эпидка. История эпидемиологии. Вклад отечественных ученых в развитие науки
 Скачать 3.3 Mb.
|
117. Шигеллёзы. Этиология, источники инфекции, пути передачи, характеристика эпидемического процесса, противоэпидемические мероприятия в очаге.Шигеллезы - антропонозные инфекционные заболевания с фекально-оральным механизмом передачи. Вызываются бактериями рода Shigella, протекают в острой и хронической формах. Характеризуются проявлениями общей интоксикации с лихорадкой и признаками воспаления ЖКТ (преимущественно дистального отдела толстой кишки в виде спастического гемоколита). Краткие исторические сведения Клинические описания болезни впервые приведены в трудах сирийского врача Аретея Каппадокийского (I век до н.э.) под названием "кровавый, или натужный, понос" и в древнерусских рукописях (утроба кровавая, мыт). В медицинской литературе XVIII-XIX в. подчеркнута склонность заболевания к широкому распространению в виде эпидемий и пандемий. Свойства основных возбудителей дизентерии описаны в конце XIX в. (Раевский А.С. 1875 г.; Шантемесс Д., Видаль Ф. 1888 г.; Кубасов П.И. 1889 г.; Григорьев А.В. 1891 г.; Шига К. 1898 г.), позже были открыты и описаны некоторые другие виды возбудителей заболевания. Этиология Возбудители - грамотрицательные неподвижные бактерии рода Shigella семейства Enterobacteriaceae. Согласно современной классификации, шигеллы разделены на четыре подгруппы (A, B, C, D) и соответственно на четыре вида - S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii, S. sonnei. Каждый из видов, кроме шигеллы Зонне, включает несколько сероваров. В подгруппе S. dysenteriae различают 16 самостоятельных сероваров (1-16), в том числе Григорьева-Шиги (S. dysenteriae 1), Штутцера-Шмитца (S. dysenteriae 2) и Ларджа-Сакса (S. dysenteriae 3-7). S. flexneri включает 8 сероваров (1-6, X и Y), в том числе Ньюкасл (S. flexneri 6). S. boydii включает 18 сероваров (1-18). S. sonnei серологически не дифференцируют. Всего насчитывают около 50 сероваров шигелл. Этиологическая роль разных шигелл неодинакова. Наибольшее значение практически во всех странах имеют шигеллы Зонне и шигеллы Флекснера - возбудители так называемых больших нозологических форм. На территории РФ также в основном доминируют поражения, вызванные этими бактериями. Неодинаково этиологическое значение и отдельных сероваров шигелл. Среди S. flexneri доминируют подсеровары 2а, 1b и серовар 6, среди S. boydii - серовары 4 и 2, среди S. dysenteriae - серовары 2 и 3. Среди S. sonnei преобладают биохимические варианты IIе, IIg и Iа. Все шигеллы хорошо растут на дифференциально-диагностических средах. Температурный оптимум - 37 °С, бактерии Зонне могут размножаться при 10-15 °С. Возбудителей различают по антигенной структуре, биохимической активности, патогенности и вирулентности. Основные Аг шигелл - соматический О-Аг и поверхностный К-Аг. Патогенность возбудителей определяется способностью к образованию экзотоксинов (в том числе Шига-токсина), обладающих энтеротоксической активностью, липополисахаридного (ЛПС) комплекса (эндотоксина), цитотоксинов и нейротоксинов. Наибольшую энтеро-, нейро-, цитотоксическую активность, а также гемолитические свойства проявляет Шига-токсин возбудителей подгруппы S. dysenteriae, особенно шигелла Григорьева-Шиги (S. dysenteriae 1). Вирулентность бактерий достаточно вариабельна. Она довольно высока у шигелл Флекснера, особенно подсеротипа 2а, наименее выражены у шигелл Зонне. Один из важнейших показателей вирулентности бактерий - белки-инвазины, обусловливающие способность возбудителей к внутриклеточному паразитированию в колоноцитах, энтероцитах (в меньшей степени) и макрофагах. Степень биохимической активности шигелл обратно пропорциональна их вирулентности. Дефицит вирулентности у шигелл Зонне полностью компенсируют их высокая ферментативная активность, неприхотливость к составу питательных сред и скорость размножения в инфицированном субстрате. Шигеллы Зонне также отличаются выраженным антагонизмом по отношению к сапрофитной и молочнокислой микрофлоре. Они интенсивно размножаются в молоке и молочных продуктах. При этом время их сохранения превышает сроки реализации продуктов. Накопление ID S. sonnei для взрослых лиц в молоке, при комнатной температуре происходит в интервале от 8 до 24 ч. В жаркое время года эти сроки минимальны: для накопления дозы бактерий, достаточной для заражения детей, требуется всего 1-3 ч. В процессе гибели шигелл Зонне в контаминированных продуктах накапливается термостабильный липополисахариднйы комплекс (эндотоксин), способный вызывать тяжелые поражения при отрицательных результатах бактериологического исследования инфицированных пищевых продуктов. Важная особенность шигелл Зонне - их устойчивость к антибактериальным лекарственным средствам. Устойчивость шигелл вне организма человека умеренная и неодинаковая у разных видов возбудителей. Шигеллы Зонне и Флекснера могут длительно сохраняться в воде. При нагревании шигеллы быстро погибают: при 60 °С - в течение 10 мин, при кипячении - мгновенно. Наименее устойчивы S. flexneri. В последние годы часто выделяют терморезистентные (способные выживать при 59 °С) штаммы шигелл Зонне и Флекснера. Дезинфектанты в обычных концентрациях действуют на шигеллы губительно. Резервуар и источники возбудителя Резервуар и источники возбудителя инфекции - человек (больной острой или хронической формой дизентерии, носитель-реконвалесцент или транзиторный носитель). Наибольшую опасность представляют больные с легкой и стертой формами дизентерии, особенно работающие в пищевой промышленности и приравненные к ним лица. Из организма человека шигеллы начинают выделяться при первых симптомах болезни; продолжительность выделения - 7-10 дней и в течение всего периода реконвалесценции (в среднем 2-3 нед). Иногда выделение бактерий затягивается до нескольких недель или месяцев. Склонность к хронизации инфекционного процесса в наибольшей степени свойственна дизентерии Флекснера, в наименьшей - дизентерии Зонне. Механизм передачи Механизм передачи инфекции - фекально-оральный. Пути и факторы передачи Пути и факторы передачи - водный, пищевой и контактно-бытовой. При дизентерии Григорьева-Шиги основным путем передачи бывает контактно-бытовой, который обеспечивает передачу высоковирулентных возбудителей. При дизентерии Флекснера главный путь передачи - вода, при дизентерии Зонне - пища. Бактерии Зонне обладают биологическими преимуществами перед другими видами шигелл. Уступая им по вирулентности, они более устойчивы во внешней среде, при благоприятных условиях могут размножаться в молоке и молочных продуктах, что повышает их опасность. Преимущественное действие тех или иных факторов и путей передачи определяет этиологическую структуру заболевания дизентерией. В свою очередь, преобладание разных путей передачи зависит от социальной среды, условий жизни населения. Ареал дизентерии Флекснера в основном соответствует территориям, где население до сих пор употребляет эпидемиологически небезопасную воду. Инкубационный период Инкубационный период при острой форме дизентерии колеблется от 1 до 7 дней, в среднем составляет 2-3 дня. Диагностика Достоверно диагноз подтверждают результаты бактериологического исследования: выделение шигелл из каловых и рвотных масс, а при дизентерии Григорьева-Шиги - из крови при посеве биоматериала на среды Эндо, Левина, Плоскирева, Кауфмана и др. Однако частота высеваемости шигелл в условиях различных ЛПУ остается невысокой (20-40%). Применение серологических методов лабораторной диагностики (РА, РНГА, ИФА) часто ограничено медленным нарастанием титров специфических АТ, что дает врачу лишь ретроспективный результат. В последние годы в практику широко внедряют методы экспресс-диагностики, выявляющие Аг шигелл в испражнениях, слюне и моче (реакция коагглютинации, РЛА, РНГА с антительным диагностикумом, ИФА), а также РСК и реакцию агрегатгемагглютинации. Для корректировки лечебных мероприятий полезно определение формы и степени дисбиоза по соотношению микроорганизмов естественной микрофлоры кишечника. Эндоскопические исследования имеют определенное значение для постановки диагноза дизентерии, однако их применение целесообразно в сложных случаях дифференциальной диагностики. Дифференциальная диагностика Острую дизентерию дифференцируют от ПТИ, сальмонеллеза, эшерихиоза, ротавирусного гастроэнтерита, амебиаза, холеры, неспецифического язвенного колита, опухолей кишечника, кишечных гельминтозов, тромбоза брыжеечных сосудов, кишечной непроходимости и др. Дифференциальную диагностику хронической дизентерии проводят в первую очередь с колитами и энтероколитами, онкологическими процессами в толстой кишке. Лечение При среднетяжелом и тяжелом течении острой дизентерии назначают этиотропное лечение, его основу составляют антибактериальные препараты в средних терапевтических дозах с курсом лечения 5-7 дней. Рекомендуют фторхинолоны, цефалоспорины III поколения, а также комбинированные сульфаниламиды (ко-тримоксазол). В связи с ограниченностью применения фторхинолонов в детской практике можно использовать нитрофураны, налидиксовую кисоту (невиграмонª) в средних возрастных дозах. Антибиотики применяют с осторожностью из-за развития дисбактериоза. В связи с этим расширены показания к назначению пробиотиков (бифидумбактеринаª, бификолаª, колибактеринаª, лактобактеринаª и др.) по 5-10 доз в сутки в течение 3-4 нед. Применение антибактериальных препаратов не показано при гастроэнтеритическом варианте заболевания из-за задержки сроков клинического выздоровления и санации, возможного развития дисбактериоза, снижения активности иммунных реакций. В случаях бактерионосительства целесообразность этиотропной терапии сомнительна. По показаниям проводят дезинтоксикационное, регидратационное и симптоматическое лечение. Назначают иммуномодуляторы (при хронических формах заболевания под контролем иммунограммы), ферментные комплексные препараты [панкреатин (панзинормª, мезим-фортеª, фесталª) и др.], энтеросорбенты (смектeª, энтеросорбÃ, энтерокат-Мà и др.), спазмолитики, вяжущие средства. В случаях хронической дизентерии лечение бывает сложным и требует индивидуального подхода к каждому больному с учетом его иммунного статуса. В связи с этим лечение больных в стационаре значительно эффективнее амбулаторного. При рецидивах и обострениях процесса применяют те же средства, что и при лечении больных острой дизентерией. Вместе с тем применение антибиотиков и нитрофуранов менее эффективно, чем при острой форме. Для максимального щажения ЖКТ назначают диетотерапию. Рекомендуют физиотерапевтические процедуры, лечебные клизмы, эубиотики. Прогноз Прогноз при своевременном и полноценном лечении благоприятный. Осложнения В настоящее время встречают редко. При тяжелом течении дизентерии Григорьева-Шиги и Флекснера описаны случаи ИТШ, острой недостаточности коры надпочечников, тяжелого дисбактериоза, перфорации кишечника, перфоративного серозного и гнойного перитонита, пареза и инвагинации кишечника, трещин и эрозий заднего прохода, геморроя, выпадения слизистой оболочки прямой кишки, энцефалитического и гемолитико-уремического синдромов. Возможны также осложнения, обусловленные вторичной микрофлорой. В ряде случаев после перенесенных шигеллезов развиваются дисфункции кишечника (постдизентерийный колит). После клинического выздоровления возможно формирование более длительного реконвалесцентного бактерионосительства - острого, затяжного или хронического с выделением шигелл соответственно от 1 до 3 мес и более. Восприимчивость и иммунитет Естественная восприимчивость людей высокая. Постинфекционный иммунитет нестойкий, видо- и типоспецифичный, возможны повторные заболевания, особенно при дизентерии Зонне. Иммунитет населения не служит фактором, регулирующим развитие эпидемического процесса. Вместе с тем показано, что после дизентерии Флекснера формируется постинфекционный иммунитет, способный предохранять от повторного заболевания в течение нескольких лет. ID у S. dysenteriae составляет 3-5 микробных клеток, у S. flexneri и S. sonnei - 10-200 и 100 000-1 000 000 бактерий соответственно. Факторы риска Широкое распространение шигеллезов, как и других кишечных инфекций, обусловлено нищенским уровнем существования людей в антисанитарных жилищных условиях, обычаями и предрассудками, противоречащими элементарным санитарным нормам, недоброкачественным водоснабжением, неполноценным питанием на фоне крайне низкого уровня общей и санитарной культуры и медицинского обслуживания населения. Распространению кишечных инфекций способствуют также конфликтные ситуации разного рода, миграционные процессы и стихийные бедствия. Проявления эпидемического процесса Бактериальную дизентерию (шигеллезы) относят к повсеместно распространенным болезням. Составляя основную часть так называемых ОКИ (или диарейных болезней, по терминологии ВОЗ), шигеллезы представляют серьезную проблему здравоохранения, особенно в развивающихся странах. Развитие эпидемического процесса дизентерии определяется активностью механизма передачи возбудителей инфекции, интенсивность которого прямо зависит от социальных (уровня санитарно-коммунального благоустройства населенных пунктов и санитарной культуры населения) и природно-климатических условий. В рамках единого фекально-орального механизма передачи активность отдельных путей (водного, бытового и пищевого) при разных видах шигеллезов различна. Согласно разработанной В.И. Покровским и Ю.П. Солодовниковым (1980) теории этиологической избирательности главных (основных) путей передачи шигеллезов, распространение дизентерии Григорьева-Шиги осуществляется, главным образом, контактно-бытовым путем, дизентерии Флекснера - водным, дизентерии Зонне - пищевым. С позиции теории соответствия главными становятся пути передачи, обеспечивающие не только широкое распространение, но и сохранение соответствующего возбудителя в природе как вида. Прекращение активности главного пути передачи обеспечивает затухание эпидемического процесса, неспособного постоянно поддерживаться только активностью дополнительных путей. Характеризуя эпидемический процесс при шигеллезах, следует подчеркнуть, что эти инфекции включают большую группу самостоятельных в эпидемиологическом отношении заболеваний, в том числе так называемых больших (шигеллезы Зонне, Флекснера, Ньюкасл, Григорьева-Шиги) и малых (шигеллезы Бойда, Штутцера-Шмитца, Ларджа-Сакса и др.) нозологических форм. Большие нозологические формы постоянно сохраняют широкое распространение, эпидемическое значение малых форм невелико. Вместе с тем на протяжении последнего столетия значимость отдельных шигеллезов в патологии человека менялась. Так, в начале ХХ в., в годы Гражданской войны и интервенции, голода и плохой санитарно-бытовой обстановки, высокая заболеваемость, тяжелые формы и летальность были связаны с распространением дизентерии Григорьева-Шиги. В 40-50-е гг. ХХ в. до 90% заболеваний было вызвано шигеллами Флекснера, тогда как вторая половина столетия отмечена преимущественным распространением дизентерии Зонне. Указанную закономерность детерминировали биологические свойства возбудителя и социально-экономические изменения человеческого общества на разных этапах его развития. Так, изменение социальной среды и условий жизни населения оказались главными регуляторами этиологии дизентерии. В последние годы внимание вновь привлекла дизентерия Григорьева-Шиги. В мире сформировалось три крупных очага этой инфекции - Центральная Америка, Юго-Восточная Азия и Центральная Африка и участились случаи ее завоза в другие страны. Однако для ее укоренения нужны определенные условия, имеющиеся на территории государств Средней Азии. Неконтролируемый поток мигрантов из республик СНГ делает возможным завоз дизентерии Григорьева-Шиги и в Россию. Мировой опыт свидетельствует о возможности распространения шигеллезов и второстепенными путями. Так, известны крупные водные вспышки дизентерии Григорьева-Шиги, возникшие во многих развивающихся странах на протяжении конца 60-80-х гг. ХХ в. на фоне ее глобального распространения. Однако это не меняет существа эпидемиологических закономерностей отдельных шигеллезов. По мере нормализации ситуации дизентерия Григорьева-Шиги опять получила преимущественное распространение бытовым путем. Зависимость заболеваемости от санитарно-коммунального благоустройства сделала более распространенной дизентерию Зонне среди городского населения, особенно в дошкольных образовательных учреждениях (ДОУ) и коллективах, объединенных единым источником питания. Тем не менее шигеллез Зонне по-прежнему остается преимущественно детской инфекцией. Удельный вес детей в структуре заболеваемости составляет более 50%. Это объясняется тем, что дети больше, чем взрослые, употребляют в пищу молоко и молочные продукты. При этом чаще заболевают дети в возрасте до 3 лет. Существует мнение, что высокая заболеваемость детей, выявляемая значительно полнее, - прямое следствие широкого распространения невыявленной инфекции среди взрослого населения. Детям, более восприимчивым к инфекции по сравнению со взрослыми, для развития заболевания необходима гораздо меньшая доза возбудителя. Невыявленные больные и бактерионосители формируют массивный и достаточно постоянный резервуар возбудителя инфекции среди населения, определяющий распространение шигеллезов как в виде спорадических случаев, так и в форме эпидемической заболеваемости. Большинство вспышек дизентерии Зонне, связанных с инфицированием молока и молочных продуктов (сметаны, творога, кефира и др.), возникает в результате их загрязнения невыявленными больными на различных этапах сбора, транспортировки, переработки и реализации этих продуктов. Динамика заболеваемости дизентерией в последние годы характеризуется снижением, показатель заболеваемости в 2011 г. составил 10,53 на 100 000 населения (в 2007 г. - 22,7). Сохраняется неравномерное распределение заболеваемости по субъектам РФ, что в значительной степени зависит от социально-экономических условий жизни. Заболеваемость детей до 17 лет в 2011 г. почти в 3 раза превысила заболеваемость взрослых. Как и в предыдущие годы, более трети случаев заболеваний дизентерией приходится на возрастную группу детей 3-6 лет, в основном посещающих детские дошкольные учреждения (ДДУ), где зачастую реализуется контактно-бытовой путь передачи инфекции. Заболевания дизентерией подтверждаются бактериологически в среднем в 79% случаев. В этиологической структуре возбудителей на долю шигелл Зонне приходится 54%, шигелл Флекснера - 43%. На фоне практически повсеместного снижения заболеваемости дизентерией остается высокой вспышечная заболеваемость как пищевого, так и водного характера, в том числе в детских организованных коллективах. Горожане болеют в 2-3 раза чаще сельских жителей. Для дизентерии характерна летне-осенняя сезонность заболевания. Природный (температурный) фактор воздействует опосредованно, через социальный, способствуя созданию в теплое время года наиболее благоприятных (термостатных) условий для накопления шигелл Зонне в загрязненных молочных продуктах. Аналогично тепло обеспечивает усиление интенсивности эпидемического процесса и при дизентерии Флекснера, действуя опосредованно, через главный путь передачи этой нозологической формы - водный. В жаркое время года резко увеличивается потребление воды, приводящее на фоне недоброкачественного водоснабжения населения к активизации водного фактора, преимущественно реализующегося в виде хронических эпидемий. В последние годы на большинстве территорий РФ отмечают снижение заболеваемости дизентерией Зонне и рост заболеваемости дизентерией Флекснера. В Москве на фоне выраженного снижения заболеваемости дизентерией Зонне аналогичную тенденцию в отношении дизентерии Флекснера не прослеживают уже 2-3 десятилетия. Существуют данные, что снижение заболеваемости дизентерией Зонне происходит на фоне резкого спада производства и потребления молока и молочных продуктов. Активизация эпидемического процесса при дизентерии Флекснера, очевидно, связана с изменившимися в последние годы социально-экономическими условиями жизни населения. Распространение шигеллеза Флекснера происходит преимущественно вторичным пищевым путем посредством самых разнообразных продуктов питания (действует хронический децентрализованный пищевой путь передачи, реализуемый без предварительного накопления возбудителей, отличающихся высокой вирулентностью и крайне низкой ID). Высокий уровень заболеваемости и летальности в основном регистрируют среди взрослых из группы социально необеспеченного и неблагополучного населения. В последние годы при дизентерии Зонне, как и при других кишечных антропонозах, отмечают увеличение удельного веса взрослых. Это связано с тем, что в новых социально-экономических условиях жизни значительная часть населения вынуждена приобретать наиболее дешевые продукты, особенно молочные, далеко не гарантированного качества - фляжное молоко, развесные творог и сметану, все еще реализуемые в городе в условиях несанкционированной уличной торговли. Кроме того, на эпидемический процесс оказывают выраженное влияние неблагоприятные социальные факторы последних лет, в том числе появление обширных контингентов асоциальных групп населения (лиц без определенного места жительства, бродяг и т.п.). Как следствие, среди больных значительно увеличился удельный вес старших возрастных групп населения, в том числе пенсионеров, на этом фоне заметно снизилась удельная значимость детского населения. Это однозначно доказывает, что среди взрослого населения указанного контингента развивается своего рода независимый эпидемический процесс, фактически не затрагивающий детей, как результат наиболее выраженного неблагоприятного социального воздействия на распространение дизентерии именно среди этого контингента взрослых. Детальное изучение эпидемического процесса и особенностей клинического течения бактериологически подтвержденной дизентерии у социально незащищенных групп населения (лиц без определенного места жительства), выполненное в Санкт-Петербурге, свидетельствует о значительной роли этих контингентов в распространении дизентерии, так как ее течение в данном случае сопровождается длительной нормализацией стула и медленным бактериологическим очищением организма от возбудителя. Это связано с поздним поступлением больных в стационар, сопутствующими заболеваниями и алиментарной недостаточностью. |