эпидка. История эпидемиологии. Вклад отечественных ученых в развитие науки
 Скачать 3.3 Mb.
|
108. Дифтерия. Этиология, источники инфекции, пути передачи, особенности эпидемического процесса на современном этапе.Дифтерия - острая антропонозная бактериальная инфекция с общетоксическими явлениями и фибринозным воспалением в месте входных ворот возбудителя. Краткие исторические сведения Заболевание известно со времен глубокой древности, о нем упоминают в своих трудах Гиппократ, Гомер, Гален. На протяжении многих веков неоднократно менялось название болезни: смертельная язва глотки, сирийская болезнь, петля палача, злокачественная ангина, круп. В XIX в. П. Бретонно, а позже его ученик А. Труссо представили классическое описание болезни, выделив ее как самостоятельную нозологическую форму под названием "дифтерит", а затем "дифтерия" (от греч. diphthera - "пленка, перепонка"). Э. Клебс (1883) обнаружил возбудителя в пленках из ротоглотки, через год Ф. Леффлер выделил его в чистой культуре. Спустя несколько лет был выделен специфический дифтерийный токсин (Ру Э. и Йерсен А., 1888), обнаружен антитоксин в крови больного и получена антитоксическая противодифтерийная сыворотка (Ру Э., Беринг Э., Китазато Ш., Бардах Я.Ю., 1892-1894). Ее применение позволило снизить летальность от дифтерии в 5-10 раз. Г. Рамон (1923) разработал противодифтерийный анатоксин. В результате проводимой иммунопрофилактики заболеваемость дифтерией резко снизилась, во многих странах она была ликвидирована. Этиология Возбудитель дифтерии - дифтерийная палочка (Corynebacterium diphtheriae) - относится к роду коринебактерий, объединяющему несколько видов микроорганизмов. Патогенен для человека только один вид - C. diphtheriae. Остальные коринебактерии либо непатогенные паразиты - постоянные обитатели кожных покровов человека, либо паразиты животных. Популяция дифтерийных бактерий неоднородна по многим показателям - культуральным, биохимическим, антигенным свойствам. Представители вида различаются также по рибосомальной структуре. Имеются три биовара (типа) - gravis (R-форма), intermedius (промежуточная форма) и mitis (S-форма), которые отличаются морфологией колоний, вирулентностью (gravis считается более вирулентным) и рядом других характеристик. Важно также различие культур по токсигенности, то есть по способности продуцировать экзотоксин. Сейчас установлено, что токсигенность дифтерийной палочки связана с заражением ее специфичным бактериофагом: генетический материал бактериофага внедряется в хромосому бактериальной клетки и фиксируется там в виде фрагмента (так называемого профага), при этом происходит изменение ряда биологических свойств бактерий. У дифтерийной палочки - носительнице профага (то есть гена, который сейчас обозначается как tox) есть определенная трансформация метаболических процессов, что, в частности, проявляется в выделении клеткой во внешнюю среду токсических веществ (экзотоксинов). Надо отметить, что клетки tox+, то есть образующие экзотоксин, могут относиться как к типу gravis, так и mitis. Доминирование типа gravis более опасно, поскольку при этом более вероятно развитие эпидемического процесса, сопровождаемого манифестацией инфекционного процесса, в частности, тяжелыми формами болезни. Бóльшая опасность типа gravis свидетельствует о том, что в патогенезе дифтерии имеют, очевидно, значение не только токсигенность, но и вирулентность, которая пока не получила четкой качественной и количественной оценки. Палочка дифтерии устойчива во внешней среде: в дифтерийной пленке сохраняется до 15 сут, на инфицированных предметах домашнего обихода они могут сохраняться в течение 2 нед, в воде и молоке - 6-20 дней. Возбудитель достаточно устойчив к высушиванию, действию низких температур. При кипячении погибает в течение 1 мин, при температуре 60 °С погибает через 10 мин. Экзотоксин легко разрушается при нагревании и на свету. Коринебактерии дифтерии чувствительны к действию многих антибиотиков: пенициллина, эритромицина, тетрациклина, рифампицина. Однако в носоглотке больных и бактерионосителей, несмотря на лечение антибиотиками, бактерии дифтерии могут сохраняться длительное время. Для характеристики выделенных штаммов, помимо антибиотикограммы, применяют определение уровня тиксинопродукции и риботипирование (типирование по особенностям генов рРНК). Резервуар и источник возбудителя Источником инфекции может быть больной человек или носитель токсигенных штаммов. Наибольшая роль в распространении инфекции принадлежит больным дифтерией ротоглотки, особенно со стертой и атипичными формами болезни. Реконвалесценты выделяют возбудителя в течение 15-20 сут (иногда до 3 мес). Большую опасность для окружающих представляют бактерионосители, выделяющие возбудителя из носоглотки. В различных группах распространенность длительного бактерионосительства варьирует от 13 до 29%. Непрерывность эпидемического процесса обеспечивается длительным бактерионосительством без регистрируемой заболеваемости. Пути и факторы передачи Механизм передачи инфекции - аэрозольный. Возбудитель дифтерии находится преимущественно в носоглотке и верхних отделах дыхательных путей источника инфекции. Заболевание передается воздушно-капельным путем при кашле, чиханье, разговоре, также инфекция может передаваться при контакте с респираторными секретами и экссудатом из инфицированных кожных повреждений. Иногда факторами передачи могут стать контаминированные руки и объекты внешней среды (предметы обихода, игрушки, посуда, белье и др.). Дифтерия кожи, глаз и половых органов возникает при переносе возбудителя через контаминированные руки. Также известны пищевые вспышки дифтерии, обусловленные размножением возбудителя в молоке, кондитерских кремах и др. Инкубационный период Инкубационный период длится от 2 до 10 дней. Диагностика В клинической классификации дифтерии, принятой в РФ, заболевание подразделяется на следующие формы и варианты течения. Дифтерию ротоглотки: дифтерию ротоглотки локализованную с катаральным, островчатым и пленчатым вариантами; дифтерию ротоглотки распространенную; дифтерию ротоглотки субтоксическую; дифтерию ротоглотки токсическую (I, II и III степени); дифтерию ротоглотки гипертоксическую. Дифтерийный круп: дифтерию гортани (дифтерийный круп локализованный); дифтерию гортани и трахеи (круп распространенный); дифтерию гортани, трахеи и бронхов (нисходящий круп). Дифтерию носа. Дифтерию половых органов. Дифтерию глаз. Дифтерию кожи. Комбинированные формы с одновременным поражением нескольких органов. Бактериологический метод играет решающую роль в диагностике дифтерии. Именно с помощью бактериологического метода осуществляется раннее выявление лиц с подозрением на дифтерию или бактерионосительство. Исследуемый материал - слизь из носа и зева. Забор материала из ротоглотки проводят натощак либо через 2 ч после еды, до начала антибиотикотерапии или не ранее чем через 2 нед после ее окончания. У госпитализированных с клинической картиной дифтерии бактериологическое исследование на наличие возбудителя дифтерии проводят в день поступления в стационар и затем в течение 2 дней подряд независимо от назначения антибиотиков. Носителей токсигенных коринебактерий дифтерии обследуют в день поступления в стационар и затем в течение 2 дней подряд до назначения антибиотиков. Высеваемость дифтерийных палочек у заведомо больных дифтерией весьма различная - 40-60-80%. Если правильно произведен посев и применены современные, усовершенствованные методы бактериологического исследования, высеваемость дифтерийных палочек у дифтерийных больных может достигнуть 100%. Неодинаковая высеваемость дифтерийного микроорганизма во многом объясняется неправильным забором материала у больного (иногда мазок берут непосредственно после еды, приема лекарственных средств, полоскания горла, без шпателя, вслепую), а также большим интервалом от момента его взятия до поступления в лабораторию. Забор материала проводят двумя тампонами (отдельно для носа и зева) в транспортную среду Amies. Пациента просят запрокинуть голову назад и закрыть глаза. При хорошем освещении осматривают, пользуясь шпателем, горло. При наличии налетов материал забирается на границе здоровых и пораженных участков, при профилактическом исследовании проводят тампоном по миндалинам, дужкам и язычку. Не следует касаться тампоном языка, щек или зубов. Перед взятием слизи из носа нужно хорошо очистить носовые ходы. При взятии материала тампон вводят в носовые ходы на 1-1,5 см, проводят по слизистым оболочкам, совершая круговое движение. Тампоны должны быть доставлены в лабораторию не позднее 3 ч после взятия материала. При исследовании в отдаленных районах материал засевают в пробирки с транспортной средой или на чашки с селективной питательной средой и в течение суток доставляют в лабораторию. Хранение взятого материала при температуре 2-8 °C - не более 24 ч. В направлении следует обязательно указать фамилию, адрес, название учреждения, направляющего материал, происхождение материала (нос, зев), цель исследования (диагноз по эпидпоказаниям). Серологический метод РПГА рекомендуют для дифференциальной диагностики дифтерии и других заболеваний дыхательных путей, оценки нарастания уровня противодифтерийных АТ в процессе лечения, прогноза тяжести и течения заболевания, определения показаний к вакцинации, оценки эффективности вакцинопрофилактики. У каждого привитого ребенка или взрослого, заболевшего дифтерией, в первые 5 дней от начала заболевания и до начала введения противодифтерийной сыворотки должна быть взята кровь для серологического исследования на наличие дифтерийных и столбнячных АТ в целях верификации прививочного анамнеза. Если кровь заболевшего не взята до начала лечения противодифтерийной сывороткой, наличие АТ в ней определяется через 2-3 мес после введения сыворотки. Материалом для исследования служит кровь (сыворотка). Забор крови для исследования крови проводят только в сухую пробирку - без антикоагулянта. Кровь берут перед введением антитоксической сыворотки или спустя 7-10 дней после ее введения. Кровь должна быть доставлена в лабораторию в день забора. Пробирку с кровью до исследования хранят в холодильнике при температуре 2-8 °C. В направлении обязательно указывют пол, возраст, вакцинирован или нет. О достоверности диагноза судят по нарастанию титра АТ в 4 раза при исследовании парных сывороток, взятых с интервалом 10-14 дней. Дифференциальная диагностика Локализованную и распространенную дифтерию ротоглотки дифференцируют от ангин различной этиологии (кокковых, ангины Симановского-Венсана-Плаута, сифилитической, туляремийной и др.), инфекционного мононуклеоза, синдрома Бехчета, стоматитов. Для нее характерны умеренная интоксикация, бледность кожи, неяркая гиперемия ротоглотки, медленный регресс проявлений ангины при снижении температуры тела. При пленчатом варианте значительно облегчает диагностику фибринозный характер налетов. Наиболее труден для дифференциальной диагностики островчатый вариант дифтерии ротоглотки, зачастую клинически неотличимый от ангин кокковой этиологии. При постановке диагноза токсической дифтерии ротоглотки необходимо проводить дифференциальную диагностику с паратонзиллярным абсцессом, некротическими ангинами при заболеваниях крови, кандидозом, химическими и термическими ожогами полости рта. Для токсической дифтерии ротоглотки характерны быстро распространяющиеся фибринозные налеты, отек слизистой оболочки ротоглотки и подкожной клетчатки шеи, выраженные и быстропрогрессирующие проявления интоксикации. Дифтерийный круп дифференцируют от ложного крупа при кори, ОРВИ и других заболеваний. Лечение Основным в лечении дифтерии считают введение антитоксической противодифтерийной сывороткой. Она нейтрализует токсин, циркулирующий в крови, следовательно, оказывает наибольший эффект при раннем применении. При подозрении на токсическую форму дифтерии или дифтерийный круп сыворотку вводят немедленно, в остальных случаях возможно выжидание при постоянном наблюдении за больным в стационаре. У больных с локализованной формой дифтерии позже 4-го дня болезни сыворотку стараются не применять, что, по современным данным, значительно сокращает возможность развития отдаленных осложнений заболевания. Положительные результаты кожной пробы (пробы Шика) - противопоказание к введению сыворотки при локализованных формах, во всех остальных случаях в данной ситуации сыворотку необходимо вводить под прикрытием антигистаминных препаратов и глюкокортикоидов. При субтоксической и токсических формах рекомендуют назначение антибиотиков, оказывающих этиотропное воздействие на сопутствующую кокковую микрофлору: пенициллина, эритромицина, ампициллина, ампиоксаª (ампициллин + оксациллин); препаратов тетрациклинового ряда и цефалоспоринов. Прогноз Прогноз благоприятный при ранней диагностике и полноценном лечении. Осложнения К патогенетически обусловленным осложнениям дифтерии относят: ИТШ; миокардиты; моно- и полиневриты, включая поражения черепных и периферических нервов; полирадикулоневропатию; поражения надпочечников; токсический нефроз. Распространенность их развития при локализованной форме дифтерии ротоглотки составляет 5-20%, при более тяжелых формах она значительно возрастает: при субтоксической дифтерии - до 50%, при различных степенях токсической дифтерии - от 70 до 100%. Восприимчивость и иммунитет Восприимчивость неиммунных людей к возбудителю дифтерии всеобщая. Однако возможность развития не только тяжелых, но и легких форм болезни, а также бактерионосительства (бессимптомных форм инфекции) свидетельствуют об определенной роли неспецифических факторов защиты организма, вирулентности и степени токсигенности возбудителя, но особенно - I при заражении. Общеизвестно, что чем теснее контакт с источником инфекции, тем более вероятно развитие манифестной формы инфекции, и наоборот, с увеличением расстояния между источником и реципиентом (восприимчивым человеком) растет вероятность развития бессимптомных форм инфекции. Наблюдения в условиях естественно складывающегося обычного контакта в достаточно крупных популяциях (города, страны и т.п.) показали, что в допрививочные времена болели дифтерией примерно 20% населения, остальные приобретали иммунитет за счет перенесения бессимптомных форм. В данном случае отражены среднестатистические показатели вероятности заболевания при практически поголовной заражаемости в условиях стихийного развития эпидемического процесса. Масштабные наблюдения, таким образом, показывают сложившуюся вероятность получения дозы, приводящую к развитию манифестных форм инфекции. Необходимо подчеркнуть, что остальное, незаболевшее население (80%) - это тоже восприимчивые люди, но они заражались небольшими дозами и постепенно приобретали устойчивый иммунитет. Грудные дети до 6 мес невосприимчивы к дифтерии из-за наличия у них пассивного иммунитета, переданного от матери плацентарным путем. Наиболее восприимчивы к дифтерии дети в возрасте от 1 года до 5-6 лет. К 18-20 годам и старше невосприимчивость достигает 85%, что обусловливается приобретением активного иммунитета. Факторы риска Факторами риска являются снижение иммунитета к дифтерии в различных возрастных группах, высокий уровень носительства токсигенных штаммов. В 1990-е гг. среди детей наиболее угрожаемой группой были дети в возрасте от 4 до 10 лет, непривитые против дифтерии, показатели заболеваемости среди которых в 14-17 раз превышали таковые у привитых. Привитые дети в 95,5% случаев болели легко, без токсических проявлений. Удельный вес тяжелых форм дифтерии среди них не превышал 4,5%; среди детей, получивших завершенный курс вакцинации, он составил 6,5%, ревакцинации - 4,1%. Группами высокого риска заражения дифтерией остаются неработающее население трудоспособного возраста; лица, ведущие асоциальный образ жизни и злоупотребляющие алкоголем, а также мигранты. У этих контингентов в силу своего социального положения затруднено проведение профилактических прививок. Проявления эпидемического процесса В недавнем прошлом дифтерия была одной из ведущих социальных проблем не только вследствие высокой заболеваемости, но и в связи с высокой последующей инвалидностью, летальностью и смертностью. В допрививочный период заболеваемость в наиболее неблагоприятные годы достигала в России показателя 150-170 на 100 000 населения в год, а летальность составляла 70-80%, достигая 100% при токсической форме заболевания. В СССР впервые массовая иммунизация против дифтерии была проведена в 1930-1932 гг. С 1940 г. иммунизация в нашей стране стала обязательной, а в 1950-1960 гг. она была широко внедрена в практику здравоохранения. Благодаря вакцинации показатель заболеваемости снизился до 87-93 на 100 000 населения, а в конце 1970 гг. наблюдались лишь спорадические случаи. В 1990 г. в РФ началась эпидемия дифтерии, которая к концу 1994 г. охватила все 15 новых независимых государств (ННГ). В 1995 г. количество случаев дифтерии на территории ННГ составило 88% от общего числа случаев дифтерии, зарегистрированных во всем мире. С 1990 по 1996 гг. количество заболевших дифтерией, зарегистрированных в России, составило 75% всех случаев на территории ННГ (от 59 до 84% в зависимости от года). С 1990 по 1999 гг. на территории бывшего Советского Союза было зарегистрировано 158 000 случаев дифтерии и 4000 летальных исходов, связанных с данным заболеванием. Снижение заболеваемости дифтерией в России в 1995 г. и других ННГ в 1996 г. явилось результатом внедрения в практику системы мероприятий по контролю за этой инфекцией. В годы высокой заболеваемости для дифтерии была характерна своеобразная многолетняя динамика: подъемы заболеваемости чередовались без особой закономерности с интервалом 8, 10, 12 и 20 лет. В этом отношении дифтерия отличалась от остальных неуправляемых воздушно-капельных инфекций. Помесячная динамика заболеваемости дифтерией также имела определенное своеобразие: подъем начинался осенью с формированием детских коллективов, достигал максимума в конце осени - зимой (в декабре), затем наблюдалось постепенное снижение заболеваемости. В годы, предшествовавшие введению вакцинации,дифтерия была преимущественно детской инфекцией. В период подъема заболеваемости в 1993 г. наиболее высокие показатели заболеваемости отмечались среди подростков 15-17 лет, но наиболее тяжело болели взрослые. Как правило, городское население болеет дифтерией чаще, чем сельское. В 2011 г. на территории РФ зарегистрировано 7 случаев дифтерии, в том числе среди детей - 1 случай. Эпидемиологический надзор Предусматривает тщательную оценку состояния организации и проведения специфической профилактики. Ее проводят на основе изучения характера развития эпидемического процесса, по официальным данным учета прививок, а также по проверочным серологическим (иммунологическим) данным. Последняя реализуется при изучении репрезентативного количества сывороток, собранных среди населения соответствующих возрастных групп, через примерно 6 мес после вакцинации и ревакцинации. Состояние антитоксического иммунитета оценивают РПГА с эритроцитарным диагностикумом, сенсибилизированным дифтерийным анатоксином. Оценку результатов проводят следующим образом: титры 1:10 и ниже расцениваются как ниже защитного, 1:20-1:40 - низкие, 1:60-1:180 - средние и 1:360 и более - высокие. Содержание в крови 0,03 АЕ/мл специфических АТ обеспечивает их защиту от заболевания. Однако оно не препятствует формированию носительства патогенных микроорганизмов. Слежение за циркуляцией возбудителя, то есть за уровнем носительства токсигенных штаммов здоровыми людьми и о внутривидовой характеристике циркулирующих C. diphtheriae. Эпидемиологический надзор за дифтерией складывается из оперативного и ретроспективного анализов. Оперативный анализ предусматривает: эпидемиологическое исследование очага, цели которого - выявление источника инфекции, характеристика обстоятельств, способствующих возникновению заболевания, сбор данных о заболевшем и проведение противоэпидемических мероприятий; оценку качества прививочной работы, цель которой - оценка своевременности и качества проведения и учета прививок на местах. По данным оперативного анализа проводят ретроспективный анализ по двум направлениям: анализ заболеваемости дифтерией, анализ носительства токсигенных штаммов и анализ состояния коллективного иммунитета. Проводят оценку следующих проявлений эпидемического процесса: уровней заболеваемости на различных территориях; многолетней динамики заболеваемости дифтерией в сопоставлении с многолетней динамикой уровня коллективного иммунитета и многолетней динамикой частоты носительства токсигенных C. diphtheriae; внутригодовой динамики; уровней заболеваемости и носительства в различных возрастных группах в сопоставлении с уровнем коллективного иммунитета в данных группах; уровней заболеваемости в различных профессиональных и социальных группах; заболеваемости среди привитых; клинического течения дифтерии, в том числе удельного веса токсических форм, частоты летальных случаев от дифтерии; характеристик циркулирующих штаммов (биоваров, уровня токсинобразования, генетической характеристики); очаговости с разбивкой по типам очага; защищенности от дифтерии по результатам иммунологического контроля. Для уточнения причин эпидемического неблагополучия может потребоваться дополнительный анализ своевременности госпитализации больных и бактерионосителей, своевременности и характера лечения больных, категорий источников инфекции, своевременности и результативности противоэпидемических мероприятий в очаге, причин непривитости населения и т.д. О благополучной ситуации, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, свидетельствуют спорадический характер заболеваемости, течение инфекции в виде легких, локализованных форм и бактерионосительства. Тяжелые формы не должны превышать 5-6% при условии регистрации только субтоксических или токсических (I степени) форм дифтерии. Прогностически неблагоприятны следующие признаки: повышенный уровень заболеваемости; низкий (менее 80%) уровень охвата прививками детей, подростков и взрослых в каждой возрастной группе; летальные исходы, наличие тяжелых форм дифтерии; низкий уровень противодифтерийного иммунитета (титр АТ 1:10 и менее у 20% исследованных). По мере снижения заболеваемости дифтерией за счет хорошо проводимой специфической профилактики имеет место постепенное снижение носительства токсигенных культур при сохранении уровня носительства нетоксигенных штаммов. Оценка внутривидовой характеристики (биовида, культуральной характеристики, антигенных свойств, риботипа и т.д.) имеет значение для анализа эпидемической ситуации, поскольку при постепенном формировании однородности по внутривидовым меткам, выделяемых токсигенных культур возникает угроза развития, активизации эпидемического процесса. Профилактические мероприятия В основе борьбы с дифтерией лежит система специфической профилактики с помощью анатоксина (обезвреженного, но сохранившего специфические антигенные свойства токсина), поскольку, как уже упоминалось, в основе противодифтерийного иммунитета лежит нейтрализация действия экзотоксина. Современная система специфической профилактики, в которой используется многолетний опыт успешного применения анатоксина, строится на принципах многократного введения препарата - вакцинации и нескольких ревакцинаций, в том числе взрослого населения. Ревакцинации необходимы в связи с тем, что иммунитет постепенно угасает и требует стимулирования. При ревакцинации достигается так называемый бустер-эффект, то есть иммунная реакция при повторных введениях препарата оказывается весьма мощной, неадекватной небольшим дозам вводимого препарата (доза небольшая, а иммунная реакция весьма значительна). В настоящее время разработана схема прививок с помощью ассоциированного препарата АКДС, в который наряду с дифтерийным анатоксином включены коклюшная вакцина и столбнячный анатоксин. Схема иммунизации детей предусматривает иммунизацию вакциной АКДС начиная с 3 мес жизни (вакцинируют троекратно с интервалом 30-40 дней). Ревакцинацию проводят через 9-12 мес после законченной вакцинации. Для ревакцинации в 6-7, 11-12 и 16-17 лет применяют адсорбированный дифтерийно-столбнячный антитоксин с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М). В отдельных случаях, например, при противопоказаниях к коклюшному компоненту АКДС, АДС-М применяют и для вакцинации. В современной эпидемиологической ситуации особую значимость приобрела иммунизация взрослых. Среди взрослых в первую очередь прививают лиц из групп повышенного риска: проживающих в общежитии, работников сферы обслуживания, медицинских работников, студентов, преподавателей, персонал школ, средних и высших специальных заведений, работников ДДУ и др. Для прививок взрослых применяют АДС-М в форме плановой иммунизации каждые 10 лет до 56 лет включительно. Лица, переболевшие дифтерией, также подлежат прививкам. Заболевание дифтерией любой формы у непривитых детей и подростков расценивают как первую вакцинацию, у получивших до заболевания одну прививку - как вторую вакцинацию. Дальнейшие прививки проводят согласно действующему календарю прививок. Дети и подростки, привитые против дифтерии (получившие законченную вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и переболевшие легкой формой дифтерии без осложнений, не подлежат дополнительной прививке после заболевания. Очередную возрастную ревакцинацию им проводят в соответствии с интервалами, предусмотренными действующим календарем прививок. Дети и подростки, привитые против дифтерии (получившие законченную вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и перенесшие токсические формы дифтерии, должны быть привиты препаратом в зависимости от возраста и состояния здоровья - однократно в дозе 0,5 мл, но не ранее чем через 6 мес после перенесенного заболевания. Взрослые, ранее привитые (получившие не менее одной прививки) и переболевшие дифтерией в легкой форме, дополнительной вакцинации против дифтерии не подлежат. При перенесении ими токсической формы дифтерии их следует иммунизировать против дифтерии, но не ранее чем через 6 мес после перенесенного заболевания. Их ревакцинацию следует проводить через 10 лет. Лица с неизвестным прививочным анамнезом подлежат серологическому исследованию на антитоксические АТ. При отсутствии защитного титра антитоксинов (более 1:20) они подлежат вакцинации. Эффективность вакцинации против дифтерии зависит как от качества вакцинных препаратов, так и от охвата прививками восприимчивого к данной инфекции населения. В принятой ВОЗ РПИ указано, что только 95% охват прививками гарантирует эффективность вакцинации. Противоэпидемические мероприятия в очагах инфекции Мероприятия, направленные на источник инфекции: К данным мероприятиям относятся: раннее выявление больных. С этой целью проводят медицинское наблюдение в течение 3 дней за больными ангиной с патологическими наложениями на миндалинах (включая паратонзиллярные абсцессы) с обязательным бактериологическим исследованием в течение первых 24 ч после обращения за медицинской помощью. медицинское наблюдение в течение 7 дней с ежедневным осмотром зева и термометрией, которое устанавливают также за лицами, контактировавшими с источником инфекции. Этим лицам проводят бактериологическое исследование в течение 48 ч с момента изоляции источника. При первом появлении симптомов дифтерии этим лицам следует ввести противодифтерийную антитоксическую сыворотку. Лица, находившиеся в предыдущие 7 дней в тесном контакте с больным дифтерией (до его выявления), вызванной токсигенными штаммами C. diphtheriae, составляют группу риска заражения дифтерией. К лицам, находившимся в тесном контакте с больным дифтерией, относятся: члены семьи; друзья, родственники и персонал, регулярно посещающие больного в месте его проживания; половые партнеры или лица, имевшие интимные контакты с больным; учащиеся и сотрудники школы; лица, работающие с больным в одном помещении; медицинские работники, контактировавшие с выделениями из ротоглотки больного. Больные дифтерией подлежат госпитализации, причем при ее задержке им экстренно вводят 5000 МЕ противодифтерийной сыворотки. Больные с тяжелыми формами ангины, из детских учреждений с постоянным пребыванием детей (домов ребенка, детских домов и др.), общежитий, проживающие в неблагоприятных бытовых условиях, лица, относящиеся к контингентам риска заболевания дифтерией (медицинский персонал, сотрудники ДДУ, оздоровительных и образовательных учреждений, работники торговли, общественного питания, транспорта), должны быть госпитализированы с провизорной целью. Госпитализации также подлежат больные ангиной с налетами или крупом из очага дифтерии. Выписку больного дифтерией проводят после полного клинического выздоровления и двукратного бактериологического исследования на наличие возбудителя дифтерии с отрицательным результатом. Больного обследуют с интервалом 1-2 дня и не ранее 3 дней после отмены антибиотиков. Если бактерионоситель продолжает выделять возбудителя дифтерии, несмотря на проведение двух курсов санации антибиотиками, его допускают в коллектив. При этом в коллективе все лица, не привитые против дифтерии, должны срочно получить прививки согласно действующей схеме иммунизации. В этот коллектив вновь принимают только привитых против дифтерии лиц. Мероприятия, направленные на прерывание путей передачи После госпитализации больного в очаге проводят заключительную дезинфекцию, которая предусматривает кипячение белья, посуды, игрушек, которыми пользовались больные, а также влажную уборку с применением дезинфицирующих средств. В домашних очагах эти мероприятия проводятся силами населения под контролем медицинского персонала ЛПУ. Мероприятия, направленные на восприимчивый организм В очаге инфекции профилактическим прививкам подлежат: не привитые против дифтерии лица; дети и подростки, у которых наступил срок очередной вакцинации или ревакцинации; взрослые, у которых согласно медицинской документации от последней прививки прошло 10 лет и более; лица, у которых при серологическом исследовании не обнаружены защитные титры дифтерийных АТ (1:20 и более). |