эпидка. История эпидемиологии. Вклад отечественных ученых в развитие науки
 Скачать 3.3 Mb.
|
114. Брюшной тиф и паратифы. Характеристика эпидемического процесса. Профилактика.Брюшной тиф - острая антропонозная генерализованная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи. Характеризуется поражением лимфатического аппарата кишечника, мезентериальных лимфатических узлов, паренхиматозных органов, бактериемией. Клинически проявляется выраженной интоксикацией, увеличением печени и селезенки, розеолезной сыпью и энтеритом. Краткие исторические сведения Название болезни, введенное Гиппократом, происходит от греческого слова typhos - "туман, спутанное сознание". До открытия возбудителя брюшного тифа все лихорадочные состояния обозначали этим термином. Т. Брович (1874), Н.И. Соколов (1876) и К. Эберт (1880) обнаружили брюшнотифозную палочку в пейеровых бляшках кишечника, селезенке и мезентериальных лимфатических узлах умерших людей. Чистую культуру бактерий выделил Г. Гаффки (1884). В 1896 г. М. Грубер открыл феномен агглютинации брюшнотифозных бактерий с помощью специфических сывороток, а несколько позже Ф. Видаль применил это открытие для разработки реакции агглютинации (РА) в диагностических целях (реакции Видаля). Подробное описание клинической картины брюшного тифа в дальнейшем сделали И.И. Пятницкий (1804), Ж. Бретано (1820-1829), М. Соколов и Ф. Кияковский (1857), а также С.П. Боткин (1868). Большой вклад в изучение брюшного тифа внесли российские ученые: Г.А. Ивашенцев, Н.К. Розенберг, Г.Ф. Вогралик, Б.Я. Падалка, Г.П. Руднев, А.Ф. Билибин, К.В. Бунин и др. Этиология Возбудитель - Salmonella typhi, грамотрицательная подвижная палочка рода Salmonella семейства Enterobacteriaceae. Бактерии лучше растут на питательных средах, содержащих желчь. У S. typhi выделяют термостабильный соматический О-Аг, термолабильный жгутиковый Н-Аг, термолабильный соматический Vi-Аг и др. Бактерии экзотоксинов не образуют. При разрушении микроорганизмов высвобождается эндотоксин, играющий основную роль в патогенезе заболевания. В определенной степени патогенность брюшнотифозных бактерий также определяют ферменты агрессии: гиалуронидаза, фибринолизин, лецитиназа, гемолизин, каталаза и др. По чувствительности к типовым бактериофагам выделяют более 100 стабильных фаговаров. Определение фаговара возбудителя - удобный маркер для выявления эпидемиологических связей между отдельными заболеваниями, выяснения источника и путей передачи возбудителя. При отсутствии возможности фаготипирования дают характеристику биохимических (ферментативных) свойств выделенных культур брюшного тифа и проводят их типирование (4 типа) по способности ферментировать ксилозу и арабинозу. Сравнивают также антибиотикограммы штаммов возбудителя, выделенных у больных и лиц, подозреваемых в качестве источников инфекции (хронических носителей и др.). В неблагоприятных условиях, например в иммунном организме, бактерии переходят в L-формы. Бактерии умеренно устойчивы во внешней среде: в почве и воде могут сохраняться до 1-5 мес, в испражнениях - до 25 дней, на белье - до 2 нед, на пищевых продуктах - от нескольких дней до недель. Несколько дольше сохраняются в молоке, мясном фарше, овощных салатах, где при температуре выше 18 °С способны размножаться. При нагревании возбудитель быстро погибает, дезинфицирующие растворы в обычных концентрациях действуют на него губительно. В последние годы отмечено появление новых фаговаров возбудителя, циркулирующего на территории России и в Москве. Если в 1993-1995 гг. доминировали фаговары А, К1, В2, то в 1997 г. преобладал фаговар 28, появились фаговары F4 и 45. Найдены антибиотикорезистентные штаммы возбудителя, способные вызывать крупные вспышки заболевания. Резервуар и источник возбудителя Резервуар и источник возбудителя инфекции - человек (больной или бактериовыделитель). Опасность больного для окружающих в разные периоды болезни неодинакова. В инкубационном периоде зараженный человек практически не опасен. Опасность больного для окружающих увеличивается по мере развития болезни и достигает максимума на 2-3-й неделе болезни - в период выделения бактерий с испражнениями, мочой и потом. Возбудителя также можно обнаружить в грудном молоке и носоглотке. Большая часть переболевших освобождается от возбудителя в первые 1-2 нед или в ближайшие 2-3 мес реконвалесценции. Примерно 3-5% остаются носителями на длительный срок, а некоторые - на всю жизнь. Эпидемическая опасность хронического носителя определяется его профессией и зависит от соблюдения им правил личной гигиены. Особую опасность представляют носители, имеющие доступ к приготовлению, хранению и реализации пищевых продуктов. Механизм передачи Механизм передачи инфекции - фекально-оральный. Пути и факторы передачи Пути и факторы передачи - водный, пищевой и бытовой. В районах с повышенным уровнем заболеваемости распространение инфекции идет преимущественно водным путем. Последнее происходит за счет использования воды, взятой из загрязненных открытых или технических водоемов, а также из-за неудовлетворительного санитарно-технического состояния водопроводных и канализационных сооружений. В результате употребления зараженной воды возникают острые и хронические водные вспышки, способные длительно продолжаться и охватывать большие группы населения. К возникновению водных вспышек приводят аварии на водопроводных сетях и сооружениях, перепады давления и нерегулярность подачи воды, сопровождаемые подсосом инфицированных грунтовых вод через негерметичные отрезки сетей. Из пищевых продуктов наиболее опасны молоко и молочные изделия, кремы, салаты и другие продукты, служащие благоприятной средой для размножения бактерий. Иногда заражение может произойти и через овощи, особенно при их поливе сточными водами или удобрении фекалиями. Бытовой путь передачи возможен при низкой культуре бактерионосителей или больных со стертой формой болезни. При этом происходит заражение окружающих предметов, а в последующем - заражение пищи. Признаки водных вспышек брюшного тифа определяются особенностями воды как фактора передачи, основные из которых: постоянное и широкое использование воды для питья и бытовых нужд; относительное постоянство источника водоснабжения, которым пользуется население, проживающее на определенной территории; возможность загрязнения питьевой воды сточными водами, которые могут содержать различные патогенные микроорганизмы, брюшнотифозные микроорганизмы разных фаготипов, другие сальмонеллы, шигеллы и т.д.; сравнительно небольшая концентрация микроорганизмов в воде в связи с большим разбавлением и отсутствием у патогенных микроорганизмов способности размножаться в воде. К основным признакам водных вспышек относятся: возникновение на неблагополучных по брюшному тифу территориях; территориальная привязанность случаев брюшного тифа к определенному водоисточнику; более или менее острый подъем заболеваемости (даже при одномоментном заражении подъем занимает приблизительно 2 нед, что связано с вариабельностью инкубационного периода); подъем заболеваемости дизентерией и другими ОКИ непосредственно перед вспышкой в связи с их более коротким инкубационным периодом; относительное легкое клиническое течение у большинства заболевших; низкая заболеваемость детей в возрасте до 2 лет; полифаготипаж (выделенные от больных возбудители принадлежат к разным фаготипам); связь вспышки с авариями на водопроводной и канализационной сетях; лабораторное исследование воды позволяет обнаружить признаки фекального загрязнения; устранение причины, вызвавшей вспышку, приводит к быстрому снижению заболеваемости, которая, однако, не сразу достигает уровня, предшествовавшего вспышке. Такая повышенная заболеваемость (эпидемический хвост) связана с контактно-бытовым путем передачи; источниками инфекции в этом случае становятся своевременно не выявленные больные с легким течением болезни. Присутствие и выраженность указанных признаков определяются водоисточником, массивностью и длительностью загрязнения воды, условиями водопользования и численностью населения, использовавшего инфицированную воду. Наиболее ярко эти признаки выражены при водопроводных вспышках. При колодезных вспышках у заболевших выделяют один фаготип (монофаготипаж). При купальных вспышках заболевание регистрируется у мальчиков-подростков. Наоборот, при вспышках, связанных с употреблением воды технического водопровода, болеют в основном взрослые. При загрязнении уличных водоразборных колонок (чаще всего через смотровые колодцы) не наблюдается одномоментных массовых заболеваний, так как микроорганизмы проникают в колонку периодически. Основные условия возникновения пищевых вспышек: источник возбудителя инфекции на пищевом предприятии - невыявленный больной или бактерионоситель; санитарно-технические недочеты - отсутствие или неисправность водопровода и канализации; нарушения санитарно-гигиенического режима пищевого предприятия - мухи, плохое мытье посуды и др.; нарушения технологического процесса приготовления пищи - неправильные термическая обработка, реализация готовой продукции и т.д. Многие пищевые продукты, особенно молоко и молочные продукты, являются питательной средой для микроорганизмов. Их инфицирование может произойти даже при незначительном фекальном загрязнении, приводящем к быстрому накоплению огромного количества возбудителей. Признаки пищевых вспышек брюшного тифа: возникновение на фоне полного благополучия по брюшному тифу; отсутствие предшествующего вспышке брюшного тифа подъема заболеваемости дизентерией и другими ОКИ; быстрый подъем и резкий спад заболеваемости (продолжительность вспышки укладывается в период, близкий к длительности максимальной инкубации), что свидетельствует об одномоментном заражении всех заболевших; при несвоевременном выявлении источника инфекции и инфицировании новых порций пищи продолжительность вспышки увеличивается; чаще отмечается тяжелое клиническое течение; диффузное распределение случаев брюшного тифа по территории; монофаготипаж; возраст заболевших - зависит от возрастной структуры потребителей инфицированных продуктов; при молочных вспышках чаще поражаются дети дошкольного возраста; отсутствие или слабая выраженность эпидемического хвоста, поскольку большинство больных выявляют и изолируют; общность источника питания (молокозавод, магазин, столовая и т.д.) у заболевших, выявляемая при тщательном эпидемиологическом исследовании; отсутствие заболеваний в контрольной группе населения, не связанной с предполагаемым местом заражения. Выраженность и присутствие тех или иных признаков пищевых эпидемий зависит от вида инфицированного продукта, способа его инфицирования (руки, мухи, вода), условий хранения, использования и т.д. Инкубационный период в среднем продолжается 10-14 сут, варьируя от нескольких дней до 3 нед, в редких случаях максимально может затянуться до 60 дней. Диагностика Постановка правильного диагноза вызывает значительные затруднения, особенно при атипичных формах брюшного тифа. Именно поэтому каждый случай неясной лихорадки длительностью более 3 дней требует соответствующих лабораторных исследований, в том числе выделения возбудителя из крови и фекалий, определения Аг возбудителя в сыворотке крови и испражнениях. Наиболее достоверный метод диагностики брюшного тифа - выделение возбудителя в крови. Для этого проводят посев 10 мл крови на 100 мл жидкой среды, содержащей желчь (10-20% желчного бульона, среды Раппопорта). Вероятность выделения гемокультуры высока (до 80%) в первую неделю болезни, однако с диагностической целью исследование проводят во все периоды температурной реакции. Посевы испражнений (копрокультуру) и мочи (уринокультуру) проводят на плотные питательные среды во все периоды заболевания, при этом высеваемость возбудителя выше на 2-3-й неделе болезни. Вместе с тем необходимо помнить, что брюшнотифозную палочку из кала и мочи можно выделить не только у больных брюшным тифом, но и от бактерионосителей при различных лихорадочных состояниях. Получение брюшнотифозной гемокультуры даже при минимальных клинических проявлениях заболевания - абсолютное подтверждение диагноза брюшного тифа. Обнаружение брюшнотифозных палочек в каловых массах менее информативно. Помимо бактериологических исследований, уже с первых дней болезни можно выявить брюшнотифозный О-Аг в испражнениях или сыворотке крови в реакции коагглютинации (РКА), реакции латекс-агглютинации (РЛА), а также методами иммунофлюоресцентной микроскопии и ИФА. Серологическую диагностику (РНГА) в парных сыворотках с эритроцитарным брюшнотифозным О-диагностикумом проводят с конца первой недели заболевания, однако минимальный диагностический титр АТ (1:200) впервые можно выявить и в более поздние сроки заболевания (на 3-й неделе болезни). РНГА с эритроцитарным брюшнотифозным Vi-диагностикумом у больных брюшным тифом имеет вспомогательное значение (минимальный диагностический титр - 1:40). Чаще эту реакцию используют для отбора лиц, подозрительных на бактерионосительство. При титрах АТ 1:80 и выше этим лицам проводят многократное бактериологическое исследование. Дифференциальная диагностика Брюшной тиф необходимо дифференцировать от заболеваний, сопровождаемых длительной лихорадкой и развитием признаков интоксикации: сыпного тифа, малярии, бруцеллеза, пневмонии, сепсиса, туберкулеза, лимфогранулематоза и др. Лечение Во всех случаях больные подлежат госпитализации. Постельный режим у больного обусловлен необходимостью избегать напряжения мышц живота, что может спровоцировать перфорацию кишки или кровотечение. Щадящую диету и постельный режим необходимо соблюдать до конца 4-й недели болезни вне зависимости от сроков исчезновения интоксикации, поскольку лишь к этому времени начинается репарация слизистой оболочки кишки. Режим активизируют постепенно: с 7-10-го дня апирексии пациенту разрешают сидеть, а с 11-го дня - ходить. Учитывая нарастающую резистентность возбудителя к антибактериальным средствам, для этиотропного лечения брюшного тифа в настоящее время используют фторхинолоны и цефалоспорины III поколения, их считают антибиотиками выбора. Взрослым пациентам назначают один из препаратов: ципрофлоксацин внутрь по 250-500 мг 2 раза в сутки; офлоксацин внутрь по 200-400 мг с интервалом в 12 ч; цефтриаксон внутримышечно по 2 г/сут. Продолжительность курсов лечения при клинической эффективности указанных антибиотиков может быть сокращена до 5-7 сут апирексии. В целях профилактики осложнений, вызванных анаэробной микрофлорой, при длительных курсах этиотропного лечения назначают метрогилª по 100 мг 3 раза в день. Проводят активное дезинтоксикационное лечение (назначают обильное питье, энтеросорбенты, внутривенное введение 5% раствора глюкозы, коллоидных и кристаллоидных растворов, свежезамороженной плазмы). По показаниям назначают сердечно-сосудистые средства, витамины, жаропонижающие, седативные и снотворные препараты. Прогноз При полноценном лечении выздоровление наступает в абсолютном большинстве случаев (98-99%). Летальные исходы от осложнений регистрируют в 0,5-1,5%. После перенесенного заболевания в 8-10% случаев формируется острое, а в 3-5% - хроническое бактерионосительство с персистенцией L-формы возбудителя в макрофагах. В некоторых случаях заболевание может приобретать затяжной характер, обусловленный развитием обострений. Они обычно возникают на фоне уменьшения симптомов интоксикации и снижения температуры тела, впрочем, не достигающей нормальных показателей. На этом фоне вновь усиливаются все симптомы заболевания, повышается температура тела, появляются новые элементы брюшнотифозной экзантемы, увеличиваются в размерах печень и селезенка. Рецидивы заболевания отличаются от обострений тем, что вновь развиваются симптомы интоксикации, появляются свежие розеолы, температура тела повышается до высоких показателей после уже нормализовавшейся температурной реакции и удовлетворительного самочувствия больного. У 7-9% больных рецидивы возникают на 2-3-й неделе апирексии; в некоторых случаях их можно наблюдать и на более поздних сроках. Количество рецидивов обычно не превышает 1-2, в редких случаях - 3. Как правило, рецидивы начинаются остро, в течение 1-2 дней развивается полная клиническая картина заболевания. Особенно следует подчеркнуть, что при рецидивах экзантему можно обнаружить уже в первые сутки. Течение рецидивов легче, а их продолжительность короче первичного заболевания. Осложнения Осложнения при брюшном тифе: инфекционно-токсический шок (ИТШ); перфорация тонкой кишки; кишечное кровотечение. Восприимчивость и иммунитет Восприимчивость к болезни высокая, перенесенное заболевание оставляет стойкий пожизненный иммунитет. Повторные заболевания крайне редки. Факторы риска Нарушения санитарно-гигиенических условий проживания населения, грубые нарушения санитарного режима на пищевых предприятиях (допуск к приготовлению пищи бактерионосителей) и предприятиях водоснабжения (доступ к безопасной в эпидемическом отношении питьевой воде). Проявления эпидемического процесса Брюшной тиф встречается на всех континентах, во всех климатических зонах. Наиболее высокий уровень заболеваемости регистрируют в развивающихся странах. В связи с глобальным распространением брюшной тиф представляет одну из наиболее актуальных проблем практической и теоретической медицины. По данным ВОЗ, нет ни одной страны, где бы не были отмечены случаи заболевания. Ежегодно в мире регистрируют около 20 млн случаев брюшного тифа и около 800 тыс. летальных исходов. Особенно крупные эпидемии наблюдают в странах Азии, Африки и Южной Америки. Брюшной тиф остается эндемичным инфекционным заболеванием в ряде территорий РФ. При невысоком среднем показателе заболеваемости, составляющем 0,03 на 100 000 населения (2011), существуют регионы, где заболеваемость существенно превышает средний показатель (Дагестан, Карачаево-Черкессия, Липецкая обл., Калининградская область, Приморский край). Наличие в популяции хронических бактерионосителей и отсутствие эффективных методов их санации определяют возможность спорадического и эпидемического распространения брюшного тифа практически на любой территории в любое время года. Однако эндемичность болезни чаще всего определяется активностью водного пути передачи инфекции. Необходимо различать водные вспышки как по характеру источника водоснабжения, так и по механизму его загрязнения. Нехватка воды, перебои в ее поступлении также активизируют контактно-бытовую передачу возбудителя, так как заставляют население использовать для хозяйственно-питьевых целей воду технических водопроводов, открытых водоемов, рек, арыков и т.д. Именно водный фактор обусловливает высокую заболеваемость брюшным тифом на территории Средней Азии. В последние годы отмечена коммерческая окраска заболеваемости брюшным тифом, которая обусловлена: миграционными процессами; ростом торговых связей; широким распространением уличной торговли, в том числе пищевыми продуктами. Отмечается резкое увеличение частоты импорта (завоза) инфекции с территорий эндемичных по заболеваемости стран ближнего и дальнего зарубежья, а также заражение жителей России при выезде в эти страны и в процессе миграции внутри страны. Сезонное распределение заболеваемости отмечается подъемами в летне-осенний период. Последнее особенно характерно для эндемичных районов, где на фоне в целом неудовлетворительного качества питьевой воды все более возрастает ее дефицит. В настоящее время фактически на всей территории страны периодические колебания в многолетней динамике заболеваемости не выявлены. Вместе с тем на тех территориях, где еще сохраняются условия для достаточно активной циркуляции возбудителя, наблюдаются более или менее выраженные сезонные подъемы. Отмечено более частое формирование хронического носительства возбудителя на территориях с широким распространением описторхозной инвазии (в Обь-Иртышском бассейне). Заболеваемость жителей, проживающих в сельских районах, выше, чем жителей городов, что связано главным образом с условиями для заражения населения. Один из важных факторов - купание в водоемах, загрязненных хозяйственно-фекальными стоками. В связи с этим самым угрожаемым возрастом становится младший и средний школьный. Самые высокие показатели заболеваемости взрослого населения регистрируют среди лиц молодого возраста (15-30 лет). Пищевые вспышки чаще всего определяются следующими обстоятельствами: присутствием на пищевом предприятии источника инфекции (бактерионосителя или больного стертой формой); санитарно-техническими нарушениями - отсутствием или неправильной работой коммунальных сетей (водопроводной, канализационной); грубыми нарушениями санитарного режима на пищевом предприятии; нарушениями технологического процесса обработки пищи (неправильной термической обработкой и т.д.). В крупных благоустроенных городах брюшной тиф стал исключительно болезнью взрослых. Внутрибольничное распространение инфекции характерно для психоневрологических стационаров. Эпидемиологический надзор должен опираться на санитарный надзор, включающий санитарно-гигиенический контроль за внешней средой, санитарно-эпидемиологический режим на пищевых объектах и т.д. Он направлен на сбор информации, динамическую оценку факторов риска и условий жизни и включает наблюдение за заболеваемостью брюшным тифом с учетом преобладания тех или иных путей передачи инфекции, а также определение фаготипового пейзажа выделяемых возбудителей. Большое значение имеет систематический контроль за хроническими носителями брюшного тифа с периодическими лабораторными исследованиями. При эпидемиологическом надзоре за брюшным тифом наибольшее внимание уделяют объектам водоснабжения и молокоперерабатывающим предприятиям, а также контролю за очисткой канализаций и обезвреживанием нечистот, борьбе с мухами. В рамках эпидемиологической диагностики проводят ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализы. Оперативную оценку эпидемической ситуации осуществляют путем сравнения заболеваемости за определенный период времени на конкретной территории со среднемноголетними (нормативными) уровнями, а также с предыдущим месяцем, кварталом текущего года, в сопоставлении с соответствующими периодами предыдущего года. Основными предпосылками осложнения эпидемической ситуации становятся аспекты социальной жизни, способные активизировать ведущие пути передачи возбудителя (водный и пищевой). Предвестниками осложнения эпидемической ситуации при брюшном тифе и других кишечных инфекциях могут служить: ухудшение бактериологических показателей воды; ухудшение качества пищевых продуктов; изменение фаготипа и биологических свойств циркулирующего возбудителя. Профилактические мероприятия сводятся к выявлению бактерионосителей брюшнотифозной палочки и пресечению путей передачи инфекции. Наиболее результативные меры по устранению водного и пищевого путей передачи возбудителей - налаживание должного водоснабжения, канализации и работы предприятий общественного питания. Поддержание водопроводных и канализационных сооружений в надлежащем санитарно-техническом состоянии, соблюдение санитарных и противоэпидемических норм и правил при их функционировании, очистка и обеззараживание сточных вод перед их сбросом в открытые водоемы служат залогом спокойной эпидемической обстановки по брюшному тифу и другим кишечным инфекциям. Большое значение имеют санитарное просвещение населения, овладение санитарными минимумами работниками общественного питания и торговли пищевыми продуктами. Для выявления бактерионосителей среди лиц (не болевших ранее брюшным тифом), поступающих работать на пищевые и приравненные к ним объекты, перед допуском их к работе исследуют сыворотку крови в РНГА с О- и Vi-эритроцитарными диагностикумами (индикаторный признак возможного хронического брюшнотифозного бактерионосительства) и проводят однократное бактериологическое исследование кала. При отрицательных результатах обследуемых лиц допускают к работе. При положительном результате бактериологического и серологического (титр Vi-АТ 1:40 и выше) исследования обследуемый как хронический бактерионоситель к работе не допускается и ставится на диспансерный учет. При отрицательном результате бактериологического исследования, при положительной РПГА с Vi-Аг для подтверждения полученного результата кровь вновь однократно исследуют в РПГА, предпочтительно с другой серией Vi-Аг. При повторном положительном результате серологического исследования для выявления хронического бактерионосительства троекратно с интервалом 3 дня бактериологически исследуют кал и мочу. При отрицательных результатах дополнительно однократно исследуют дуоденальное содержимое (желчь). При отрицательных результатах всех бактериологических исследований, но при сохраняющихся положительных результатах РПГА с Vi-Аг, обследуемый допускается к работе в организации по производству пищевых продуктов, их реализации и приравненные к ним организации. Однако бактериологическое исследование продолжается еще в течение 3 мес (1 раз в мес исследуют кал и мочу, в конце 3-го мес - дуоденальное содержимое). При отрицательных результатах исследований обследуемые продолжают работать, при выделении возбудителя - отстраняются от работы. Вспомогательное значение имеет иммунизация, проводимая по эпидемическим показаниям среди населения начиная с 3 лет в местностях, неблагополучных по брюшному тифу (уровень заболеваемости превышает 25 случаев на 100 000 населения). Прививки проводят также при угрозе возникновения эпидемий и вспышек вследствие стихийных бедствий, крупных аварий на водопроводных и канализационных сетях и т.п. Плановой вакцинации подлежат: лица, занятые в сфере коммунального благоустройства; работники, обслуживающие канализационные сети, сооружения и оборудование; работники предприятий по санитарной очистке населенных мест, сбору, транспортированию и утилизации бытовых отходов; лица, работающие с живыми культурами брюшного тифа; работники инфекционных больниц и отделений (для больных кишечными инфекциями). Вакцинация показана лицам, выезжающим в страны Азии, Африки и Латинской Америки, где заболеваемость брюшным тифом высока. На территории РФ зарегистрированы и разрешены к применению отечественные вакцины (брюшнотифозная спиртовая сухая и "Вианвакª" - Vi-полисахаридная жидкая вакцина), а также "Тифим ВиÃ" (полисахаридная Vi-вакцина, "Авантис Пастер", Франция). Брюшнотифозную спиртовую вакцину вводят двукратно в подлопаточную область. Первая доза составляет 0,5 мл, вторая - 1 мл (через 25-35 сут). Ревакцинацию проводят через 2 года в дозе 1 мл. Вакцины "Вианвакª" и "Тифим ВиÃ" вводят однократно подкожно в наружную поверхность верхней трети плеча. Разовая доза для лиц любого возраста - 0,5 мл. Ревакцинацию проводят каждые 3 года. Противоэпидемические мероприятия в очагах инфекции Работа в очаге тифо-паратифозной инфекции нацелена на выявление источника инфекции (больного легкой формой, реконвалесцента, хронического бактерионосителя), защиту лиц, контактировавших с больным, и наблюдение за ними в течение максимального инкубационного периода (21 день) для выявления новых больных. Информацию о заболевшем (подозрительном) направляют из ЛПУ в учреждения Роспотребнадзора (по телефону в течение 2 ч с момента установления диагноза). В течение 12 ч передают экстренное извещение. Каждый случай болезни (бактерионосительства) фиксируют в журнале регистрации инфекционных заболеваний. Отдельно ведут учет заболевших среди лиц без определенного места жительства, приезжих, местных жителей, не выезжавших в течение 3 нед до возникновения болезни на другие территории. Исследованию крови на гемокультуру независимо от уровня заболеваемости тифо-паратифами подлежат все лица с лихорадочным состоянием невыясненного происхождения, наблюдающимся в течение 5 дней и более. Госпитализация больного или подозрительного на заболевание человека обязательна из-за возможности опасных для жизни осложнений: перфоративного перитонита, кишечного кровотечения. Госпитализацию больных осуществляют в течение первых 3 ч, в сельской местности - в течение 6 ч после получения экстренного извещения. Выписку больного из стационара проводят после исчезновения клинических симптомов и отрицательного троекратного исследования кала и мочи. Первое исследование проводят спустя 5 дней после установления нормальной температуры тела, последующие - с пятидневным интервалом. Реконвалесцентов, получавших антибиотики, выписывают из стационара не ранее 21-го дня, а лиц, не получавших антибиотики, не ранее 14-го дня после установления нормальной температуры тела. Все переболевшие брюшным тифом, независимо от профессии и занятости, после выписки подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 мес с медицинским осмотром и термометрией 1 раз в неделю в течение первого месяца и не реже 1 раза в 2 нед в последующие 2 мес. Помимо этого в конце указанного срока их подвергают двукратному бактериологическому с интервалом 2 дня и однократному серологическому исследованиям. При отрицательном результате переболевших снимают с диспансерного учета, при положительном - дважды обследуют в течение года. При положительном бактериологическом исследовании их ставят на учет как хронических бактерионосителей. Переболевших из числа работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, не допускают к работе в течение 1 мес после выписки из больницы. В течение этого времени их подвергают троекратному бактериологическому и однократному серологическому (РПГА с Vi-Аг) исследованиям. При отрицательных результатах исследований их допускают к работе, но ежемесячно двукратно бактериологически обследуют в течение последующих 3 мес. При отрицательных результатах исследований эти лица на протяжении последующих 12 мес подлежат ежеквартальному бактериологическому исследованию (фекалий и мочи, однократно). В конце указанного периода проводят однократное бактериологическое исследование дуоденального содержимого (желчи) и серологическое исследование крови в РПГА с Vi-Аг. При отрицательных результатах бактериологических и серологических исследований переболевших снимают с учета. При выделении бактерий брюшного тифа через 3 мес и более после выздоровления работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, ставят на учет как хронических бактерионосителей и отстраняют от работы. При положительном результате серологическое исследование проводят повторно. При вновь положительном результате назначают дополнительное троекратное бактериологическое исследование фекалий и мочи и однократное исследование желчи (при отрицательных результатах исследования фекалий и мочи). При отрицательных результатах всего проведенного комплекса исследований переболевших снимают с диспансерного учета. Всех хронических бактерионосителей возбудителя брюшного тифа ставят на постоянный учет в органах и учреждениях, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, по установленной форме. Их обучают правилам приготовления дезинфицирующих растворов, текущей дезинфекции, правильного гигиенического поведения. Хронические бактерионосители, выявленные среди работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненным, к работе не допускают в течение 2 лет. По истечении этого срока они могут повторно поступать на работу, предварительно пройдя лабораторные исследования. Работа в очаге тифо-паратифозной инфекции нацелена на выявление источника инфекции (больного легкой формой, реконвалесцента, хронического носителя), защиту лиц, общавшихся с больным, и наблюдение за ними в течение максимального инкубационного периода (21 день) для выявления новых больных. Проживающих в очаге детей дошкольного возраста, посещавших детские учреждения, работников пищевых предприятий и лиц, приравненным к ним, обследуют бактериологически и серологически. При положительном результате их обследуют в том же порядке, как лиц, поступающих на работу на эпидемически значимые объекты. Для предохранения от заболевания брюшным тифом и паратифами лиц, общавшихся с больными или реконвалесцентами в очаге, применяют брюшнотифозный бактериофаг. Его назначают троекратно с интервалом 3-4 дня, при этом первую дозу вводят после забора материала для бактериологического исследования. Учитывая устойчивость сальмонелл во внешней среде, в очагах проводят дезинфекцию. Текущую дезинфекцию выполняют родственники в течение всего периода пребывания больного или бактерионосителя в очаге инфекции; заключительную, после госпитализации больного, - работники дезинфекционной службы. Паратифы А и B - острые инфекционные заболевания с фекально-оральным механизмом передачи, сходные с брюшным тифом по патогенезу и основным клиническим проявлениям. Этиология Возбудители - S. paratyphi A и S. paratyphi B - грамотрицательные подвижные палочки рода Salmonella семейства Enterobacteriaceae. У бактерий выделяют О-Аг и Н-Аг, но не Vi-Аг. Их морфологические и культуральные свойства в основном аналогичны S. typhi. При посевах исследуемого материала на жидкие питательные среды учитывают способность паратифозных микроорганизмов образовывать газ. Устойчивость паратифозных бактерий во внешней среде и к действию дезинфектантов не отличается от таковой у возбудителя брюшного тифа. Резервуар и источники возбудителя Резервуар и источники возбудителя инфекции: паратифа А - больной человек и бактерионосители, паратифа B - человек и животные (крупный рогатый скот, свиньи, домашняя птица). Больной человек обычно выделяет возбудителя с первых дней клинических проявлений, в течение всего периода заболевания и реконвалесценции (2-3 нед). Носительство паратифозных бактерий формируется чаще, чем брюшнотифозных. Механизм передачи Механизм передачи инфекции - фекально-оральный. Пути и факторы передачи Пути и факторы передачи - пищевой, водный, бытовой. При паратифе А преобладает водный, при паратифе B - пищевой (особенно через молоко). Инкубационный период короче, чем при брюшном тифе, и составляет в среднем 6-10 сут. Диагностика См. раздел "Брюшной тиф". Дифференциальная диагностика Аналогична таковой при брюшном тифе. Учитывая клинические особенности начального периода паратифов, их необходимо отличать от пищевых токсикоинфекций (ПТИ) (паратиф В), а также от заболеваний, сопровождаемых респираторными катаральными явлениями (паратиф А). Лечение См. раздел "Брюшной тиф". Прогноз См. раздел "Брюшной тиф". Осложнения См. раздел "Брюшной тиф". Восприимчивость и иммунитет Естественная восприимчивость людей высокая. Постинфекционный иммунитет видоспецифический. Факторы риска См. раздел "Брюшной тиф". Проявления эпидемического процесса Паратиф B распространен повсеместно. Паратиф А встречается реже, главным образом в странах Юго-Восточной Азии и Африки. Заболевания регистрируют спорадически либо в виде ограниченных вспышек. Основные проявления эпидемического процесса такие же, как и при брюшном тифе. Эпидемиологический надзор и мероприятия в эпидемическом очаге См. раздел "Брюшной тиф". |