Издательский дом Питер
 Скачать 5.79 Mb.
|
|
6.2.1. Система группы крови АВ0 6.2.1.1. Общие положения Систему группы крови АВ0 составляют два групповых агглютиногена — А и В и два соответствующих агглютинина в плазме — а (анти-А) и Р (анти-В). Различные сочетания этих антигенов и антител образуют четыре группы крови: группа 0 (I) — оба антигена отсутствуют; группа А (II) — на эритроцитах присутствует только антиген А; группа В (III) — на эритроцитах присутствует только антиген В; группа АВ (IV) — на эритроцитах присутствуют антигены А и В. Уникальность системы АВО состоит в том, что в плазме у неиммунных людей имеются естественные антитела к отсутствующему на эритроцитах антигену: у лиц группы О (I) — антитела к А и В; у лиц группы А (II) — анти-В-антитела; у лиц группы В (III) — анти-А-антите-ла; у лиц группы АВ (IV) нет антител к антигенам системы АВО. В последующем тексте анти-А- и анти-В-антитела будут обозначаться как анти-А и анти-В. Фенотип системы АВО — результат взаимодействия продуктов двух генных локусов — Ни АВО. Ген локуса Н производит фермент а2-Ь-фукозилтрансферазу, присоединяющий фукозу к параглобозиду типа II (или лакто-N-неотетраозилцера-миду) на мембране эритроцита — таким образом образуется антиген Н. Антиген Н — акцептор трансфераз, производимых генами Aw. В. Известен редко встречающийся ген h, продуктов которого не обнаружено. При наследовании двух генов hобразуется фенотип Бомбей. У людей с фенотипом Бомбей нет антигена Н и соответственно даже при наличии нормальных генов А и В продукция антигенов А и В невозможна. В локусе АВО описаны три главных аллеля — А, В и 0. Гены А и В отвечают за продукцию N-ацетилгалактозаминилтрансферазы и D-галактозилт-рансферазы соответственно (табл. 41). На первичные углеводные остатки 236 Глава 6. Иммунологические основы переливания крови Таблица 41 Продукты генов Н,АиВ
антигена Н продукт гена Л переносит N-ацетилгалактозамин, а продукт гена В — галактозу. Аморфный ген 0 не производит продукт, поэтому у лиц, наследовавших два гена 0 на эритроцитах экспрессированы только антигены Н. Поэтому у лиц с группой крови 0 (I) количество антигенов Н на эритроцитах больше, чем-у представителей других групп системы АВ0. Таким образом, имеются три иммунодоминантных сахара — фукоза, N-ацетилгалактозамин и галактоза, которые определяют специфичность антигенов Н, А и В соответственно. Продукты генов АВО экспрессируются по аутосомно-кодоминантному типу. Например, у лиц, унаследовавших гены Л и В, экспрессируются продукты обеих этих генов, что приводит к образованию фенотипа АВ (IV). Фенотип А (II) может быть у человека, унаследовавшего или два гена А, или гены А и 0. Следовательно, для определения генотипа необходимы семейные исследования (табл. 42). Естественные анти-А и анти-В к отсутствующему на эритроцитах антигену образуются в результате действия генетических и внешних факторов. Классической иллюстрацией этого положения служат эксперименты на цыплятах, у которых обычно выявляют антитела, подобные анти-В. Эти антитела не вырабатываются у цыплят, выращенных в стерильных условиях. Однако при добавлении в пищу штаммов кишечной палочки, поверхность которой богата остатками галактозы, анти-В начинают продуцироваться в высоком титре. Подобные эксперименты с участием человека не проводились, тем не менее считается, что анти-А и анти-В образуются под действием иммунодоминантных сахаров, входящих в состав клеточной стенки бактерий со стороны внешней среды, а также населяющих пищеварительный тракт. Циркулирующий пул анти-А и анти-В состоит из трех классов иммуно-глобулинов — IgM, IgG и IgA. У лиц с группами крови А (II) и В (III) анти-В и анти-А соответственно представлены в основном белками класса IgM, тогда как при фенотипе О (I) анти-А и анти-В главным образом состоят из IgG, a IgM и IgA присутствуют в меньшей степени. Группы крови 237 Таблица 42 Наследование групп крови системы АВО
Особенность анти-А и анти-В — способность к резкой активации комплемента, что обусловливает их клиническую значимость. При переливании АВ0-несовместимой крови специфические антитела активируют комплемент, что ведет к внутрисосудистому лизису эритроцитов, развитию диссеминиро-ванного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови и острой почечной недостаточности у реципиента. Определение группы крови АВО проводят путем идентификации специфических антигенов и антител (двойная или перекрестная реакция). Анти-А и анти-В выявляют в сыворотке крови с помощью стандартных эритроцитов А (II) и В (III). Наличие или отсутствие на эритроцитах антигенов А и В устанавливают при помощи моноклональных или поликлональных антител (стандартных гемагглютинирующих сывороток) соответствующей специфичности. 238_____________Глава 6. Иммунологические основы переливания крови Определение группы крови проводят дважды: первичное исследование — в лечебном отделении (бригаде заготовки крови); подтверждающее исследование — в лабораторном отделении. Алгоритм проведения иммуногематоло-гических лабораторных исследований при переливании крови представлен на рис. 22. Результат определения группы крови записывается в правом верхнем углу лицевого листа истории болезни или в донорский журнал (карту) с указанием даты и за подписью врача, производившего определение. На северо-западе России распределение групп крови системы АВ0 в популяции следующее: группа 0 (I) — 35 %; группа А (II) — 35-40 %; группа В (III) - 15-20 %; группа АВ (IV) - 5-10%. Следует отметить, что существуют различные виды (слабые варианты) как антигена А (в большей степени), так и антигена В. Наиболее часто встречаются виды антигена А — А1 и А2. Последние являются продуктами генов Atи А2. Хотя оба эти гена кодируют N-ацетилгалактозиламинилтрансферазу, между ними наблюдаются количественные и качественные отличия. Фермент, кодируемый At, существенно более эффективно трансформирует антиген Н в А: на эритроцитах лиц с генотипом А1экспрессируется около 1 млн молекул антигена А, тогда как у лиц с генотипом А2 — лишь 250 тыс. Соответственно на эритроцитах с антигеном Агсохранено значительное количество молекул Н — больше только на эритроцитах группы 0 (I). Установлены и качественные биохимические отличия трансфераз А1 и А2. Распространенность антигена А, у лиц групп А (II) и АВ (IV) составляет 80 %, а антигена А2 — около 20 %. Образцы крови с А2 могут содержать анти-А,-антител а [2-4 % в группе крови А2 (II) и 25-30 % — в группе А2В (IV)], взаимодействующие со стандартными эритроцитами группы А (II). Наличие анти-А, выявляется при перекрестном определении групп крови и при проведении пробы на индивидуальную совместимость. Для дифференцированного определения вариантов антигена А (А, и А2) необходимо использовать специфические реагенты (фитогемагглютинины или моноклональные антитела анти-А1). Фитогемагглютинины (лектины) — вещества растительного происхождения, обладающие специфической способностью связывать субстанции антигенов (сахара) на поверхности эритроцитов, в результате чего наступает агглютинация клеток. В практике службы крови используются два таких реагента: — семена Dolichosbiflorus — лектин со специфичностью А,; — семена Ulexeuropaeus — лектин со специфичностью Н, связывающий фукозу. Пациентам групп А2(И) и А2В (IV) нужно переливать эритроцитсодер-жащие гемокомпоненты соответственно групп А2(П) и А2В (IV). Также могут быть рекомендованы трансфузии отмытых эритроцитов: 0 (I) — пациентам с группой крови А2(П); 0 (I) и В (III) — пациентам с группой крови А2В (II).  Рис. 22. Алгоритм проведения иммуногематологических лабораторных исследований при переливании крови. 240_____________Глава 6. Иммунологические основы переливания крови Другие подгруппы антигена А — продукты редких аллелей локуса АВ0 (Aint, А3, Ах, Am, Aend, Ael, Abantu, Afinn) имеют меньшее клиническое значение, для их выявления полезны семейные исследования. У лиц с фенотипом Бомбей на эритроцитах отсутствуют антигены Н, А и В, а в сыворотке присутствуют «естественные» анти-Н, анти-А и анти-В. Соответственно, при скрининге антител все эритроциты, в том числе и группы О (I), будут агглютинироваться такой сывороткой. Фенотип Бомбей обозначается 0h. Реципиентом с таким фенотипом можно переливать лишь также Бомбей-эритроциты . 6.2.1.2. Стандартные изогемагглютинирующие сыворотки для определения групп крови системы АВ0 Стандартными изогемагглютинирующими сыворотками являются сыворотки, приготовленные из крови людей и некоторых других жидкостей, содержащие групповые антитела (агглютинины). Сыворотки предназначаются для определения групповой принадлежности крови людей по системе АВО. Стандартные изогемагглютинирующие сыворотки представляют собой прозрачную жидкость, окрашенную в соответствии с групповой принадлежностью и расфасованную в ампулы или флаконы. На этикетке указывают название учреждения, изготовившего сыворотку, специфичность, титр агглютининов и срок годности. Источниками для получения стандартных сывороток служат: — кровь, заготовленная без консерванта от донора, предварительно обследованного и содержащего в крови групповые антитела с титром, достаточным для изготовления стандартных сывороток; — плазма, полученная при проведении плазмафереза или отделенная из донорской крови, по каким-либо причинам не использованная для лечебных целей и содержащая групповые антитела с титром, достаточным для изготовления стандартных сывороток; — дополнительный источник — плевральный транссудат, асцитическая жидкость, если в них содержатся групповые антитела с титром, достаточным для изготовления стандартных сывороток. К стандартной изогемагглютинирующей сыворотке предъявляются следующие требования: — должна быть специфичной, т. е. содержать определенные групповые антитела — а (анти-А), b (анти-В) или оба антитела вместе и не вызывать неспецифической агглютинации эритроцитов одноименной группы и группы 0 (1). Сыворотка группы АВ (IV), не содержащая групповых агглютининов, не должна вызывать агглютинацию; — должна быть активной, что выражается в наступлении первых признаков агглютинации со стандартными эритроцитами групп А1 и В в течение первых 30 с и со стандартными эритроцитами А2 — в течение 1-й минуты и тит- Группы крови_______________________________________241 ром агглютининов по отношению к эритроцитам групп А, и В не ниже 1:32 и группы А2 — не ниже 1:16; — не должна оказывать на эритроциты гемолизирующее действие; — должна быть прозрачной; допускается небольшая опалесценция, что не влияет на качество сыворотки; — должна быть окрашена: группа А (II) — в светло-синий цвет, группа В (III) — в красный цвет, группа АВ (IV) — в желтый цвет; — должна быть предохранена от инфицирования прибавлением консервирующих веществ (борная кислота или азид натрия); — должна иметь точную паспортизацию, т. е. обозначение групповой принадлежности, титра, срока годности, номера серии и наименования учреждения, ее изготовившего. Все эти сведения должны быть обозначены на этикетке, наклеиваемой на флакон (ампулу) со стандартной сывороткой. Срок годности стандартной сыворотки устанавливается 6 мес с момента ее розлива. Сыворотку, срок годности которой истек, можно проверить и при условии, если она сохранила без изменения свои свойства, продлить срок годности еще на 2 мес. При проверке в специализированной лаборатории подтверждают, что сыворотка: — специфична, т. е. содержит агглютинины а или (3 или оба вместе и не вызывает неспецифической агглютинации эритроцитов; — активна, т. е. вызывает первые признаки агглютинации в течение первых 30 с — с эритроцитами групп А4 и В и в течение 1 мин — с эритроцитами группы А2 и имеет титр агглютининов не ниже 1:32 по отношению к эритроцитам А1 и В и не ниже 1:16 — по отношению к эритроцитам А2; — не оказывает на эритроциты гемолизирующего действия; — прозрачная; допускается небольшая опалесценция; — предохранена от инфицирования консервированием; — имеет точную паспортизацию. В стандартный комплект включают в равных количествах сыворотки групп О (I), А (II) и В (III). Сыворотку группы АВ (IV) выдают по 1 мл на 15 мл общего количества сыворотки других трех групп. При выдаче сыворотки к ней обязательно прикладывают инструкцию по использованию. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||