эпидка. История эпидемиологии. Вклад отечественных ученых в развитие науки
 Скачать 3.3 Mb.
|
97. Бешенство. Этиология, источники инфекции, механизм передачи, профилактические и противоэпидемические мероприятия.Бешенство (водобоязнь, гидрофобия) - острая вирусная зоонозная инфекция, возникающая после попадания на поврежденную кожу слюны инфицированных плотоядных животных. Заболевание сопровождается дегенерацией нейронов головного и спинного мозга с развитием своеобразного энцефалита. Характерны симптомы глубокого расстройства нервной системы (возбужденность, агрессивность, деменция, параличи), приводящие к летальному исходу. Краткие исторические сведения Впервые клиническую картину бешенства описал Авл Корнелий Цельс (I в. н.э.), он же назвал это заболевание водобоязнью. До этого было известно, что заболевание возникало у людей после укусов животных. В 1804 г. немецкий ученый Цинке впервые выявил факт передачи бешенства через слюну в кровь. В 1885 г. Л. Пастер разработал антирабическую вакцину, полностью предохраняющую человека от развития заболевания. С 1906 г. в России начали функционировать пастеровские станции, где делали прививки против бешенства. В XIX-XX вв. В. Бабеш и А. Негри описали специфические эозинофильные включения в нейронах погибших от бешенства животных. Этиология Возбудитель - РНК-геномный вирус рода Lissavirus семейства Rhabdoviridae. Он имеет палочковидную или пулевидную форму, содержит 2 Аг: - растворимый S-Аг, общий для всех лиссавирусов; - поверхностный V-Аг, ответственный за развитие противовирусных иммунных реакций. Вирус образует эозинофильные тельца-включения (тельца Негри, или Бабеша-Негри) в клетках аммонова рога, коры, мозжечка и продолговатого мозга. Известно 2 варианта вируса: - уличный (дикий), циркулирующий в природе среди животных; - фиксированный, применяемый для изготовления вакцин против бешенства. Фиксированный штамм получен Пастером путем многократного пассирования дикого вируса через мозг кроликов, в результате чего вирус приобрел новые свойства: - утратил патогенность для человека; - перестал выделяться со слюной; - инкубационный период сократился с 15-20 до 7 сут и в последующем не изменялся. Варианты близки по антигенному строению, поэтому вакцинация фиксированным штаммом создает невосприимчивость к уличному вирусу. Вирус культивируют путем внутримозгового заражения лабораторных животных и в культуре клеток. Возбудитель хорошо переносит низкие температуры, но быстро погибает при кипячении, высыхании, под действием УФ-лучей, этанола, 2% растворов хлорамина, лизола и карболовой кислоты. Эпидемиология Резервуар и источники инфекции - инфицированные животные (лисы, волки, собаки, кошки, летучие мыши, грызуны, лошади, мелкий и крупный рогатый скот). Вирус выделяется во внешнюю среду со слюной, которая становится заразной за 8-10 дней до начала заболевания. В России отмечены очаги бешенства 3 типов: - природные очаги, в которых циркуляция вируса происходит в популяции красной лисицы, передаваясь волкам, енотовидным собакам, барсукам и др.; - природные полярные, или арктические, очаги, где вирус существует в популяции песцов, передаваясь леммингам и др.; - антропургические очаги, где вирус циркулирует в популяции бродячих собак, передаваясь кошкам и сельскохозяйственным животным. Больной человек в естественных условиях эпидемиологической опасности не представляет. Описаны внутрибольничные случаи заражения, связанные с пересадкой роговицы глаза умерших от бешенства людей. Механизм передачи - контактный, заражение человека обычно происходит при укусах, реже при ослюнении больными бешенством животными. В последние годы доказано, что помимо контактного возможны аэрогенный (в пещерах, населенных летучими мышами, внутрилабораторные заражения), алиментарный и трансплацентарный пути передачи вируса. Естественная восприимчивость людей Естественная восприимчивость людей, по-видимому, не всеобщая и во многом определяется тяжестью нанесенных повреждений и локализацией укуса. В среднем при укусах в лицо и шею заведомо бешеными животными бешенство развивается в 90% случаев, при укусах в кисти рук - в 63%, а при укусах в проксимальные отделы рук и ног - лишь в 23% случаев. Основные эпидемиологические признаки Бешенство регистрируют на всех континентах, исключая Австралию и Антарктиду. Некоторые островные государства (Великобритания, Мальта, Австралия, Япония, Новая Зеландия) практически свободны от бешенства благодаря строгим карантинным мерам для ввозимых собак, кошек и других животных. В мире ежегодно более 50 000 человек умирают от бешенства, из них около 60% не обращались за медицинской помощью. Заболеваемость бешенством в России имеет неравномерное территориальное распространение. Ежегодно регистрируют от 5 до 12 случаев заболевания бешенством среди людей. В 2007 г. зарегистрировано 8 случаев заболевания людей бешенством: - Воронежская область - 2 случая, - Курская область - 1; - Мурманская область - 1; - Чеченская Республика - 1; - Удмуртская Республика - 1; - Ростовская область - 1; - Саратовская область - 1, показатель на 100 000 населения - 0,01. Случаев заболевания детей не зарегистрировано. Среди заболевших в 5 случаях - жители сельской местности. Выделяют природные и антропургические очаги бешенства. Эпизоотии бешенства выявлены на территории 20 субъектов Федерации. В целом около 1/3 случаев заболевания связаны с заражением от диких животных (чаще всего лисы и волки) и более 70% - от домашних животных. За медицинской помощью по поводу укусов животными обращаются 300 000-450 000 человек. В 2007 г. пострадало 418 708 человек, с 3 летальными исходами, показатель на 100 000 населения - 293,9; в том числе детей до 17 лет - 119 927 случаев, с 1 летальным исходом, показатель - 436,5. Всего пострадало людей на 2,5% больше, чем в 2006 г., в том числе детей - на 19%. В возрастной структуре пострадавших дети составляют 28,64%. Городские жители среди пострадавших составляют 77%. Среди пострадавших от укусов животных зарегистрированы дети всех возрастов: - дети до 1 года - 696 случаев, показатель - 47,8; - от 1 года до 2 лет - 7598 случаев, показатель - 258,98; - от 3 до 6 лет - 26 212 случаев, показатель - 496,9; - до 14 лет - 101 310 случаев, показатель - 481,0. Количество неблагополучных пунктов в стране составило в 2007 г. 4562, а число лабораторно подтвержденных случаев бешенства среди животных - 5503. Помимо огромной социальной значимости, бешенство имеет и серьезное экономическое значение. Экономический ущерб от бешенства животных и смертности людей от этой инфекции определяется затратами на оказание медицинской помощи людям и потерями от заболеваний, падежа и вынужденного забоя сельскохозяйственных животных, а также расходами на борьбу с безнадзорными животными и регуляцию численности диких животных - источников инфекции для человека. Затраты на вакцинацию диких и сельскохозяйственных животных ежегодно превышают 15 млн руб. Ежегодные затраты, связанные с применением импортного антирабического иммуноглобулина человека, составляют десятки миллионов рублей. На ликвидацию очагов бешенства затрачивается около 8-9 млн руб. Ощутимы и другие прямые и косвенные потери. Заболевания бешенством становятся следствием позднего обращения укушенных за медицинской помощью, нарушения режима во время прививок или незавершенности цикла иммунизации. Жители сельских районов болеют значительно чаще, чем горожане. Среди заболевших практически отсутствуют дети раннего возраста и, напротив, преобладают лица активного возраста. Большинство заболевших мужчины. Летне-осенняя сезонность связана с увеличением контактов с бродячими и дикими животными в это время. Преобладают повреждения опасной локализации: - лицо; - голова; - пальцы рук и кисти. Патогенез Возбудитель проникает в организм человека через поврежденные кожный покров и слизистые оболочки от зараженных животных при укусе или ослюнении. Центростремительно по периневральным пространствам и нервным волокнам вирус бешенства попадает в спинной и головной мозг. Возможны гематогенный и лимфогенный пути распространения возбудителя в организме. Вирус способен избирательно связываться с ацетилхолиновыми рецепторами, что объясняет селективное поражение различных групп нейронов с последующей репродукцией вируса, что приводит к повышению рефлекторной возбудимости, а затем к развитию параличей. В головном мозге формируются отек, кровоизлияния, дегенеративные и некротические изменения. Процесс захватывает кору головного мозга, мозжечок, зрительный бугор, подбугорную область, ядра черепных нервов. Аналогичные изменения развиваются в среднем мозге, базальных ганглиях и в мосту мозга, в поясничной части спинного мозга. Максимальные поражения наблюдают в области IV желудочка. С изменениями в ЦНС связаны судорожные сокращения дыхательных и глотательных мышц, повышение отделения слюны и пота, дыхательные и сердечнососудистые расстройства. В цитоплазме клеток мозга обнаруживают эозинофильные включения (тельца Бабеша-Негри). В дальнейшем из ЦНС вирус попадает в различные органы и системы: - скелетные мышцы; - сердце; - легкие; - печень; - почки; - надпочечники. Проникая в слюнные железы, вирус выделяется со слюной. Клиническая картина Инкубационный период Длительность зависит от места укуса или ослюнения. Если входные ворота инфекции локализуются на лице или голове, инкубационный период укорачивается (в среднем от 2 нед до 1 мес). Наиболее длительным он бывает при поражении нижних конечностей (от 1-3 мес до 1 года). В клинической картине выделяют 3 периода: - начальный (депрессивный); - возбуждения; - период параличей. Начальный период (период депрессии) Характерно постепенное развитие заболевания, что существенно затрудняет диагностику, так как к этому времени факт укуса или ослюнения животным больной часто забывает. Только в некоторых случаях могут появляться предвестники заболевания, выражающиеся тянущими болями, жжением и зудом в месте уже давно зажившей раны. В еще более редких случаях в месте укуса вновь появляются краснота и отечность. Температура тела нормальная или субфебрильная. Обращает на себя внимание изменение психики больного. Он подавлен, замкнут, иногда раздражителен, отказывается от еды, жалуется на общее недомогание, головную боль, плохой сон со сновидениями устрашающего характера. Появляются апатия, угнетенность, чувство страха и тревоги, боязнь смерти. В некоторых случаях больные отмечают чувство стеснения в груди, возможны диспепсические симптомы (чаще запоры). Период возбуждения (стадия разгара заболевания) Сменяет через 2-3 сут период депрессии. Характерны субфебрильная температура тела, общее возбуждение, развитие типичных симптомов: - гидрофобии; - аэрофобии; - акустофобии; - фотофобии. Гидрофобия проявляется болезненным спазмом мускулатуры глотки и гортани при попытке выпить воды. Если больному дать стакан воды, он жадно хва- тает его, но как только подносит ко рту, у него приостанавливается дыхание, он синеет и с криком отбрасывает стакан. Однако эти реакции возникают не во всех случаях бешенства, иногда больной в состоянии пить воду, что уводит врача от правильного диагноза. Впоследствии при формировании стойкого рефлекса аналогичные спазмы возникают при виде и шуме текущей воды и даже при слове вода. Больной страдает от жажды, но даже при воспоминании о воде могут возникнуть мучительные спазмы дыхательной мускулатуры. Аэрофобия, акустофобия, фотофобия - провоцирование пароксизмов даже легким движением воздуха, шумом, ярким светом. Пароксизмы длятся несколько секунд и сопровождаются мучительными судорогами лицевых мышц, выражением ужаса на лице, расширением зрачков. Больной с криком откидывает голову назад, его руки дрожат. Дыхание учащается, становится свистящим, неровным, с глубокими шумными вдохами. Возникает чувство стеснения в груди, в акт дыхания вовлекаются мышцы плечевого пояса. Больной возбужден, агрессивен, кричит и мечется в отчаянии, может ударить, укусить или плюнуть на окружающих. Из-за сильного слюнотечения он постоянно сплевывает. Приступы возбуждения во второй период болезни учащаются, следуют друг за другом. Больной худеет, отмечают повышенное потоотделение. Развиваются слуховые, зрительные и обонятельные галлюцинации. Сознание, как правило, сохранено и становится спутанным лишь к концу заболевания. Второй период болезни длится 2-3 дня, редко до 6 сут. Паралитический период Заключительный период заболевания. Возбуждение сменяет апатия (зловещее успокоение). Снижаются двигательные и чувствительные функции. Приступы судорог, гидрофобия, аэрофобия и другие проявления предыдущего периода могут исчезнуть. Создается впечатление о наступлении улучшения состояния больного. Однако на этом фоне очень быстро нарастает температура до высоких цифр, учащаются сердечные сокращения, падает АД, развиваются параличи конечностей и черепных нервов. Через 12-24 ч наступает смерть от паралича дыхательного и сердечно-сосудистого центров. Длительность паралитического периода варьирует от 1 до 3 дней. В качестве вариантов течения выделяют бульбарную форму с выраженными симптомами поражения продолговатого мозга, паралитическую (сразу начинается с параличей, иногда типа Ландри) и мозжечковую с выраженными мозжечковыми расстройствами. Дифференциальная диагностика Бешенство следует отличать от полиомиелита, парезов и параличей другой этиологии, столбняка, энцефалитов, ботулизма, истерии и алкогольного делирия. Большое значение в постановке правильного диагноза имеют анамнестические сведения об укусе или ослюнении животным, которое погибло или исчезло. Наиболее демонстративные клинические признаки заболевания: - гидрофобия; - аэрофобия; - акустофобия; - фотофобия; - усиленное слюноотделение. Лабораторная диагностика Принципиально возможно при жизни больного выделение вируса из слюны или спинномозговой жидкости, а также постановка реакции флюоресцирующих АТ на отпечатках с роговицы или биоптатах кожи. Однако в клинической практике это трудновыполнимо и диагноз основывают на клинических проявлениях заболевания. Методом ретроспективной диагностики служит гистологическое исследование срезов головного мозга умершего для обнаружения телец Бабеша-Негри. Для выделения вируса используют мышейсосунков, которых заражают интрацеребрально исследуемым материалом и наблюдают не менее 28 дней. Гибель животных через 6-7 дней позволяет предположить вирус бешенства. Лечение После появления клинических симптомов спасти больных не удается. Пациентов помещают в затемненную звукоизолированную палату, применяют мероприятия и средства, облегчающие состояние больного. Вводят повторно пантопон, аминазин, димедрол, хлоралгидрат в клизмах, курареподобные препараты. При дыхательных расстройствах показаны трахеотомия и ИВЛ. Этиотропное лечение не разработано. Эпидемиологический надзор Включает организацию и проведение эпизоотолого-эпидемиологического надзора, предусматривающего систему сбора, анализа и обмена информацией о случаях бешенства среди животных и людей, противоэпидемических и противоэпизоотических мероприятиях на определенных территориях, которые служат основой для контроля эпидемиологической ситуации. Необходимо обеспечить четкую работу лабораторной службы, обеспечивающую быструю и эффективную диагностику бешенства у животных и людей. Эпидемиологический надзор - основа любой программы борьбы с бешенством - включает в себя: - своевременное качественное обследование очага и выявление пострадавших немедленно по получении экстренного извещения; - проведение регулярного анализа подачи экстренных извещений травматологическими (хирургическими) пунктами и отделениями; - подготовку врачей-травматологов (хирургов) по оказанию антирабической помощи населению. Профилактические мероприятия Включают систематическую плановую борьбу с бешенством среди животных на основе массовых предохранительных прививок, уничтожение бешеных и бродячих собак, правильное содержание домашних животных и кошек, контроль перевозок домашних животных как в масштабах страны, так и на международном уровне. Порядок содержания, регистрации и учета собак и кошек в населенных пунктах определяет местная администрация. При организации мероприятий по профилактике и борьбе с бешенством следует различать: - эпизоотический очаг (квартиры, жилые дома, личные подворья граждан, животноводческие помещения, скотобазы, летние лагеря, участки пастбищ, лесных массивов и другие объекты, где обнаружены больные бешенством животные); - неблагополучный пункт (населенный пункт или часть крупного населенного пункта, отдельная животноводческая ферма, пастбище, лесной массив, на территории которых был выявлен эпизоотический очаг бешенства); - угрожаемую зону (населенные пункты, животноводческие хозяйства, пастбище, охотничьи угодья и другие территории, где существует угроза заноса бешенства или активизации природных очагов болезни); - эпидемический очаг (эпизоотический очаг бешенства, в котором возникли заболевания людей). Важные организационно-хозяйственные мероприятия по профилактике бешенства: - система учета собак и кошек; - организация выгулов собак; - отлов и стерилизация (в крайнем случае, уничтожение) бродячих собак и кошек; - утилизация трупов животных и пищевых отходов; - значительное увеличение охвата вакцинацией собак и кошек, особенно в стойких природных очагах инфекции; - разработка новых правил содержания собак и кошек в населенных пунктах России; - учет и оптимизация численности диких хищников - резервуара и источника распространения вируса бешенства; - регуляция численности диких грызунов - прокормителей диких хищников; - изучение и выявление природных резервуаров вируса бешенства; - вакцинация диких хищников против бешенства; - профилактическая вакцинация людей, подверженных повышенному риску заражения бешенством; - расширение деятельности по гигиеническому воспитанию среди населения; - составление кадастра бешенства в России. Необходимо проводить гигиеническое воспитание среди населения о мерах профилактики бешенства у животных и людей. Для предупреждения заражения бешенством среди лиц определенных профессий (собаколовы, сотрудники ветеринарных диагностических лабораторий, охотники и др.) проводят курс профилактической иммунизации, который состоит из 3 внутримышечных введений вакцины в толщу дельтовидной мышцы плеча в дозе 5 мл. Однократную повторную иммунизацию рекомендуют через 1 год и далее каждые 3 года, если человек продолжает пребывать в зоне высокого риска. При укусах, царапинах и ослюнении животными людей необходимо в течение 10 мин обильно промыть раны водой с мылом, обработать края раны 40-70° спиртом или йодной настойкой, наложить стерильную повязку. Пострадавших немедленно направляют в травматологический пункт (кабинет), а при его отсутствии - в хирургический кабинет для назначения и проведения курса антирабической вакцинации. Для активной иммунопрофилактики применяют: - сухую инактивированную культуральную антирабическую вакцину рабивак-Внуково-32; - сухую инактивированную концентрированную очищенную культуральную антирабическую вакцину; - антирабический иммуноглобулин. Существуют подробные схемы лечебно-профилактической иммунизации для каждой вакцины, учитывающие тяжесть укуса и характер контакта с животными (ослюнение, оцарапание и др.), данные о животном и др. Вакцинация против бешенства эффективна лишь при начале курса не позднее 14-го дня от момента укуса. Различают антирабические прививки по безусловным и условным показаниям. По безусловным показаниям прививки проводят при укусах явно бешеных животных, а также при отсутствии сведений об укусившем животном. Прививки по условным показаниям проводят при укусе животным без признаков бешенства и при возможности наблюдать за животным в течение 10 дней. Конкретные показания к антирабическим прививкам: - при всех укусах, царапинах, ослюнении кожного покрова и слизистых оболочек, нанесенных явно бешеными, подозрительными на бешенство и неизвестными животными; - при ранении предметами, загрязненными слюной или мозгом бешеных или подозрительных на бешенство животных (вскрытие трупов, разделка туш и др.); - при укусах через одежду, если она проколота или разорвана зубами; - при укусах через тонкую или вязаную одежду; - при укусах, ослюнении и нанесении царапин здоровым в момент контакта животным, если оно в течение 10 дней наблюдения заболело, погибло или исчезло; - при укусах дикими грызунами; - при явном ослюнении или повреждении кожного покрова больным бешенством человеком. При укусах любой тяжести, нанесенных здоровыми животными, при неблагоприятных данных начинают иммунизацию и 10-дневное ветеринарное наблюдение за животными. Прививки не проводят: - при укусах через неповрежденную плотную или многослойную одежду; - при ранении нехищными птицами; - при укусах домашними мышами и крысами в местностях, где бешенство не регистрировалось последние 2 года; - при случайном употреблении молока или не обработанного термически мяса больных бешенством животных; - если в течение 10 дней после укуса, ослюнения или нанесения царапины животное осталось здоровым; - при укусе, ослюнении или нанесении царапины животным за 10 дней и более до их заболевания; - при ослюнении и укусах легкой и средней тяжести, нанесенных здоровыми в момент укуса животными, при благоприятных данных (эпизоотическое благополучие местности, изолированное содержание, укус спровоцирован пострадавшим, собака вакцинирована про- тив бешенства); однако в этом случае за животными устанавливают 10-дневное ветеринарное наблюдение, с тем чтобы немедленно начать прививки в случае проявления у него признаков бешенства, а также гибели или исчезновения; - при спровоцированном ослюнении неповрежденного кожного покрова неизвестным домашним животным в местностях, стойко благополучных по бешенству; - в случаях контакта с больным бешенством человеком, если не было явного ослюнения слизистых оболочек или повреждения кожного покрова. Лицам, заболевшим гидрофобией, антирабические прививки не проводят. Защитный уровень АТ формируется не ранее 12-14 дней после прививки, поэтому при подозрении на короткий инкубационный период (обширные поражения мягких тканей, локализация укуса, близкая к головному мозгу) проводят активно-пассивную защиту пострадавшего. В этих случаях помимо вакцины вводят и антирабический иммуноглобулин. Применяют 2 вида иммуноглобулинов: - гомологичный (человеческий); - гетерологичный (лошадиный). Профилактической вакцинацией против бешенства в 2007 г. было охвачено 21 550 человек, что на 23,6% больше, чем в 2006 г., ревакцинировано - 11 673 человек, что на 1,38% больше, чем в предыдущий года. Мероприятия в эпидемическом очаге Больного изолируют в отдельную палату. Обслуживающий персонал должен работать в защитной одежде, исключающей ослюнение кожи и слизистых оболочек. При попадании на них слюны больного показана экстренная профилактика антирабическими препаратами. Проводят текущую и заключительную дезинфекцию. Экстренную профилактику проводят лицам, у которых установлен факт попадания инфицированной вирусом бешенства слюны на кожу или слизистые оболочки, а также контакта с больным или подозреваемым на бешенство животным. Диспансерное наблюдение за переболевшим не регламентировано, так как случаи выздоровления неизвестны. |