эпидка. История эпидемиологии. Вклад отечественных ученых в развитие науки
 Скачать 3.3 Mb.
|
110. ВИЧ-инфекция. Этиология, источники инфекции, пути передачи. Основные принципы профилактики.Антропонозное вирусное заболевание, в основе патогенеза которого лежит прогрессирующее поражение иммунной системы и развитие вследствие этого вторичных оппортунистических инфекций и опухолевых процессов. Краткие исторические сведения В отдельную нозологическую форму заболевание выделено в 1981 г. после выявления в США большого числа молодых мужчин-гомосексуалистов, страдающих иммунодефицитом с проявлениями пневмоцистной пневмонии, саркомы Капоши. Развившийся симптомокомплекс получил название СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита). Вскоре многочисленные случаи СПИДа были описаны среди наркоманов, сексуальных партнеров лиц, больных СПИДом, пациентов с гемофилией. Возбудитель - вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) впервые одновременно идентифицировали Р. Галло в США и Л. Монтанье с сотрудниками в Парижском институте им. Пастера в 1983 г. В последующие годы было установлено, что развитию СПИДа предшествует многолетний малосимптомный период инфицирования ВИЧ, который медленно разрушает иммунную систему зараженного человека. Дальнейшие эпидемиологические исследования показали, что к моменту первого обнаружения СПИДа в США ВИЧ уже широко распространился в Африке и странах Карибского бассейна, а отдельные зараженные лица встречались во многих странах. В 1990-х годах инфекция вирусом иммунодефицита человека приняла характер пандемии, а в настоящее время случаи ВИЧ-инфекции зарегистрированы во всех странах земного шара. Этиология Возбудитель - вирус рода Lentivirus семейства Retroviridae. В настоящее время известны вирусы 2 типов - ВИЧ-1 и ВИЧ-2, различающиеся по строению генома и антигенным характеристикам. ВИЧ-1 широко распространен, обладает выраженной изменчивостью, которая в сотни и тысячи раз превосходит изменчивость вируса гриппа. Из-за высокой скорости репликации вируса, большого количества мутаций у одного и того же больного накапливается множество близких вариантов вируса, называемых квазивидами. В настоящее время ВИЧ-1 делят на 3 группы: - M; - N; - О. ВИЧ-1, наиболее распространенный в мире в силу своей изменчивости, имеет не менее 10 генотипов (субтипов) А, В, С, D, Е и т.д., отличающихся по аминокислотному составу друг от друга на 25-30%. Внутри субтипа вариабельность составляет 5-20%. В России в настоящее время наиболее распространен подтип А. Встречается также подтип В и рекомбинантный подтип АВ. ВИЧ-2 был обнаружен в 1985 г. в Западной Африке. Вирус имеет размер около 100 нм и сферическую форму, состоит из конусообразной сердцевины и двухслойной липопротеиновой оболочки, пронизанной гликопротеиновыми комплексами (шипами). Сердцевина вирусных частиц включает геном вируса, сердцевинные и матриксные белки, ферменты ревертазу и интегразу. Геном образован двумя идентичными молекулами РНК, состоящими из структурных (gag, pol, env), регуляторных (rev, tat, nef, vpr) генов, а также генов, необходимых для созревания вирусных частиц и высвобождения их из клетки (гены vif, vpu, vpt или vpx). Структурные гены кодируют синтез протеинов сердцевины, ферментов, а также гликопротеинов оболочки. Регуляторные гены руководят важными жизненными процессами вируса. Главные сердцевинные белки вирусов р24 (ВИЧ-1) и р26 (ВИЧ-2) обладают свойствами группоспецифических Аг, гликопротеины вирусной оболочки gp41, gp120, gp160 - типоспецифических Аг. Gp120, имеющий участок специфического взаимодействия с клеточными рецепторами CD4, обеспечивает прикрепление вируса к мембранам поражаемых клеток макроорганизма, gp41 - проникновение вируса в клетки. Размножение вируса происходит главным образом в Т-лимфоцитах. После слияния вирусной оболочки с клеточной мембраной и высвобождения вирусной РНК фермент ревертаза, обладающая рибонуклеазной активностью, обеспечивает синтез ДНК на матрице РНК. Интеграза встраивает ДНК провируса в геном клетки. Сборка вирионов происходит в цитоплазме, а высвобождение вирусных частиц из клетки - путем почкования. Полный жизненный цикл вируса реализуется довольно быстро, всего за 1-2 сут. За 1 день формируется до 1 млрд вирионов. Возможны генетические ошибки в процессе репродукции вируса, которые обусловливают его высокую изменчивость. ВИЧ чувствителен к внешним воздействиям: - УФ-излучению; - ионизирующей радиации; - нагреванию до 70-80 °С; - действию спирта, эфира и других дезинфектантов (инактивируется за 5-10 мин). Вместе с тем вирус сохраняется при комнатной температуре до 4 сут, в высохшей крови до 2 нед, в замороженной сперме несколько месяцев, а в донорской крови может сохраняться годами. Эпидемиология Резервуар и источник инфекции - инфицированный ВИЧ человек, во всех стадиях инфекции, пожизненно. Природный резервуар ВИЧ-2 - африканские обезьяны. Природный резервуар ВИЧ-1 не выявлен, не исключается, что это могут быть дикие шимпанзе. В лабораторных условиях ВИЧ-1 вызывает у шимпанзе и некоторых других видов обезьян клинически не выраженную инфек- цию, заканчивающуюся быстрым выздоровлением. Другие животные к ВИЧ не восприимчивы. В большом количестве вирус содержится в крови, сперме, менструальных выделениях и вагинальном секрете. Кроме того, вирус обнаруживают в женском молоке, слюне, слезной и спинномозговой жидкостях. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют кровь, сперма и вагинальный секрет. Очаги воспаления или нарушение целостности слизистых оболочек половых органов (например, эрозия шейки матки) повышают вероятность передачи ВИЧ в обоих направлениях, становясь выходными или входными воротами для инфекции. Вероятность заражения при единичном половом контакте низкая, однако частота половых сношений делает этот путь наиболее активным. Бытовая передача вируса не установлена. Передача ВИЧ от матери плоду возможна при дефектах плаценты, приводящих к проникновению ВИЧ в кровоток плода, а также при травматизации родовых путей и ребенка во время родов. Парентеральный путь также реализуется при переливании крови, эритроцитарной массы, тромбоцитов, свежей и замороженной плазмы. Внутримышечные, подкожные инъекции и случайные уколы инфицированной иглой составляют в среднем 0,3% случаев (1 случай на 300 инъекций). Среди детей, родившихся от инфицированных матерей или вскармливавшихся ими, инфицированы 25-35%. Возможно заражение ребенка во время родов и через женское молоко. Естественная восприимчивость людей Естественная восприимчивость людей высокая. В последнее время рассматривают возможность существования незначительных генетически отличающихся групп населения, встречающихся особенно часто среди североевропейских народов, реже заражающихся при половых контактах. Существование этих отклонений в восприимчивости связывают с геном CCR5. Люди с гомозиготной формой гена устойчивы к ВИЧ. Последние данные показывают, что причиной невосприимчивости к заражению ВИЧ могут быть специфические IgA, обнаруживаемые на слизистых оболочках половых органов. Люди, заразившиеся в возрасте старше 35 лет, заболевают СПИДом в 2 раза быстрее, чем инфицированные в более молодом возрасте. Средняя продолжительность жизни нелеченных инфицированных ВИЧ составляет 11-12 лет. Однако появление эффективных химиопрепаратов позволило значительно продлить жизнь ВИЧ-инфицированных. Среди заболевших преобладают лица сексуально активного возраста, главным образом мужчины, но ежегодно увеличивается процент женщин и детей. В последние годы в России доминировал парентеральный путь инфицирования (при использовании одного шприца несколькими лицами), главным образом среди наркоманов. В то же время отмечают увеличение абсолютного числа передачи при гетеросексуальных контактах, что вполне объяснимо, так как наркоманы становятся источниками инфекции для своих половых партнеров. Показатель встречаемости ВИЧ-инфекции среди необследованных доноров резко возрос (более чем в 150 раз по сравнению с периодом начала эпидемии), кроме того, очень опасны доноры, находящиеся в периоде серонегативного окна. Выявляемость ВИЧ среди беременных в последние годы также резко возросла. Основные эпидемиологические признаки В настоящее время мир переживает пандемию ВИЧ-инфекции. Согласно данным ЮНЭЙДС/ВОЗ, в 2007 г. в мире проживало 33,2 (30,6-36,1) млн человек с ВИЧ, 2,5 (1,8-4,1) млн человек были впервые инфицированы ВИЧ и 2,1 (1,9-2,4) млн человек умерли от СПИДа. Характерные особенности эпидемии ВИЧ/СПИДа в настоящее время. • За последние годы количество ВИЧ-инфицированных увеличилось во всех регионах мира, но наиболее значительный рост эпидемии отмечался в Восточной, Юго-Восточной и Центральной Азии, а также Восточной Европе. • Среди заболевших преобладают лица сексуально активного возраста, главным образом мужчины, но ежегодно увеличивается количество инфицированных женщин и детей. • Основную роль в развитии эпидемии по-прежнему играет поведение с высокой степенью риска: ◊ потребление инъекционных психоактивных веществ; ◊ незащищенный коммерческий секс и др. Если в первые годы появления заболевания наибольшее число случаев было зарегистрировано в США, то теперь инфекция наиболее широко распространена среди населения стран Африки, Латинской Америки, Юго-Восточной Азии. В ряде стран Центральной и Южной Африки до 15-20% взрослого населения заражено ВИЧ. В странах Восточной Европы, в том числе и в России, в последние годы отмечают интенсивный рост инфицированности населения. Первый случай ВИЧ-инфекции у гражданина России был зарегистрирован в 1987 г. Спустя 20 лет (к 31 декабря 2007 г.) общее число зарегистрированных инфицированных ВИЧ среди россиян достигло 416 113 человек, что составило 0,3% всего населения страны. Наиболее пораженными ВИЧ-инфекцией группами населения стали: - потребители наркотиков; - работники коммерческого секса; - заключенные. Количество умерших от СПИДа за 1987-2007 гг. составило 3260 человек. За последние 5 лет в стране активизировалась передача инфекции от уязвимых групп основному населению половым путем. Среди впервые выявленных в 2007 г. были инфицированы ВИЧ при гетеросексуальных контактах 34,1%, а при употреблении наркотиков - 64,5%. Доминирующим путем передачи ВИЧ-инфекции для женщин стал половой (63%), а для мужчин - парентеральный (при внутривенном введении наркотиков). У 75% инфицированных впервые ВИЧ-инфекция была выявлена в возрасте 15-30 лет. Распространенность ВИЧ-инфекции среди населения административных территорий страны носит неоднородный характер, 47 регионов России характеризуются весьма низким уровнем распространенности ВИЧ-инфекции (менее 0,1% среди всего населения). В данных регионах проживает 33% населения страны. На 16 территориях России, в которых проживает 29% населения страны, зарегистрировано более 0,3% людей, живущих с ВИЧ, среди всего населения. Патогенез Многие вопросы патогенеза ВИЧ-инфекции до настоящего времени остаются малоизученными. Известно, что основу патогенеза составляет способность вируса избирательно поражать иммунокомпетентные клетки с развитием прогрессирующего иммунодефицита. ВИЧ способен проникать в любые клетки организма человека, имеющие поверхностные CD4+рецепторы. Вирус поражает в основном Т- и В-лимфоциты, а также некоторые клетки моноцитарного ряда (макрофаги, лейкоциты, клетки Лангерганса, дендритные клетки), клетки нервной ткани и другие, содержащие на своей поверхности CD4+ рецептор, с которым специфически взаимодействует вирусный гликопротеин gp120 ВИЧ. В качестве корецепторов выступают рецепторы хемокинов CCR5 и CXCR4. Не исключено также рН-независимое слияние вирусной оболочки с клеточной мембраной и проникновением вируса в клетку. Таким образом, вирус может поражать эпителиальные, эндотелиальные и другие клетки, не содержащие CD4+ рецептор. Инфицированные клетки играют важную роль в распространении ВИЧ как в отдельном организме, так и между индивидуумами. Репродукция дочерней популяции ВИЧ вызывает деструкцию и гибель зараженной клетки. Вирусы выходят в кровь и внедряются в новые функционально активные лимфоциты. Непораженные вирусом лимфоциты прилипают к пораженным, образуя симпласты и синцитий, их функциональная активность снижается под воздействием токсичных веществ, образующихся при гибели клеток. Вместе с тем известно прямое иммуносупрессивное действие вирусных белков, например трансмембранного белка gp41, ингибирующего пролиферацию лимфоцитов. Развитие иммунодефицита идет медленно и волнообразно, в течение месяцев и лет, поскольку уменьшение количества лимфоцитов сначала компенсируется продукцией новых иммунных клеток. По мере накопления вируса в организме, поражения им все более ранних популяций клеток вплоть до первичных стволовых и истощения лимфоидной ткани прогрессирует разрушение иммунной системы, нарастает иммунодефицит с поражением всех звеньев иммунитета. При взаимодействии вируса с рецепторной системой макрофагов нарушается его распознавание как чужеродного Аг. Макрофаги проявляют устойчивость к цитопатическому действию ВИЧ, могут быть резервуаром для этого вируса и способствовать его диссеминации в организме, в частности проникновению через гематоэнцефалический барьер в ЦНС. На более поздних стадиях заболевания развивающиеся поражения моноцитов и макрофагов приводят к нарушению презентации Аг иммунокомпетентным клеткам и ослаблению иммунного ответа. Противовирусные АТ, синтезируемые неинфицированными лимфоцитами, проявляют сравнительно низкий аффинитет, что обусловлено свойствами АГ вируса, подверженных выраженной изменчивости вследствие высокой частоты вирусных мутаций. АТ не способны связывать вирус внутри инфицированных клеток. На первых этапах ВИЧ-инфекции наблюдается интенсивная поликлональная активация В-клеток, приводящая к резкому нарастанию в крови уровней иммуноглобулинов всех классов (полииммуноглобулинопатии) и ЦИК. Белки ВИЧ могут играть роль супер-Аг, стимулирующих развитие аутоиммунных реакций, что приводит к разрушению не инфицированных CD4+ клеток. Накопление иммунных комплексов объясняет развитие у большинства ВИЧ-инфицированных артралгий и миалгий, васкулитов, поражений почек. Вследствие развивающегося иммунодефицита иммунная система теряет способность противодействовать не только патогенным микроорганизмам, но и условно-патогенной и даже сапрофитной флоре, ранее латентно персистировавшей в различных органах и тканях. Активизация условно-патогенных микроорганизмов и сапрофитов обусловливает возникновение оппортунистических инфекций, вероятность которых значительно возрастает при снижении количества CD4+ лимфоцитов в 1 мкл менее 200 клеток. При ВИЧ-инфекции происходит активное размножение бластных клеток, развитие которых остановилось на первых этапах клеточной дифференцировки. Эти клетки, не достигая полного созревания и представляя собой чужеродные для организма АГ, разрушаются при нормальном функционировании иммунной системы и безудержно размножаются в условиях иммунодефицита. Указанные процессы обусловливают возникновение у больного ВИЧ-инфекцией быстро прогрессирующих болезней злокачественного роста (Т-лимфома, саркома Капоши и др.). Клиническая картина Многообразие проявлений заболевания на различных этапах его развития вызывает необходимость применения в практической работе клинических классификаций ВИЧ-инфекции. Согласно Российской классификации ВИЧ-инфекции (Покровский В.И., 2006) различают следующие стадии заболевания: - стадия 1 - инкубации; - стадия 2 - первичных проявлений; - стадия 3 - субклиническая; - стадия 4 - вторичных заболеваний; - стадия 5 - терминальная. • Стадия 1 (инкубации) - это период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений острой инфекции и (или) выработки АТ. Продолжительность ее обычно составляет от 3 нед до 3 мес, но иногда может продолжаться и дольше. В этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинических проявлений заболевания нет и АТ к ВИЧ еще не выявляются. Диагноз ВИЧ-инфекции на данной стадии ставится на основании эпидемиологических данных и лабораторно должен подтверждаться обнаружением в сыворотке крови пациента вируса иммунодефицита человека, его Аг, нуклеиновых кислот ВИЧ. • Стадия 2 (первичных проявлений). В этот период активная репликация ВИЧ в организме продолжается, однако проявляется уже первичный ответ организма на внедрение этого возбудителя в виде клинических проявлений и (или) выработки АТ. Стадия ранней ВИЧ-инфекции может протекать в нескольких формах. ◊ Стадия 2А (бессимптомная), когда какие-либо клинические проявления ВИЧ-инфекции или оппортунистических заболеваний, развивающихся на фоне иммунодефицита, отсутствуют. Ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется при этом лишь выработкой АТ. ◊ Стадия 2Б (острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний) может проявляться разнообразной клинической симптоматикой [лихорадка, высыпания (уртикарные, папулезные, петехиальные) на коже и слизистых оболочках, увеличение лимфоузлов, фарингит]. Могут отмечаться увеличение печени, селезенки, появление диареи. В крови больных с острой ВИЧ-инфекцией могут обнаруживаться широкоплазменные лимфоциты (мононуклеары). ◊ Острая клиническая инфекция отмечается у 50-90% инфицированных лиц в первые 3 мес после заражения. Начало периода острой инфекции, как правило, опережает сероконверсию, т.е. появление АТ к ВИЧ. В стадии острой инфекции часто отмечается транзиторное снижение уровня CD4+ лимфоцитов. ◊ Стадия 2В (острая ВИЧ-инфекция со вторичными заболеваниями). В 10-15% случаев у больных острой ВИЧ-инфекцией на фоне снижения уровня CD4+ лимфоцитов и развившегося вследствие этого иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (ангина, бактериальная и пневмоцистная пневмония, кандидозы, герпетическая инфекция и др.). ◊ Продолжительность клинических проявлений острой ВИЧ-инфекции варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев, однако обычно она составляет 2-3 нед. У подавляющего большинства пациентов стадия начальной ВИЧ-инфекции переходит в латентную стадию. • Стадия 3 (субклиническая) характеризуется медленным прогрессированием иммунодефицита, компенсируемого за счет модификации иммунного ответа и избыточного воспроизводства CD4+ лимфоцитов. В крови обнаруживаются АТ к ВИЧ. Единственным клиническим проявлением заболевания будет увеличение двух и более узлов не менее чем в двух не связанных между собой группах (не считая паховых). Лимфатические узлы обычно эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью, кожа над ними не изменена. Длительность латентной стадии может варьировать от 2-3 до 20 лет и более, в среднем 6-7 лет. В этот период отмечается постепенное снижение уровня CD4+ лимфоцитов, в среднем со скоростью 0,05- 0,07×109/л в год. • Стадия 4 (вторичных заболеваний). Продолжающаяся репликация ВИЧ, приводящая к гибели CD4+ клеток и истощению их популяций, развитию на фоне иммунодефицита вторичных (оппортунистических) заболеваний, инфекционных и (или) онкологических. В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии 4А, 4Б, 4В. В стадии вторичных заболеваний выделяют фазы прогрессирования (на фоне отсутствия противоретровирусного лечения или на фоне противоретровирусного лечения) и ремиссии (спонтанной или на фоне противоретровирусного лечения). ◊ Стадия 4А. При ней наблюдают: - потерю массы тела менее 10%; - грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи, слизистых оболочек; - опоясывающий лишай; - повторные фарингиты; - синуситы; - повышенную утомляемость. • Фаза прогрессирования (на фоне отсутствия противоретровирусного лечения, на фоне противоретровирусного лечения). • Фаза ремиссии (спонтанной, после ранее проводимого противоретровирусного лечения, на фоне противоретровирусного лечения). ◊ Стадия 4Б. Отмечают: - потерю массы тела более 10%; - необъяснимую диарею или лихорадку более 1 мес; - волосистую лейкоплакию; - туберкулез легких; - повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, прото- зойные поражения внутренних органов; - повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; - локализованную саркому Капоши (см. рис. 23 доп. илл.); - прогрессирующую общую слабость. • Фазы (см. раздел «4А»). ◊ Стадия 4В. Отмечают: - кахексию; - генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозой- ные и паразитарные заболевания; - пневмоцистную пневмонию; - кандидоз пищевода, бронхов, легких; - внелегочный туберкулез; - атипичные микобактериозы; - диссеминированную саркому Капоши; - поражение ЦНС различной этиологии. • Фазы (см. раздел «4А»). • Стадия 5 (терминальная). В этой стадии имеющиеся у больных различные заболевания приобретают необратимый характер. Клинически СПИД (по классификации В.И. Покровского стадия 4 - стадия вторичных заболеваний) может манифестировать угрожающими жизни оппортунистическими инфекциями и (или) злокачественными новообразованиями без предшествующих клинических симптомов инфекции ВИЧ. Но зачастую клинике СПИДа предшествует комплекс симптомов, получивших название СПИД-ассоциированного комплекса. Под СПИД-ассоциированным комплексом подразумевают комплекс постоянных симптомов, развивающихся у носителей ВИЧ, не имеющих присущих развернутой стадии СПИДа оппортунистических инфекций и злокачественных новообразований. Эти клинические и лабораторные симптомы включают в себя: - генерализованную лимфоаденопатию; - похудание; - перемежающуюся лихорадку; - утомляемость; - хроническую диарею; - лейкопению; - анемию; - иммуноопосредованную тромбоцитопению и (или) панцитопению; - кандидоз ротовой полости; - иногда присоединение синдрома истощения (похудание на 10% и более). Особенности клиники ВИЧ-инфекции у детей Частым клиническим проявлением ВИЧ-инфекции у детей бывает задержка темпов психомоторного и физического развития. У детей чаще, чем у взрослых, встречаются рецидивирующие бактериальные инфекции, а также интерстициальные лимфоидные пневмониты и гиперплазия пульмональных лимфоузлов, энцефалопатия. Часто встречается тромбоцитопения, клинически проявляющаяся геморрагическим синдромом, который может быть причиной смерти детей. Нередко развивается анемия. ВИЧ-инфекция у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, характеризуется быстро прогрессирующим течением. У детей, зараженных в возрасте старше 1 года, заболевание, как правило, развивается более медленно. Дифференциальная диагностика Главным клиническим признаком ВИЧ-инфекции является увеличение лимфатических узлов нескольких групп, встречающееся у 60-80% зараженных во всех периодах болезни, а на ранних стадиях заболевания - это единственный симптом. Поэтому дифференцировать ВИЧ-инфекцию приходится со всеми заболеваниями, протекающими с увеличением лимфоузлов. Выделяют следующие клинические признаки-индикаторы, позволяющие заподозрить ВИЧ-инфекцию: - похудание на 10% массы тела и более в течение нескольких месяцев без видимых причин; - стойкая беспричинная лихорадка в течение 1 мес и более; - беспричинная диарея в течение 1 мес и более; - беспричинное увеличение более чем 2 групп лимфатических узлов (исключая паховые) на протяжении более 2 мес; - постоянное и необъяснимое ночное потоотделение; - быстрая утомляемость, заставляющая все больше времени проводить лежа; - анемия, лейкопения, тромбоцитопения, панцитопения. Кроме того, следует подумать о ВИЧ-инфекции при выявлении: - пневмоцистной пневмонии; - хронических интерстициальных пневмоний с лимфоидной инфильтрацией (у детей младше 13 лет); - гистологически подтвержденной саркомы Капоши (см. рис. 23 доп. илл.) у лиц моложе 60 лет; - бронхиального или легочного кандидоза; - криптоспоридиоза кишечника; - диссеминированного гистоплазмоза; - криптококкового менингоэнцефалита; - токсоплазмоза мозга; - ЦМВ-хориоретинита; - злокачественных лимфом. Их проявления позволяют предполагать ВИЧ-инфекцию, но они могут развиваться и при других иммунодефицитных состояниях: - после лучевой терапии; - длительного применения глюкокортикостероидов. Список СПИД-индикаторных инфекций и опухолей постоянно расширяется. Лабораторная диагностика Выделение вируса на практике не проводят. В практической работе более популярны методы определения АТ к ВИЧ в сыворотке или плазме крови. Первоначально АТ выявляют методом ИФА, при положительном результате ИФА сыворотку крови исследуют методом иммуноблоттинга (Western Blot). Он позволяет разделить специфические АТ к различным белкам ВИЧ с их идентификацией. При выявлении АТ по крайней мере к 2 из 3 поверхностных белков вируса p41, p120, p160 ставится окончательный диагноз. Отрицательный результат иммуноблоттинга при клинических и эпидемиологических подозрениях на ВИЧ-инфекцию не отвергает возможность данного заболевания и требует повторения лабораторного исследования. Это объясняется, как уже говорилось, тем, что в инкубационном периоде заболевания АТ еще нет, а в терминальной стадии, вследствие истощения иммунной системы, они уже перестают вырабатываться. Выявление АТ у новорожденных, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, может быть результатом пассивного трансплацентарного иммунитета и не будет показателем инфекции в течение 18 мес жизни ребенка (период персистенции материнских АТ). Наиболее перспективна ПЦР, позволяющая на всех стадиях болезни обнаружить частицы РНК вируса или провирусной ДНК. При установлении диагноза ВИЧ-инфекции проводят многократное исследование иммунного статуса в динамике и вирусную нагрузку для контроля за прогрессированием болезни и эффективностью лечения. Лечение Радикальные методы лечения ВИЧ-инфекции до настоящего времени не разработаны. Антиретровирусное лечение проводится с целью снижения вирусной нагрузки, вследствие чего частично восстанавливается иммунитет и снижается заболеваемость оппортунистическими инфекциями. В мировой практике для подавления репродукции вируса применяют комбинации противовирусных препаратов 3 групп: - нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, замещающие нормальные, необходимые для размножения вируса нуклеотиды на инертные, что приводит к ингибированию дальнейшего воспроизводства генома вируса; - ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы; - ингибиторы протеазы. Показания к началу противоретровирусного лечения: - уровень вирусной нагрузки более 100 000 копий РНК-ВИЧ; - число CD4+ лимфоцитов ниже 350 в 1 мкл; - клинические симптомы (см. клиническую классификацию); - синцитий-образующий штамм ВИЧ. Учитывая высокую мутационную способность ВИЧ, в настоящее время рекомендуют комбинированные схемы лечения, включающие препараты различных групп. Монотерапия недопустима. Названия конкретных антиретровирусных препаратов, их описание, дозы и курсы лечения определяются национальными программами и приводятся в специальных руководствах. При использовании препаратов необходимо учитывать степень развития их отрицательных побочных эффектов. Кроме того, проводят интенсивное лечение имеющихся у больного оппортунистических инфекций, что требует применения разнообразных этиотропных средств. Назначение цитостатиков при опухолях усугубляет иммунодефицит. Иммуностимулирующая терапия не показана, так как способствует более быстрому прогрессированию заболевания. Важным условием эффективности лечения является приверженность больного к лечению, заключающаяся в постоянном регулярном приеме антивирусных препаратов. Диета пациентов с ВИЧ-инфекцией должна быть высококалорийной, насыщенной белками и витаминами. При выраженной хронической диарее необходимо ограничивать потребление пищи, содержащей растительные волокна, лактозу, кофеин, жир, зачастую назначать дополнительное питание, в том числе парентеральное введение питательных смесей, проводить коррекцию водноэлектролитных нарушений. Эпидемиологический надзор Информация о заражении ВИЧ, необратимость и фатальный прогноз вызывают у инфицированного тяжелые эмоциональные реакции, вплоть до суицида. Поэтому создание охранительного режима будет важнейшей терапевтической мерой. Консультирование и психологическая поддержка ВИЧинфицированных, так же как и назначение лекарственного лечения, осуществляется с их добровольного согласия. Включает в себя: - выявление заразившихся; - обязательную регистрацию и учет ВИЧ-инфицированных, числа обследованных; - определение причины (путь) инфицирования. Вся информация накапливается на федеральном уровне и подлежит анализу по полу, возрасту, социальному положению, территории заражения, факторам риска, путям заражения. В результате идентифицируют группы риска, территории риска, причины и условия заражения, пути распространения инфекции. Полученную информацию в виде бюллетеней или аналитических обзоров доводят до сведения всех заинтересованных лиц и рассылают по регионам. Для эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией на территории РФ функционируют: - Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе с ВИЧ; - региональные и территориальные центры; - диагностические лаборатории; - кабинеты анонимного обследования. В настоящее время в России функционирует более 100 территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом и более 1000 лабораторий диагностики ВИЧ-инфекции. Центры СПИД в соответствии с возложенными на эти организации функциональными обязанностями обеспечивают осуществление всего комплекса мероприятий по противодействию эпидемии ВИЧ-инфекции в регионах страны и оказывают бесплатную комплексную помощь пациентам с ВИЧ. Эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией характери- зуется единой регистрацией всех случаев ВИЧ-инфекции и всех обследований на ВИЧ, массовым добровольным тестированием населения на ВИЧ и проведением эпидемиологического расследования каждого случая ВИЧ-инфекции. При осуществлении эпидемиологического надзора используется дополнительная информация, повышающая его достоверность: - данные поведенческого надзора; - надзора за БППП; - парентеральными гепатитами, туберкулезом; - данные о состоянии репродуктивного здоровья населения и мониторинга за циркуляцией резистентных к антиретровирусным препаратам вариантов возбудителя. Начиная с 1990 г. ежегодно 15-17% населения России (20-24 млн человек) обследуют на ВИЧ. Максимальное количество впервые выявленных случаев ВИЧ-инфекции в России (88 000 человек) было зарегистрировано в 2001 г. Начиная с 2003 г. ежегодное количество вновь выявляемых случаев ВИЧинфекции в значительной мере стабилизировалось и составляет в среднем около 35-40 000 в год. Профилактические мероприятия ВОЗ выделяет 4 основных направления деятельности, направленной на борьбу с эпидемией ВИЧ-инфекции и ее последствиями. • Предупреждение половой передачи ВИЧ, включающее: ◊ обучение безопасному половому поведению; ◊ распространение презервативов; ◊ лечение других ЗППП; ◊ обучение поведению, направленному на сознательное лечение этих болезней. • Предупреждение передачи ВИЧ через кровь путем снабжения безопасными препаратами, приготовленными из крови. • Предупреждение перинатальной передачи ВИЧ методами распространения информации о предупреждении передачи ВИЧ путем обеспечения медицинской помощи, включая консультирование женщин, инфицированных ВИЧ, и проведение химиопрофилактики. • Организация медицинской помощи и социальной поддержки больным ВИЧ-инфекцией, их семьям и окружающим. Передачу ВИЧ половым путем можно прервать обучением населения безопасному половому поведению, а внутрибольничную передачу инфекции - соблюдением противоэпидемического режима. Профилактика включает: - правильное половое воспитание населения; - профилактику беспорядочных половых связей; - пропаганду безопасного секса (использование презервативов). Особое направление - профилактическая работа среди лиц, употребляющих наркотики инъекционным путем (ПИН). Поскольку предупредить ВИЧ-инфицирование ПИН легче, чем избавить их от наркозависимости, нужно разъяснять способы профилактики заражения при парентеральном введении наркотиков. Снижение масштабов наркомании и проституции также входит в систему профилактики ВИЧ-инфекции. В 1990 г. в России создана специализированная сеть учреждений, включающая территориальные, региональные и городские центры по профилактике и борьбе со СПИДом. Центры обеспечивают регистрацию, учет и расследование случаев ВИЧ-инфекции по месту жительства для выявления источников заражения и возможных контактов, диагностику, лечение, диспансеризацию ВИЧинфицированных, контроль за качеством работы лабораторий, осуществляющих скрининг на ВИЧ-инфекцию, проведение профилактической работы с различными группами риска. Создание центров позволило обеспечить сохранение врачебной тайны и конфиденциальности в работе с ВИЧ-инфицированными и больными СПИДом. Принятый в 1995 г. Закон РФ «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)» обеспечивает правовую основу мероприятий по борьбе с этим заболеванием и регулирует отношения больного, лечебного учреждения и общества. В течение последних 2 лет в России достигнут существенный прогресс в области борьбы с эпидемией ВИЧ-инфекции и ее последствиями. На уровне президента и председателя Правительства РФ были приняты важные политические и экономические решения, позволившие провести существенные изменения в организации работы по противодействию эпидемии ВИЧинфекции. В 2006 г. под председательством президента России прошло заседание Президиума Госсовета РФ «О неотложных мерах по борьбе с распространением ВИЧ-инфекции в РФ». Президентом была поставлена задача снизить до минимума темпы распространения СПИДа в России и привлечь к просветительской работе по профилактике СПИДа бизнес, политические партии и гражданское общество. Ключевые изменения в области поддержки и осуществления комплекса мер по противодействию эпидемии ВИЧ-инфекции произошли в стране благодаря началу реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения по направлению «Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение больных ВИЧ» в 2006- 2007 гг. Для предупреждения передачи ВИЧ через кровь проводят обследование доноров крови, спермы, органов. Для предупреждения заражения детей подлежат обследованию на ВИЧ беременные. Пациентов с ЗППП, гомосексуалистов, наркоманов, проституток обследуют в основном в целях эпиднадзора. Иностранные граждане, прибывающие в РФ более чем на 3 мес, предъявляют сертификаты обследования на ВИЧ-инфекцию при оформлении въездной визы. Противоэпидемический режим в стационарах такой же, как при ВГВ, и включает в себя обеспечение безопасности медицинских манипуляций, донорской крови, медицинских иммунобиологических препаратов, биологических жидкостей, органов и тканей. Профилактика ВИЧ-инфицирования медицинского персонала сводится главным образом к соблюдению правил работы с режущими и колющими инструментами. В случае попадания инфицированной ВИЧ крови необходимо обработать кожу 70% спиртом, обмыть водой с мылом и повторно обработать 70% спиртом. В качестве превентивной меры рекомендован прием азидотимидина♠ в течение 1 мес. Подвергшийся угрозе заражения находится под наблюдением специалиста в течение 1 года. Средства активной профилактики до сих пор не разработаны. Беременным ВИЧ-инфицированным назначают прием противоретровирусных препаратов в последние месяцы беременности и в родах в целях предотвращения рождения ВИЧ-инфицированного ребенка. Детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей, в первые дни жизни также назначают прием противоретровирусных средств, их сразу же переводят на искусственное вскармливание. Этот комплекс мероприятий позволяет снизить риск рождения инфицированного ребенка с 25-50 до 3-8%. Мероприятия в эпидемическом очаге При выявлении ВИЧ-инфицированного лица с ним проводят на конфиденциальной основе собеседование (консультирование), во время которого разъясняют ему причины инфицирования, последствия для здоровья, возможность лечения. Акцентируют внимание на способах предотвращения заражения окружающих, сообщают о возможности уголовного наказания за распространение ВИЧ. При сборе эпидемиологического анамнеза выясняют возможные факторы риска заражения. Предпринимают попытки выявить половых партнеров и партнеров по внутривенному введению наркотиков. С выявленными партнерами, независимо от того, инфицированы они или нет, проводят беседу о способах предотвращения заражения ВИЧ - это важнейшее противоэпидемическое мероприятие в очаге ВИЧ-инфекции. После этого партнерам предлагают на добровольной основе пройти обследование, которое может быть повторено с учетом того, что АТ могут появляться в течение года со времени последнего эпидемиологически значимого контакта с ВИЧ-инфицированным. При подозрении на внутрибольничное заражение проводят эпидемиологическое расследование в медицинских учреждениях. Все данные о ВИЧинфицированных и их партнерах рассматривают как врачебную тайну, за ее разглашение предусмотрена ответственность медицинских работников. |