эпидка. История эпидемиологии. Вклад отечественных ученых в развитие науки
 Скачать 3.3 Mb.
|
107. Грипп. Характеристика эпидемического процесса. Профилактические и противоэпидемические мероприятия.Грипп - острая респираторная антропонозная инфекция, вызываемая вирусами типов А, В и С, протекающая с развитием интоксикации и поражением эпителия слизистой оболочки верхних дыхательных путей, чаще трахеи. Заболевание склонно к быстрому и глобальному распространению. Краткие исторические сведения Впервые заболевание описал Э. Паскье (1403). С этого времени зарегистрировано 18 пандемий гриппа, преобладающая часть которых зарождалась на Азиатском континенте. Самая крупная из известных пандемий гриппа случилась в 1918 г. Предполагается, что первые случаи произошли в Китае, но документально подтвержденные случаи смертельного респираторного заболевания были впервые описаны в США в марте 1918 г. и в портовых городах Франции, Испании и Италии в апреле 1918 г. Испанкой ее начали называть участники Первой мировой войны. Название болезни закрепилось в основном из-за газетной шумихи в Испании, так как Испания не участвовала в военных действиях и на нее не распространялась военная цензура. В течение 10 мес от испанки (вызванной вирусом H1N1) пострадало население всего мира. Повторные всплески заболевания произошли в 1918-1919 и 1919-1920 гг. и поразили тех, кто не заболел во время первого пика. Потери были ужасающие: по самым оптимистичным прогнозам, от испанки умерло 20 млн человек, однако по некоторым данным, эта цифра достигла 40-50 млн; серьезно пострадало 40% населения земного шара. Необычной особенностью испанки было то, что она часто поражала молодых людей. С тех пор пандемии возникали регулярно и всегда поражали миллионы людей. Вирусная этиология заболевания (вирус гриппа типа А) установлена в 1931-1936 гг. (Смит В., Эндрюс К., Лейдлоу П., Смородинцев А.А., Зильбер Л.А.). Позднее Т. Френсис и Т. Меджилл выделили вирус гриппа типа В (1940), а Р. Тейлор - вирус типа С (1947). Этиология В соответствии с современной классификацией, вирусы гриппа относят к семейству Orthomyxoviridae, роду Influenzavirus. Вирусы гриппа - относительно крупные сферические частицы (80-120 нм в диаметре), свежевыделенные штаммы вирусов гриппа могут иметь форму нитей. Вирус гриппа - пневмотропный, имеет сложное строение. Ядро вируса представлено однонитевой РНК. На основании антигенной характеристики выделяют три типа вирусов гриппа - А, В и С. Все три типа вирусов гриппа имеют сложную антигенную структуру. Геном вируса гриппа серотипов А и В состоит из 8 фрагментов однонитевой РНК, серотип С имеет только 7 сегментов РНК. Такое строение вируса гриппа, имеющего фрагментированный геном, обусловливает возможность получения генетических рекомбинантов, то есть вирусов, сформировавшихся в результате одновременной репродукции в одной клетке двух различных штаммов вируса гриппа одного серотипа, "обменявшихся" в процессе сборки вириона генетическим материалом. Вирус гриппа имеет внутренние и поверхностные Аг. Внутренние Аг представлены типоспецифическими NH- и М-белками. В развитии эпидемического процесса и формировании иммунного ответа организма при гриппе основную роль имеют поверхностные Аг - гемагглютинин и нейраминидаза. Этими Аг определяется агрессивность вирусов гриппа. Интенсивность интоксикации и тяжесть клинического течения гриппа определяются свойствами гемагглютинина, нейраминидаза оказывает выраженное угнетающее действие на иммунитет. Оба поверхностных Аг вирусов гриппа (нейраминидаза и гемагглютинин) характеризуются выраженной способностью изменяться, в результате чего появляются новые антигенные варианты вирусов гриппа. Внутри серотипов вирусов гриппа существуют различные антигенные варианты, которые принято обозначать краткой формулой, включающей род вируса, тип его гемагглютинина и нейраминидазы, географическое происхождение, серийный номер и год выделения. В зависимости от места первичного распространения эпидемические варианты вируса гриппа получают обычно названия соответствующей географической территории или страны. Например, A(H3N2) Сычуань 2/87 или А(H1N1) Калифорния 04/2009, получивший название "свиной грипп", или B/Victoria/2/87. Наибольшей вирулентностью и контагиозностью обладают вирусы гриппа типа А, у которых значительно выражена антигенная вариабельность (изменчивость). Вирусы гриппа типа А играют основную роль в развитии эпидемического процесса, вызывая эпидемии в масштабах отдельных стран или пандемии гриппа, охватывающие в течение короткого времени целые континенты. В настоящее время известны 15 подтипов гемагглютинина (НА) и 10 подтипов нейраминидазы (NА) вирусов гриппа типа А, которые позволяют разделить вирус гриппа типа А на подтипы. По данным вирусологических, иммунологических и сероархеологических исследований, эпидемии и пандемии, начиная с 1889 г., были вызваны вирусами, имеющими гемагглютинин Н1, Н2 или Н3 и нейраминидазу N1 или N2. Относительно небольшие изменения в структуре гемагглютинина, позволяющие вирусу оставаться в пределах того же подтипа, получили название антигенного дрейфа. Такие изменения могут быть незначительными и обнаруживаться даже в конце одной эпидемии. Дрейф осуществляется непрерывно, из года в год, вызывая ежегодные эпидемии гриппа. Значительное изменение поверхностных Аг с полной заменой гемагглютинина и/или нейраминидазы новым антигенным вариантом называется антигенным шифтом (сдвигом). Шифт регистрируют 1 раз в 10-12 лет. Современные данные свидетельствуют о широком распространении вируса гриппа типа А. Его разновидности паразитируют среди большого круга представителей животного мира. Наиболее широко вирусы гриппа типа А обитают среди птиц. В популяциях диких птиц циркулируют подтипы Н1, Н2, Н3, N2, N4, то есть аналогичные вирусу гриппа человека типа А. Различия в структурных белках вируса птичьего гриппа и гриппа человека препятствуют преодолению видового барьера и репликации (размножению) вируса гриппа птиц в организме человека. Но сходство вирусов человека и животных создает возможности для рекомбинантных процессов, в результате которых возможно перемещение Аг (особенно гемагглютинина) между вирусами человека и животных. Начиная с 1997 г. чаще стали регистрироваться случаи заболевания людей, вызванные вирусами птичьего гриппа, что свидетельствует о возможности преодоления видового барьера у вирусов гриппа птиц. Зафиксированы заболевания людей, вызванные подтипами H5N1, H7N7 и H9N7. Наибольшей патогенностью обладает подтип Н5N1, который приобрел в последние годы ряд необычных свойств: высокую патогенность и способность непосредственно инфицировать людей, вызывать тяжелую клиническую картину заболевания птичьим гриппом, сопровождаемую полиорганной недостаточностью (поражением печени, почек, отеком легких). Этот вариант вируса обладает способностью вырабатывать резистентность к противовирусным препаратам и устойчивость к воздействию ИФН. Вирус гриппа птиц способен поражать млекопитающих: котиков, норок и, что особенно важно, свиней. Случаи проникновения вируса в популяции свиней зарегистрированы в 1970, 1976, 1996 и 2004 гг. Свиньи могут быть одновременно заражены вирусом гриппа птиц и вирусом гриппа человека и являться резервуаром и "сосудом" для формирования новых видов вирусов гриппа, опасных для человека. Вирусы гриппа серотипа В имеют пять подтипов и уступают вирусам гриппа типа А по вирулентности, контагиозности и эпидемической значимости. Этот вирус характеризуется более медленной и плавной изменчивостью гемагглютинина, нейраминидаза практически не изменяется. Вирус гриппа В не вызывает пандемий. Вирус типа С не подвержен изменчивости, не имеет нейраминидазы, содержит только гемагглютинин и рецептороразрушающий энзим. Этот вирус вызывает чаще всего спорадические случаи заболеваний. Регистрируются локальные вспышки в детских коллективах и единичные случаи в предэпидемический или эпидемический период эпидемий гриппа типов А и В. Чаще всего заболеваемость гриппом С не диагностируется и проходит под другими диагнозами острых ОРВИ. Вирусы гриппа типов В и С патогенны только для людей. Вирусы гриппа человека малоустойчивы к факторам внешней среды. В течение нескольких часов при комнатной температуре они разрушаются и быстро погибают под действием дезинфицирующих растворов: спирта, формалина, сулемы, кислот, щелочей. Широкий диапазон современных дезинфицирующих средств обладает способностью быстро инактивировать вирусы гриппа. Для размножения вируса оптимальны температура 37 °С и слабощелочная среда. Вирусы гриппа могут сохраняться при температуре 4 °С в течение 2-3 нед, нагревание до температуры 50-60 °С вызывает инактивацию вируса в течение нескольких минут. В замороженном состоянии, при температуре -70 °С, они хранятся годами, не теряя инфекционных свойств. Вирус гриппа птиц более устойчив во внешней среде. Он может присутствовать у инфицированной птицы во всех органах и частях. В фекалиях выживает при температуре 4 °C 35 дней, при 37 °C - 6 дней. Не погибает вирус при замораживании и охлаждении. Яйца инфицированной птицы могут быть контаминированы как изнутри, так и снаружи. Нагревание до температуры 70 ºС убивает вирус за несколько минут. Вирус выживает в воздухе птичников несколько недель. Имеются убедительные данные о длительном выделении вирусов гриппа птицей и хорошей их сохраняемости во внешней среде. Резервуар и источник возбудителя Резервуар и источник возбудителя инфекции - человек с явными, стертыми или бессимптомными формами болезни. Бессимптомное носительство вирусов гриппа было изучено еще А.А. Смородинцевым в 40-50 гг. прошлого столетия и не вызывает сомнений. Что касается эпидемического значения скрытого длительного вирусоносительства, то при гриппе явных доказательств этого пока нет. Вирусологические и эпидемиологические данные показали, что больной человек выделяет вирус с конца инкубационного периода и первых признаков заболевания. Заражение происходит при вдыхании мельчайших капелек слизи с вирусом, попадающих в окружающую среду (воздух, предметы обихода, посуду) от больных. Эпидемическую опасность больного человека для окружающих определяют количество вирусов в отделяемом верхних дыхательных путей, выраженность катарального синдрома и длительность лихорадочного периода. Контагиозность максимальна в первые 5-6 дней болезни. Обычно выделение вируса практически прекращается через 5-10 дней после начала болезни, максимальное содержание его определяется на 2-е сутки после инфицирования. Заразность у 90% больных гриппом прекращается чаще всего через 3 нед от начала болезни. Возможно длительное выделение вируса у 10% больных, чаще всего у пациентов с тяжелым или осложненным течением заболевания. Переболевшие вирусом гриппа А(H1N1) Калифорния 04/2009 выделяли вирус гриппа до 12 дней, тяжелобольные - до 21 дня. Отмечены случаи выделения вируса гриппа В до 30 сут. Механизм передачи Механизм передачи инфекции - аэрозольный. Пути и факторы передачи Оновной путь передачи - воздушно-капельный. Вирус выделяется с каплями слюны, слизи и мокроты при дыхании, разговоре, плаче, кашле и чиханье. Сохранение вируса гриппа в воздушной среде зависит от степени дисперсности аэрозоля, содержащего вирусные частицы, а также от воздействия на него факторов внешней среды (света, влаги и нагревания). В последние годы не исключается возможность инфицирования контактно-бытовым (через руки и инфицированные предметы обихода) и алиментарный (через пищу) пути. Заражение человека вирусом гриппа птиц может происходить при контакте с больной птицей, во время уборки птичников (вдыханием твердофазных аэрозолей, формирующихся из высохших фекальных масс), рассматривается возможность заражения алиментарным путем (через контаминированные яйца). Инкубационный период Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 12 дней, в большинстве случаев - 2-7 дней. Чаще всего заразившиеся гриппом начинают болеть через 1-2 дня после инфицирования. Диагностика Диагноз гриппа ставят на основании клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Для диагноза гриппа или ОРВИ имеет значение эпидемическая ситуация в районе: возникновение массовых однотипных заболеваний в организованных коллективах, особенно детских; резкий подъем респираторных заболеваний среди других нозологических форм инфекций дыхательных путей. По тяжести течения выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы гриппа. Кроме того, выделяют типичную, атипичную формы и молниеносный грипп. Лабораторная диагностика Для установления возбудителя и изучения его свойств в современных условиях применяют методы лабораторной диагностики: ИФА; метод иммунофлюоресценции; радиоиммунологический анализ; иммуноэлектронную микроскопию; серологический метод; вирусологический метод; бактериологический метод; метод ПЦР. Наибольшее применение в практическом здравоохранении имеют методы экспресс-диагностики иммунофлюоресценции и ИФА. Метод иммунофлюоресценции наиболее часто используют в очагах гриппа, особенно в организованных коллективах для выявления источника и уточнения диагноза. Мазки из зева и носа обычно берут врачи-оториноларингологи или специально подготовленные медицинские работники. Метод ИФА чаще используют для количественного определения вирусных антигенов гриппа и для дифференциальной диагностики респираторных вирусов в динамике, что важно при мониторинге инфекционного процесса или при оценке эффективности лечения противовирусными препаратами. Серологические методы диагностики широко применяют в практическом здравоохранении для определения нарастания титров АТ в парных сыворотках в реакции связывания комплемента (РСК), реакции нейтрализации (РН), РТГА, РНГА. При гриппе парные сыворотки берут с интервалом 7-15 дней, диагностическим является повышение титров АТ в 4 раза. В период эпидемического подъема при выраженной клинической картине гриппа диагностическое значение имеет двукратное увеличение титра АТ. Метод ПЦР позволяет обнаружить вирусы гриппа в различных материалах: носоглоточных аспиратах, мазках из зева и носа, смывах из носоглотки, в мокроте, трахеобронхиальных аспиратах, плазме крови, моче, фекалиях и др. Методика ПЦР позволяет идентифицировать от 2 до 9 различных вирусов одновременно в "одной пробирке", что важно для быстрой идентификации вируса гриппа. Вирусологическое выделение вируса проводят из отделяемого носоглотки, бронхов и трахеи, однако на практике этот метод широко не применяется. Рекомендуют проводить лабораторные исследования в следующих случаях: в эпидемических очагах для выявления источника инфекции и адекватного проведения противоэпидемических мероприятий; в стационарах при лечении тяжелых форм течения болезни для оценки эффективности лечения и выбора препаратов против конкретного вирусного возбудителя; в регионах для проведения ежегодного мониторинга циркулирующих вирусов среди населения с последующим изучением их свойств. Дифференциальная диагностика Проводится прежде всего с другими ОРВИ, протекающими с признаками поражения верхних дыхательных путей: парагриппом, аденовирусной, РС, микоплазменной инфекциями. Грипп может также сочетаться с другими вирусными инфекциями, вызванными аденовирусами, энтеровирусами, парамиксовирусами, РС вирусом (РСВ) (у детей) и др., а также с заболеваниями бактериальной этиологии. В ряде случаев возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики гриппа с другими заболеваниями, протекающими с лихорадочным синдромом: с бруцеллезом, инфекционным мононуклеозом, брюшным и сыпным тифами, вирусными гепатитами в преджелтушный период, орнитозом, ку-риккетсиозом, менингококковой инфекцией, корью, краснухой. Лечение Современные технологии лечения гриппа включают специфические противовирусные этиотропные средства, патогенетическую и симптоматическую терапию, а также мероприятия, повышающие защитные силы организма. Главную роль в лечении гриппа играют специфические противовирусные препараты, которые воздействуют непосредственно на возбудителя инфекции на разных этапах его жизнедеятельности, таких как проникновение в клетку хозяина и выход из нее для последующего инфицирования других клеток, размножение. К таким противогриппозным средствам относятся препараты адамантанового ряда (ремантадин и его детская форма - альгиремª), ингибиторы нейраминидазы (занамивир и осельтамивир (тамифлюª), ингибитор гемагглютинина (арбидолª). К этиотропным препаратам относят также все лекарственные средства, способные повлиять на вирусы гриппа прямо или опосредованно. Механизм их действия может быть различным: ИФН и их индукторы, ингибиторы протеазы. Прогноз Прогноз при неосложненном гриппе обычно благоприятный. ОСЛОЖНЕНИЯ Осложнения гриппа большей частью обусловлены присоединением вторичных бактериальных инфекций. Самое частое осложнение гриппа - пневмония. Возможно развитие ИТШ, геморрагического синдрома и отека легких. Тяжелая молниеносная форма гриппа может привести к смерти на 2-3-и сутки при картине острого геморрагического отека легких на фоне резко выраженного интоксикационного синдрома. Грозное осложнение гриппа - отек мозга. Часто наблюдают обострение ранее имевшихся у больного хронических заболеваний - сахарного диабета, бронхиальной астмы, сердечно-сосудистой системы и других соматических заболеваний. Восприимчивость и иммунитет Естественная восприимчивость людей к вирусам гриппа высокая у всех возрастных групп, но имеет индивидуальные колебания, связанные с наличием физиологических (пожилой возраст, кормящие матери) и вторичных (наличие тяжелых соматических заболеваний, лечение иммуносупрессивными препаратами и т.д.) иммунодефицитных состояний. Особенно высока восприимчивость человека к новым серотипам возбудителя. Материнские противогриппозные АТ выявляют у детей, находящихся на естественном вскармливании до 9-10-го месяца, а у находящихся на искусственном - только 2-3 мес. Но эти АТ не в состоянии предохранить от заболевания гриппом. При вспышках гриппа в родильных домах новорожденные заболевают чаще и болеют тяжелее, чем их матери. Длительность постинфекционного иммунитета составляет не более полутора лет. Повторная встреча с этим же штаммом создает более длительный иммунитет (3-4 года). Постинфекционный иммунитет при гриппе, вызванном вирусом гриппа типа В, составляет 3-4 года. В отношении вируса гриппа С информации недостаточно, но считается, что однократная встреча ведет к достаточно напряженному и длительному иммунитету. Факторы риска Распространению заболеваемости гриппом, кроме эпидемических особенностей (короткого инкубационного периода, аэрогенного пути передачи, высокой восприимчивости, нарушении противоэпидемического режима), способствуют также социальные факторы, прежде всего развитие современных транспортных средств, обеспечивающих быстрое передвижение населения и тесный контакт не только между соседними странами, но и между континентами. Проявления эпидемического процесса Болезнь распространена повсеместно и проявляется в виде спорадических случаев, эпидемических вспышек, эпидемий и пандемий, охватывающих значительную часть восприимчивого населения. Изменчивость вируса гриппа А вызывает в разных странах мира почти ежегодный сезонный подъем заболеваемости, каждые 2-3 года - эпидемии, каждые 10-30 лет - пандемии. За время эпидемии заболевает 25-40% населения региона, охваченного гриппом. При ежегодных эпидемиях гриппа заболевают от 5 до 10% взрослых, от 20 до 30% детей, смертность составляет от 250 000 до 500 000 человек и экономический ущерб- от 1 до 6 млн долларов США (на 100 000 населения). Грипп отягощает течение хронических болезней, особенно сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем. По данным ВОЗ, 80% летальных исходов вследствие гриппа и его осложнений приходится на лиц, относящихся к этим группам населения. Каждая эпидемия гриппа сопровождается повышенной смертностью. Показатели смертности от гриппа в мире составляют 0,01-0,2%. У лиц 5-19 лет эти показатели составляют 0,9 на 100 000 человек, старше 65 лет, особенно страдающих хроническими болезнями (пациенты высокого риска), - 103,5 на 100 000 человек. У детей до 1 года грипп составляет 30% общей смертности и 90% смертности от инфекционных болезней, а у детей до 2 лет - 15% общей смертности. Эпидемии гриппа типов А и В развиваются на фоне ослабления или отсутствия иммунитета против нового или "забытого" вируса. Эпидемический процесс гриппа С характеризуется отсутствием эпидемий. Регистрируются спорадические заболевания этой инфекцией. Большинство исследователей считают, что активизация вируса гриппа С обусловлена ослаблением организма людей предшествовавшей инфекцией гриппа А и В или другим респираторным вирусом. В РФ ежегодно в среднем регистрируется 25-27 млн случаев заболеваний гриппом и ОРВИ, во время эпидемий болеет значительно больше населения. В 2011 г. зарегистрировано 30 729 617 (21 654,4 на 100 000 населения) случаев заболеваний ОРВИ, гриппом - 308 829 случаев (217,6 на 100 000 населения). Наносимый гриппом и ОРВИ экономический ущерб составляет около 77% всего ущерба, приходящегося на долю инфекционных болезней. Значительные экономические затраты связаны как с прямыми расходами на лечение и реабилитацию, так и с косвенными: снижением производительности труда и потерями прибыли предприятиями. Из общего числа случаев временной нетрудоспособности на грипп и ОРВИ приходится 12-14%. Заболеваемость гриппом носит ярко выраженный сезонный характер. Однако появление нового вируса гриппа может привести к эпидемии в любое время года. Так, эпидемия 1957 г. на территории России и странах Европы началась в сентябре-октябре, а в странах, расположенных в тропиках и субтропиках, основная масса населения заболела весной и летом. По мере формирования среди популяции населения иммунной прослойки, эпидемические подъемы сдвигаются к зимним месяцам и далее к началу весны. Чаще всего в северном полушарии подъем заболеваемости гриппом регистрируется преимущественно в зимние месяцы, в южном полушарии - в летние месяцы. Заболеванию гриппом подвержены все возрастные группы. Особую опасность грипп представляет для детей, пожилых людей и лиц, имеющих хронические заболевания. Эти контингенты населения относятся к группам риска повышенной заболеваемости ОРВИ и гриппом. Наиболее эпидемиологически значимыми являются дети младшей возрастной группы от 1 до 6 лет, среди которых регистрируется наибольшее количество заболеваний. За последние 120 лет пандемии гриппа зарегистрированы в 1889, 1918, 1957 и 1968 гг. Последняя пандемия началась в апреле 2009 г., когда ВОЗ подтвердила наличие лабораторно подтвержденных случаев заболевания новым видом гриппа в 9 странах, вызванных новым антигенным вариантом вируса (свиной грипп). Этот вирус появился среди людей весной в Мексике, быстро распространился с путешественниками, и уже к октябрю 2009 г. 195 стран сообщили о подтвержденных случаях инфицирования пандемическим вирусом гриппа. Пандемический вирус, получивший название вируса гриппа А(H1N1) Калифорния 04/2009, характеризуется прежде всего тем, что в связи с практическим отсутствием иммунитета у большинства населения инфекция поражает широкий возрастной диапазон, в особенности детей и лиц молодого возраста. Наибольшее число заболевших новым видом вируса гриппа в странах, первыми встретившими пандемию, являлись лица моложе 20 лет. Пандемический вирус гриппа А(H1N1) Калифорния 04/2009 постепенно вытеснял и замещал циркулировавшие до этого вирусы гриппа А(H1N1) и А(H3N2). В табл. 4.3 представлена этиологическая структура циркулировавших в Москве вирусов, из которой видно, что начиная с сентября начался резкий рост заболевших пандемическим вирусом и выделение от больных вируса А(H1N1) Калифорния 04/2009. Наглядно продемонстрировано участие других респираторных вирусов в развитии эпидемического процесса этого периода. Особенность клинического течения пандемического вируса гриппа А(H1N1) Калифорния 04/2009 - его способность инфицировать нижние дыхательные пути (что нехарактерно для сезонного гриппа) и вызывать первичную вирусную быстропрогрессирующую пневмонию, особенно среди детей, молодежи и лиц средних лет. Так, в Мексике, за 5 нед у 2155 больных течение гриппа осложнилось пневмонией. Тяжелое течение гриппа, потребовавшее госпитализации, отмечено у 821 больных, в 100 случаях заболевание закончилось летальным исходом. Анализ осложнений после перенесенного гриппа, проведенный за 3 года, выявил, что наиболее тяжелое течение имели заболевшие гриппом А(H1N1) Калифорния 04/2009 в возрасте от 20 до 40 лет. Эпидемиологический надзор Начиная с 1947 г. ВОЗ создала сеть лабораторий по изучению гриппа во всех частях земного шара. В настоящее время глобальный вирусологический надзор за циркуляцией вирусов, вызывающих заболевания дыхательных путей, в том числе вирусов гриппа, выполняется в 110 лабораториях ВОЗ в 79 странах мира (в том числе в двух лабораториях в России). Основные задачи этих лабораторий и трех референс-центров ВОЗ (один в Англии и два центра в США) - постоянный мониторинг вирусов гриппа, слежение за эпидемической ситуацией и заболеваемостью этими инфекциями, изучение эволюции респираторных вирусов, подготовка рекомендаций по профилактике и лечению этих инфекций, а также координация всех научно-исследовательских работ по этой проблеме. Эти центры проводят отбор штаммов вирусов гриппа для создания противогриппозной вакцины и ежегодную коррекцию состава противогриппозных вакцин. В России система эпидемиологического надзора за гриппом функционирует в течение 30 лет. В настоящее время эффективно работают два Национальных центра, сотрудничающих с ВОЗ. Основная задача Российских центров - координация деятельности 34 опорных баз (учреждений роспотребнадзора). В этих центрах осуществляют: систематическое слежение за антигенной структурой циркулирующих возбудителей; быстрое обнаружение новых вариантов вируса; оперативную оценку эпидемической ситуации; краткосрочное и долгосрочное прогнозирование ее развития. В системе эпидемиологического надзора за гриппом важны регистрация и учет больных гриппом. По результатам данных мониторинга, поступающих из отечественных и международных центров слежения за гриппом, проводят оперативный и ретроспективный анализы заболеваемости гриппом. Все полученные результаты служат основой для принятия управленческих решений на Федеральном и региональных уровнях, подготовки и издания информационно-методических документов и обеспечения ими ЛПУ и территориальных центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора, информационных бюллетеней для средств массовой информации и населения, а также формирования государственных заказов на изготовление противогриппозных вакцин, препаратов для профилактики и лечения гриппа и ОРВИ и других средств защиты населения от этих инфекций. О начале эпидемии гриппа судят по превышению регистрируемых показателей расчетного эпидемического порога. Слежение за циркулирующими штаммами вируса гриппа позволяет своевременно корректировать состав российских вакцин против гриппа и модифицировать диагностические тестовые системы. Противоэпидемические мероприятия в отношении гриппа проводят круглогодично и разделяют условно на три периода: межэпидемический, предэпидемический и эпидемический. В межэпидемический период изучают и анализируют показатели межсезонного уровня заболеваемости ОРВИ и гриппом по группам риска повышенной заболеваемости, возрастам, профессиям и другим критериям населения, сложившегося в разные годы. Продолжают мониторинг сезонной заболеваемости ОРВИ и гриппом. Проводят коррекцию региональных комплексных планов по профилактике гриппа и ОРВИ. Вносят изменения штаммовой композиции российских противогриппозных вакцин, происходит накопление вакцинных препаратов, предназначенных для предсезонной иммунопрофилактики населения. Создают запас этиотропных специфических противогриппозных препаратов. Принимают меры по восстановлению и укреплению иммунной системы различных групп населения. В предэпидемический период профилактику гриппа проводят в соответствии с комплексным планом, принятым на данной административной территории, и включает организационные и медико-профилактические мероприятия. В комплексе организационных мероприятий проводят работы по подготовке к зиме предприятий и учреждений, особенно ЛПУ, ДДУ, школ, учреждений социального назначения и др.; санитарно-просветительную деятельность среди населения и др. Медико-профилактические мероприятия направлены на подготовку ЛПУ к оказанию всех видов медицинской (амбулаторной и стационарной) помощи больным гриппом и ОРВИ, подготовку медицинского и привлекаемого персонала; создание необходимых резервов специфических и неспецифических препаратов для лечения гриппа и его осложнений, СИЗ органов дыхания, глаз, дезинфицирующих средств и антисептиков; проведение всем иммунокомпроментированным и ослабленным лицам сезонной неспецифической профилактики гриппа в целях повышения защитных сил организма; проведение специфической иммунопрофилактики гриппа; мониторинг заболеваемости гриппом и ОРВИ с применением быстрых и чувствительных лабораторных методов диагностики В эпидемический период экстренные противоэпидемические мероприятия направлены на скорейшее купирование распространения инфекций: Ú вводят в действие региональные комплексные планы противоэпидемических и профилактических мероприятий; Ú проводят регистрацию и учет заболевших и госпитализированных гриппом; Ú в ЛПУ вводят ограничительные мероприятия: запрещают посещение больных, резко сокращают плановую госпитализацию, в отделениях выделяют палаты для изоляции экстренных больных с признаками ОРВИ. Значительно расширяют коечный фонд для госпитализации и лечения больных с тяжелыми формами гриппа, оборудуют дополнительные палаты интенсивной терапии; Ú вводят ограничительные мероприятия (локально по районам или объектам). Например, введение ограничительных мероприятий в школах или перенос каникул способствуют ограничению контактов и уменьшению количества заболевших; Ú учреждения социального обеспечения круглосуточного пребывания (дома престарелых, пансионаты, интернаты, детские дома, хосписы и др.) переводят на работу в закрытом режиме; Ú проверяют наличие в аптеках и стационарах города медикаментозных средств для лечения и профилактики гриппа; Ú уточняют наличие автотранспорта и работоспособность бригад скорой медицинской и неотложной помощи и участковой сети и обеспечение специалистами и медикаментами для интенсивной терапии больных гриппом и т.д.; Ú учитывают количество развившихся после перенесенного гриппа осложнений и летальных исходов. Профилактические мероприятия Важная составная часть комплекса защитных мер населения против гриппа - специфическая (вакцинация) и неспецифическая профилактика гриппа. Специфическая профилактика гриппа приводит к существенному сокращению заболеваемости и снижению смертности, сопровождающих эпидемии гриппа. При совпадении антигенной структуры вакцинного и циркулирующего вирусов гриппа вакцинация может предотвратить заболевание гриппом у 80-90% детей и взрослых. В случае если болезнь все-таки развивается, у иммунизированных против гриппа течение болезни чаще всего протекает значительно легче и со значительно меньшим количеством осложнений. Полученные к настоящему времени данные свидетельствуют, что массовая вакцинация против гриппа детей может существенно снизить заболеваемость гриппом не привитых членов семей, a также не привитой популяции в целом, снизить смертность от гриппа и его осложнений y пожилых лиц, a также уменьшить заболеваемость гриппом и рядом заболеваний, возникающих как осложнение гриппозной инфекции y не привитых пожилых лиц. Оптимальные сроки иммунизации населения и группы лиц, подлежащие обязательной вакцинации, определяются в каждом регионе ежегодно по результатам мониторинга эпидемической ситуации и роста заболеваемости гриппом. Иммунизацию проводият не менее чем за месяц до начала эпидемического сезона, так как формирование специфического противогриппозного иммунитета происходит в течение 4 нед. Рекомендуют проводить иммунизацию против гриппа в сентябре-октябре на фоне оптимизации основных показателей здоровья. На 2010 г. в России зарегистрированы и разрешены к применению восемь противогриппозных вакцин (живые, инактивированные цельновирионные, субъединичные и сплит-вакцины) (табл. 4.9). Из них три вакцины против гриппа отечественного производства: живая гриппозная вакцина (ЖГВ) "Ультравакª" [вакцина для профилактики гриппа (живая)], инактивированная гриппозная вакцина цельновирионная (ИГВ) "Грипповакª" и полимер-субъединичная инактивированная гриппозная вакцина ("Грипполª"); пять гриппозных вакцин зарубежного производства: сплит-вакцины "Бегривакª", "ВаксигриппÃ" и "Флюариксª", субъединичные гриппозные вакцины "Инфлювакª " и "Агрипал S1Ã". Таблица 4.9. Гриппозные вакцины, зарегистрированные в РФ
В 2009 г. для специфической профилактики пандемического гриппа [гриппа А(H1N1) Калифорния 04/2009] разработаны отечественные противогриппозные вакцины: Ú вакцина гриппозная живая моновалентная "Инфлювирª" - вводят по 0,5 мл интраназально лицам в возрасте от 18 до 60 лет; Ú вакцина гриппозная моновалентная инактивированная субъединичная адъювантная "МоноГриппол Неоª" - применяют у детей с 3-летнего возраста, подростков и взрослых без ограничения возраста. Вакцину вводят в дозе 0,5 мл внутримышечно или глубоко подкожно в верхнюю треть наружной поверхности плеча (в область дельтовидной мышцы): детям от 7 лет, подросткам и взрослым - однократно; детям от 3 до 6 лет - двукратно с интервалом не менее 21 день; Ú вакцина гриппозная моновалентная инактивированная субъединичная адъювантная "МоноГриппол плюсª" - применяют у детей с 3-летнего возраста, подростков и взрослых без ограничения возраста. Вакцину вводят в дозе 0,5 мл внутримышечно или глубоко подкожно в верхнюю треть наружной поверхности плеча (в область дельтовидной мышцы): детям от 7 лет, подросткам и взрослым - однократно; детям от 3 до 6 лет - двукратно с интервалом не менее 21 день. Ú вакцина гриппозная инактивированная субъединичная адсорбированная моновалентная "Паедефлюª" предназначена для иммунизации людей в возрасте от 18 до 60 лет, которые не имеют отклонений в здоровье. Абсолютное противопоказание к применению всех гриппозных вакцин - аллергия к белку куриного яйца, имеющаяся у некоторых лиц. В настоящее время зарегистрирован принципиально новый метод производства гриппозной вакцины, основанный на использовании культуры клеток млекопитающих. Жесткой регламентации частоты вакцинаций против гриппа нет. Некоторые специалисты считают, что оптимальна иммунизация взрослого населения один раз в год в течение 2-3 лет подряд с последующим интервалом 2-3 года. В период пандемии гриппа тактика иммунизации населения резко меняется. Двукратной (в крайнем случае, однократной) вакцинации новой вакциной, содержащей рекомендованный ВОЗ пандемически актуальный вакцинный штамм, должна подлежать основная часть населения страны. При этом экстренную вакцинацию следует осуществлять в максимально сжатые сроки (практически по жизненным показаниям). Прививки против гриппа включены в национальный календарь профилактических прививок (ФЗ РФ № 91-ФЗ от 30 июня 2006 г. "О внесении изменений в статью 9 Федерального закона "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней"). Закупка вакцин против гриппа проводится за счет федерального бюджета (в соответствии с календарем прививок) и за счет предприятий и работодателей. В 2011 г. общее число привитых против гриппа составило свыше 37,2 млн человек (более 26% общей численности населения страны). Данные о вакцинации против гриппа необходимо вносить в сертификат о профилактических прививках (форма 156/у-93/), который должен быть выдан учреждением, проводящим иммунизацию населения. Этот сертификат должны хранить лица, получающие прививку, и предъявлять его при проведении последующих вакцинаций. Неспецифическую профилактику по видам применения разделяют: Ú на постконтактную (экстренную) внутриочаговую - в очаге ОРВИ; Ú постконтактную (экстренную) внеочаговую - профилактика в общественных местах после выявления больного гриппом и ОРВИ в коллективе, регионе; Ú сезонную (плановую) - в течение всего эпидемического сезона или в период подъема ОРВИ на территории; Ú поствакцинальную - профилактика в течение 2-4 нед после вакцинации против гриппа. Постконтактная (внутриочаговая) профилактика гриппа относится к экстренным противоэпидемическим мерам и проводится среди людей, находящихся в эпидемических очагах в контакте с больными гриппом в семьях, квартирах, комнатах общежитий, больничных палатах и др. Продолжительность внутриочаговой профилактики зависит от времени контакта с больным или инфицированным человеком. При немедленном прекращении или кратковременном контакте неспецифическую профилактику необходимо проводить не менее 2 дней. Длительность приема средств неспецифической профилактики продлевается до 7 дней, если больной не изолирован и контакт с ним продолжается. Особое внимание в эпидочаге необходимо уделять лицам повышенного риска заболевания гриппом. Постконтактную (экстренную) внеочаговую профилактику проводят в период эпидемического подъема или при подтверждении вспышки гриппа в организованном коллективе. Экстренной неспецифической профилактике в период эпидемии подлежат лица: Ú с высоким риском неблагоприятных исходов - хронические больные (дети и взрослые), пожилые, часто и длительно болеющие люди, у которых развиваются осложнения и возможны летальные исходы; Ú невакцинированные по каким-либо причинам (имеющие медицинские отводы или аллергические реакции к каким-либо компонентам вакцины); Ú имеющие повышенный риск инфицирования в соответствии со своими профессиональными обязанностями (медицинский персонал и работники аптек, социальной сферы, общественного транспорта и торговой сети, а также лица, обеспечивающие жизненно важные сферы общественной жизни). Поствакцинальная профилактика проводится в течение одного месяца после иммунизации противогриппозной вакциной. Средства неспецифической профилактики помогают организму противостоять инфекции в тот период, когда защитные силы еще находятся в стадии их формирования. Основная задача сезонной профилактики - одновременная защита основных социально-возрастных групп населения: детей, работающего населения, лиц пожилого возраста. Проведение массовой профилактики гриппа (специфической и неспецифической) позволяет создать иммунную прослойку среди значительной части населения конкретной территории, региона, страны, устойчивых к инфицированию вирусами гриппа. Неспецифическая профилактика показана лицам, входящим в группы риска высокой инфицированности и заболеваемости гриппом: Ú всем лицам, достигшим 60 лет и старше; Ú пациентам любого возраста, находящимся в стационарных медицинских и социальных учреждениях; Ú взрослым и детям, страдающим хроническими легочными или сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая детей, страдающих бронхиальной астмой; Ú взрослым и детям с иммунной недостаточностью, в том числе ВИЧ-инфицированным больным и лицам, получающим иммунодепрессанты; Ú детям и подросткам (от 6 мес до 18 лет), получающим длительное лечение ацетилсалициловой кислотой (аспириномª) и в связи с этим подверженным риску развития синдрома Рея после гриппа; Ú проживающим в экологически неблагоприятных территориях. Неспецифическую профилактику гриппа проводят в двух направлениях: Ú противовирусными препаратами, воздействующими на вирусы гриппа; Ú препаратами и средствами, способствующими нормализации функций иммунной системы организма, повышающими его неспецифическую резистентность к инфекционным агентам и предупреждающими развитие тяжелых осложнений. Препараты первой группы - противовирусные средства для профилактики гриппа в связи с опасностью формирования резистентности к ним у возбудителей - рекомендуют применять для экстренной профилактики. Препараты второй группы представляют собой значительную группу и чаще всего они относятся к иммуномодулирующим средствам. Такие средства применяют для коррекции иммунного статуса у людей, находящихся в состоянии вторичного иммунодефицита. Этот многочисленный контингент взрослых и детей составляет, по некоторым оценкам, в некоторых регионах до 50% населения. Способностью повышать функциональную активность клеток фагоцитарной системы и адаптационные возможности организма, усиливать антиинфекционную защиту организма и повышать работоспособность обладают также препараты различного бактериального происхождения, на основе сверхмалых доз АТ, адаптогены животного и растительного происхождения, натуропатические средства (гомео- и фитопрепараты). Иммунокорригирующие препараты рекомендуют применять курсами. Во-первых, они показаны для повышения неспецифической резистентности у людей с подозрением на иммунодефицитное состояние в период сезонных подъемов ОРВИ, включая эпидемии гриппа. Во-вторых, их применяют для реабилитации переболевших гриппом и ОРВИ из указанной и других групп с явлениями астенического синдрома и осложнениями. При этом контингенты населения, проживающие на экологически неблагоприятных территориях, рассматривают как приоритетные. Мероприятия в эпидемическом очаге Госпитализацию больных гриппом в инфекционный стационар проводят по клиническим и эпидемическим показаниям. Клинические показания к госпитализации: тяжелое течение гриппа; развитие неотложных состояний (ИТШ, энцефалопатии, острой дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности); наличие осложнений; больные со средней степенью тяжести при неблагоприятном преморбидном фоне (наличии хронических заболеваний легких, сердечно-сосудистой, эндокринной систем). Эпидемические показания к госпитализации: больные из организованных и закрытых коллективов (военнослужащие, учащиеся интернатов, студенты, проживающие в общежитиях) при невозможности их изоляции от окружающих по месту жительства; больные, за которыми невозможно организовать постоянное медицинское наблюдение (жители удаленных и труднодоступных районов). В очаге инфекции в домашних условиях систематически проводят влажную уборку с применением дезинфицирующих средств, помещение часто проветривают, при наличии бактерицидных ламп облучают воздух. Всем окружающим больного лицам (контактным), не вакцинированным против гриппа, проводят индивидуальную профилактику препаратами неспецифической профилактики (противовирусными и иммуностимулирующими средствами). При выявлении больного гриппом в стационаре вводят ограничительные мероприятия: ограничивают плановую госпитализацию, рекомендуют применение СИЗ, ежедневное УФО палат и соблюдение режима проветривания, включение в рацион больных и персонала суточных доз витаминных препаратов и микроэлементов. Из СИЗ рекомендуют применение одноразовой маски. Маска должна защищать обязательно рот и нос и плотно прилегать к лицу. На приеме больных маску следует менять не реже чем через 2 ч работы, а также сразу после загрязнения биологическими жидкостями пациента. При обслуживании больных на дому предпочтительно менять маски после посещения каждого очага, так как при смене температур (комнатной и уличной) маска увлажняется очень быстро и становится прекрасным местом размножения и накапливания микроорганизмов. Маску нельзя снимать в процессе работы и хранить до следующего использования на шее или убирая в карман. Ее снимают один раз, прикасаясь только к завязкам, и тут же сбрасывают в контейнер для дальнейшей утилизации, после чего моют руки с мылом или обрабатывают их антисептическим средством. Защитные очки рекомендуют носить, если заболевание сопровождается вирусными конъюнктивитами. Кроме того, очки также препятствуют попаданию инфекции с руками. Важная мера защиты медицинского персонала при гриппе - соблюдение гигиены кожи. Необходимо в обязательном порядке мыть руки с мылом после окончания работы. Правильная и своевременная обработка рук медицинского персонала - гарантия его инфекционной безопасности. |