эпидка. История эпидемиологии. Вклад отечественных ученых в развитие науки
 Скачать 3.3 Mb.
|
115. Эшерихиозы. Классификация. Особенности эпидемического процесса. Противоэпидемические мероприятия в очаге.Эшерихиозы (коли-инфекции) - острые инфекционные заболевания с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемые диареегенными штаммами кишечной палочки. Характеризуются развитием интоксикации и преимущественным поражением ЖКТ в виде энтерита или энтероколита, в редких случаях - генерализованных форм с внекишечными проявлениями. Краткие исторические сведения Свое название бактерии получили в честь немецкого педиатра Т. Эшериха, впервые обнаружившего кишечную палочку (1885). Escherichia coli - постоянный обитатель кишечника здоровых людей. Способность кишечной палочки вызывать поражения ЖКТ экспериментально доказал Г.Н. Габричевский (1894). В клинико-лабораторных исследованиях данный факт подтвердили А. Адам (1933) и J. Bray (1945). Ф. Кауффман в 1940-х гг. с помощью серологического анализа доказал различие антигенной структуры патогенных и непатогенных кишечных палочек, что легло в основу их современной микробиологической классификации. Термин "энтеропатогенная кишечная палочка" ввел E. Neter (1955). Этиология Возбудители - диареегенные (по определению ВОЗ) серовары вида E. coli, рода Escherichia, семейства Enterobacteriaceae. Морфологически представляют собой подвижные грамотрицательные палочки, серовары неотличимы друг от друга. Хорошо растут на обычных питательных средах, способны к образованию S- и R-форм, обладают выраженной биохимической активностью. У E. coli выделяют соматические О-Аг, определяющие серогруппу, поверхностные (капсульные) К-Аг типов А, В и L и жгутиковые типоспецифические Н-Аг. Бактерии устойчивы во внешней среде, месяцами сохраняются в почве, воде, испражнениях. Хорошо переносят высушивание, способны размножаться в пищевых продуктах, особенно в молоке. Быстро погибают при кипячении и дезинфекции. Вид E. coli включает более 170 антигенных вариантов эшерихий. Большинство из них условно патогенные и входят в состав микрофлоры кишечника и влагалища. Свыше 80 патогенных (диареегенных) сероваров вызывают коли-инфекцию. Некоторые серовары эшерихий обусловливают поражения урогенитальной системы (уропатогенные штаммы) и генерализованные инфекции (менингит, сепсис). Диареегенные серовары кишечной палочки разделяют на пять групп. Энтеропатогенные кишечные палочки(ЭПКП) включают около 15 серогрупп и 29 сероваров. Энтероинвазивные кишечные палочки (ЭИКП) включают около 9 серогрупп и 13 сероваров. Наибольшее значение имеют штаммы О124 и О151. ЭТКП включают 17 серогрупп и 16 сероваров. Энтерогеморрагические кишечные палочки (ЭГКП) включают серогруппы О157, 026, О111, О145. Энтероадгезивные (энтероагрегативные) E. coli окончательно не дифференцированы. Отличаются способностью быстро прикрепляться к кишечному эпителию. ЭПКП являются возбудителями колиэнтеритов, главным образом, у детей первого года жизни. Чаще всего заболевания обусловлены серогруппами: О55, О86, О111, О119, О125, О126, О127, О128ab, О142, О18, О26, О75 и др. ЭИКП вызывают дизентериеподобные заболевания у детей и взрослых. В эту группу включены О124, О144, О151, О164 и др. ЭТКП вызывают холероподобные заболевания у детей и взрослых, что связанно с их способностью продуцировать экзотоксин, подобный холерогену. К их числу относят: О1, О6, О8, О9, О15, О20, О25, О27, О63, О78, О115, О148, О159 и др. ЭГКП продуцируют цитотоксин и вызывают заболевания, схожие с дизентерией Григорьева-Шига. ЭГКП стала рассматриваться как возбудитель ОКИ с 1982 г., после вспышки заболевания в США. Типичный представитель - О157:Н7. Выделена также категория энтероагрегативных кишечных палочек с неидентифицированными серогруппами и сероварами. Энтероагрегативные кишечные палочки выделены в отдельную группу в середине 1980-х гг. Эти эшерихии обладают способностью вызывать заболевания главным образом у лиц с ослабленной сопротивляемостью к инфекции. Диареегенные кишечные палочки устойчивы в окружающей среде, сохраняя жизнеспособность в молоке до 34 дней, детских питательных смесях - до 92 дней, на игрушках и предметах обихода - до 3-5 мес. При 60 °С гибнут через 10 мин, при кипячении - мгновенно, в 1% растворе хлорамина, 1-2% растворе хлорной извести, 1% растворе фенола, 3% растворе лизола - через 15-30 мин. Резервуар и источник возбудителя Резервуар и источник возбудителя инфекции - человек, больной или бактерионоситель. Большую эпидемическую опасность представляют больные. Среди них наиболее опасны больные эшерихиозами, вызванными ЭПКП и ЭИКП, менее - больные эшерихиозами, обусловленными ЭТКП, ЭГКП и энтероадгезивными кишечными палочками. Период контагиозности источника зависит от свойств возбудителя. При эшерихиозах, вызванных ЭТКП и ЭГКП, больной заразен только в первые дни болезни. При заболеваниях, обусловленных ЭИКП и ЭПТК, - 1-2 нед (иногда до 3 нед). Бактерионосители выделяют возбудитель непродолжительное время, причем дети - более длительно. При заболевании, обусловленном эшерихиями О157:Н7, источником инфекции являются в основном крупный рогатый скот и другие жвачные животные, такие как верблюды. Механизм передачи Механизм передачи инфекции - фекально-оральный. Пути и факторы передачи Пути и факторы передачи - пищевой, водный и бытовой. По данным ВОЗ, заражение ЭТКП и ЭИКП чаще происходит пищевым путем, а ЭПКП - бытовым. Для развития эшерихиоза необходимо, чтобы в кишечник попало большое количество возбудителей, исчисляемое миллионами (это значительно превышает заражающую дозу при дизентерии и сальмонеллезах). Для эшерихиозов, обусловленных ЭПКП, ведущий путь передачи - контактно-бытовой, а ведущий фактор передачи - руки ухаживающих за грудными детьми. С кожи рук возбудитель попадает на игрушки, соски, рожки для кормления детей. При этом эшерихиозе распространение может происходить пищевым путем при инфицировании детского питания руками персонала больниц или матерей - носителей возбудителя. Практически не происходит заражения через воду, поскольку детям младшего возраста сырую воду не дают. Возможно заражение в случае инфицирования кипяченой воды для питья. Заражающая доза ЭПКП - 105-1010 микробных клеток. Среди пищевых продуктов, через которые передается возбудитель, преобладают молочные изделия (нередко творог), готовые мясные блюда, напитки (компот, квас и др.), салаты из вареных овощей. В детских коллективах, а также в больничных условиях возбудитель может распространяться через предметы ухода, игрушки, руки матерей и персонала. При энтерогеморрагических эшерихиозах заражение людей происходит при употреблении в пищу недостаточно термически обработанного мяса, а также сырого молока. Описаны вспышки заболеваний, связанные с употреблением гамбургеров. Водный путь передачи эшерихиозов наблюдают реже; опасно интенсивное загрязнение открытых водоемов в результате сброса необезвреженных хозяйственно-бытовых и сточных вод, особенно из инфекционных больниц. При эшерихиозе, связанном с ЭИКП, из путей передачи инфекции ведущее место занимает пищевой. В качестве факторов передачи могут выступать различные продукты, инфицированные в процессе их приготовления, хранения, реализации. Второй по значимости - водный путь передачи. Для некоторых штаммов доказана возможность контактно-бытового пути распространения заболевания. Заражающая доза ЭИКП - 5×105 микробных клеток. Эшерихиозы, обусловленные ЭТКП, распространяются главным образом через воду, в ряде случаев - через пищевые продукты, и не исключена контактно-бытовая передача, которая легче реализуется среди маленьких детей и ослабленных больных. Заражающая доза ЭТКП - 108-1010 микробных клеток. При эшерихиозе, вызванном ЭГКП (О157:Н7), передача возбудителя к человеку происходит главным образом в результате употребления в пищу зараженных продуктов, таких как сырые или не прошедшие достаточную тепловую обработку мясные продукты и сырое молоко. Загрязнение фекалиями воды и других пищевых продуктов, а также перекрестное загрязнение во время приготовления пищи (через продукты из говядины и другого мяса, загрязненные рабочие поверхности и кухонные принадлежности) также могут привести к заболеванию. Так, к возникновению вспышек E. coli O157:H7 привело употребление в пищу таких продуктов, как не прошедшие должную тепловую обработку гамбургеры, копченая салями, непастеризованный свежевыжатый яблочный сок, йогурт, сыр и молоко. Все большее количество вспышек связано с употреблением в пищу фруктов и овощей (ростков, латука, капусты, салатов), заражение которых происходит, по всей вероятности, в результате контакта с фекалиями домашних и диких животных на какой-либо стадии их культивирования или обработки. Бактерии EHEC были также обнаружены в водоемах (прудах, реках), колодцах и поилках для скота. Они могут оставаться жизнеспособными в течение нескольких месяцев в навозе, попадающем в эти водоемы, и осадочных отложениях на дне поилок. Передача инфекции была зарегистрирована как через зараженную питьевую воду, так и через воду для рекреационного использования. Передача от человека к человеку происходит контактно-бытовым путем, причем часто источником инфекции служат бессимптомные носители инфекции. Заражающая доза неизвестна. Однако в опытах на добровольцах заражающая доза составила 105. Инкубационный период при эшерихиозах колеблется от нескольких часов до 7 дней. Диагностика Основу составляет выделение возбудителей (посевы испражнений и рвотных масс, а при генерализованных формах - крови, спинномозговой жидкости, мочи, желчи). Серологические методы на практике применяют редко, поскольку они не дают достоверных диагностических результатов из-за сходства соматических О-Аг возбудителей данного заболевания и других эшерихий. Рекомендуют постановку РА с использованием аутоштамма эшерихий и парных сывороток крови. В лабораторной диагностике эшерихиозов, вызванных ЭГКП, перспективно внедрение в практику методов определения бактериальных токсинов в испражнениях больных. В тяжелых случаях в крови выявляют признаки гемолитической анемии, нарастание содержания мочевины и креатинина. Отмечают протеинурию, гематурию, лейкоцитурию. Дифференциальная диагностика Эшерихиозы дифференцируют от ПТИ, сальмонеллезов, шигеллезов, холеры, кампилобактериозов и вирусных гастроэнтеритов. Лечение Принципы патогенетического лечения обусловлены видами возбудителей и сходны с таковыми при сальмонеллезе, шигеллезе, холере. По индивидуальным показаниям, с учетом возраста больного, тяжести течения болезни, иммунодефицита, в схему лечения рекомендуют добавлять нитрофураны (фуразолидон по 0,1 г 4 раза в сутки). В тяжелых случаях, вызванных ЭИКП, назначают фторхинолоны (ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки, пефлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки) курсом 5-7 дней. В случаях эшерихиозов, вызванных ЭПКП, у детей рекомендуют назначение ко-тримоксазола и антибиотиков. Для лечения генерализованных форм (сепсиса, менингита, пиелонефрита, холецистита) применяют цефалоспорины III поколения. При затяжном течении заболеваний показаны эубиотики и ферменты. В настоящее время для лечения эшерихиозов, вызванных ЭГКП, внедряют антитоксическую терапию (сыворотки, экстракорпоральную сорбцию АТ). Прогноз Исход заболеваний, как правило, благоприятный, но при развитии гемолитико-уремического синдрома летальность может достигать 5-7%. Осложнения В большинстве случаев эшерихиозы протекают практически без осложнений. Но при заболеваниях, вызванных ЭГКП, возможно развитие тяжелых почечных осложнений, геморрагической пурпуры, церебральных нарушений. В странах тропического пояса у больных на фоне полипаразитозов и белкового голодания эшерихиозы часто приобретают тяжелое течение с развитием ИТШ, дегидратации III-IV степени, острой почечной недостаточности. Восприимчивость и иммунитет Естественная восприимчивость к эшерихиозам достаточно высока, однако она варьирует в разных возрастных группах населения. Особенно она выражена среди новорожденных и ослабленных детей. В течение первых лет жизни, особенно первого года, происходит постепенное ее развитие, и у детей старше 3 лет содержание АТ соответствует таковому у взрослых. Около 35% детей, контактирующих с источником возбудителя инфекции, становятся бактерионосителями. Перенесенное заболевание оставляет нестойкий группоспецифический иммунитет. Факторы риска При коли-энтеритах к факторам риска относятся: возраст детей до 1 года, недоношенность, искусственное вскармливание, пол, сопутствующая патология, биологические свойства возбудителя. Проявления эпидемического процесса Эшерихиозы распространены во всем мире. Важное влияние на заболеваемость эшерихиозами оказывают санитарно-гигиенические условия жизни людей (благоустройство жилья, обеспеченность доброкачественной питьевой водой и пищевыми продуктами и др.). Общий признак всех форм эшерихиозов - отсутствие взаимосвязи между заболеваемостью и группами населения по профессии или роду занятий. Проявления эпидемического процесса различны при эшерихиозах, обусловленных разными возбудителями. Эшерихиозы, вызванные ЭТКП, отмечаются главным образом в развивающихся странах тропических и субтропических регионов. Эшерихиозы, вызванные ЭПКП и ЭИКП, регистрируются во всех климатических зонах, нередко распространяются как ВБИ. В отношении эшерихиозов, вызванных ЭГКП и энтероадгезивными кишечными палочками, эпидемиологических наблюдений мало: заболевания выявлены в Японии, странах Северной Америки и Европы. Уровни заболеваемости эшерихиозами составляют десятки случаев на 100 000 населения. Эпидемический процесс при эшерихиозе, обусловленном ЭПКП, чаще проявляется в виде спорадической заболеваемости. В родильных домах и стационарах для детей могут возникнуть групповые заболевания. Эшерихиозы, вызванные ЭТКП, чаще регистрируются как спорадические случаи, реже как вспышки. У лиц, путешествующих по эндемичным странам, заболеваемость нередко обретает характер "диареи путешественников". Эшерихиозы, вызванные ЭИКП, чаще носят групповой характер, отмечены вспышки в домах престарелых и стационарах. На протяжении последних 10 лет заболеваемость эшерихиозами имеет незначительную тенденцию к снижению. Как и при других ОКИ, для большинства эшерихиозов характерна летне-осенняя сезонность, которая мало выражена при коли-энтеритах, за счет ведущей контактно-бытовой передачи возбудителя. Подавляющеее большинство заболеваний (до 90%), обусловленных ЭПКП, регистрируют у детей первого года жизни, главным образом, у недоношенных и находящихся на искусственном вскармливании. Отмечено, что у мальчиков коли-энтериты регистрируются несколько чаще, чем у девочек. Эшерихиозы, обусловленные другими диареегенными кишечными палочками, преобладают у взрослых и детей старшего возраста. Эпидемиологический надзор Эпидемиологический надзор за эшерихиозами включает постоянное слежение за эпидемическим процессом ОКИ, исследования материала от больных ОКИ на диареегенные эшерихии, проведении ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализов в целях установления групп риска, территорий риска, времени риска, факторов риска. Также осуществляют санитарный надзор за эпидемиологически значимыми объектами (пищевыми предприятиями, родильными домами, ДОУ, ЛПУ и др.). Профилактические мероприятия Профилактика эшерихиозов основана на строгом соблюдении санитарно-гигиенических требований на объектах общественного питания и водоснабжения. Учитывая ведущую роль пищевого пути передачи инфекции, чрезвычайное значение имеют меры, направленные на его прерывание. Особое внимание следует уделять предупреждению заражений и строгому соблюдению санитарно-противоэпидемического режима в ДДУ, родильных домах и больничных стационарах. Необходимо использовать индивидуальные стерильные пеленки, обрабатывать руки дезинфицирующими растворами после работы с каждым ребенком, обеззараживать посуду, пастеризовать или кипятить молоко, молочные смеси и пищевые добавки. Профилактически обследуют на эшерихиозы беременных до родов и рожениц. Необходимо прививать гигиенические навыки матерям и персоналу, ухаживающему за младенцами, а также детям более старшего возраста, в том числе в учреждениях системы общественного воспитания и обучения. Противоэпидемические мероприятия в очагах инфекции Больных эшерихиозами госпитализируют по клиническим и эпидемическим показаниям. Работников отдельных профессий, производств и организаций, а также детей, посещающих ДОУ, школы-интернаты, летние оздоровительные учреждения, взрослых и детей, находящихся в других типах закрытых учреждений с круглосуточным пребыванием, выписывают после клинического выздоровления и однократного лабораторного исследования с отрицательным результатом, проведенного через 1-2 дня после окончания лечения в стационаре или на дому. В ЛПУ, ДОУ, общеобразовательных учреждениях, школах-интернатах, летних оздоровительных учреждениях, учреждениях закрытого типа (для лиц с различной патологией), в пищевых организациях и приравненных к ним объектах, по месту работы и учебы проводят однократное лабораторное исследование у контактировавших с больными при возникновении: Профилактические мероприятия Профилактика эшерихиозов основана на строгом соблюдении санитарно-гигиенических требований на объектах общественного питания и водоснабжения. Учитывая ведущую роль пищевого пути передачи инфекции, чрезвычайное значение имеют меры, направленные на его прерывание. Особое внимание следует уделять предупреждению заражений и строгому соблюдению санитарно-противоэпидемического режима в ДДУ, родильных домах и больничных стационарах. Необходимо использовать индивидуальные стерильные пеленки, обрабатывать руки дезинфицирующими растворами после работы с каждым ребенком, обеззараживать посуду, пастеризовать или кипятить молоко, молочные смеси и пищевые добавки. Профилактически обследуют на эшерихиозы беременных до родов и рожениц. Необходимо прививать гигиенические навыки матерям и персоналу, ухаживающему за младенцами, а также детям более старшего возраста, в том числе в учреждениях системы общественного воспитания и обучения. Противоэпидемические мероприятия в очагах инфекции Больных эшерихиозами госпитализируют по клиническим и эпидемическим показаниям. Работников отдельных профессий, производств и организаций, а также детей, посещающих ДОУ, школы-интернаты, летние оздоровительные учреждения, взрослых и детей, находящихся в других типах закрытых учреждений с круглосуточным пребыванием, выписывают после клинического выздоровления и однократного лабораторного исследования с отрицательным результатом, проведенного через 1-2 дня после окончания лечения в стационаре или на дому. В ЛПУ, ДОУ, общеобразовательных учреждениях, школах-интернатах, летних оздоровительных учреждениях, учреждениях закрытого типа (для лиц с различной патологией), в пищевых организациях и приравненных к ним объектах, по месту работы и учебы проводят однократное лабораторное исследование у контактировавших с больными при возникновении: случая(ев) заболевания ОКИ (бактерионосительства) на эпидемически значимых объектах; двух и более случаев заболеваний в организованных коллективах взрослых детей. При единичных заболеваниях объем и кратность бактериологического (серологического) исследования определяет врач-эпидемиолог с учетом сложившейся эпидемической ситуации. К работникам пищевых и приравненных к ним предприятий принимают те же меры, что и при шигеллезах. Дети раннего возраста и взрослые, относящиеся к декретированным группам населения (лица, занятые приготовлением, раздачей и хранением пищевых продуктов, воспитатели в ДДУ, медицинские работники и др.), подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 мес после клинического выздоровления с бактериологическим исследованием в конце срока. В очагах эшерихиозов проводят текущую дезинфекцию. |