эпидка. История эпидемиологии. Вклад отечественных ученых в развитие науки
 Скачать 3.3 Mb.
|
103. Малярия. Этиология, источники инфекции, пути передачи. Эпидемиологический надзор.Малярия - протозойное трансмиссивное заболевание с чередованием лихорадочных приступов и периодов апирексии, выраженными симптомами интоксикации, увеличением печени и селезенки, анемией с возможным развитием гемолитической желтухи. Краткие исторические сведения Основные признаки заболевания известны еще со времен глубокой древности (древнеегипетские, китайские и индийские источники, труды Гиппократа, Геродота и Эмпедокла). Гиппократ впервые предложил выделять 3 формы болезни: - quotidian (ежедневные приступы); - tertian (приступы через 1 день); - quartan (приступы через 2 дня). Позже древнеримский писатель Варрон (116-27 гг. до н.э.) указывал на некие мельчайшие, невидимые глазу существа в болотистых местах, проникающие с дурным воздухом (mal'aria) в организм. В самостоятельную форму малярию выделил женевский врач Т. Мортон (1696). Итальянский естествоиспытатель Д. Ланчизи подчеркивал роль стоячих водоемов в распространении болотной лихорадки (1717). Впервые возбудитель малярии в крови человека обнаружил и подробно описал французский врач А. Лаверан, работавший в Алжире (1880), принадлежность возбудителя к споровикам установил И.И. Мечников (1886), а роль комаров как переносчиков малярии окончательно установили Р. Росс (1897) и Б. Грасси (1898). Цикл развития паразита в организме человека, стадии его развития и закономерности проявления приступов были определены К. Гольджи (1889). Первыми препаратами, примененными в Европе для лечения малярии, стали: - настой коры хинного дерева (испанский врач-конкистадор Дель Вего Х., 1640); - кристаллический хинин (Гизе Ф.И., 1816); - хлорохин (Андерзаг Г., Кикут У., 1945). Этиология Возбудители - простейшие рода Plasmodium класса Sporozoa. Род Plasmodium разделяют на 2 подрода: - Plasmodium; - Laverania (табл. 3-13). Таблица 3-13. Клинические формы малярии Возбудитель Клинические формы малярии (в соответствии с МКБ-10) Plasmodium (Laverania) falciparum Малярия, вызванная Plasmodium falciparum (малярия-falciparum) Plasmodium (Plasmodium) vivax Малярия, вызванная Plasmodium vivax (малярия-vivax) Plasmodium (Plasmodium) ovale Малярия, вызванная Plasmodium ovale (малярия-ovale) Plasmodium (Plasmodium) malarie Малярия, вызванная Plasmodium malaria (малярия-malariae) Plasmodium (Plasmodium) knowlesi Малярия, вызванная Plasmodium knowlesi (малярия-knowlesi)
Известно более 100 видов плазмодиев, но лишь 4 из них служат основными возбудителями малярии человека: - P. vivax; - Р. malariae; - Р. falciparum; - Р. ovale. В редких случаях заболевание человека может быть связано с заражением зоонозными видами плазмодиев, например P. knowlesi и P. cynomogli, вызывающими малярию у обезьян. В большинстве отечественных изданий (учебники, руководства, справочники) нередко до сих пор сохраняются прежние названия клинических форм малярии: - тропическая малярия (малярия-falciparum); - 3-дневная малярия (малярия-vivax); - овале-малярия (малярия-ovale); - 4-дневная малярия (малярия-malariae). Выявлены существенные различия между возбудителями разных форм малярии: - в продолжительности циклов бесполого и полового развития; - способности заражать переносчика; - вирулентности. Эти факторы в значительной степени определяют видовые ареалы разных возбудителей малярии. К организму человека наиболее адаптирован P. malariae, наименее - P. falciparum. Большое практическое значение имеет постоянно растущая резистентность плазмодиев к противомалярийным препаратам во многих регионах земного шара. Жизненный цикл малярийных плазмодиев включает бесполую (в виде тканевой и эритроцитарной шизогонии) и половую (спорогонию) фазы развития. Первая фаза проходит в организме человека (табл. 3-14), вторая - в организме женских особей различных видов комаров рода Anopheles. Спорогония продолжается в среднем 1-1,5 мес. Ее длительность зависит от температуры воздуха, при понижении температуры ниже 15 °С спорогония прекращается. После завершения спорогонии зрелые спорозоиты скапливаются в слюнных железах самок комаров-переносчиков и при укусах ими человека попадают в кровь. Паразиты быстро достигают печени и уже через 15-30 мин внедряются в гепатоциты. Тканевая (печеночная, экзоэритроцитарная) шизогония протекает в гепатоцитах. Воспалительный процесс в печени при этом не развивается, каких-либо уловимых клинических проявлений болезни и иммунологических сдвигов не возникает. При заражении P. malariae, P. falciparum или P. knowlesi развитие паразитов начинается сразу после их проникновения в печень. Спорозоиты P. vivax и P. ovale могут также сразу давать начало шизогонии (тахиспорозоиты) или долго (от нескольких месяцев до 2 лет и более) сохраняться в печени в неактивном состоянии (брадиспорозоиты, гипнозоиты). Последующая активизация брадиспорозоитов наступает после длительных периодов инкубации и апирексии. Продолжительность тканевой шизогонии при всех формах малярии составляет от 6-15 сут до 3 нед, но при 4-дневной малярии она может затягиваться до 6 нед. В результате тканевой шизогонии каждого вида плазмодиев образуется несколько генераций тканевых мерозоитов, обладающих различной степенью устойчивости к воздействию защитных факторов макроорганизма (наиболее устойчивы мерозоиты P. falciparum, наименее - P. malariae). При малярии-falciparum образуется до 40 000 тканевых мерозоитов, при других формах заболевания - значительно меньше. Тканевая шизогония завершается разрушением гепатоцитов, при этом мерозоиты снова попадают в кровоток и через 15-30 мин внедряются в эритроциты. Способность тканевых мерозоитов внедряться в эритроциты и давать начало эритроцитарной шизогонии зависит от соответствия рецепторов паразитов и мембран эритроцитов. Таблица 3-14. Развитие малярийных плазмодиев в организме человека Стадия шизогонии Место обитания плазмодиев Стадия развития плазмодиев 0. Заражение Кровь Спорозоиты 1. Экзоэритроцитарная (тканевая) шизогония Печень (гепатоциты) Образование экзоэритроцитарных мерозоитов 2. Спячка (P. vivax, P. ovale) Печень (гепатоциты) Брадиспорозоиты (гипнозоиты) 3. Эритроцитарная шизогония Кровь (эритроциты) Последовательное образование трофозоитов- шизонтов-эритроцитарных мерозоитов 4. Гаметоцитогония Кровь (эритроциты) Гаметоциты (мужские и женские)
При парентеральном заражении малярийными плазмодиями тканевая шизогония не происходит. Эритроцитарная шизогония у P. malariae составляет 72 ч, у P. Knowlesi - 24 ч, у остальных видов плазмодиев - 48 ч. В ходе каждого цикла последовательно образуются трофозоиты, шизонты и эритроцитарные мерозоиты, часть мерозоитов превращаются в гаметоциты. Последние представляют собой незрелые мужские и женские половые клетки; их развитие в последующем завершается в желудке самки комара. Гаметоциты P. vivax, Р. malariae и Р. ovale образуются уже при первых циклах эритроцитарной шизогонии, но быстро погибают в крови, если не попадают в организм комара. Гаметоциты P. falciparum образуются лишь по окончании нескольких циклов эритроцитарной шизогонии, их можно обнаружить в крови не ранее 10-12-го дня от начала заболевания. В последующем они могут сохраняться в кровеносном русле в течение нескольких недель. Циклы эритроцитарной шизогонии заканчиваются разрушением зараженных эритроцитов, выходом мерозоитов в плазму крови, где часть из них погибает, а остальные внедряются в новые эритроциты, давая начало новым циклам шизогонии. У P. vivax, Р. malariae и Р. ovale эритроцитарная шизогония протекает в периферической крови, где можно видеть все переходные формы развития плазмодиев. Эритроцитарная шизогония P. falciparum имеет некоторые особенности. Она проходит в капиллярах внутренних органов, где инвазированные эритроциты, содержащие взрослые трофозоиты и шизонты, большей частью адгезируются на клетках эндотелия. При неосложненном течении тропической малярии в периферической крови циркулируют лишь эритроциты, содержащие кольцевидные (юные) трофозоиты и гаметоциты, а при злокачественном течении болезни появляются также и эритроциты с промежуточными стадиями развития плазмодиев. Эпидемиология Основной резервуар и источник инвазии - человек (больной или паразитоноситель) и самки комаров рода Anopheles. Известны редкие случаи заражения человека зоонозными видами плазмодиев (например, P. cynomogli, вызывающим малярию у обезьян). Ранее считалось, что P. knowlesi заражаются только обезьяны, в частности макаки (Macaca fascicularis и Macaca nemestrina), живущие в тропических лесах Малайзии. В 2004 г. было показано, что этот обезьяний штамм может инфицировать и человека. В последние годы в ЮгоВосточной Азии (Малайзия, Филиппины, Таиланд) отмечено значительное учащение случаев заражения людей малярией-knowlesi. Комар заражается после сосания крови человека, содержащей зрелые гаметоциты. Последние наводняют кровь после 2-10 приступов 3- или 4-дневной малярии, а при тропической малярии - с 7-10-го дня болезни. Продолжительность этого периода составляет при тропической малярии около 1 года, несколько больше при 3-дневной и овале-малярии, десятки лет при 4-дневной малярии. В эндемичных районах основным источником инфекции бывают дети. У взрослых в результате развивающихся иммунных реакций количество циркулирующих гаметоцитов и продолжительность носительства значительно меньше. Инвазированные комары после завершения спорогонии остаются заразными от нескольких дней до 1,5 мес. Механизм передачи - трансмиссивный. Известно более 400 видов комаров рода Anopheles. Из них 60 видов - известные переносчики, а 30 видов - основные переносчики возбудителей малярии человека. Эпидемическую роль того или иного вида определяют несколько факторов: - восприимчивость конкретного вида комара к определенному виду малярийного плазмодия; - вероятность и частота нападений определенных видов комаров на человека; - численность популяции комаров и вероятность достижения отдельными особями эпидемически опасного возраста; - продолжительность сезона с оптимальной температурой воздуха. Не исключена возможность заражения при переливаниях крови или применении инфицированного инструментария (шприцы, иглы). Возможна трансплацентарная или интранатальная передача возбудителя. Естественная восприимчивость людей Естественная восприимчивость людей всеобщая, однако существуют группы, относительно невосприимчивые к малярии. Представители негроидной расы Западной Африки генетически нечувствительны к возбудителю 3-дневной малярии, лица с дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы резистентны к возбудителю тропической малярии. Относительной устойчивостью к паразитам тропической малярии обладают гетерозиготные носители гемоглобина S и гомозиготные лица с серповидноклеточной анемией. Постинвазионный иммунитет нестойкий, возможны реинвазии и перекрестные инвазии. Основные эпидемиологические признаки Малярия - природно-эндемичная болезнь, поскольку ее распространение ограничено природными факторами и она встречается только в районах с подходящими условиями для передачи. Такая ситуация обусловлена тем, что передача возбудителей малярии может осуществляться только на маляриогенных территориях, т.е. на территориях, где существуют условия, обеспечивающие возбудителям малярии возможность разрешить их основную задачу - самосохранение и распространение. Малярия - это отчасти и социальная болезнь, так как она с особой силой поражает беднейшие слои населения и приобретает характер эпидемий в годы конфликтов, войн и экономических потрясений. В настоящее время малярия распространена на территории 90 стран земного шара, половина из которых расположена в Африке. Согласно классификации ВОЗ различают 4 степени активности эндемических очагов малярии: - гипоэндемические (низкий или умеренный риск заражения); - мезоэндемические (умеренный или высокий риск); - гиперэндемические (высокий риск); - голоэндемические (очень высокий риск). Глобальная кампания ВОЗ по ликвидации малярии оказалась неудачной, в результате чего произошла активизация эпидемического процесса с восстановлением заболеваемости малярией на частично или полностью оздоровленных территориях. Более 2 млрд человек, или 41% населения планеты, все еще находятся под угрозой заражения, а 300-500 млн ежегодно заболевают этой опасной болезнью. Из них 1,5-2,7 млн - умирают. В странах Европейского региона, столкнувшихся с возвратом малярии, наибольшее значение имеют два вида малярии: - тропическая; - 3-дневная. Четырехдневная и овале-малярия имеют крайне мало шансов на укоренение в этом регионе. На территории бывшего Советского Союза активные очаги существуют в Таджикистане, Узбекистане и Азербайджане. В большинстве европейских стран (в том числе и в России) отмечают завозные случаи малярии. Ежегодно в РФ регистрируют 800-1200 случаев малярии. 80% завозных случаев составляют больные 3-дневной малярией из стран СНГ, в том числе из Азербайджана и Таджикистана (сезонные рабочие, беженцы и коммерсанты). В 2007 г. число заболеваний малярией составило 128 случаев (2006 г. - 143). Удельный вес малярии с местной передачей возбудителя в 2007 г. составил 9% (2006 г. - 7%). Местные случаи малярии (вторичные от завозных) продолжают регистрироваться в Москве и Московской области, Республике Татарстан. В большинстве завозных случаев из стран дальнего зарубежья преобладает тропическая малярия из Африки. В 2007 г. зарегистрировано 3 летальных случая от тропической малярии в Республике Татарстан, Чеченской Республике, Калининградской области. Среди завозных случаев из Азии преобладает трехдневная малярия. Наибольший завоз малярии (до 100 случаев в год) происходит преимущественно в крупные административные центры, где лишь в предместьях и дачных поселках есть условия для местной передачи малярии. Завоз малярии возможен не только больными людьми, но и зараженными переносчиками, попадающими в Россию из эндемичных стран чаще всего самолетами, реже - морскими судами и автофургонами. Возможен залет зараженных комаров из эндемичных по малярии пограничных районов. В последние годы единичные случаи местной 3-дневной малярии отмечены в Краснодарском крае, Московской, Липецкой, Нижегородской, Самарской, Ростовской и других областях, отличающихся значительным маляриогенным потенциалом. Условия, определяющие маляриогенность той или иной территории: - температуры, допускающие завершение процесса спорогонии в переносчике инфекции; - присутствие на территории комаров рода Anopheles, восприимчивых к заражению возбудителем малярии; - способность и возможность самок комаров на данной территории доживать до эпидопасного возраста; - необходимость и возможность для самок комаров вступать в контакт с человеком; - заселенность территории населением, которое восприимчиво к заражению возбудителем малярии. Распространение малярии на эндемичных территориях зонально-очаговое, его определяет взаимодействие природных и социально-экономических факторов, преобладающих на каждой конкретной территории. Хорошо прослеживается неодинаковая восприимчивость инфекции разных возрастных групп населения. В странах тропической Африки, например, риск заражения наивысший для детей в возрасте от 6 мес до 5 лет, а также для молодых беременных, особенно первородящих. В странах Южной и Юго-Восточной Азии, а также Южной Америки к группе наибольшего риска относят молодых взрослых людей, активно занятых в хозяйственной деятельности. Угроза заражения малярией существует для иммигрантов, особенно беженцев, сезонных сельскохозяйственных рабочих. Значительно увеличились риск заражения, заболеваемость и даже смертность от малярии среди неиммунных лиц, посещающих страны, эндемичные по малярии, либо по роду своей деятельности (моряки, члены авиационных экипажей, бизнесмены и т.д.), либо с целью туризма и паломничества. Неупорядоченные перемещения больших групп людей способствуют массивному распространению лекарственно-устойчивых штаммов малярии на громадных территориях. |