эпидка. История эпидемиологии. Вклад отечественных ученых в развитие науки
 Скачать 3.3 Mb.
|
119. Внутрибольничные инфекции. Этиология. Источники инфекции, механизмы передачи, группы и факторы риска.Внутрибольничная (нозокомиальная) инфекция (ВБИ) — это любое инфекционное заболевание (состояние), возникшее в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ), если оно отсутствовало у пациента до поступления в ЛПУ (даже в инкубационном периоде) и проявилось в условиях ЛПУ или в течение периода инкубации после выписки пациента. Случаи инфекционных заболеваний, возникшие до поступления в ЛПУ и проявившиеся или выявленные при поступлении (после поступления), называются заносами инфекции. Этиология. В настоящее время описано около 100 нозологических форм ВБИ, этиологически связанных более чем с 200 видами микроорганизмов. Возбудители ВБИ в зависимости от степени патогенности для человека делятся на три группы: 1) облигатно-патогенные, на долю которых приходится до 15 % всех ВБИ; 2) условно-патогенные (УПМ), являющиеся причиной 85 % ВБИ; 3) микробы-оппортунисты, значение которых в госпитальной патологии интенсивно изучается в последние годы Эпидемиология Для возникновения ВБИ необходимо наличие следующих звеньев инфекционного процесса: источник инфекции (хозяин, пациент, медработник); возбудитель (микроорганизм); факторы передачи восприимчивый организм Источниками в большинстве случаев служат: медицинский персонал; носители скрытыми формами инфекции; больные с острой, стёртой или хронической формой инфекционных заболеваний, включая раневую инфекцию; Посетители стационаров очень редко бывают источниками ВБИ. Факторами передачи чаще всего выступают пыль, вода, продукты питания, оборудование и медицинские инструменты. Ведущими путями заражения в условиях ЛПУ являются контактно-бытовой, воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Также возможен парентеральный путь (характерно для гепатитов В, С, D и др.) Механизмы передачи инфекции: аэрозольный, фекально-оральный, контактный, гемоконтактный. Способствующие факторы К факторам внутрибольничной среды, способствующим распространению ВБИ относятся: недооценка эпидемической опасности внутрибольничных источников инфекции и риска заражения при контакте с пациентом; перегрузка ЛПУ; наличие невыявленных носителей внутрибольничных штаммов среди медперсонала и пациентов; нарушение медперсоналом правил асептики и антисептики, личной гигиены; несвоевременное проведение текущей и заключительной дезинфекции, нарушение режима уборки; недостаточное оснащение ЛПУ дезинфекционными средствами; нарушение режима дезинфекции и стерилизации медицинских инструментов, аппаратов, приборов и т. д.; устаревшее оборудование; неудовлетворительное состояние пищеблоков, водоснабжения; отсутствие фильтрационной вентиляции. Группа риска Лица с повышенным риском заражения ВБИ: Больные: без определенного места жительства, мигрирующее население, с длительными не долеченными хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями, не имеющие возможность получать специальную медицинскую помощь; Лица, которым: назначена терапия, подавляющая иммунную систему (облучение, иммунодепрессанты); проводятся обширные хирургические вмешательства с последующей кровезаместительной терапией, программный гемодиализ, инфузионная терапия; Родильницы и новорождённые, особенно недоношенные и переношенные; Дети с врождёнными аномалиями развития, родовой травмой; Медперсонал ЛПУ. 120. Вирусный гепатит А. Характеристика эпидемического процесса. Мероприятия в очаге. Система профилактических мероприятий.Вирусные гепатиты - большая группа вирусных антропонозных заболеваний, протекающих с поражением печени, имеющих различные этиологические, эпидемиологические и патогенетические характеристики, достаточно однотипные клинические проявления с исходами и последствиями, обусловленными особенностями этиопатогенеза. Вирусный гепатит А (ВГA) (болезнь Боткина, эпидемический гепатит, инфекционная желтуха) - острая циклическая вирусная инфекция с фекально-оральным путем передачи. У большинства больных протекает в легкой форме с умеренной интоксикацией, поражением печени и нередко с желтухой, заканчивается полным выздоровлением без хронизации и вирусоносительства. Краткие исторические сведения Впервые представление об инфекционной природе катаральной желтухи высказал С.П. Боткин (1888). С этого времени заболевание надолго получило название болезни Боткина. В 1973 г. был открыт возбудитель заболевания (Файнстоун С.) и окончательно утвержден термин "ГA", предложенный Ф. Мак-Коллумом еще в 1947 г. ВГE - острая вирусная эндемическая инфекция с фекально-оральным механизмом передачи, характеризуемая поражением печени, циклическим течением и тяжелыми проявлениями у беременных. Этиология В соответствии с современной классификацией, ВГA относят к роду Hepatovirus в составе семейства Picornaviridae, но имеет ряд особенностей в структуре генома и биологических свойствах, которые отличают его от остальных членов этого семейства. Он труднее адаптируется к размножению в культуре тканей, без выраженного цитопатического эффекта и более устойчив во внешней среде и к действию высоких температур. ВГA относят к числу наиболее устойчивых к факторам внешней среды вирусов человека. Он обладает способностью к сохранению при комнатной температуре в течение нескольких месяцев, при температуре +4 °С - месяцами, при -20 °С остается жизнеспособным несколько лет. Выдерживает нагревание до 60 °С в течение 4-12 ч, устойчив к действию кислот и жирорастворителей, способен к длительному сохранению в воде, пищевых продуктах, сточных водах, на различных объектах внешней среды. При кипячении разрушается в течение 5 мин, при обработке хлорамином - через 15 мин. Вирус чувствителен к формалину, УФО. Инактивируется также автоклавированием, перманганатом калия, йодистыми соединениями, 70% этанолом, дезинфектантами на основе четвертично-аммониевых соединений. ВГA представлен единственным серотипом и имеет один иммунодоминантный источник нейтрализации, представляет собой сферические частицы диаметром 27-32 нм, построенные по типу икосаэдрической симметрии и лишенные оболочки. Геном ВГA представлен одноцепочечной линейной молекулой рибонуклеиновой кислоты (РНК) протяженностью около 7500 нуклеотидов с общей молекулярной массой около 2,2 Md. Разработка и внедрение методов секвенирования ДНК (в случае ГA - к ДНК) позволили оценить генетическое разнообразие изолятов ВГA, циркулирующих в различных регионах мира. Секвенированием различных участков РНК ВГA (С-терминального фрагмента VP3, N-терминального фрагмента VP1 и пограничной области VP1-2A) более чем 150 изолятов вируса установлено 7 генотипов (I-VII). Географическое распределение различных генотипов ВГA неоднородно. Наиболее распространен генотип IA. Являясь ведущим в странах Северной, Южной и Центральной Америки, этот генотип ВГA также циркулирует в европейских странах и Азии. Для генотипа IB также характерно значительное распространение, однако его вклад в заболеваемость (по сравнению с IA) невелик. Исключение составляют Япония и страны австралийского континента. Генотип III обусловливает возникновение большинства случаев ГA в Юго-Восточной и Средней Азии. В европейских странах циркулируют различные варианты I и III генотипов. Это может быть обусловлено значительной миграцией населения стран Европы. Генотипы II и VII обнаруживают редко и в единичных изолятах (Сьерра Лионе, Франция). На территории России распространены два генотипа - IA и IIIA, большее распространение получил генотип IA. Резервуар и источник возбудителя ГA - типичный антропоноз. Единственный источник инфекции - человек, больной острой формой этой инфекции. Больной заразен в последние дни инкубационного периода, в продромальный период, при появлении желтухи выделение вируса практически прекращается. Но желтушная форма встречается примерно у 22% больных, стертая - у 11%, инаппарантная - у 21%, а у 46% имеет место безжелтушная форма. В связи с этим больные безжелтушной формой наиболее часто являются источниками инфекциями, кроме того, их значительно сложнее выявить. Реконвалесценты не являются источниками инфекции. Механизм передачи Механизм передачи инфекции - фекально-оральный. Пути и факторы передачи Путь передачи - водный, пищевой и контактно-бытовой. Факторами передачи могут быть вода, различные пищевые продукты (в том числе морепродукты, замороженные овощи и фрукты), а также грязные руки. Крупные вспышки вирусного гепатита A связаны с фекальным загрязнением водоемов (источников водоснабжения) или попаданием сточных вод в водопроводную сеть. В детских коллективах большое значение имеет контактно-бытовой путь передачи через грязные руки и различные предметы обихода (игрушки, посуду, белье и т.д.). Очень редко может происходить передача ВГA при орально-анальных контактах, преимущественно у гомосексуалистов. На сегодняшний день предполагают возможность парентеральной передачи ВГA, однако доказательств этому пока нет. ВГA не проходит через плаценту и его не обнаруживают в грудном молоке, таким образом, вертикальная передача ВГA отсутствует. Инкубационный период Инкубационный период колеблется от 10 до 56 дней. Средний инкубационный период - 35 дней. Диагностика Диагноз вирусного гепатита A устанавливают с учетом клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Лабораторная диагностика ГA заключается в обнаружении маркеров инфицирования ВГA, которые выявляют в сыворотке крови или образцах фекалий больного. Для каждого периода заболевания (инкубационного, разгара болезни и реконвалесценции) характерно определенное сочетание маркеров инфицирования ВГA. Наиболее надежным маркером ГA являются АТ к ВГA, представленные Ig класса М. Они определяются в сыворотке с первых дней болезни и исчезают к 3-4-му месяцу. У некоторых реконвалесцентов (13,5%) позитивный результат продолжает регистрироваться более чем через 200 дней от начала болезни. Обнаружение IgM анти-ВГA в образце сыворотки крови больного острым гепатитом однозначно свидетельствует о наличии текущей или недавней инфекции. В связи с тем что случаи хронического ГA или бессимптомного носительства ВГA не описаны, обнаружение этих АТ рассматривается в качестве "золотого стандарта" диагностики ГA. При атипичных случаях течения ГA обнаружение IgM анти-ВГA имеет следующие особенности: при двухфазном типе течения ГA через некоторое время после исчезновения симптомов заболевания и IgM анти-ВГA в сыворотке крови вновь отмечается подъем активности сывороточных трансаминаз и обнаруживаются IgM анти-ВГA. Последние могут быть единственным серологическим выявляемым у пациента маркером, который позволяет установить этиологию заболевания. В настоящее время ИФА - основной метод определения IgM анти-ВГA в практическом здравоохранении и научных исследованиях. АТ против ВГA класса IgG также могут быть обнаружены в начале заболевания, сохраняясь в дальнейшем в течение многих лет. Именно эти АТ обеспечивают защиту от возможного последующего инфицирования ВГA. IgG анти-ВГA синтезируются в организме человека после перенесенного острого ГA или после проведенной вакцинации. Считается, что защитная концентрация IgG анти-ВГA составляет 20 МЕ/л. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) - высокоспецифический метод диагностики вирусного ГA, но на практике его используют редко. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику вирусного ГA проводят с различными заболеваниями в зависимости от периода, формы и варианта вирусного ГA. В преджелтушном периоде дифференциальную диагностику проводят с гриппом и другими ОРВИ, ПТИ, гастроэнтеритами различной этиологии. В желтушном периоде - с другими гепатитами, в том числе вирусными (B, C, D, E). В ряде случаев возникает необходимость отграничения вирусного ГA от других инфекционных заболеваний, протекающих с гепатитом (лептоспироза, иерсиниозов, инфекционного мононуклеоза, малярии и т.д.), а также от токсических гепатитов и пигментных гепатозов. Лечение В связи с отсутствием средств этиотропного лечения проводят патогенетическое. Для снятия интоксикации в зависимости от ее степени применяют обильное питье или инфузионные растворы. Для ежедневного очищения кишечника и подавления анаэробной микрофлоры рекомендуют назначать производные лактулозы, дозы которых подбирают индивидуально. Для купирования холестатического компонента применяют спазмолитики [дротаверин (но-шпаª), аминофиллин, (эуфиллинª)] и производные урсодезоксихолевой кислоты. После выписки из стационара в течение 3-6 мес рекомендуют соблюдение диеты, ограничение физических нагрузок. Прогноз Прогноз обычно благоприятный. Осложнения Развиваются сравнительно редко. К ним можно отнести обострения воспалительных процессов в желчных путях (холециститы, холангиты, дискинезии), а также развитие вторичных инфекций (пневмонии и др.) и аутоиммунного гепатита. Острая печеночная энцефалопатия при ВГA развивается крайне редко. Восприимчивость и иммунитет Восприимчивость людей к ВГA всеобщая. После перенесенного заболевания формируется напряженный, длительный, практически пожизненный иммунитет. Факторы риска Неблагоприятное санитарно-коммунальное благоустройство территории, отсутствие обеспеченности доброкачественной водой, несоблюдение санитарно-гигиенических требований на пищевых предприятиях и в торговой сети, скученность проживания и размещения, недостаточный уровень выполнения санитарно-гигиенических требований в организованных коллективах. Проявления эпидемического процесса Вирусный ГA - повсеместно распространенная инфекция с крайне неравномерным территориальным распределением. В 2011 г. заболеваемость в целом по стране составила 4,3 на 100 000 населения (в 2010 г. - 6,3). В 2010 г. наиболее высокие показатели заболеваемости ВГA на 100 тыс. населения были отмечены в Республиках Тыва (137,9), Дагестан (12,92), Чеченской Республике (49,15) и Рязанской области (12,99). Неравномерность распределения заболеваемости вирусным ГA по территориями связано как с санитарно-коммунальным благоустройством территорий, в первую очередь с обеспеченностью населения доброкачественной водой, так и с особенностями демографической структуры населения, в частности, с удельным весом детей в общей структуре населения. Для многолетней динамики вирусного ГA как в России, так и в различных странах мира характерна тенденция к снижению заболеваемости. Несмотря на снижение в многолетней динамике, при формировании вспышечной заболеваемости ВГA сохраняет свою значимость. Так, в 2010 г. по форме отраслевого статистического наблюдения № 23-09 "Сведения о вспышках инфекционных заболеваний" было зарегистрировано 36 вспышек ВГA с числом пострадавших 1283 человека, в том числе 321 ребенок. На вспышечную заболеваемость приходится 14,3% зарегистрированных в прошедшем году случаев ВГA. Для вирусного ГA в последние годы характерно некоторое "повзросление", так как большее количество случаев регистрируется среди взрослого населения. Однако наибольшее количество зарегистрированных случаев среди взрослого населения определяется, прежде всего, особенностью демографической структуры населения России. Наиболее эпидемически значимыми группами населения являются школьники и дети 3-6 лет. Во внутригодовой динамике для заболеваемости вирусным ГA характерна осенне-зимняя сезонность, которая в большой степени связана с формированием организованных коллективов, в частности, детских садов и школ. Эпидемиологический надзор Эпидемиологический надзор за ГA обеспечивает целенаправленность, содержание, объем и время проведения мер по профилактике гепатита А (ГA). Надзор включает три части: информационную, диагностическую и управленческую. Сбор всей первичной информации, ее оценку, обработку, анализ (эпидемиологическую диагностику) осуществляют эпидемиологи и другие специалисты учреждений Роспотребнадзора в оперативном порядке или в процессе ретроспективного эпидемиологического анализа. Результаты оперативного анализа - основа для принятия экстренных управленческих решений. Выводы ретроспективного анализа используются для определения прогноза заболеваемости и разработки перспективных целевых программ по снижению заболеваемости. При проведении оперативного анализа принимают во внимание следующую информацию: ежедневные сведения по поступившим экстренным извещениям обо всех больных вирусными гепатитами и особо о больных сотрудниках эпидемически значимых объектов, о каждом значимом для ГA отклонении от нормы результатов исследования воды, пищевых продуктов, аварийных ситуациях, ремонтных работах, случаях нарушения технологии и санитарно-противоэпидемического режима на объектах надзора, вводе в действие новых эпидемиологически значимых объектов; сведения о качестве проводимых профилактических мероприятий и результаты проводимых с определенной периодичностью санитарно-бактериологических, санитарно-вирусологических исследований (определение колифагов, энтеровирусов, Аг вируса ГA и др.). Интенсивность и динамику заболеваемости следует оценивать с периодичностью не более 3-7 дней, сопоставляя с контрольными уровнями, характерными для своей территории в соответствующий период и в условиях благополучной по ГA ситуации. Оперативно оценивают уровень и динамику заболеваемости отдельных возрастных и социальных групп населения, а также очаговость в детских и при необходимости в других учреждениях. Ретроспективный эпидемиологический анализ ГA осуществляют на основе информации, поступающей в течение каждого года, сведений устойчивого характера, отражающих санитарно-гигиенические, демографические особенности территории, ее отдельных частей и конкретных эпидемически значимых объектов. Этот анализ направлен на выявление основных закономерностей проявления ГA на конкретных территориях и на основании многолетних данных, характеризующих эти особенности, разработку комплексных программ, направленных на снижение заболеваемости ГA. В процессе анализа оценивают качество специфической диагностики ГA, интенсивность эпидемического процесса в целом на обслуживаемой территории и особо на отдельных ее участках с определением территорий риска. Анализ многолетней динамики заболеваемости проводят за 15-20 лет и определяют ее тенденции Оценивают помесячную динамику заболеваемости и заболеваемость отдельных возрастных, социальных, профессиональных групп населения и отдельных коллективов, выявляют группы и коллективы риска. Анализируют качество и эффективность профилактических (качество питьевой воды, санитарно-противоэпидемический режим на объектах надзора, специфическую профилактику и др.) и противоэпидемических (полноту и своевременность выявления больных, качество специфической диагностики, долю зарегистрированных безжелтушных форм ГA, полноту госпитализации, очаговость ГA в семьях и коллективах и др.) мероприятий. Профилактические мероприятия Основные меры профилактики заражения - обеспечение населения доброкачественной водой и создание условий, гарантирующих выполнение санитарных правил, предъявляемых к заготовке, хранению, приготовлению и реализации продуктов питания. Большое значение имеет обеспечение надлежащего противоэпидемического режима в организованных детских и взрослых коллективах. Осенью (время высокого риска) мероприятия, проводимые в них, должны иметь характер противоэпидемических. К примеру, ДДУ и школьные учреждения, даже при отсутствии заболеваний, следует рассматривать как потенциальные очаги ВГA. Однако в настоящее время в мире для профилактики ГA наиболее эффективным мероприятием признана вакцинация. Тактика и стратегия вакцинации в разных странах отличаются. В США, Испании, Израиле, Италии, Словении и других странах вакцинацию проводят в плановом порядке в рамках календаря прививок, на некоторых территориях прививки против ГA проводят по эпидемическим показаниям среди декретированных контингентов и при возникновении первого случая заболевания. Иммунопрофилактика ГA в РФ проводится относительно недавно, в основном по эпидемическим показаниям (чаще всего при возникновении первого случая в детском коллективе), а также в плановом порядке на территориях, эндемичных по вирусному ГA. В течение последних нескольких лет на всех административных территориях Свердловской области детей в возрасте 6-7 лет вакцинируют против ГA. Одновременно широко прививают серонегативных лиц из числа медицинских работников, работников водопроводных и канализационных сетей, торговли, ДДУ, общественного питания. В 2009 г. вакцинация против ГA включена в Свердловской области в региональный календарь профилактических прививок. 16 января 2009 г. приказом Департамента здравоохранения г. Москвы № 9 "О календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям" вакцинация против вирусного ГA введена в плановом порядке детям 3-6 лет, посещающим ДДУ (с последующей ревакцинацией через 6 мес), а также по эпидемическим показаниям (с последующей ревакцинацией через 6 мес для наиболее эпидемиологически значимых групп населения). В июне 2009 г. Общественная палата РФ рекомендовала Министерству здравоохранения и социального развития рассмотреть вопрос о включении вакцинации против ГA в национальный календарь прививок. По мнению Г.Г. Онищенко (2009), в настоящее время "есть необходимость рассмотреть вопрос о переводе вакцинации против ГA из календаря по эпидпоказаниям в национальный календарь". В настоящее время вакцинация показана прежде всего детям, проживающим на территориях с высоким уровнем заболеваемости этой инфекцией (возрастные группы определяются данными эпидемиологического анализа), медицинским работникам, воспитателям и персоналу ДДУ, работникам сферы обслуживания населения и прежде всего занятым в организациях общественного питания, работающим на водопроводных и канализационных сооружениях. Прививки также показаны лицам, выезжающим в гиперэндемичные по ГA регионы и страны (туристам, лицам, работающим по контракту, военнослужащим), а также контактным лицам в очагах по эпидпоказаниям. Для иммунопрофилактики вирусного ГA на территории РФ зарегистрированы следующие препараты: "Геп-А-ин-ВАКª", "Аваксимª", "Хавриксª", "Твинриксª", "Вактаª". Все вакцины представляют собой инактивированные формалином вирионы ВГA, адсорбированные на гидроокиси алюминия. Их вводят внутримышечно. "Геп-А-ин-ВАКª" применяют у детей с 3 лет и у взрослых. Взрослым вакцину вводят в дозе 0,5 мл в дельтовидную мышцу. Курс - три прививки по схеме 0-1-6 мес. Детям вводят 0,25 мл в дельтовидную мышцу дважды с интервалом 1 мес. Вакцину "Аваксимª" вводят детям с 2 лет и взрослым однократно внутримышечно, ревакцинацию проводят через 6-18 мес однократно, последующие ревакцинации - каждые 10 лет. Вакцину "Вактаª" вводят начиная с двухлетнего возраста как однократную первичную дозу (детям 25 антигенных ЕД - 0,5 мл, взрослым 50 антигенных ЕД - 1 мл) с повторной дозой через 6-18 мес. Вакцину "Хавриксª" применяют как у детей начиная с 1 года, так и у взрослых. Выпускается в ампулах по 0,5 мл (720 ЕД) для детей и по 1 мл (1440 ЕД) для взрослых. Вакцинация стимулирует развитие иммунитета через 21-28 сут. Титры АТ, хотя и ниже, чем после заболевания, обеспечивают надежную защиту от инфекции. Мероприятия в эпидемическом очаге Противоэпидемические мероприятия в очаге вирусного ГA представлены в табл. 4.5. Таблица 4.5. Противоэпидемические мероприятия в очаге вирусного гепатита A
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||