обеспечивают санитарногигиенические меры: - индивидуализация всех предметов личной гигиены и раздельное их хранение (бритвенные приборы, зубные щетки, мочалки, расчески и др.); - выполнение правил личной гигиены; - предупреждение микротравм в быту и на производстве. Для профилактики полового пути передачи инфекции следует избегать случайных половых связей, использовать барьерные контрацептивные средства. Предупреждение профессиональных заражений в ЛПУ достигают путем неукоснительного соблюдения правил противоэпидемического режима, особенно в гемодиализных, хирургических, лабораторных и других отделениях, в которых персонал часто контактирует с кровью. При выполнении любых паренте- ральных вмешательств и процедур обязательно использование резиновых перчаток. Учитывая многообразие путей передачи ВГВ и большое число источников инфекции, наиболее перспективное средство профилактики - это вакцинация. Именно она стала единственным средством профилактики ВГВ у новорожденных. Это первая вакцина, которая предотвращает раковое заболевание печени и снижает уровень носительства вируса в популяции. ВОЗ, обобщив многолетний опыт применения вакцины против ВГВ, рекомендует в качестве наиболее эффективной меры специфической профилактики этой инфекции введение вакцинации в национальные календари профилактических прививок вне зависимости от уровня носительства HBsAg. Сегодня есть все основания относить BГB к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики. За последнее десятилетие массовая иммунизация позволила в ряде стран не только резко уменьшить заболеваемость ВГВ и существенно повлиять на уровень носительства в популяции, но и сделать правомерной постановку вопроса о полном искоренении в этих странах ВГВ. К 2007 г. 158 стран включили в свои программы вакцинации рутинную иммунизацию против ВГВ новорожденных и (или) подростков. В настоящее время во многих странах Европы и Америки проводят сочетанную вакцинацию против ВГВ в рамках РПИ детей. Общий охват прививками составил 65%. В соответствии с Приказом МЗ РФ (№ 226/79 от 03.06.1996 г.), вакцинация против ВГВ включена в национальный календарь профилактических прививок. Специфическую профилактику ВГВ осуществляют путем применения одной из вакцин, разрешенных к использованию в РФ. Все вакцины против ВГВ взаимозаменяемы. Любую из них можно применять для завершения курса первичной иммунизации, начатой другой вакциной. Вакцину вводят внутримышечно, у детей и взрослых - в область дельтовидной мышцы, у новорожденных и маленьких детей - в переднебоковую поверхность бедра. При сочетании с другими парентеральными вакцинами ее вводят отдельным шприцем в другой участок. Вакцины индуцируют образование специфических АТ к HBsAg. Титр anti-HBsAT, равный 10 МЕ/л, достаточен для создания невосприимчивости к ВГВ. Достижение такого уровня АТ после первичной иммунизации приводит к формированию долговременной иммунологической памяти и обеспечивает продолжительную защиту от ВГВ даже при дальнейшем падении уровня АТ. Иммунологическая память сохраняется по меньшей мере от 5 до 12 лет независимо от уровня АТ перед повторным ведением Аг. Вакцинации подлежат: - медицинские работники из групп высокого риска заражения ВГВ; - выпускники медицинских вузов и техникумов; - новорожденные, родившиеся от матерей-носителей HBsAg и женщин, переболевших ВГВ в III триместре беременности; - дети и персонал детских домов и интернатов; - пациенты, находящиеся в отделениях с высоким риском заражения ВГВ; - лица, соприкасавшиеся с больными ВГВ в очагах заболевания по месту жительства. Прививочный календарь России предусматривает проведение плановых прививок детям первого года жизни по 2 схемам (табл. 3-12). |