Издательский дом Питер

• Название: Издательский дом Питер
• Анкор: Zhiburt_E_B_Transfuziologia.doc
• Дата: 31.01.2017
• Размер: 5.79 Mb.
• Имя файла: Zhiburt_E_B_Transfuziologia.doc
• Тип: Учебник; #1519
• страница: 29 из 77

Результаты исследования антигена В эритроцитов с различными

типами реактивов

Исследуемый параметр	МКА	ИГС	ГИСЖ
Скорость наступления	15-25	30-60	15-16
агглютинации (с)
Выраженность	4+	3+4+	3+4+
агглютинации
Специфичность реакции	спец.	спец.	спец.

Примечание. МКА — моноклональные антитела; ИГС — изогемагглютинирую-щая сыворотка; ГИСЖ — гипериммунная сыворотка животных.

использовать параллельно как со стандартными гемагглютинирующими сы­воротками, так и с моноклональными реагентами. В результате реакции с реагентом анти-АВ развивается агглютинация эритроцитов групп А (II), В (III) и АВ (IV); у эритроцитов группы О (I) агглютинация отсутствует.

6.3. Система группы крови резус

6.3.1. Общие положения

Антигены системы резус встречаются со следующей частотой: D — 85 %; С - 70 %; с - 80 %; Е - 30 %; е - 97,5 %.

Антигены системы резус обладают способностью вызывать образование аллоиммунных антител. Наиболее активным в этом отношении является ан-

Система группы крови резус 255

тиген D, который и подразумевается под термином «резус-фактор». Именно по наличию или отсутствию антигена D все люди делятся на резус-положи­тельных и резус-отрицательных.

Различные сочетания антигенов резус в крови отдельных людей состав­ляют 28 групп системы резус (табл. 53). В 14 из них содержится антиген D — они являются резус-положительными, а другие четырнадцать не со­держат антигена D (нижняя часть таблицы) — их относят к резус-отри­цательным.

Наиболее иммуногенным из 5 основных антигенов группы крови системы резус является антиген D. Распространенность антигена D у населения Рос­сийской Федерации — 86 % (доля резус-отрицательных лиц соответственно около 14 %).

Иммуногенность других (минорных) антигенов системы резус существенно ниже и убывает в следующем ряду: с>Е>C>е.

G. Mollison и соавт. (1993) полагают, что антиген D в 20 раз иммуноген-нее антигена с. Столь высокая иммуногенность антигена D свя'зана с тем, что у резус-отрицательных лиц на мембране эритроцитов полностью отсутствует полипептид D, тогда как для большинства других групп крови наличие или отсутствие группового антигена определяется различием в 1 -2 аминокисло­ты.

Иммунная система резус-отрицательных лиц при контакте с антигеном D синтезирует анти-В-антитела, что клинически важно при аллогенных гемо-трансфузиях и беременности резус-отрицательной женщины резус-положитель­ным плодом (посттрансфузионные гемолитические реакции и гемолитичес-кая болезнь новорожденных соответственно). В зависимости от гаплотипа на мембране эритроцитов обычно экспрессировано 10 000-30 000 молекул анти­гена D, а в некоторых случаях и более.

Существуют две особые категории D-позитивных лиц, способных образо­вывать анти-В-антитела.

Первая — лица, эритроциты которых характеризуются значительно сни­женной экспрессией нормального антигена D на мембране (порядка 100-500 молекул на клетку), «слабый» антиген D (D^weak). Референс-методом выяв­ления слабого антигена D является непрямой антиглобулиновый тест.

Вторая — лица, эритроциты которых характеризуются экспрессией из­мененного D антигена (частичный антиген D, D^partial). Исследования в насто­ящее время показали наличие 30 легко распознаваемых эпитопов антигена D. В редких случаях имеет место недостаток одного или нескольких эпито­пов, соответственно, иммунная система лиц с частичным набором эпитопов антигена D способна вырабатывать антитела к отсутствующим эпитопам. Со­временный подход к выявлению так называемого частичного D предполага­ет исследование резус-принадлежности с использованием двух реагентов: мо-ноклональных анти-В-антител класса IgM и поликлональных анти-В-антител


256

Глава 6. Иммунологические основы переливания крови

Таблица 53


Система резус

№

Резус-положительные

	Фенотип	Частота (%)	Генотип	Частота (%)
1-2	CCDEE CwCDEe	0,00
3	CCDEe	0,07	CDE/CDe
4	CcDEE	0,035	CDE/cdE cDE/CdE	0,006 0,029
5	CcDEe	13,69	CDe/cDE CDE/cDe CDe/cdE cDE/Cde CDE/cde cDE/cdE	12,24 0,01 0,97 0,27 0,19 0,006
6	CwcDEe	1,23
7	ccDEe	11,82	cDE/cde cDE/cDe cDe/cdE	10,04 0,72 0,06
8	ccDEE	2,49	cDE/cDE cDE/cdE	2,16 0,33
9	CcDee	31,93	Cde/cde CDe/cDe cDe/Cde	29,90 1,98 0,05
10	CwcDee	2,38
11	CCDee	16,81	CDe/CDe CDe/Cde	16,01 0,80
12	CwCDee	2,60
13	CwCwDe	0,60
14	ccDee	2,21	cDe/cde cDe/cDe	2,10 0,11

Резус-отрицательные

15	ccddee	12,71	cde/cde
16	Ccddee	1,54	Cde/cde
17	CCddee	0,03	Cde/Cde
18	Cwcddee	0,035	Cwde/cde
19	ccddEe	0,070	cde/cdE
20	CcddEe	0,35	Cde/cdE
21-28	CwCddee. CwCwddee ccddEE CcddEE CCddEE CCddEe CcddEe CwCddEe	0,00

Система группы крови резус 257

класса IgG (либо моноклональных анти-В-антител класса IgG). Об иденти­фикации частичного D см. разделы 6.3.2.2, 6.3.2.6 и 6.10.

Для удобства в повседневной работе иммуногематологических лаборато­рий слабые варианты антигена D объединяют в группу D^u, частота которой составляет около 1 %. Эти эритроциты слабо или вообще не агглютинируют­ся полными анти-резус антителами в реакции прямой агглютинации.

Регламентированным является способ определения резус-принадлежнос­ти с использованием стандартного универсального реагента антирезус Rh₀ (D), первично отрицательные образцы дополнительно исследуются с использова­нием стандартного универсального реагента анти-Rb₀' (DC) и со стандарт­ной сывороткой Rh₀'"(DCE). Резус-отрицательными считают доноров, кровь которых не содержит ни одного из этих трех антигенов (D, С, Е). Указан­ный способ эффективно и широко использовался до разработки диагности­ку мов на основе моноклональных антител.

Более обоснованным представляется двухэтапный способ определения резус-принадлежности крови. На первом этапе используют цоликлон «Анти-D-cynep» (моноклональные анти-В-антитела класса IgM). На втором этапе резус-принадлежность определяют в пробирке, применяя стандартный уни­версальный реагент для определения резус-фактора Rh₀ (D), либо в желати­новом тесте с использованием цоликлона «Анти-D» (моноклональные анти-D-антитела класса IgG). Сочетание отрицательного результата на первом этапе и положительного — на втором служит признаком частичного D, наиболее вероятно — категории VI.

В большинстве случаев (порядка 90 %) для частичного D категории VI характерен генотип CcDee. С помощью высокоспецифичных моноклональ­ных антител устанавливается гетерогенность частичного D категории VI.

Реципиенты, содержащие антиген D", должны быть отнесены к резус-от­рицательным и им должна быть перелита только резус-отрицательная кровь, так как нормальный антиген D может вызвать у таких лиц иммунный от­вет.

Лица с антигеном D^uквалифицируются как резус-положительные доно­ры, так как переливание их крови может вызвать иммунный ответ у резус-отрицательных реципиентов, а в случае предшествующей сенсибилизации к антигену D — тяжелые трансфузионные реакции. Поэтому кровь доноров следует обязательно тестировать на присутствие D^u.

Беременным женщинам с частичным антигеном D категории VI, когда ожидается рождение ребенка с полным антигеном D, целесообразно назначе­ние антирезусного иммуноглобулина.

Резус-принадлежность крови больных устанавливают по наличию или отсутствию антигена D. Во избежание ошибки процедуру взятия крови и определение резус-принадлежности проводят дважды. Определение минор­ных антигенов системы резус, как правило, производится при необходимости

258_____________Глава 6. Иммунологические основы переливания крови

многократных трансфузий, в тех случаях, когда в сыворотке реципиента об­наружены антитела к антигенам системы резус, а также у беременных жен­щин.

Результат определения резус-принадлежности крови больных регистри­руется в специальном журнале и на бланке с указанием даты и за подписью врача, проводившего определение. Этот бланк вклеивается в историю болез­ни с указанием даты и подписью лечащего врача.

Результат определения резус-принадлежности крови доноров регистри­руется в специальном журнале и в донорской карте с указанием даты и за подписью врача, проводившего определение.

6.3.2. Методы определения резус-принадлежности крови

6.3.2.1. Реакция гемагглютинации на плоскости с помощью анти-D IgM (полные антитела) моноклонального реагента

Определение производят в нативной крови, стабилизированной с помощью консервантов; в крови без антикоагулянта, в том числе взятой из пальца. Наи­более четкая реакция агглютинации наблюдается при использовании высо­кой концентрации эритроцитов и температуре около 37 °С, поэтому желательно применять подогретую пластинку.

Ход определения:

— на пластинку со смачиваемой поверхностью наносят большую каплю (около 0,1 мл) реагента;

— рядом помещают маленькую каплю (0,01-0,05 мл) исследуемой кро­ви;

— смешивают кровь с реагентом стеклянной палочкой;

— через 10-15 с покачивают пластинку в течение 20-30 с;

— реакция агглютинации начинает развиваться через 10-15 с, четко вы­раженная крупнолепестковая агглютинация наступает через 30-60 с. Резуль­тат агглютинации следует учитывать через 3 мин, поскольку с эритроцитами, несущими антиген D^u, реакция агглютинации происходит медленнее.

Наличие агглютинации свидетельствует о присутствии в исследуемых эритроцитах антигена D (кровь — резус-положительная). Отсутствие аг­глютинации свидетельствует о том, что исследуемые эритроциты не содержат антигена D (кровь — резус-отрицательная). В случае слабой агглютинации делают предположение о наличии на эритроцитах слабого антигена D и про­водят исследование фенотипа эритроцитов в непрямом антиглобулиновом тесте (непрямой пробе Кумбса) с использованием IgG (неполных) анти-В-анти-тел.

Сразу же после определения записывают результаты реакции.

Система группы крови резус 259

6.3.2.2. Определение слабых форм антигена (D^u) на втором этапе исследования реакцией конглютинации с желатином в пробирочном тесте с помощью анти-D IgG (неполные антитела) моноклонального реагента

Параллельно с исследованием осуществляют постановку трех контрольных проб: 1) со стандартными резус-положительными эритроцитами; 2) со стан­дартными резус-отрицательными эритроцитами; 3) с исследуемыми эритро­цитами и раствором желатина, но без анти-В-антител.

Ход определения:

— в пробирку вносят 1 каплю (0,05-0,1 мл) свободных эритроцитов из сгустка свернувшейся крови или эритроцитов, отмытых от консерванта;

— добавляют 2 капли (0,1 мл) 10 % желатина, предварительно прогре­того при 45-50 °С до разжижения;

— добавляют 1 каплю реагента анти-D;

— перемешивают суспензию;

— инкубируют 10-15 мин в водяной бане или 30 мин в термостате при 48 °С;

— прибавляют 5-6 мл физиологического раствора;

— осторожно переворачивают пробирку 1-2 раза;

— визуально (невооруженным глазом или используя лупу) определяют наличие агглютинатов.

Агглютинация эритроцитов свидетельствует о присутствии в них антиге­на D. В случае четкой агглютинации в образце крови, резус-отрицательной по результатам исследования с помощью анти-D IgM моноклональных ан­тител, делают заключение о наличии антигена D^u. В случае нечеткой мелко­песочной агглютинации кровь необходимо тестировать в непрямом антигло-булиновом тесте.

Аналогичным образом наряду с моноклональными реагентами можно использовать стандартные аллоиммунные сыворотки с неполными анти-В-антителами.

При наличии неадекватных результатов контрольных проб определение резус-принадлежности следует повторить с использованием других реаген­тов или образца желатина. При агглютинации исследуемых эритроцитов желатином в отсутствие анти-В-антител можно предположить наличие на эритроцитах адсорбированных антиэритроцитарных антител анти-резус или иной специфичности.