эпидка. История эпидемиологии. Вклад отечественных ученых в развитие науки
 Скачать 3.3 Mb.
|
113. Холера. Типы учреждений и организация их работы в очаге холеры.Холера - особо опасная болезнь, способная оказывать серьезное влияние на здоровье населения, вызывать события, которые могут представлять собой ЧС в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Заболевание имеет международное значение и требует проведения мероприятий по санитарной охране территории РФ, характеризуется диарейным синдромом с различной степенью тяжести клинического течения, нарушением водно-солевого обмена, обезвоживанием и токсикозом. Краткие исторические сведения Холерный вибрион открыли Ф. Пачини (1853) и Э. Недзвецкий (1872). Чистую культуру выделил и подробно изучил Р. Кох (1883). Возбудитель получил название Vibrio cholerae. Холера известна с древности; до середины XIX столетия заболевание локализовалось в пределах полуострова Индостан. Активизация торговли, транспортных связей и туризма впоследствии привели к широкому распространению холеры на земном шаре в форме эпидемий и пандемий (шесть пандемий с 1817 по 1926 г.). В 1905 г. Ф. Готшлих из трупа паломника на карантинной станции Эль-Тор выделил нового представителя патогенных холерных вибрионов, получившего название "V. cholerae биовар eltor". С 1961 г. его считают основным виновником развития седьмой пандемии холеры. В начале 1990-х гг. появились сообщения о вспышках холеры в Юго-Восточной Азии, вызванных вибрионами ранее неизвестной серогруппы, обозначенных как серовар О139 (Бенгал). Бактерии серовара О139 не агглютинируют видоспецифическую О1 и типоспецифические сыворотки Огава, Инаба и Хикошима. К настоящему времени эпидемии и вспышки холеры, вызванные сероваром Бенгал, зарегистрированы в Индии, Бангладеш, Пакистане, Непале, Камбодже, Таиланде, Бирме. Завозы возбудителя (в основном из Индии и Бангладеш) зарегистрированы в странах Америки (США), Азии (Японии, Гонконге, Кыргызстане, Узбекистане) и Европы (Великобритании, Германии, Дании, Эстонии). Новый эпидемический серовар О139 завезен на юг России в 1993 г. Эксперты ВОЗ полагают, что распространение заболеваний, вызванных этим холерным вибрионом, реально создает угрожающую ситуацию, подобную той, что вызывал вибрион Эль-Тор в 1961 г. Этиология Возбудители холеры (Vibrio cholerae) входят в семейство I. vibrionaceae, род I. vibrio. Представляют собой короткие изогнутые грамотрицательные палочки, которые высокоподвижны благодаря полярно расположенному жгутику. Спор и капсул не образуют, культивируются на щелочных питательных средах. Холерные вибрионы представлены двумя биоварами (собственно холеры и Эль-Тор), которые включают около 150 серогрупп. V. cholerae содержат термостабильные О-антигены и термолабильные Н-антигены. Н-антигены являются групповыми, а по О-антигенам V. cholerae разделены на три серотипа, включающих компоненты А, В, С, разные сочетания которых свойственны сероварам Огава (АВ), Инаба (АС) и Хикошима (АВС). Эти серотипы выявлены как у классических вибрионов, так и у вибрионов Эль-Тор. Для определения вида и идентификации серовара используют агглютинирующую О1 сыворотку и типовые О1-сыворотки Инаба и Огава. В начале 1990-х гг. были зарегистрированы вспышки холеры в Юго-Восточной Азии, обусловленные вибрионами ранее неизвестной серогруппы О139 (Бенгал), которые не агглютинировались сывороткой О1 и типоспецифическими сыворотками. В последующем холера, вызванная вибрионами О139, была выявлена в США, Японии, Кыргызстане, Узбекистане, Великобритании, Германии, Дании, Эстонии и в России. V. cholerae продуцируют термостабильный эндотоксин и термолабильный экзотоксин (холероген). Клинические проявления холеры обусловлены холерогеном, молекула которого включает два компонента - А и В. Компонент В взаимодействует с моносиаловым ганглиозидным рецептором, что обусловливает проникновение в клетку компонента А. Компонент А составляют субъединица А1 (активный центр) и субъединица А2, связывающая оба компонента. Субъединица А1 катализирует рибозилирование гуанилзависимого компонента аденилат циклазы, приводит к повышению внутриклеточного содержания циклического 3,5-аденозинмонофосфата и выходу жидкости и электролитов из клеток либеркюновых желез в просвет кишечника. Вибрионы серовара О139 также продуцируют экзотоксин с аналогичными свойствами, но в меньших количествах; токсинообразование кодируют как хромосомные, так и плазмидные гены. Определенную роль в поражениях, вызываемых биотипом Эль-Тор, играют гемолизины. Истинными возбудителями холеры являются штаммы V. cholerae, содержащие гены холерного токсина (ctx AB+) и токсинорегулируемых пилей (tcp A+). К ним относятся V. cholerae О1 серогруппы, биоваров V. cholerae cholerae и V. cholerae eltor, а также V. cholerae O139 серогруппы. Выделенные из поверхностных водоемов и других ООС не содержащие гена холерного токсина (ctx АВ-) холерные вибрионы О1 и O139 серогрупп могут вызывать диарею, раневые инфекции и септицемию. Такие варианты V. cholerae не относят к возбудителям ООИ. В воде открытых водоемов вне эндемичных очагов V. cholerae может сохраняться в течение нескольких месяцев, но быстро теряет жизнеспособность при высушивании, на солнечном свете, в кислой среде. Резервуар и источник возбудителя Нет единого мнения о резервуаре V. cholerae. В большинстве руководств холеру относят к классическим антропонозам. Вместе с тем, начинает доминировать точка зрения, что по экологии и механизму развития холера, вызываемая токсигенными штаммами V. cholerae eltor, а также V. cholerae О139, представляет собой сапроноз с эстафетной передачей среди людей. Основной эпидемически значимый источник инфекции - больной человек и вибриононосители. Больной холерой заразен со второй половины инкубационного периода до окончания реконвалесценции, редко - после клинического выздоровления. Наиболее опасны больные в первые дни заболевания, когда испражнения и рвотные массы содержат максимальное количество возбудителя. Соотношение тяжелого течения и стертых проявлений инфекции для классической холеры составляет 1:5-1:10, для холеры Эль-Тор - 1:25-1:100. Примерно у 75% людей, инфицированных V. cholerae, болезнь не развивается. Такие лица являются носителями вибрионов в течение 7-14 дней. Содержание вибрионов в 1 мл фекалий больного варьирует от 106 до 109. Объем фекалий, выделяемых больным в сутки, может достигать 10 л. ID, по разным источникам, может составлять от 106 до 1011 клеток. Число вибрионов в 1 мл фекалий носителя составляет от 102 до 105. Реконвалесценты к 3-й неделе освобождаются от возбудителя, но редко носительство может продолжаться до года и более. У небольшого числа лиц пожилого возраста формируется хроническое носительство V. cholerae в желчном пузыре. Механизм передачи Механизм передачи инфекции - фекально-оральный. Пути и факторы передачи Холере свойственны водный, пищевой и контактно-бытовой пути передачи. Водный путь имеет решающее значение для быстрого распространения холеры. Заражение происходит, главным образом, при питье некипяченой воды, купании в загрязненных водоемах, использовании контаминированной возбудителями воды в бытовых целях. Хотя большинство эпидемий связано с водным фактором, заражение может происходить при употреблении пищи, инфицированной во время ее приготовления, хранения, мытья или раздачи. Описаны вспышки холеры, связанные с употреблением сырых или прошедших недостаточную термическую обработку морепродуктов (раков, креветок, моллюсков, вяленой или слабосоленой рыбы). Возможен и контактно-бытовой путь заражения, доминировавший во время вспышки холеры в 1994 г. в Дагестане, где было зарегистрировано около 2300 больных и вибриононосителей. Основными факторами, влияющими на распространение холеры, являются дефицит питьевой воды, плохая организация коммунальной службы (неконтролируемый сброс сточных вод в канализацию). К районам повышенного риска относятся примыкающие к городским районам трущобы, а также лагеря для перемещенных лиц и беженцев, где отсутствуют минимальные потребности в чистой воде и средствах санитарии. Такие последствия бедствий, как разрушение систем водоснабжения и (или) массовое перемещение населения в несоответствующие требованиям местам проживания, могут повышать риск передачи возбудителей инфекции. Инкубационный период Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 5 сут, чаще 2-3 дня. Клинические формы инфекции Различают стертую, легкую, средней тяжести, тяжелую и очень тяжелую формы, которые выделяют по выраженности степени обезвоживания (Покровский В.И., 1986): I степень - потеря больным объема жидкости, не превышающего 1-3% первоначальной массы тела (стертые и легкие формы), II степень - потери достигают 4-6% (форма средней тяжести), III степень - 7-9% (тяжелая) и IV степень обезвоживания - потеря свыше 9% (очень тяжелое течение). В настоящее время I степень встречается у 50-60% больных, II - у 20-25, III - у 8-10, IV - 8-10%. При стертых формах холеры может наблюдаться лишь однократный жидкий стул при хорошем самочувствии больных. В более манифестных случаях заболевание начинается остро, без лихорадки и продромальных явлений. Первыми клиническими проявлениями являются внезапный позыв на дефекацию и отхождение кашицеобразных или водянистых испражнений, которые выделяются легко, интервалы между дефекациями сокращаются, а объем испражнений с каждым разом увеличивается. Испражнения имеют вид рисового отвара: полупрозрачные, мутновато-белой окраски, иногда с плавающими хлопьями серого цвета, без неприятного запаха. У больных легкой формой дефекация повторяется 3-5 раз в сутки, общее самочувствие удовлетворительное, незначительны ощущения слабости, жажды, сухости во рту. Длительность болезни ограничивается 1-2 днями. В случае средней тяжести холеры (обезвоживание II степени) болезнь прогрессирует, к диарее присоединяется рвота, нарастающая по частоте. Рвотные массы имеют такой же вид рисового отвара, как и испражнения. С присоединением рвоты обезвоживание быстро прогрессирует. Жажда становится мучительной, язык сухой, с меловым налетом, кожа и слизистые оболочки глаз и ротоглотки бледнеют, тургор кожи снижается, количество мочи уменьшается вплоть до анурии. Стул до 10 раз в сутки, обильный, его объем увеличивается. Возникают единичные судороги икроножных мышц, кистей, стоп, жевательных мышц, нестойкий цианоз губ и пальцев рук, охриплость голоса. Развиваются гипотензия, олигурия, гипокалиемия. Заболевание длится 4-5 дней. При тяжелой форме холеры (III степень обезвоживания) наблюдается резко выраженное обезвоживание из-за обильного (до 1-1,5 л за одну дефекацию) стула, что может наблюдаться с первых часов заболевания, и многократной рвоты. Больных беспокоят судороги мышц конечностей и живота, сначала редкие клонические, впоследствии - частые и даже тонические. Тургор кожи снижается, кожа кистей и стоп становится морщинистой. Лицо принимает характерный для холеры вид: заострившиеся черты лица, запавшие глаза, цианоз губ, ушных раковин, мочек ушей, носа. Возникает тахипноэ, нарастает тахикардия до 110-120 в минуту. Температура тела нормальная, мочеотделение уменьшается и вскоре прекращается. Очень тяжелая форма холеры характеризуется внезапным развитием инфекции (массивными беспрерывными дефекациями и обильной рвотой), приводящей через 3-12 ч к состоянию алгида (снижению температуры тела до 34-35,5 °С, одышке, анурии и нарушению гемодинамики). При отсутствии лечения летальность больных в алгидной стадии может достигать 60%. Особенности холеры у детей: тяжелое течение, раннее развитие и выраженность дегидратации, чаще наблюдаются нарушение деятельности ЦНС (заторможенность, нарушение сознания, кома), судороги, гиповолемический шок, олигурия, анурия. Многие пациенты, инфицированные V. cholerae, не заболевают, несмотря на то что в их фекалиях возбудители выделяются в течение 7-14 дней. В 80-90% случаев развившейся инфекции она клинически протекает в виде легкой или средней тяжести форм, трудноотличимых от острых диарей другой этиологии. Менее чем у 20% заболевших развивается типичная холера, сопровождаемая умеренной или тяжелой дегидратацией. Длительность заболевания колеблется от 3 до 10 дней, последующие проявления его зависят от адекватности заместительного лечения электролитами. При экстренном возмещении потерь жидкости и электролитов летальные исходы встречаются редко. Диагностика Диагноз ставят на основании анамнестических, эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. Лабораторная диагностика Основной метод - бактериологический. Исследование проводят до начала лечения антибиотиками. Для исследования берут испражнения и рвотные массы больных, загрязненные ими предметы обихода или секционный материал (содержимое тонкой кишки и желчного пузыря). При исследовании реконвалесцентов исследуют три порции желчи, взятые при дуоденальном зондировании. Материал должен быть доставлен в лабораторию в течение первых 3 ч после взятия, а если это невозможно, то в качестве консервирующей среды используют в основном щелочную пептонную среду. Материал засевают в жидкие и плотные среды для выделения культуры. Предварительные результаты получают через 2-6 ч, окончательный ответ - через 36 ч. Серологические методы (микроагглютинация в фазовом контрасте, РНГА, АТ к холерогену в ИФА или иммунофлюоресцентный метод) имеют вспомогательное значение; их преимущественно используют для ретроспективной диагностики. Дифференциальная диагностика Во время эпидемии при типичном течении диагноз может быть поставлен на основании клинических симптомов. При холере нет повышения температуры тела и болей в животе. При всех бактериальных острых гастроэнтеритах и токсических гастритах вначале появляется рвота, а затем, через несколько часов, - диарея. При холере - вначале диарея, а затем - рвота. Холеру следует дифференцировать от сальмонеллезов, ПТИ, шигеллезов, ротавирусного гастроэнтерита, отравлений ядохимикатами, солями тяжелых металлов и грибами. Стандартное определение случая: лабораторные критерии (один из приведенных): выделение V. cholerae, обладающих tox-геном; значительное увеличение вибриоцидных или антитоксических АТ в сыворотках, взятых от больных в острой и ранней восстановительных фазах; значительное уменьшение вибриоцидных АТ в сыворотке раннего и позднего восстановительного периода у больных, не вакцинированных в последнее время. Классификация случая: подтвержденный - клинически схожее заболевание, подтвержденное лабораторно. Лечение Как и при всех особо ООИ, больных холерой и вибриононосителей обязательно госпитализируют. На догоспитальном этапе, а также в стационаре при легком и (иногда) среднетяжелом течении болезни (дегидратации I и II степени) для возмещения потерь жидкости и солей регидратанты назначают внутрь. С этой целью могут быть использованы глюкозо-солевые растворы цитроглюкосоланÃ, глюкосоланÃ, регидронª, оралитÃ. Водно-электролитные потери, произошедшие у больного до начала лечения, необходимо восполнить в течение 2-4 ч. При рвоте растворы вводят через назогастральный зонд. Прием препаратов внутрь заканчивают при полном прекращении у больного диареи. При дегидратации III-IV степени изотонические полиионные кристаллоидные растворы вводят внутривенно в объеме, равном 10% массы тела, в подогретом виде (до 38-40 °С) в течение первых 1,5-2 ч. Внутривенное введение жидкостей продолжают до клинического улучшения состояния больного, выражающегося в стойком прекращении рвоты, выраженном снижении частоты дефекаций и прогрессирующем уменьшении объема испражнений, появлении в них примеси каловых масс, преобладании объема мочи над объемом испражнений. Введение регидратирующих растворов внутрь заканчивают только после полного оформления стула пациента. Параллельно с регидратационной терапией больным назначают этиотропное лечение: доксициклином по 200-300 мг/сут; ципрофлоксацином по 250-500 мг 2 раза в сутки. Длительность курса лечения - 5 дней. Прогноз При своевременном лечении благоприятный. Осложнения Вследствие нарушений гомеостаза и микроциркуляции у больных старших возрастных групп наблюдаются инфаркт миокарда, мезентериальный тромбоз, острая недостаточность мозгового кровообращения. Возможны флебиты (при катетеризации вен), у тяжелобольных нередко возникает пневмония. Восприимчивость и иммунитет Восприимчивость к холере высокая, однако существуют группы повышенного риска. К ним относятся лица с относительной или абсолютной ахлоргидрией, некоторыми формами анемии, страдающие глистными инвазиями и алкоголики, лица с недостаточным иммунитетом и с ВИЧ-инфекцией. После перенесенной болезни при благоприятном течении вырабатывается серотиповой иммунитет, наличие которого не исключает заражение другими серотипами V. cholerae. Единое мнение о напряженности и продолжительности иммунитета отсутствует. Редко повторное заболевание холерой могут происходить спустя 3-6 мес после выздоровления. У 4-5% выздоровевших формируется хроническое носительство вибрионов в желчном пузыре, чаще у лиц пожилого возраста. Факторы риска Недостаточный уровень гигиенических навыков и знаний, скученность проживания, дефицит питьевой воды, низкий уровень коммунальной благоустроенности, пребывание на эндемичной территории. Проявления эпидемического процесса. С 1817 по 1962 г. зарегистрировано 6 пандемий классической холеры. Эндемична по классической холере Южная Азия (Индия, Бангладеш, Пакистан). Седьмая пандемия, обусловленная вибрионом Эль-Тор, которая продолжается по настоящее время, приняла пандемический характер, охватив около 90 стран. Территориями риска заболевания холерой для туристов являются Вьетнам, Индия, Афганистан, Боливия, Бразилия, Ангола и почти все страны Африки. Зарегистрированы несколько вспышек холеры и спорадических случаев заболевания холерой Эль-Тор и на территории России. В Москву холера завозится раз в 2-3 года. Последний случай завоза из Индии в столицу был в июне 2010 г., а последний зарегистрированный случай смерти от холеры в России был зарегистрирован в Ярославле в феврале 2008 г. Выделяют два типа эпидемических проявлений холеры. К ним относятся эпидемии-вспышки с едиными источником инфекции и путями распространения, характеризуемые одномоментным появлением большого количества больных. Ко второму типу относятся вялотекущие эпидемии с небольшой постоянной заболеваемостью и трудновыявляемыми путями передачи возбудителя. В большинстве случаев подъем заболеваемости наблюдают в теплое время года. Проведено районирование административных территорий РФ по типу эпидемических проявлений холеры. Критериями районирования служили время выделения V. cholerae из поверхностных водоемов и сточных вод в многолетней и годовой динамике, изоляция вибрионов от людей и токсигенность V. cholerae. По этим характеристикам административные территории РФ разделены на три типа: тип I (Дагестан, Ингушетия, Чеченская Республика, Ставропольский край, Ростовская, Астраханская и Волгоградская области), тип II (Калмыкия, Краснодарский и Приморский края), тип III с подтипами А, Б и В (значительное количество территорий). К территориям высокого риска отнесены I и II типы, на которых наблюдалось длительное выделение (от 12 до 24 лет) токсигенных штаммов V. cholerae из окружающей среды и от людей. Повышенный уровень заболеваемости холерой приходится на теплое время годы (для России, как правило, - конец июля-август). Холера остается глобальной угрозой для общественного здравоохранения и одним из основных показателей неблагополучия социального развития. В то время как холера перестала быть проблемой в странах, где соблюдаются минимальные гигиенические нормы, она остается угрозой почти в каждой развивающейся стране. Количество случаев заболевания холерой в 2006 г., о которых ВОЗ получила уведомления, кардинально возросло и достигло уровня конца 1990-х гг. В общей сложности поступили сообщения о 236 896 случаях холеры из 52 стран, включая 6311 случаев со смертельным исходом, что составило общий прирост в 79% по сравнению с количеством случаев, зарегистрированных в 2005 г. Такой рост вызван крупными вспышками холеры в странах, где ранее в течение нескольких лет она не регистрировалась. Предполагается, что ВОЗ получает сообщения менее чем о 10% случаев заболевания холерой. Таким образом, истинное бремя болезни существенным образом недооценивается. Социально-возрастная характеристика заболеваемости. В традиционных очагах холеры Эль-Тор О1 чаще болеют дети и лица преклонного возраста. Однако при появлении серовара О139 в Индии заболеваемость среди всех групп населения была примерно одинаковой, что связывают с отсутствием иммунитета населения против этого нового серовара возбудителя холеры. На территориях, свободных от холеры, при ее завозе чаще максимальные показатели заболеваемости регистрируются у лиц 20-40 лет. Другими группами риска являются работники очистных сооружений, лица, проживающие на побережье водоемов, занимающиеся прибрежным ловом рыбы и морепродуктов, посещающие эндемичные по холере территории (туристы, паломники и др.). Эпидемиологический надзор Это система мер, направленных на своевременное выявление завозных и местных случаев холеры, контроль за выделением от людей и из объектов внешней среды холерных вибрионов О1 и О139 серогрупп, обладающих геном холерного токсина (ctxAB+). Органы и учреждения Роспотребнадзора, ЛПО Минздравсоцразвития России, а также соответствующие структурные подразделения федеральных органов исполнительной власти осуществляют эпидемиологический надзор за холерой на территории страны с учетом типов административных территорий по эпидемическим проявлениям холеры. Информационное обеспечение при эпидемиологическом надзоре на территории страны осуществляет Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. ФГУЗ "Противочумный центр" и Центр индикации и диагностики ООИ информирует органы и учреждения Роспотребнадзора о заболеваемости холерой за рубежом. ФГУЗ "Противочумный центр" совместно с ФГУЗ РПЧИ ежегодно сообщают о свойствах холерных вибрионов О1 и О139 серогрупп, выделенных от людей и из ООС, управлениям Роспотребнадзора, ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии", противочумным институтам и станциям. Главные государственные санитарные врачи по субъектам РФ представляют информацию о больных холерой и вибриононосителях, свойствах выделенных вибрионов в Роспотребнадзор, органы государственной власти субъекта РФ и органы местного самоуправления, в региональные центры индикации и диагностики опасных инфекционных болезней Роспотребнадзора. Сбор, обработку первичной информации, эпидемиологический анализ и оценку осуществляют специалисты управлений Роспотребнадзора по субъектам РФ и Федеральное бюджетное учреждение здравоохранения (ФБУЗ) "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъектах РФ в оперативном порядке. Ретроспективный эпидемиологический анализ проводят специалисты управлений Роспотребнадзора по субъектам РФ и ФГБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъектах РФ. Специалисты ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте РФ, филиалов ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" осуществляют оценку качества воды. Бактериологическое исследование на холеру проб из окружающей среды на территории страны осуществляют с учетом типов территорий по эпидемическим проявлениям холеры. У всех выделенных от людей и из ООС культуры холерных вибрионов О1 и О139 серогрупп определяют наличие холерогена и чувствительности к антибиотикам. Очаг холеры объявляют при регистрации первого больного холерой с выделением из клинического материала токсигенных вибрионов О1 и О139 серогрупп. В случае выделения атоксигенных вибрионов этих серогрупп очаг холеры не объявляется, за исключением вспышек с реализацией водного или пищевого пути передачи. Профилактические мероприятия За последние десятилетия основные меры профилактики холеры практически не изменились. В их основе лежат улучшение социально-экономических и санитарно-гигиенических условий жизни населения: обеспечение доброкачественной хозяйственно-питьевой водой, обезвреживание сточных вод, коммунальное благоустройство, очистка населенных мест, повышение санитарной культуры населения. Осуществляются также санитарная охрана водоисточников, санитарный надзор за хранением и продажей пищевых продуктов, работой предприятий общественного питания. Важное место отводится созданию материально-технической базы и накоплению материальных ресурсов, необходимых для выполнения противохолерных мероприятий. Проводится специальная подготовка медицинских работников по эпидемиологии, лабораторной диагностике, клинической картине, лечению и мерам борьбы с холерой. Ведется санитарно-просветительная работа с населением. Вакцинация против холеры как профилактическое мероприятие имеет вспомогательный характер. При наличии обоснованных показаний прививки против холеры проводят за месяц до ожидаемого подъема заболеваемости группам риска (работникам водопроводных, очистных сооружений, лицам, занятым уборкой территории, и т.д.). Корпускулярная вакцина индуцирует антибактериальный иммунитет, холероген-анатоксин - антитоксический. На холеру распространяются Международные медико-санитарные правила (2005). Для предупреждения завоза холеры из-за рубежа в РФ создана сеть санитарно-контрольных пунктов пропуска через государственную границу в речных, морских портах, аэропортах и на автодорожных переходах. Осуществляют санитарный досмотр прибывших из-за рубежа транспортных средств, проводят исследование лиц, больных ОКИ. Мероприятия в эпидемическом очаге Мероприятия в очаге холеры представлены в табл. 4.2-4.4. Таблица 4.2. Мероприятия в отношении больных и вибрионосителей
Таблица 4.3. Мероприятия в отношении контактировавших с больным и вибриононосителем
Таблица 4.4. Мероприятия, направленные на механизм передачи
|