эпидка. История эпидемиологии. Вклад отечественных ученых в развитие науки
 Скачать 3.3 Mb.
|
|
Таблица 3-12. Схема профилактических прививок против вирусного гепатита В Вакцинация Схема вакцинации первая вторая 1 Новорожденные перед прививкой БЦЖ в первые 24 ч жизни 4-5 мес жизни ребенка, со 2-й прививкой АКДС и ОПВ 2 1 мес жизни ребенка 5-6 мес жизни ребенка, с 3-й прививкой АКДС и ОПВ 3 5-6 мес жизни ребенка, с 3-й прививкой АКДС и ОПВ 12-13 мес жизни ребенка, с вакцинацией против кори Ревакцинация 7 лет
• Для защиты детей, матери которых инфицированы вирусом ВГВ, а также в эндемичных районах (при частоте носительства HBsAg более 5%) прививки проводят в 1-й день жизни (лучше в первые 12 ч), в возрасте 1 мес и на 5-6-й месяц жизни. • Всех остальных детей вакцинируют в 4-5 и 5-6 мес вместе с введением АКДС и ОПВ, а также в возрасте 12 мес вместе с ЖКВ, ЖПВ и краснушной вакциной. • Старшие дети, подростки и взрослые также прививаются троекратно по схеме 0-1-6 мес, т.е. с интервалом 1 мес и затем - через 5 мес после 2-й прививки; в этом возрасте возможна и схема 0-2-4 мес. Первая схема, т.е. вакцинация с месячным интервалом (0-1-2 мес), дает более быстрое нарастание АТ и рекомендована для экстренной профилактики (новорожденных от матерей-носителей HBsAg) и в случаях возможного заражения ВГВ при проведении оперативного вмешательства и других парентеральных манипуляций и лабораторных исследований. При этой схеме проводят ревакцинацию через 12-14 мес. При второй схеме, т.е. 2 первые инъекции с интервалом в 1 мес и 3-ю через 6 мес от начала прививок (0-1-6 мес), иммунный ответ вырабатывается медленнее, но достигается более высокий титр АТ. В настоящее время предполагается, что длительность поствакцинального иммунитета составляет примерно 15 лет. Накопленный опыт свидетельствует, что проведение вакцинации приводит к снижению заболеваемости в 10-12 раз, а носительства HBsAg в популяции - с 9-12 до 1%. Все дети, родившиеся от женщин с ВГВ и ХГВ и носителей ВГВ, подлежат диспансерному наблюдению врачом-педиатром совместно с инфекционистом в детской поликлинике по месту жительства в течение первого года с биохимическим определением активности АЛТ и исследованием на HBsAg в 3, 6 и 12 мес. Более половины всех случаев заболеваний среди медицинских работников приходится на первые 5 лет от начала работы, и основная их часть - при стаже от 1 до 5 лет. Это свидетельствует о необходимости обязательной вакцинации против ВГВ медработников до начала их профессиональной деятельности. Вакцины против гепатита В могут применяться в целях экстренной профилактики инфекции. При случайной травме предметами, загрязненными кровью больных или носителей HBsAg, для экстренной профилактики ВГВ, а также для более эффективной профилактики инфицирования новорожденных вакцинацию проводят по схеме 0-1-2-12 мес. Медицинским работникам после контакта с кровью больного или носителя 1-ю дозу вакцины вводят не позднее 72 ч после контакта. В целях экстренной профилактики в ряде случаев сочетают с пассивной иммунизацией специфическим иммуноглобулином (иммуноглобулином человека против ВГВ). Протективный эффект иммуноглобулина сохраняется 1-6 нед. Мероприятия в эпидемическом очаге Заболевшие острой формой вирусного гепатита, а также больные хронической формой в период обострения подлежат обязательной госпитализации в инфекционную больницу или отделение, а с подозрением на это заболевание - в диагностическое отделение или боксы. Выписку реконвалесцентов и допуск их к работе (в том числе работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных) или в детские учреждения осуществляют по клиническим показаниям. Переболевшие ВГВ подлежат диспансерному наблюдению сроком не менее 12 мес. Упомянутых лиц снимают с учета при отсутствии хронического гепатита и двукратном отрицательном результате исследования на HBsAg, проведенном с интервалом 10 дней. Носителей HBsAg наблюдают в течение 2 лет. Обследование на Аг проводят сразу по выявлении, через 3 мес, а затем 2 раза в год до снятия с учета. Если Аг обнаруживают более 3 мес, то таких носителей расценивают как хронических; они подлежат наблюдению как больные хроническим гепатитом. В отношении других лиц в очаге ВГВ никаких ограничительных мер не проводят. В очагах острого ВГВ за лицами, общавшимися с больным, устанавливается медицинское наблюдение сроком на 6 мес с момента госпитализации больного. Осмотр врачом проводится 1 раз в 2 мес с определением активности АЛТ и выявлением HBsAg, anti-HBs. Лица, у которых при первом обследовании выявлены anti-HBs в защитной концентрации, дальнейшему обследованию не подлежат. Результаты медицинского наблюдения вносят в амбулаторную карту больного. Контактные лица в очагах хронического ВГВ подлежат медицинскому осмотру и выявлению HBsAg и anti-HBs. За очагом проводят динамическое наблюдение в течение всего срока присутствия источника инфекции. Рекомендовано проведение иммунизации против ВГВ контактных лиц с больным острой или хронической формой ВГВ, носителем HBsAg, не привитых ранее или с неизвестным прививочным анамнезом. Выделения больного и носителя, посуда, постельное и нательное белье, полотенца и т.д. подлежат обработке дезинфицирующими средствами. Экстренную профилактику проводят путем введения специфического иммуноглобулина или вакцины (в соответствии с рекомендуемой схемой введения) при экстренных эпидемиологических ситуациях, т.е. при реальной угрозе заражения, например при случайном уколе или переливании инфицированной вирусом ВГВ крови. ГЕПАТИТ С (HEPATITIS C) ВГС - антропонозная вирусная инфекция из условной группы парентеральных гепатитов, характеризующаяся преимущественным поражением печени, преобладанием стертых и субклинических форм в острой фазе заболевания, выраженной склонностью к хронизации. Краткие исторические сведения До недавнего времени ВГС обозначался как вирусный гепатит ни А, ни В и считался одним из наиболее распространенных вирусных гепатитов. В 1989 г. M. Houghton и соавт. удалось создать тест-систему для выявления АТ к новому вирусу, а затем идентифицировать его РНК. Этиология Возбудитель - РНК-геномный вирус (HCV), включенный в состав рода Hepacivirus семейства Flaviviridae. Вирионы сферической формы, окружены суперкапсидом. Геном содержит однонитчатую РНК и отличается высокой мутабельностью. Замена аминокислот в гликопротеинах вируса изменяет его антигенные свойства, позволяя возбудителю противостоять нейтрализующему действию АТ. Выделяют 6 основных генотипов (1a, 1b, 2a, 2b, 3a и 4) и более чем 90 субтипов вируса. Наибольшее распространение имеют генотипы 1-3, генотип 1b считается наиболее вирулентным. Отдельные генотипы HCV различаются в преимущественном географическом распространении, например, в США преобладает генотип 1а, в Японии встречаются генотипы 1b, 2а и 2b, в Европе - генотипы 1a и 1b, на Ближнем Востоке и в Африке - генотип 4, вызывающий ВГС с хронизацией у 80-85% больных. Перекрестного иммунитета генотипы не дают. Отличительная особенность вируса ВГС - это способность к длительной персистенции в организме, что объясняется его генетической неоднородностью, высокой изменчивостью и внепеченочной репликацией HCV в недоступных для иммунного надзора местах (лимфатические узлы, селезенка, моноциты). Поскольку вирус ВГС трудно размножается в культуре клеток, сведения о чувствительности вируса к воздействию факторов внешней среды малочисленны. Вирус чувствителен к эфиру, детергентам, действию УФО. Эпидемиология Резервуар и источник инфекции - больные хроническими и острыми формами болезни, протекающими как с клиническими проявлениями, так и бессимптомно. Сыворотка и плазма крови инфицированного человека заразны в течение периода, начинающегося с одной или нескольких недель до появления клинических признаков болезни, и могут содержать вирус неопределенно долгое время. Механизм передачи аналогичен ВГВ, однако структура путей заражения имеет свои особенности. Это связано с относительно невысокой устойчивостью вируса во внешней среде и довольно большой инфицирующей дозой, необходимой для заражения. Вирус ВГС передается через зараженную кровь и в меньшей степени через другие биологические жидкости человека. РНК вируса обнаружена в слюне, моче, семенной и асцитической жидкостях. К группам повышенного риска относят больных, которым многократно переливали кровь и ее препараты (например, факторы свертывания, плазма, альбумин, иммуноглобулины и т.д.), а также лиц, имеющих в анамнезе массивные медицинские вмешательства, пересадку органов от доноров с ВГС-положительной реакцией и многократные парентеральные манипуляции, особенно при повторном использовании нестерильных шприцев и игл. Распространенность ВГС среди наркоманов очень высока (70-90%), этот путь передачи представляет собой наибольшую опасность в распространении заболевания. Риск передачи вируса повышают процедуры гемодиализа, нанесение татуировок, нарушение целостности кожи при инъекциях. Однако у 40-50% больных не удается выявить никаких парентеральных факторов риска, и способ передачи вируса при этих спорадических случаях остается неизвестным. Частота обнаружения АТ к вирусу ВГС среди медицинского персонала, подвергающегося опасности контакта с инфицированной кровью, не выше, чем в общей популяции. В результате проведения обязательного тестирования всех переливаемых доз консервированной крови удалось достичь снижения количества случаев посттрансфузионного ВГС. Сохраняющийся минимальный риск связан главным образом с возможным острым периодом инфекции у донора, не диагностируемого с помощью скрининговых методов обнаружения АТ к вирусу ВГС. В то же время риск передачи ВГС с единичной случайной инъекцией, выполненной медицинским персоналом, незначителен, что объясняется низкой концентрацией вируса в небольших объемах крови. Вертикальная передача ВГС от беременной к плоду редка, но возможна при высоких титрах вируса у матери или при сопутствующем инфицировании вирусом иммунодефицита человека. Роль половых контактов в передаче в ВГС достаточно невелика и составляет около 5-10% (при передаче ВГВ - 30%). Частота половой передачи возбудителя возрастает при сопутствующей ВИЧинфекции и большом количестве сексуальных партнеров. Определение идентичных генотипов ВГС в семьях подтверждает возможность (хотя и маловероятную) его бытовой передачи. Естественная восприимчивость людей Естественная восприимчивость высокая и в большой степени определяется инфицирующей дозой. Напряженность и длительность постинфекционного иммунитета не известны. В экспериментах на обезьянах показана возможность повторного заболевания. Основные эпидемиологические признаки Инфекция распространена повсеместно. По данным ВОЗ, в конце 1990-х годов около 1% населения мира было инфицировано ВГС. В Европе и Северной Америке распространенность инфекции составляет 0,5-2%, в ряде регионов Африки - 4% и выше. В России заболеваемость ВГС с начала ее регистрации (1994 г.) увеличивалась до 2002 г., когда уровень заболеваемости начал снижаться и за 6 лет достиг 3,4 на 100 000 населения против 7,1 в 2001 г. Одновременно происходило и снижение числа носителей HCV, но более медленными темпами. За 6 лет в стране накопилось около 2 млн носителей HCV. В некоторых субъектах РФ показатели заболеваемости значительно выше федеративного [Ленинградская (10), Амурская (8,5) области, Санкт-Петербург (7,8), Московская (6,9), Кемеровская (6,5) области]. Основной удельный вес в структуре заболевших острым ВГС, как и при остром ВГВ, составляют взрослые - 95,1%, на долю детей до 17 лет проходится 4,9%. Показатель на 100 000 детей составил 0,9, а среди детей до 1 года - 3,43. Еще более тяжелая ситуация сложилась с носительством HCV среди детей до 1 года. В 2007 г. среди детей до 14 лет зарегистрировано 5855 случаев носителей HCV, из них 4702 случая - у детей до 1 года, что составляет 80,3%. Показатели на 100 000 соответственно 27,8 и 322,9. В РФ отмечается широкое распространение хронических гепатитов. За 8 лет, прошедших с момента официальной регистрации этих нозологических форм, сформировалась тенденция к неуклонному росту заболеваемости. Показатель на 100 000 населения в 2007 г. достиг 52,5 против 38,6 в 2000 г. (рост в 1,3 раза). В общей структуре хронических гепатитов основной удельный вес занимает хронический гепатит С - 70,4%, хронический гепатит В - 26,6%. В структуре заболевших хроническими гепатитами основной удельный вес составляют взрослые (97,9%), на долю детей до 17 лет приходится 2,2%. Можно перечислить следующие факторы риска, ассоциированные с ВГС, которые во многом совпадают с ВГВ: - переливание крови или трансплантация органов и тканей от инфицированных доноров; - использование инъекционных наркотиков; - гемодиализ (чем дольше его длительность, тем выше риск инфицирования); - случайные травмы иглами и режущими предметами; - половой и бытовой контакт с анти-ВГС позитивным лицом; - множество половых партнеров; - рождение от ВГС-инфицированной матери. Основную группу заболевших составляют, как и при ВГВ, подростки и лица 20-29 лет. Число заразившихся в ЛПУ составляет 1-2% всех случаев инфекции. ВГС - одна из основных причин развития хронических диффузных заболеваний печени и гепатоцеллюлярной карциномы (первичный рак печени). Цирроз печени, обусловленный ВГС, занимает одно из основных мест в ряду показаний к трансплантации печени. Патогенез Прямому цитопатическому действию вируса на гепатоциты отводится незначительная роль, причем только при первичной инфекции. Основные поражения гепатоцитов, а также других различных органов и тканей при ВГС обусловлены иммунологическими реакциями, аналогичными таковым при ВГВ (см. «Патогенез вирусного гепатита В»). Доказана репликация вируса вне печени - в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения. Механизмы, лежащие в основе частого проявления заболевания в безжелтушной форме, неэффективной элиминации вируса и высокой хронизации инфекции (50-80%) изучены недостаточно. Основные причины развития этих состояний при ВГС, очевидно, в первую очередь связаны с высокой мутационной способностью части генома, ответственной за синтез поверхностных белков вируса. Быстрое изменение поверхностных пептидов возбудителя приводит к образованию соответствующих АТ, не обладающих достаточно выраженным вируснейтрализующим действием, что, в свою очередь, не позволяет полностью реализоваться клеточным звеньям иммунитета (антителозависимому и Т-клеточно опосредованному киллингу инфицированных вирусом клеток). Вместе с тем внепеченочная репликация вируса в недоступных для иммунного надзора местах (лимфатические узлы, селезенка, моноциты) обусловливает возможность его длительной персистенции в организме и высокой хронизации ВГС. Размножение вируса в иммунокомпетентных клетках (моноцитах) приводит к нарушению их иммунологических функций. Основные патогенетические особенности ВГС могут быть обусловлены следующими ведущими факторами: - высокой изменчивостью возбудителя; - постоянной неконтролируемой, в том числе внепеченочной, репликацией вируса; - активным, но неэффективным гуморальным (а в связи с ним и клеточным) иммунным ответом. Эти факторы способствуют образованию значительного количества перекрестно реагирующих ауто-АТ и поликлональной гаммаглобулинопатии, что реализуется в виде большого числа аутоиммунных заболеваний, ассоциируемых с персистенцией ВГС или запускаемых ВГС с последующей элиминацией вируса. Клиническая картина Инкубационный период составляет от 2 до 13 нед, однако в зависимости от пути передачи может удлиняться до 26 нед. Острая инфекция протекает преимущественно в субклинической безжелтушной форме, составляющей до 95% всех случаев острого ВГС. Поздняя лабораторная диагностика острой инфекции обусловлена существованием так называемого антительного окна. При исследовании тест-системами 1-го и 2-го поколений АТ к ВГС у 61% больных выявляются лишь через несколько месяцев от начала заболевания. При манифестной форме острого ВГС больные предъявляют жалобы: - на слабость; - вялость; - тошноту; - ухудшение аппетита; - снижение толерантности к пищевым нагрузкам. Практически все пациенты отмечают быструю утомляемость и, несколько реже, потерю веса. Классические признаки гепатита выражены незначительно или отсутствуют. Иногда в дожелтушном периоде возникают клинические признаки, сходные с проявлениями гепатита В (тяжесть в правом подреберье, лихорадка, артралгии, полиневропатия, диспепсические симптомы), что значительно затрудняет постановку клинического диагноза. В общем анализе крови могут выявлять лейко- и тромбоцитопению. Желтуху встречают у 5% больных, в основном у лиц с посттрансфузионным заражением. Выраженность и длительность желтухи подвержены значительным колебаниям. Заболевание склонно к обострениям, при которых вновь возникает желтушный синдром и повышается активность аминотрансфераз. В части случаев (от 5 до 20%) может наблюдаться саморазрешение ВГС с быстрым исчезновением клинических проявлений. Вместе с тем в настоящее время описаны редко встречающиеся тяжелые формы, клинически неотличимые от таковых при ВГВ или ВГА, а также фульминантные формы ВГС (не более 1% случаев), развивающиеся преимущественно при коинфекции с HAV, HBV и HDV. В части случаев манифестацию острой инфекции сопровождают тяжелые аутоиммунные реакции: - апластическая анемия; - агранулоцитоз; - периферическая невропатия; - гломерулонефрит и др. Эти процессы связаны с внепеченочной репликацией вируса и могут завершиться гибелью больных до появления значимых титров АТ. Острый ВГС обычно продолжается 6-12 мес, с крайне медленным формированием антительного иммунного ответа. Отличительная особенность ВГС - многолетнее латентное или малосимптомное течение. В таких случаях заболевание большей частью долго остается нераспознанным и диагностируется на далекозашедших клинических стадиях, в том числе на фоне развития цирроза печени или первичной гепатоцеллюлярной карциномы. Дифференциальная диагностика Аналогична таковой при гепатитах А и В. При этом следует учитывать, что желтушная форма гепатита С, как правило, протекает со слабовыраженной интоксикацией. Единственно достоверным подтверждением гепатита С служат результаты маркерной диагностики. Учитывая большое количество безжелтушных форм гепатита С, необходимо проводить маркерную диагностику лиц, систематически получающих большое количество инъекций (в первую очередь лиц, употребляющих наркотики внутривенно). Лабораторная диагностика Возможно обнаружение вирусной РНК в ПЦР, а также сывороточных IgMАт различными серологическими методами. Обнаружение сывороточных IgG к Аг ВГС свидетельствует либо о ранее перенесенном заболевании, либо о продолжающейся персистенции вируса. Динамика маркеров гепатита C представлена на рис. 3-14.  Рис. 3-14. Динамика маркеров гепатита C Приблизительно у одной трети пациентов с острым ВГС может оставаться нормальным уровень АЛТ даже на фоне выраженных клинических симптомов. Однако сохранение персистирующей виремии, изменения воспалительного и некротического характера в паренхиме печени с начальными проявлениями фиброза делают прогноз заболевания в таких случаях менее благоприятным. При саморазрешении ВГС наблюдается своеобразная динамика лабораторных показателей: - быстрая нормализация уровней аминотрансфераз; - прогрессивное снижение титров anti-HCV; - исчезновение на этом фоне HCV-RNA. Осложнения и исходы Клинически выраженный хронический гепатит развивается у 50-70% больных в среднем через 12-14 лет после перенесенного острого ВГС, медленно прогрессирующий цирроз печени в 20-50% случаев через 25-50 лет, гепатоцеллюлярная карцинома - спустя 35 лет и более после первичного инфицирования. Лечение В настоящее время доказана высокая эффективность противовирусного лечения острого гепатита С. Независимо от генотипа вируса применяют α-ИФН по 5 млн МЕ 1 раз в сутки в течение 4 нед, затем по 5 млн МЕ через день на протяжении 20 нед. Эффективность лечения значительно повышается при сочетании ИФН с рибавирином. Симптоматическое лечение проводят так же, как при гепатите В. Эпидемиологический надзор Изучение распространенности и эпидемиологических проявлений ВГС стало возможным после разработки надежных серологических методов определения инфицированности населения и введения официальной регистрации случаев заболевания. Анализ заболеваемости и носительства инфекции проводят с учетом активности тех или иных путей передачи в различных социальновозрастных группах населения. Профилактические мероприятия С 1994 г. в России введена обязательная регистрация всех случаев ВГС. С этого же периода начато обязательное обследование доноров на АТ к ВГС, что стало серьезным шагом на пути снижения заболеваемости посттрансфузионным ВГС. Политика здравоохранения, направленная на снижение передачи ВИЧ-инфекции, например продвижение рекламы безопасного секса среди молодежи и применение индивидуальных шприцев и игл среди наркоманов, способствует снижению передачи ВГС в группах высокого риска. Профилактические меры по предупреждению инструментального заражения ВГС, как и мероприятия, направленные на нейтрализацию естественных путей передачи, те же, что и при ВГВ. Создание ВГС-вакцины затрудняет большое количество подтипов (более 90) и мутантных разновидностей ВГС, а также кратковременность эффекта нейтрализующих АТ. Мероприятия в эпидемическом очаге Аналогичны таковым при ВГВ. ГЕПАТИТ D (HEPATITIS D) ВГD - острая или хроническая вирусная инфекция из условной группы парентеральных гепатитов, характеризующаяся преимущественным поражением печени и протекающая в виде коинфекции или суперинфекции на фоне ВГВ. Синоним - дельта-гепатит. Краткие исторические сведения Возбудитель открыл М. Ризетто с сотрудниками (1977) в ядрах гепатоцитов во время необычно тяжелой вспышки сывороточного гепатита в Южной Европе. Сначала агент посчитали одним из антигенных вариантов HBV, но вскоре было доказано самостоятельное значение нового вируса, и он получил название HDV (дельта-вирус). Этиология Возбудитель - дефектный РНК-геномный вирус блуждающего рода Deltavirus, сателлит HBV, выделяемый только от пациентов, инфицированных ВГВ. Вирионы HDV сферической формы, геном образует однонитевая кольцевая молекула РНК и нуклеокапсидный HD-Аг (дельта-Аг). Вирус не имеет собственной оболочки, внешняя оболочка генома образована значительным количеством HBsAg HBV. HDV не способен к самостоятельной репродукции. Синтез вирусных компонентов требует обязательного участия HBV, в частности HBsAg. В настоящее время выделены 3 генотипа HDV, в Европе доминирует генотип I, обусловливающий более высокую частоту цирроза печени и ГЦК. Основной Аг ВГD устойчив к нагреванию, действию кислот, нуклеаз, гликозидаз. Денатурация белка достигается обработкой щелочами и протеазами. Многократное замораживание и оттаивание не влияет на его активность. Эпидемиология Резервуар и источник возбудителя - человек, больной или вирусоноситель. В распространении вируса основное значение имеют лица с хроническими формами ВГВ, одновременно инфицированные ВГD. В условиях широкой распространенности хронических форм ВГВ создаются благоприятные условия и для циркуляции возбудителя ВГD. Период контагиозности источников инфекции неопределенно долгий, однако больной наиболее опасен в острый период болезни. В экспериментальных условиях возможно заражение шимпанзе, инфицированных ВГВ. Механизм передачи - парентеральный, с теми же особенностями, что и при ВГВ. Риск заражения особенно велик для постоянных реципиентов донорской крови или ее препаратов, для лиц, подвергающихся частым парентеральным вмешательствам, а также для наркоманов, вводящих наркотики внутривенно. Заражение чаще всего происходит в хирургических, туберкулезных отделениях, центрах гемодиализа. Возможна трансплацентарная передача ВГD от беременной плоду. Выявлено распространение ВГD в семьях, особенно среди детей, что предполагает естественный путь передачи. Высокая частота распространения инфекции среди лиц, ведущих беспорядочную половую жизнь (особенно среди мужчин-гомосексуалистов), дает основание полагать, что возможен и половой путь заражения. Естественная восприимчивость людей Естественная восприимчивость высокая. К ВГD восприимчивы все лица, больные ВГВ или носители ВГВ. Наиболее вероятно развитие ВГD у хронических носителей HBsAg. Особенно восприимчиво население на территориях, гиперэндемичных по ВГВ. Тяжелые формы болезни могут возникать даже у детей. Основные эпидемиологические признаки Аналогичны таковым при ВГВ. Около 5% носителей HBsAg в мире (приблизительно 15 млн человек) инфицированы ВГD. Эндемичными по дельтавирусной инфекции выступают регионы с высоким распространением носительства HBsAg. На территории бывшего СССР к наиболее пораженным регионам относятся Средняя Азия, Молдова и Казахстан. В Москве D-инфекция обнаружена у 3-4,2% носителей HBsAg и у 7,2% больных острым ВГВ. У больных с фульминантным течением гепатита этот показатель достигал 76,2%. Патогенез Заражение ВГD происходит только парентеральным путем и лишь при нахождении в организме человека репродуцирующегося HBV. С помощью HBsAg HDV проникает в гепатоциты, а затем самостоятельно в их ядра. С помощью РНК-зависимой ДНК-полимеразы хозяина запускается каскад биохимических реакций, в результате которых происходит синтез вирусных частиц HDV. В комплексе Гольджи происходит упаковка этих частиц в HBsAg, и вирионы высвобождаются из гепатоцитов. Патогенез повреждения гепатоцитов до конца не расшифрован. Существует мнение, что вирус обладает непосредственным цитопатическим действием на клетки печени.Вместе с тем в последнее время появляются факты, доказывающие возможность иммуноопосредованного поражения печени при ВГД. Заболевание может проявляться в виде коинфекции (при одновременном заражении вирусами HBV и HDV) и суперинфекции (в тех случаях, когда HDV попадает в организм человека, ранее зараженного вирусом ВГВ, т.е. больного с острым или хроническим течением ВГВ). Патоморфологически ВГD не имеет специфических признаков, отличающих его от ВГВ, и характеризуется выраженной картиной некроза, которая преобладает над воспалительной реакцией. В гепатоцитах наблюдают массивный некроз и мелкокапельное ожирение. Взаимодействие вирусов HBV и HDV утяжеляет патологический процесс. Клиническая картина Инкубационный период имеет такую же продолжительность, как и при ВГВ. При коинфекции клиническое течение болезни аналогично клиническим проявлениям ВГВ, но с преобладанием тяжелых форм. В ряде случаев состояние пациентов резко ухудшается уже к концу 1-й недели заболевания. Вместе с тем при коинфекции отдаленный прогноз обычно бывает благоприятным, частота хронизации заболевания составляет около 10%. При суперинфекции клинические проявления дожелтушного периода часто отсутствуют. Заболевание принимает бурное, тяжелое течение с выраженной недостаточностью функции печени, частым развитием ОПЭ (до 30% случаев) и большого числа хронических форм (более 80% случаев) с быстрым формированием цирроза печени. Дифференциальная диагностика См. выше разделы «Гепатит А» и «Гепатит В». Лабораторная диагностика В лабораторной диагностике гепатита D применяют стандартный набор биохимических исследований (общий билирубин, фракции билирубина, белки и белковые фракции, АЛТ, АСТ, протромбиновый индекс), специфические серологические исследования и метод ПЦР. При острой инфекции в крови больных выявляют HD-Аг, HDV-РНК и antiHDV-IgM. В течение нескольких ближайших месяцев появляются и нарастают специфические IgG. На разных этапах заболевания выявляют специфические маркеры гепатита В, репликация HDV подтверждается определением HDV- РНК. Лечение Аналогично таковому при ВГВ (см. соответствующий раздел). При доказанной репликации HBV возможно назначение нуклеозидных аналогов (ламивудин♠ по 100 мг в сутки, энтекавир♠). Профилактические мероприятия Мероприятия по профилактике и борьбе с ВГD проводят аналогично таковым при ВГВ. Действия, направленные на профилактику ВГВ, предупреждают заражение и ВГD. Вакцинация групп риска против ВГВ в равной мере будет профилактической мерой и для ВГD. Среди лиц с хронической ВГВ-инфекцией крайне важно соблюдение условий, направленных на недопущение заражения ВГD. Исключительно большое значение имеет применение безопасной в эпидемиологическом отношении крови и ее препаратов, а также предотвращение инструментального заражения ВГD. Ни вакцина, ни введение иммуноглобулина не могут обеспечить предупреждение инфицирования ВГD лиц с хроническим ВГВ. ГЕПАТИТ G (HEPATITIS G) В литературных источниках с 1995 г. появляются сведения о новой нозологической форме вирусных гепатитов - ВГG. Этиология Возбудитель ВГG - РНК-геномный вирус (HGV) относится к семейству флавивирусов . Эпидемиология Заражение HGV происходит парентеральным и половым путем. В настоящее время установлено, что РНК HGV часто обнаруживают у лиц, которым проведены гемотрансфузии и парентеральные вмешательства. HGV встречается у 5% доноров, 50% наркоманов и лиц с алкогольным гепатитом, у 10% пациентов с хроническим гепатитом В. Кроме парентерального пути передачи инфекции, существует и вертикальный - от матери к ребенку. РНК HGV была найдена и в семенной жидкости. В группу риска по инфицированию HGV входят больные гемофилией, реципиенты органов и лица, которым проводят гемодиализ. Существующие данные свидетельствуют о повсеместном распространении HGV. Наименьшая частота обнаружения зарегистрирована в Европе и Северной Америке (у 1,4-1,5% доноров и в общей популяции), а наибольшая - в Африке (от 17 до 25%). На сегодняшний день профилактические мероприятия не разработаны. Патогенез Получены экспериментальные данные, свидетельствующие о том, что HGV лимфотропный и может инфицировать гепатоциты, попадая в печень с лимфоцитами. Вирус поражает в основном мелкие желчные протоки, что определяет длительный холестаз. Инфекционный процесс в большинстве случаев завершается элиминацией вируса, но возможна его длительная бессимптомная персистенция (до 16 лет). Роль вируса в развитии цирроза печени и гепатоцеллюлярного рака в настоящее время отвергается. Клиническая картина Инкубационный период заболевания составляет 4-6 мес. Гепатит G протекает в основном бессимптомно и крайне редко с клиническими проявлениями острого гепатита. Предположительно клинически выраженные формы гепатита G возникают только у лиц с иммунодефицитом и часто сочетаются с гепатитом В и С. Лабораторная диагностика Вследствие длительного холестаза при гепатите G закономерно отмечают увеличение уровня ГГТ и ЩФ. Инфицированность HGV может быть подтверждена выявлением РНК вируса в ПЦР. Полученные данные по гепатиту G пока не позволяют рассматривать его как самостоятельное заболевание, имеющее полное право входить в МКБ-10. ГЕПАТИТ ТТ (HEPATITIS TT) Впервые сообщения о новом посттрансфузионном гепатите появились в 1997 г. Вначале заболевание было названо гепатит TTV - по инициалам пациента у которого он был выявлен, в дальнейшем название болезни было переименовано в гепатит ТТ. Этиология Возбудитель TTV - ДНК-содержащий вирус из семейства Paracicloviridae. Представители этого семейства встречаются у человека, у приматов, низших обезьян и птиц. В настоящее время известно 16 генотипов вируса гепатита ТТ (HTTV). Инфицированность TTVустанавливают с помощью ПЦР при выявлении TTV-ДНК. Эпидемиология По данным различных авторов, HTTV присутствует буквально у всех людей. Новорожденные инфицируются внутриутробно или со слюной матери после рождения. Вирус размножается в костном мозге, клетках периферической крови и кишечной стенки, выделяется в окружающую среду со слюной и фекалиями. Роль вируса в патологии человека неясна, считается, что сам по себе вирус не патогенен. Доказательства его гепатотропности и способности вызывать как острый, так и хронический гепатит пока не получены. В то же время существует предположение, что TTV может у генетически предрасположенных лиц провоцировать злокачественную трансформацию и бластогенез. TTV распространен повсеместно, но неравномерно. Чаще всего TTV обнаруживается среди населения стран Африки (у 44-83% обследованных). Частота выявления TTV возрастает с увеличением возраста обследованных. К группе с повышенным риском заражения TTV относят: - наркоманов; - проституток; - гомосексуалистов; - больных гемофилией; - пациентов, находящихся на гемодиализе. Полученные данные свидетельствуют о множественности путей передачи TTV. Наряду с парентеральным путем заражения имеются доказательства и фекально-орального механизма передачи возбудителя. Сведения о восприимчивости к TTV отсутствуют. | ||||||||||||||||||