Лекции СД. История развития сестринского дела. Задачи, цели сестринского дела

• Название: История развития сестринского дела. Задачи, цели сестринского дела
• Анкор: Лекции СД
• Дата: 06.01.2023
• Размер: 4.64 Mb.
• Имя файла: Лекции СД.doc
• Тип: Лекции; #874565
• страница: 7 из 10

Тема №5: «Сестринский процесс. Этапы сестринского процесса. Модели сестринского процесса. Сестринские стандарты»
План лекции № 13:

• 
  Сестринский процесс. Его цель и пути достижения цели.
  
• 
  Этапы сестринского процесса, их взаимосвязь и содержание каждого этапа.
  
• 
  Сестринский диагноз.
  
• 
  Документирование сестринского процесса, правила ведения карт сестринского ухода, сестринской истории болезни.
  
• 
  Модели сестринского дела.
  

Сестринский процесс - это научный метод сестринс­кой практики, систематический путь определения ситуа­ции, в которой находятся пациент и медсестра, и возни­кающих в этой ситуации проблем, в целях выполнения плана ухода, приемлемого для обеих сторон.

Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма.

Этапы сестринского процесса, их взаимосвязь и содержание каждого этапа.

I этап — сестринское обследование или оценка ситуа­ции для определения потребностей пациента и необходи­мых для сестринского ухода ресурсов.

II этап — сестринское диагностирование, определение проблем пациента или сестринских диагнозов.

Сестринский диагноз — это состояние здоровья паци­ента (нынешнее и потенциальное), установленное в резуль­тате проведенного сестринского обследования и требую­щее вмешательства со стороны медсестры.

III этап — планирование необходимой помощи пациенту. Под планированием надо понимать процесс формирова­ния целей (т.е. желаемых результатов ухода) и сестринских вмешательств, необходимых для достижения этих целей.

IV этап — реализация (осуществление плана сестринс­кого вмешательства (ухода)).

V этап — оценка результатов (итоговая оценка сест­ринского ухода). Оценка эффективности предоставленно­го ухода и его коррекция в случае необходимости.

ПЕРВЫЙ ЭТАП - сестринское обследование, является независимым, специфичным, не подменяется врачебным.

Задача медсестры – обеспечить пациенту максимальный комфорт (в пределах своей компетенции постараться облегчить его состояние). Для медсестры важны не столько причины нарушения функций различных органов и систем, сколько внешние проявления заболевания как результат глубокого нарушения функций организма и основная причина дискомфорта.

Такими внешними проявлениями наличия патологического процесса в организме могут являться, например, одышка, кашель с мокротой, отеки, чувство тревоги, нарушенный сон, боль.

Оценка состояния пациента – это непрерывный систематический процесс, требующий навыков наблюдения и общения.

Цель оценки – определение конкретных потребностей человека или семьи в сестринском уходе, а также их возможностей в оказании самопомощи. Данные для оценки могут быть собраны из беседы с пациентом, истории его болезни, записанной врачом (карта стационарного больного), при объективном обследовании, а также от членов семьи и других медицинских работников.

Методы обследования, необходимые для сбора информации, могут быть субъективными, объективными и дополнительными.

Субъективный метод обследования – это беседа, во время которой сестра узнает биографические данные, необходимые ей для оценки пациента, а также сведения о его самочувствии и о тех или иных потребностях, реакциях, ощущениях, особенностях адаптации, которые человек описывает своими словами, т.е. дает субъективную информацию, ощущения самого пациента относительно проблем, связанных с его здоровьем.

Источником информации при субъективном обследовании может быть как сам пациент, так и члены его семьи или медицинские работники.

Цель беседы при проведении оценки:

• 
  установление отношения «сестра - пациент», в центре которых стоит здоровье пациента;
  
• 
  выработка адекватной самооценки пациентом его беспокойства и тревоги;
  
• 
  определение уровня ожиданий пациента от системы оказания медицинской помощи;
  
• 
  получение информации, необходимой для составления адекватного плана ухода.
  

Объективное обследование производится при осмотре пациента, наблюдении за выражением его лица, дыханием, положением, а также при измерении артериального давления, температуры, исследовании пульса, частоты дыхательных движений, определении сухости или вялости кожи и т.д.

Для объективного обследования сестра использует свое зрение, слух, осязание, обоняние.

Объективное обследование сестрой, или оценка состояния пациента при поступлении, включает:

• 
  физические данные: рост, масса тела, отеки (локализация);
  
• 
  выражение лица: болезненное, одутловатое, тревожное, без особенностей, страдальческое, настороженное, спокойное, безразличное;
  
• 
  сознание: в сознании, без сознания, ясное, спутанное, ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации;
  
• 
  положение в постели: активное, пассивное, вынужденное;
  
• 
  состояние кожных покровов и видимых слизистых: цвет, тургор, влажность, дефекты (сыпь, рубцы, расчесы, кровоподтеки (локализация), отечность или пастозность, кожа бледная, гиперемия, цианоз, жетлушность, сухость, шелушение);
  
• 
  костно-мышечную систему: деформация скелетных суставов, атрофия мышц, мышечный тонус (сохранен, повышен, понижен);
  
• 
  температура тема: в пределах нормы, субфебрильная, фебрильная (лихорадка);
  
• 
  дыхательную систему: ЧДД, характеристика дыхания (ритм, глубина), тип (грудной, брюшной, смешанный);
  
• 
  АД: на двух руках, гипотония, нормотония, гипертония;
  
• 
  пульс: количество ударов в минуту, ритм, наполнение, напряжение. В норме пульс 60-80 уд./мин. удовлетворительного наполнения и напряжения;
  
• 
  естественные отправления: мочевыделение (частота, количество, недержание мочи, катетер, самостоятельно, мочеприемник), стул (самостоятельный регулярный, характер стула, недержание кала, калоприемник, колостома);
  
• 
  органы чувств (слух, зрение, обоняние, осязание, речь);
  
• 
  память: сохранена, нарушена;
  
• 
  использование резервов: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы;
  
• 
  сон, потребность спать днем;
  
• 
  способность к передвижению: самостоятельно, при помощи посторонних;
  
• 
  способность есть, пить: аппетит, нарушение жевания, тошнота, рвота.
  

Дополнительным источником информации могут служить данные лабораторных и инструментальных исследований.
ВТОРОЙ ЭТАП – диагностирование, или определение проблем пациента.

Сестринский диагноз – клинический диагноз, устанавливаемый профессиональной сестрой и характеризующий существующие или потенциальные проблемы здоровья пациента, требующие сестринского вмешательства. В 1973г в США состоялась первая научная конференция по классификации сестринских диагнозов. Всего перечень сестринских диагнозов включает 114 основных наименований. Сестринский диагноз существенно отличается от врачебного:

• 
  врачебный диагноз определяет болезнь, а сестринский – нацелен на выявление реакций организма в связи с болезнью;
  
• 
  врачебный диагноз может оставаться неизменённым в течение всей болезни, сестринский – может меняться каждый день;
  
• 
  врачебный диагноз предполагает лечение в рамках лечебной практики, а сестринский – сестринское вмешательство в пределах её компетенции.
  

Медсестра рассматривает не заболевание, а внешнюю реакцию на то, что с ним происходит. Реакция может быть обусловлена не только заболеванием, но и окружающей средой, лекарственной терапией, условиями пребывания в стационаре или медицинском учреждении, личными обстоятельствами.

Классифицировать сестринские проблемы можно как физиологические, психологические и духовные, социальные.

Физиологические сестринские проблемы:

• 
  недостаточное или избыточное питание;
  
• 
  нарушение глотания;
  
• 
  снижение защитных функций организма;
  
• 
  острая или хроническая боль;
  
• 
  отеки или обезвоживание;
  
• 
  застой мокроты, влажный или сухой кашель, одышка, удушье, дыхательная недостаточность, кровохарканье;
  
• 
  сердечная недостаточность;
  
• 
  запор, диарея, недержание кала, метеоризм (повышенное газообразование в кишечнике);
  
• 
  острая или хроническая задержка мочи, недержание мочи;
  
• 
  нарушение целостности кожного покрова, кожный зуд, недостаточная самогигиена;
  
• 
  слабость;
  
• 
  нарушение речи, памяти, внимания;
  
• 
  лихорадка;
  
• 
  дефицит самостоятельности.
  

Психологические и духовные сестринские проблемы:

• 
  дефицит знаний (о заболевании, рациональном питании, рациональной схеме приема медикаментов, здоровом образе жизни);
  
• 
  страх, тревога, беспокойство;
  
• 
  дефицит досуга;
  
• 
  дефицит семейной поддержки;
  
• 
  дефицит общения;
  
• 
  недоверие медперсоналу;
  
• 
  отказ от приема лекарства;
  
• 
  неэффективное проведение курса лечения;
  
• 
  нарушение представления о своем внешнем облике;
  
• 
  отсутствие помощи семьи при заболевании одного из ее членов;
  
• 
  дефицит внимания к будущему ребенку;
  
• 
  конфликтная ситуация в семье, усугубляющая состояние здоровья пациента;
  
• 
  страх смерти;
  
• 
  чувство «ложной вины» перед близкими из-за своего заболевания;
  
• 
  чувство ложного стыда.
  

Социальные сестринские проблемы:

• 
  социальная изоляция;
  
• 
  беспокойство о финансовом положении в связи с выходом на инвалидность.
  

Помимо этой классификации, все сестринские проблемы делятся на:

1. 
   настоящие (то, что есть сейчас), например одышка, отеки, дефицит досуга;
   
2. 
   потенциальные (те проблемы, возникновение которых может быть предотвращено организацией качественного сестринского ухода).
   

При этом дается описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и свое состояние. К действительным проблемам можно отнести невозможность осуществления самоухода: одевания, умывания; потенциальные – может предвидеть сестра или сам пациент.

Пример потенциальных сестринских проблем:

• 
  риск возникновения пролежней у неподвижного пациента;
  
• 
  риск развития обезвоживания при рвоте и частом жидком стуле;
  
• 
  риск падений и травм у пациента с головокружением;
  
• 
  риск ухудшения состояния из-за неправильного приема лекарственных средств;
  

риск суицидальной попытки (самоубийства).

Примеры сестринского диагноза:

• 
  нарушение восприятия и ощущения (нарушение вкуса, слуха, зрения);
  
• 
  нарушение памяти (амнезия);
  
• 
  нарушение мышления (снижение интеллекта);
  
• 
  нарушения кровообращения (отёки, аритмия);
  
• 
  нарушение дыхания (затруднение дыхания, кашель, удушье);
  
• 
  нарушение мочевыделения (задержка мочи, недержании е мочи) и др.
  

ТРЕТИЙ ЭТАП– планирование ухода. После обследования, установления диагноза и определения первичных проблем пациента сестра формулирует цели ухода, ожидаемые результаты и сроки, а также методы, способы, приемы, т.е. сестринские действия, которые необходимы для достижения поставленных целей. Необходимо путем правильного ухода устранить все осложняющие болезнь условия, чтобы она приняла свое естественное течение.

Суть планирования:

• 
  описание целей для каждой проблемы;
  
• 
  описание характера и объема сестринского вмешательства;
  
• 
  описание продолжительности сестринского вмешательства.
  

Прежде, чем обсуждать цели ухода с пациентом, сестра должна:

• 
  понять, какие требования можно предъявить пациенту;
  
• 
  оценить, его возможности отвечать этим требованиям;
  
• 
  оценить, может ли пациент выполнять какие-то действия по самоуходу;
  
• 
  оценить, можно ли пациент обучаться.
  

Различают два вида целей: краткосрочные и долгосрочные.

Краткосрочные цели должны быть выполнены за короткое время (обычно за 1-2 недели).

Долгосрочные цели достигаются за более длительный период времени, они направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию и социальную адаптацию, приобретение медицинских знаний.

Требования к постановке целей:

1. 
   цели предусматривают только положительный результат (умение или исчезновение симптомов, расширение возможностей самоухода и т.п.);
   
2. 
   должны быть реальными;
   
3. 
   иметь конкретные сроки достижения;
   
4. 
   находиться в пределах сестринской, а не врачебной компетенции;
   
5. 
   формулироваться в терминах пациента, а не медсестры.
   

Неправильно: медсестра обучит пациента технике самовведения инсулина.

Правильно: пациент продемонстрирует умение делать себе инъекции инсулина технически верно через неделю.

Каждая цель включает три компонента:

1. 
   действие;
   
2. 
   критерии: дата, время, расстояние;
   
3. 
   условие: с помощью кого-либо, чего-либо.
   

Например: в присутствии сестры пациент пройдет с помощью костылей 10м через неделю. Здесь «пациент пройдет» - действие, «в присутствии сестры с помощью костылей» - условие, «10м через неделю» - критерий.

После формулировки целей медсестра составляет собственно план ухода за пациентом, - письменное руководство по уходу, представляющее собой подробное перечисление специальных действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода по приоритетной проблеме пациента.

План ухода координирует работу сестринской бригады, адекватный сестринский уход обеспечивает преемственность, помогает поддерживать связи со специалистами и службами.

Письменные план ухода за пациентом уменьшает риск некомпетентности и предусматривает участие пациента и его семьи. Он включает критерии оценки ухода и ожидаемых результатов.

План должен быть конкретным, недопустимы общие фразы и расплывчатые рассуждения.

ЧЕТВЁРТЫЙ ЭТАП – реализация плана ухода или сестринское вмешательство.

Это (по ВОЗ) выполнение действий, направленных на достижение специфических целей. Они включают в себя то, что сестра делает для человека, вместе с ним и в интересах его здоровья для достижения целей оказания помощи…(включая)… документальное изложение информации о выполнении специфических сестринских действий в плане сестринской помощи.

Сестринское вмешательство – любое поведение или действие сестры, направленное на выполнение сестринского плана по уходу в целом или достижение отдельных его целей и необходимое для достижения ожидаемых результатов.

Ожидаемый результат – ожидаемое состояние пациента по окончании лечения или болезни, характеризующее степень благополучия пациента и необходимость в продолжении ухода, приеме медикаментов, поддержке, рекомендациях или обучении.

Сестринские вмешательства, записанные в план ухода, - перечень действий, которые предпримет сестра для решения проблем конкретного пациента. Если проблема потенциальная, то вмешательство должно быть направлено на предупреждение перехода ее в действительную.

В плане по уходу может быть записано несколько возможных сестринских вмешательств для решения одной проблемы. Это позволяет и сестре, и пациенту чувствовать уверенность, что для достижения поставленных целей могут быть предприняты разные действия, а не только единственное вмешательство.
Методы возможных сестринских вмешательств:

• 
  оказание ежедневной помощи в активности повседневной жизни;
  
• 
  выполнение технических манипуляций;
  
• 
  оказание психологической помощи и поддержки;
  
• 
  обучение и консультирование пациентов и членов его семьи;
  
• 
  профилактика осложнений и укрепление здоровья;
  
• 
  меры по спасению жизни;
  
• 
  создание оздоровительной атмосферы, благоприятной для удовлетворения основных потребностей человека, в частности потребности в свободе и независимости, безопасности, общении и др.
  

Формы сестринского вмешательства.

Независимое сестринское вмешательство предусматривает действия, выполняемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуюсь собственными соображениями, без прямого требования и указаний со стороны врача или других специалистов. Оно включает в себя:

- оказание помощи пациенту в самообслуживании;

- наблюдение за реакцией больного на лечение и уход, а также за адаптацией в условиях медицинской организации;

- обучение и консультирование пациента и его семьи;

- организацию досуга пациента.

Зависимое сестринское вмешательство выполняется на основании письменных предписаний врача и под его наблюдением, к примеру, инъекции антибиотиков каждые 4 ч, смена повязок, промывание желудка (кишечника).

Медсестра несет ответственность за выполняемую работу, выступая в роли исполнителя. Примером является подготовка пациента к диагностическому обследованию, выполнению инъекций, физиотерапевтических процедур.

В этом случае сестра имеет возможность оценить, учтены ли противопоказания к назначению препарата. В соответствии с современными требованиями медицинская сестра не должна автоматически выполнять назначения врача. В условиях гарантии качества и безопасности медицинской помощи для больного сестра должна уметь определить необходимость данного предписания для пациента, правильность подбора дозы лекарственного препарата, учет противопоказаний, совместимость лекарственного средства с другими препаратами, правильность выбора способа его введения. Прояснение назначений врача входят в компетенцию медсестры, ибо, выполняя неверное или ненужное предписание, она становится ответственной за последствия ошибки.

Взаимозависимое сестринское вмешательство предусматривает совместную деятельность медсестры с врачом и другими специалистами (физиотерапевтом, диетологом, инструктором ЛФК, сотрудником социальной помощи.

ПЯТЫЙ ЭТАП -оценка эффективности сестринского ухода.

С помощью итоговой оценки осуществляется обратная связь, которая может использоваться для определения других потребностей человека. Цель итоговой оценки определить результат, т.е. состояние пациента, достигнутое в результате сестринского вмешательства».

При оценке сестринского процесса выполняются несколько функций:

• 
  определяется, достигнуты ли поставленные цели;
  
• 
  определяется эффективность сестринского вмешательства при решении конкретной проблемы пациента;
  
• 
  дается информация для переоценки потребностей пациента и нового планирования ухода (в том случае, если цель не будет достигнута).
  

«Сама по себе оценка – это написанное сестрой заключение о реакции пациента на сестринский уход (объективная оценка) и мнение пациента о достижении цели (субъективная оценка). Эти оценки могут не совпадать, тогда предпочтение должно быть отдано оценке самого пациента».

В результате оценки можно отметить достижение цели, отсутствие ожидаемого результата или даже ухудшение состояния пациента, несмотря на проводимые сестринские вмешательства.

Если поставленная цель достигнута, делается четкая запись в плане ухода: «Цель достигнута». В том случае, если цель не достигнута или достигнута не полностью, в графу «Итоговая оценка» записывается как словесная реакция пациента, так и оценка сестрой поведенческой реакции пациента (например: «По-прежнему съедает только 50% суточного рациона»).

Документация сестринского процесса осуществляется в сестринской карте наблюдения за состоянием здоровья пациента, составной частью, которой является план сест­ринского ухода.

Принципы ведения документации:

1. 
   Описывайте проблемы пациента его собственными словами. Это поможет Вам обсуждать с ним вопросы ухода, а ему лучше понять план ухода.
   
2. 
   Называйте целями то, чего хотите добиться вместе с пациентом. Умейте сформулировать цели, например: у пациента будут отсутствовать (или уменьшаться) непри­ятные симптомы (укажите, какие), далее, укажите срок, за который, по Вашему мнению, произойдет изменение в состоянии здоровья.
   
3. 
   Составляйте индивидуальные планы ухода за па­циентом, опираясь на стандартные планы ухода. Это со­кратит время написания плана и определит научный под­ход к сестринскому планированию.
   
4. 
   Храните план ухода в удобном для Вас, пациента и всех, кто участвует в сестринском процессе месте, и тогда любой член бригады (смены) сможет им воспользоваться.
   
5. 
   Отмечайте срок (дату, срок, минуты) реализации плана, укажите, что помощь была оказана в соответствие с планом (не дублируйте записи, экономьте время). Поставьте подпись в конкретном разделе плана и внесите туда дополнительную информацию, которая не была запланирована, но потребовалась. Проведите коррекцию пла­на.
   
6. 
   Привлекайте пациента к ведению записей, связан­ных с самопомощью или, например, с учетом водного ба­ланса суточного диуреза.
   
7. 
   Обучите всех участвующих в уходе (родственников,
   вспомогательный персонал) выполнять определенные эле­менты ухода и регистрировать их.
   

Период внедрения сестринского процесса достаточно долгий, поэтому могут возникнуть следующие проблемы, связанные с документацией:

1. 
   невозможность отказа от старых методов ведения
   документации;
   
2. 
   дублирование документации;
   
3. 
   план ухода не должен отвлекать от главного — «ока­зания помощи». Чтобы этого не было, важно рассматри­вать документацию как естественное развитие непрерывности помощи;
   
4. 
   документация отражает идеологию своих разработ­чиков и зависит от модели сестринского дела, поэтому может изменяться.
   

Содержание моделей сестринского дела

Все концептуальные модели сестринского дела (Орем, Рой, Хендерсон и др.) включают в себя четыре аспекта сестринского дела:

1. 
   пациент;
   
2. 
   сестринское дело;
   
3. 
   окружающая среда;
   
4. 
   здоровье.
   

Содержанием модели является содержание сестринского дела на определенном этапе времени. Модель содержит ценности, лежащие в основе сестринского дела, взгляды на здоровье, роли, функции, задачи сестринского дела, способы определения потребности человека в сестринском уходе, определяет границы сферы сестринской деятельности.

Чтобы осуществить индивидуальный план ухода, медицинской сестре необходимо владеть знаниями стандартов специального ухода, стандартами манипуляций, процедур, ориентироваться на стандартную модель сестринского ухода.
Модель В. Хендерсон (потребностей).

Модель, предложенная Вирджинией Хендерсон (1966), акцентирует внимание сестринского персонала на биологических, психологических, социальных потребностях, которые могут быть удовлетворены благодаря сестринскому уходу. Одно из непременных условий этой модели – участие самого пациента в планировании и осуществлении ухода.

Модель Н. Роупер (проявлений повседневной жизнедеятельности).

Модель, предложенная Н. Роупер в 1976г., дополненная в 80-е оды В. Логан и А. Тайэрни, была построена на достижениях в области физиологии, психологии и сестринского дела. Ею, так же, как и В. Хендерсон, использован определенный перечень потребностей, присущих всем людям. Она считает, что сестра должна сосредоточить свое внимание на наблюдаемых сторонах поведения человека, а оценка успешности сестринской деятельности основывается на видимых, измеряемых и поддающихся оценке результатах.

Модель Д. Джонсон (поведенческая).

В своей модели Д. Джонсон (1968) в отличие от В. Хендерсон и Н. Роупер предлагает радикально уйти от врачебных представлений о человеке и сосредоточить сестринскую помощь на поведении людей, а не на их потребностях.

Адаптационная модель сестринского дела К. Рой.

Модель К. Рой (1976) тоже использует достижения в области физиологии и социологии. Пациент, считает К. Рой, это индивид, имеющий набор взаимосвязанных биологической, психологической и социальной систем, влияющих на поведение.

К. Рой полагает, что как для физических, так и для психологических систем существует состояние относительного равновесия, которого стремиться достичь человек, т.е. это какой-то диапазон состояний, в котором люди могут адекватно справляться со своими переживаниями. Для каждого человека этот диапазон уникален. Согласно модели – есть уровень адаптации, а все раздражители, попадающие в этот диапазон, встречают более благоприятную реакцию, чем те, которые окажутся за его пределом. Потребность в сестринском уходе возникает в том случае, когда в окружении человека недостаток средств и возможностей для использования того или иного способа адаптации.
Модель Д. Орэм (дефицита самоухода).

Модель, предложенная Д. Орэм (1971), в отличие от моделей Д. Джонсон и К. Рой, рассматривает человека как единое целое. Она основана на принципах самоухода, который определяется как «…деятельность по сохранению жизни, здоровья и благополучия, которую люди начинают и осуществляют самостоятельно…».

В модели Д. Орэм уделяется большое внимание личной ответственности человека за состояние собственного здоровья. Однако придается большое значение и сестринскому вмешательству для профилактики заболеваний, травм и обучения. Взрослые люди должны рассчитывать на себя и нести определенную ответственность за своих иждивенцев.

Их объединяет:

1. 
   пациент как один из объектов деятельности сестринского персонала;
   
2. 
   источник проблем пациента;
   
3. 
   цель ухода;
   
4. 
   направленность сестринского вмешательства;
   
5. 
   способы сестринского вмешательства;
   
6. 
   роль сестры;
   
7. 
   оценка качества и результатов ухода.