эпидка. История эпидемиологии. Вклад отечественных ученых в развитие науки
 Скачать 3.3 Mb.
|
95. Клещевой энцефалит. Характеристика эпидемического процесса. Мероприятия в природных и антропургических очагах.Клещевой энцефалит - острая природно-очаговая трансмиссивная вирусная инфекция с поражением различных отделов нервной системы (преимущественно ЦНС), развитием парезов и параличей. Краткие исторические сведения В 30-х годах XX столетия отечественные ученые Л.А. Зильбер, Е.Н. Павловский, А.А. Смородинцев, А.Г. Панов, И.И. Рогозин и др. провели глубокие исследования этиологии, эпидемиологии, патоморфологии и клиники заболевания, встречавшегося в таежных районах Дальнего Востока России, разработали методы специфической профилактики и лечения болезни. Этиология Возбудитель - РНК-геномный арбовирус рода Flavivirus семейства Flaviviridae. В зависимости от строения протеинов оболочки у вируса определены антигенные варианты, вызывающие различные клинико-эпидемиологические формы заболевания. Специфика антигенных свойств возбудителя позволяет отличать его в серологических реакциях от других арбовирусов. Иммуногенность (индукция образования вируснейтрализующих АТ) и вирулентность возбудителя связаны в первую очередь с оболочечным белком Е. Выделяют 5 основных генотипов вируса с различной степенью вирулентности: - генотип 1 - дальневосточный вариант; - генотип 2 - западный (центрально-европейский) вариант; - генотип 3 - греко-турецкий вариант; - генотип 4 - восточно-сибирский вариант; - гентип 5 - урало-сибирский вариант. Последний генотип, наиболее распространенный, обнаружен на большей части ареала вируса клещевого энцефалита. Вирус культивируют на куриных эмбрионах и клеточных культурах. При низких температурах (оптимальный режим - минус 60 °С и ниже) вирус клещевого энцефалита сохраняется длительное время, в лиофилизированном состоянии - в течение многих лет; достаточно долго сохраняется в таких продуктах питания, как молоко или масло, которые иногда могут быть факторами передачи инфекции. При этом пищевой путь передачи облегчается в связи с устойчивостью возбудителя к действию низких концентраций соляной кислоты. Вместе с тем вирус быстро инактивируется при кипячении (через 2-3 мин), нагревании (при 60 °С - через 20 мин) и даже при комнатной температуре. Инактивирующее действие также проявляют УФО, хлорсодержащие препараты, лизол, фенол и другие дезинфицирующие вещества. Эпидемиология Резервуар и источник инфекции - большой круг теплокровных животных и птиц. Основной вид, поддерживающий существование вируса в природе, - это иксодовые клещи. Возможность спонтанной зараженности вирусом клещевого энцефалита установлена для 16 видов иксодовых клещей, а также для ряда других видов членистоногих и позвоночных животных. Однако непосредственным источником инфекции для человека чаще всего бывают иксодовые клещи Ixodespersulcatus и Ixodes ricinus - основные переносчики и долговременные хранители инфекции в природных очагах. Для этих клещей характерен сложный цикл развития (имаго-яйцо-личинка-нимфа-имаго), продолжающийся минимум 3 года. При определенных условиях личинки и нимфы впадают в биопаузу, каждая из которых удлиняет цикл развития на 1 год. По ходу метаморфоза происходит обязательная смена хозяев клещей. Основные прокормители личинок - мелкие млекопитающие, а местами и птицы. Имаго кормится на домашних животных среднего и крупного размера, среди которых наиболее восприимчивы козы. Наиболее широкий круг хозяев имеет нимфальная фаза. Вирус энцефалита передается от одной фазы развития клещей к другой, а также трансовариально. Однако длительное существование популяции вируса только за счет трансовариальной и трансфазовой передачи невозможно. Пополнение осуществляется при регулярном заражении клещей во время их питания на позвоночных животных с виремией. Человек выступает тупиковым хозяином, поскольку не может быть донором для иксодовых клещей. Механизм передачи - трансмиссивный, переносчики - клещи Ixodes persulcatus и Ixodes ricinus. Клещи заражаются, нападая на больных животных. Человек обычно заражается трансмиссивным или алиментарным путем, через сырое молоко инфицированных коз, овец и коров. Козы способны несколько раз на протяжении жизни болеть клещевым энцефалитом, выделяя вирус с молоком. Одно и то же животное может быть источником инфекции в разные эпидемические периоды. На людей нападают в основном взрослые особи клещей и лишь в редких случаях нимфы. Клещ начинает инокулировать вирус с первыми же порциями слюны, поэтому иногда даже очень непродолжительное пребывание зараженного переносчика на теле после укуса может привести к инфицированию человека. Известны также случаи заражения людей вследствие проникновения вируса через поврежденную кожу и глаза при раздавливании инфицированного клеща или несоблюдении режима лабораторной работы. Естественная восприимчивость людей Независимо от пола и возраста восприимичивость к клещевому энцефалиту высокая, особенно среди лиц, впервые посещающих природный очаг. Перенесенное заболевание оставляет напряженный иммунитет. Основные эпидемиологические признаки Клещевой энцефалит относят к природно-очаговым болезням человека. Штаммы центрально-европейского варианта вируса распространены в Европе до территории Сибири. Природные очаги совпадают с ареалом клещей - переносчиков возбудителя в лесных и лесостепных районах России. Помимо природных, известны вторичные, антропургические очаги, расположенные вблизи населенных пунктов и поддерживаемые за счет сельскохозяйственных животных и синантропных грызунов. В стране ежегодно регистрируют 7-10 000 случаев клещевого энцефалита среди людей. В 1996 и 1997 гг. в результате заболевания погибло 166 и 102 человека, летальность составила 1,7 и 1,5% соответственно. Наиболее тревожное положение сложилось в природных очагах Урала и Сибири. Очаги этой болезни встречаются в лесных районах Дальнего Востока, Западной и Восточной Сибири, Приуралья, Северо-Западном и Центральном регионах европейской части России. Основная причина такого положения - практически полное прекращение наземных обработок лесных массивов против клещей акарицидными препаратами из-за запрещения использования ДДТ, а также активное посещение городским населением природных биотопов с целью сбора дикоросов, интенсивным освоением садово-огородных участков. В 2007 г. было зарегистрировано 3138 случаев, показатель на 100 000 населения - 2,2, в том числе среди детей до 17 лет - 520 случаев, показатель - 1,89. В 2006 г. было зарегистрировано 3510 случаев, показатель на 100 000 населения - 2,44, в том числе среди детей - 592 случаев и 2,0 соответственно. Заболеваемость клещевым энцефалитом зарегистрирована в 46 субъектах РФ. Наибольшее число случаев клещевого энцефалита зарегистрировано в Сибирском федеральном округе - 1650 случаев, показатель на 100 000 населения - 8,4, который в 4 раза выше показателя по стране. Самая высокая заболеваемость клещевым энцефалитом в Красноярском крае - 523 случая, показатель на 100 000 населения - 18,0, Томской области - 307 случаев (показатель - 29,7). От клещевого вирусного энцефалита за 2007 г. умерло 42 человека, в том числе детей до 17 лет - 3. Заболеваемость имеет весенне-летнюю сезонность, связанную с периодом наибольшей активности клещей. Сезонный пик численности I. persulcatus почти повсеместно бывает в последней декаде мая - первой декаде июня. Клещ I. ricinus имеет обычно 2 сезонных пика активности имаго: весной и в конце лета - начале осени. Среди заболевших преобладают взрослые люди, работающие в лесу (лесники, лесозаготовители и др.) или посещающие лесонасаждения. В последние годы клещевой энцефалит перестал быть профессиональным заболеванием. До 20% заболевших составляют дети до 14 лет. В 2007 г. около 75% среди заболевших составили городские жители, чаще не привитые. Увеличение числа заболеваний среди городских жителей, в том числе и среди детей школьного возраста, происходит главным образом за счет населения крупных городов. Горожане заражаются в пригородных лесах, лесопарках, на индивидуальных садово-огородных участках, а также на расстоянии десятков и сотен километров от городов. Число людей, подвергающихся непосредственной опасности заболевания клещевым энцефалитом, чрезвычайно велико. Сельские жители достаточно интенсивно соприкасаются с природными очагами: в России в пределах ареала вируса 70-90% сельчан ежегодно в летнее время бывают в лесу. Каждый 4-8-й из них отмечает укус клещей. Алиментарный путь заражения, нередко сопровождающийся семейно-групповыми заболеваниями, чаще связан с употреблением в пищу сырого козьего молока. Число алиментарных случаев и их доля в структуре заболеваемости увеличиваются, что определяется поголовьем коз, которое в последние годы значительно увеличилось. Патогенез При трансмиссивном пути заражения возбудитель проникает в организм человека через кожу (укусы иксодовых клещей, микротравмы), при алиментарном - через слизистые оболочки ЖКТ. В течение инкубационного периода заболевания развиваются первичная репликация вируса в области входных ворот (в эндотелии сосудов кожи и подкожной клетчатки, в эпителиальных клетках и лимфоидных образованиях кишечника), сенсибилизация иммунокомпетентных клеток и первичная виремия, приводящая к образованию вторичных очагов размножения возбудителя в эндотелии кровеносных и лимфатических сосудов и в макрофагах внутренних органов. В периоде клинических проявлений болезни происходит дальнейшее нарастание виремии и интоксикации. Полагают, что вирус активизирует клеткиэффекторы (лимфоциты, макрофаги, нейтрофилы) с продукцией медиаторов воспаления (цитокинов и др.), вызывая мезенхимально-воспалительную реакцию с развитием отека, расширением и полнокровием сосудов, геморрагиями, нарушениями микроциркуляции крови и ликвородинамики. Лимфогематогенная и периневральная диссеминация возбудителя приводит к поражениям нервной системы с репликацией вируса в нейронах и нейроглии. Процесс захватывает серое вещество в различных отделах головного и спинного мозга (особенно шейно-грудного отдела), в первую очередь двигательные нейроны, корешки периферических нервов, мягкие оболочки мозга. Некробиоз нервных клеток наиболее активен в ретикулярной формации, ядрах черепных нервов, в передних рогах шейного отдела спинного мозга. Клинически указанные повреждения проявляются развитием менингеальной симптоматики, вялых парезов и параличей. Параллельно с клиническими проявлениями заболевания происходит нарастание напряженности защитных иммунных реакций: - клеточного иммунитета; - завершенного фагоцитоза; - синтеза противовирусных IgM-АТ; - с 3-й недели болезни и IgG-АТ. Период реконвалесценции отличается медленной элиминацией возбудителя. Клиническая картина Инкубационный период Варьирует от нескольких дней до 4 нед, в среднем составляет 2 нед. В течении заболевания выделяют 3 периода: - начальный; - неврологических расстройств; - исхода (выздоровление, хронизация или смерть больных). Начальный период Продолжается в среднем около 1 нед и характеризуется главным образом развитием общетоксических признаков. Продромальные признаки проявляются редко в виде головной боли, нарушений сна, корешковых болей, чувства онемения кожи лица или туловища, психических нарушений. Значительно чаще заболевание начинается и развивается остро с повышением температуры тела до 39-40 °С, ознобами, резкой головной болью, болями в поясничной области и конечностях, в глазных яблоках, гиперестезиями, фотофобией, общей слабостью. Возможно развитие тошноты и повторной рвоты. При осмотре больных отмечают их заторможенность, иногда сонливость, оглушенность, при этом сознание больных сохранено. Разлитая гиперемия захватывает кожу лица, шеи, груди; конъюнктива полнокровна, склеры инъецированы. Слизистые оболочки верхних дыхательных путей также гиперемированы. При развитии одышки в легких нередко выявляют физикальные признаки пневмонии. Тоны сердца приглушены, пульс урежен (относительная брадикардия), АД снижено. На ЭКГ можно выявить признаки нарушения проводимости, дистрофии миокарда, при значительной выраженности которых у больных может развиться картина острой сердечной недостаточности. Язык обложен, часто дрожит при высовывании, живот вздут, перистальтика кишечника ослаблена, стул со склонностью к запорам. Печень и селезенка могут быть увеличены в размерах. Период неврологических расстройств Начинается с возникновения неврологических нарушений в виде парестезий, парезов конечностей, эпилептиформных припадков, которые могут развиться уже в первые дни болезни. В соответствии с выраженностью неврологической симптоматики различают лихорадочную, менингеальную, менингоэнцефалитическую, менингоэнцефалополиомиелитическую и полирадикулоневритическую клинические формы заболевания. Лихорадочная форма Проявляется общетоксическим синдромом, имеет доброкачественное течение без выраженных поражений нервной системы и заканчивается выздоровлением. Менингеальная форма У части больных на фоне высокой лихорадки (30-40 °С) и других признаков общей интоксикации уже с первых дней болезни появляются менингеальные симптомы: - возбуждение или заторможенность; - сильная головная боль; - повторная рвота; - гиперестезии; - симптомы Кернига и Брудзинского. Иногда отмечают диплопию, птоз, повышение сухожильных рефлексов. При исследовании спинномозговой жидкости определяют признаки серозного менингита: - повышенное давление ликвора; - лимфоцитарный плеоцитоз; - небольшое увеличение белка. Течение менингита доброкачественное. Менингоэнцефалитическая форма Проявляется более тяжелым течением, нередко с осложнениями и неблагоприятными исходами. Существует в виде 2 клинических вариантов. • При диффузном менингоэнцефалите на фоне общетоксических и менингеальных симптомов наблюдают расстройства сна, ранние нарушения сознания вплоть до развития глубокой комы. Возможны психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации, утрата ориентации во времени и пространстве. При более тяжелом течении возможно присоединение эпилептиформных припадков, тремора рук и языка, снижение мышечного тонуса, фибриллярных подергиваний мышц лица и конечностей. • При очаговом менингоэнцефалите в зависимости от зоны поражения ЦНС развиваются спастические парезы конечностей, парезы лицевого, подъязычного и других черепных нервов с проявлениями нарушения функции мимической мускулатуры, птоза, страбизма, диплопии, пареза мягкого нёба, афонии, нарушений глотания. Двигательные нарушения исчезают медленно, в течение месяцев. Менингоэнцефалополиомиелитическая форма Отличается ранним (уже к 3-4-му дню болезни) развитием вялых симметричных парезов мышц шеи, туловища, верхних конечностей на фоне фебриль- ной лихорадки, других общетоксических и менингеальных признаков. Клинические проявления парезов могут нарастать в течение нескольких дней, иногда они развиваются уже на фоне апирексии. Реже в процесс вовлекаются межреберные мышцы, мускулатура диафрагмы и нижних конечностей. Больной не способен удержать голову в вертикальном положении, отсутствуют движения в верхних конечностях. В дальнейшем, через 2-3 нед, развивается выраженная атрофия отдельных групп мышц плечевого пояса, груди, конечностей. Полирадикулоневритическая форма Наблюдают редко, составляет лишь несколько процентов от всех случаев заболевания. Наряду с общетоксическими и менингеальными симптомами развивается поражение корешков периферических нервов. Возникают парестезии по ходу нервных стволов (чувство ползания мурашек, покалывание в коже), нарушается чувствительность в дистальных отделах конечностей, могут быть положительными симптомы натяжения (симптомы Лассега и Вассермана). Двухволновой менингоэнцефалит Развивается после энтерального заражения. Заболевание описано в 1951- 1954 гг. А.А. Смородинцевым и М.П. Чумаковым в западных районах СССР под названием двухволновой молочной лихорадки. Для этого варианта клещевого энцефалита характерна двухволновая температурная реакция с продолжительностью каждой волны от 2 дней до 1 нед и 1-2-недельными интервалами. Первую волну лихорадки сопровождают общетоксические симптомы, во время второй волны к ним присоединяются менингеальные и общемозговые признаки. Течение этой формы благоприятное, отличается быстрой положительной динамикой и отсутствием остаточных признаков. Субклиническая форма Субклиническая форма клещевого энцефалита встречается довольно часто у жителей эндемичных зон. При отсутствии клинических признаков заболевания и указаний на них в анамнезе у лиц этой группы можно выявить АТ к Аг возбудителя, а нередко (до 25% пациентов) и антигенемию. Под воздействием провоцирующих факторов различного характера (травмы, заболевания и т.д.) субклиническая форма может трансформироваться в первично-прогредиентную с медленным развитием клинической картины энцефалита. Дифференциальная диагностика Клещевой энцефалит следует отличать от поражений ЦНС разнообразного генеза (опухоли, гнойные процессы, глубокая сосудистая патология), а также от полиомиелита и менингоэнцефалитов различной этиологии. Уже в начальный период клещевого энцефалита на фоне выраженных общетоксических признаков развиваются характерные психоневрологические нарушения: - заторможенность; - сонливость; - оглушенность при сохраненном сознании; - дрожание языка. Отмечают резкую гиперемию лица и верхней половины туловища, относительную брадикардию. В период неврологических расстройств чрезвычайный полиморфизм неврологических нарушений при многочисленных клинических формах заболевания крайне затрудняет его дифференциальную диагностику. Следует принимать во внимание данные эпидемиологического анамнеза: - сезонность; - пребывание в эндемичных районах; - укусы клещей; - употребление некипяченого молока; - вакцинацию против клещевого энцефалита. Лабораторная диагностика В начальный период заболевания в гемограмме отмечают нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ. В течение 1-й недели болезни можно выделить вирус из крови или спинномозговой жидкости заражением новорожденных белых мышей. Дальнейшую идентификацию вируса проводят иммунофлюоресцентным методом. Достаточно широкое применение нашли серологические методы: - ИФА; - РТГА; - РСК; - РНГА; - РН. Постановку реакций проводят с парными сыворотками с 2-3-недельным интервалом. Диагностически значимым считают четырехкратное нарастание титров АТ. Возможно выявление Е-Аг вируса в спинномозговой жидкости методом ИФА, а также РНК возбудителя в сыворотке крови и ликворе с помощью ПЦР. Осложнения и исходы Осложнениями заболевания могут быть отек и набухание головного мозга, кома, острая дыхательная недостаточность, пневмонии и др. В большинстве случаев заболевание заканчивается выздоровлением. При поражениях продолговатого мозга и центральных отделов ствола мозга возможны летальные исходы. После клинического выздоровления возможна длительная и даже пожизненная персистенция вируса в организме, что может стать причиной медленно прогрессирующего хронического течения заболевания с воспалительными изменениями ликвора, лейкоцитозом и лимфоцитозом, формированием стойких разноплановых неврологических нарушений. Лечение Лечение пациентов с клещевым энцефалитом проводят в условиях инфекционных (совместно с наблюдением невропатолога) или неврологических отделений, поскольку больные неконтагиозны. В острый период заболевания независимо от тяжести его течения больным назначают строгий постельный режим с максимальным ограничением раздражителей. В начальных стадиях заболевания для специфического лечения применяют противоэнцефалитный донорский иммуноглобулин. Дозы препарата, кратность его введения в сутки и длительность курса лечения зависят от клинической формы, тяжести и периода болезни, а также массы тела пациента. Разовую дозу 0,1 мл/кг вводят ежедневно от 1 до 3 раз в сутки в течение 3-6 дней. Оценка клинической эффективности иммуноглобулина неоднозначна. В тяжелых случаях заболевания рекомендуют применение донорской иммунной плазмы реконвалесцентов клещевого энцефалита в курсовой дозе до 250 мл. Продолжается изучение эффективности рибавирина и ИФН в лечении клещевого энцефалита. Параллельно проводят дезинтоксикационное и дегидратационное лечение. При тяжелом и осложненном течении заболевания осуществляют комплекс мероприятий на базе реанимационного отделения. Эпидемиологический надзор Как и при других природно-очаговых инфекциях, основу составляет мониторинг за состоянием природных и антропургических очагов, инвентаризация и прогнозирование их активности. Включает наблюдение, оценку и прогнозирование заболеваемости населения, инвалидности и летальности. Проводят предупредительный и текущий санитарный надзор при размещении жилых, производственных и общественных зданий на территории природных очагов клещевого энцефалита. Осуществляют контроль за качеством проводимых акарицидных обработок и профилактической вакцинации населения. Профилактические мероприятия Предусматривают создание неблагоприятных экологических условий для клещей в местах их обитания, их уничтожение и предотвращение укусов. Личная профилактика сводится к защите от нападения клещей использованием специальной одежды и репеллентов. Существенного снижения численности клещей можно достигнуть обработкой домашнего скота пестицидами, предусмотренными ветеринарно-зоотехнической службой. Эффективным методом ограничения численности клещей могут служить лесомелиоративные мероприятия, включающие расчистку и благоустройство лесов: - удаление сухостоя и валежника; - проведение санитарных рубок леса; - скашивание трав; - разрежение кустарника. В зонах отдыха и местах расположения оздоровительных учреждений такие лесотехнические мероприятия обязательны. Дератизационные мероприятия направлены на уменьшение численности прокормителей клещей (диких грызунов) и проводятся на расчищенных территориях осенью и весной. Обязательные составные части комплексного плана противоклещевых мероприятий в очагах: - гигиеническое воспитание; - внедрение средств защиты среди населения. Специфическую профилактику проводят инактивированной культуральной вакциной. Она включает троекратную вакцинацию и последующую ревакцинацию через 4, 6 и 12 мес. Вакцинируют лиц, проживающих на эндемичных по клещевому энцефалиту территориях (привитость должна быть не менее 95%) и выезжающих в очаги. Ежегодно в стране вакцинируют от 650 000 до 900 000 и более, а ревакцинируют - от 1,32 до 1,52 млн человек. В 2007 г. вакцинировано 914 376 человек, что на 14% больше, чем в 2006 г. (786 551 человек), ревакцинировано 1 524 408 человек, что на 6% больше, чем в 2006 г. (1 426 269 человек). Мероприятия в эпидемическом очаге Больного с подозрением на клещевой энцефалит независимо от тяжести его состояния желательно максимально быстро госпитализировать. Показаниями для этого служат анамнестические данные: - предшествовавшее заболеванию пребывание в лесу в период активности клещей; - указание больного на присасывание клещей или употребление в пищу сырого козьего молока; - внезапное начало заболевания. Выписку реконвалесцентов из стационара производят через 2-3 нед после нормализации температуры при отсутствии менингеальных симптомов. Переболевшие находятся под диспансерным наблюдением врача-невропатолога от 1 до 3 лет. Карантин, дератизация, дезинфекция и дезинсекция жилых помещений, как и разобщение больного с окружающими, не проводят. В случае присасывания клеща невакцинированным показана экстренная профилактика - введение специфического иммуноглобулина: - детям до 12 лет - 1,5 мл; - 12-16 лет - 2 мл; - старше 16 лет - 3 мл. Введение иммуноглобулина рекомендовано не позднее 4-го дня после присасывания клеща. В случаях повышенного риска заражения (выявлено инфицирование присосавшегося клеща, многократные укусы или одновременное присасывание нескольких клещей) препарат вводят и привитым лицам. В случае нового инфицирования можно повторно назначить препарат через 4-6 нед. |