Издательский дом Питер
 Скачать 5.79 Mb.
|
|
Противопоказания к заготовке компонентов крови у больных-аутодоноров
Примечание. «-» — заготовка противопоказана; «+» — заготовка возможна. Дооперационное резервирование крови и ее компонентов___________S07 Надлежит более внимательно определять показания к аутодонорству у пациентов старше 70 лет или с ожидаемой продолжительностью жизни менее 5 лет. 11.3.2. Обследование аутодонора Обследование аутодоноров организует лечащий врач. Обязательными являются следующие исследования: — группа крови и резус-принадлежность; — клинический анализ крови; — содержание белка и его фракций в крови; — активность аланинаминотрансферазы в сыворотке крови; — время свертывания крови; — протромбиновое время (MHO); — антитела к ВИЧ-1/2; — антитела к вирусу гепатита С ; — поверхностный антиген вируса гепатита В; — антитела к бледной трепонеме; — общий анализ мочи; — электрокардиограмма; — флюорография грудной клетки. Перед каждой аутодонацией пациента осматривает врач. В случаях, когда интервал между аутодонациями крови не превышает 8 нед, повторные лабораторные и инструментальные исследования можно не выполнять. Данные обследования регистрируют в истории болезни и карте аутодонора, которая приведена несколько ниже. Целесообразно вести «Журнал учета аутодоноров», позволяющий проводить углубленный анализ использования аутологичных компонентов крови за конкретный период и в динамике (см. ниже). 11.3.3. Программа заготовки компонентов аутокрови Программу заготовки аутологичных сред выбирают при определении трансфузиологического обеспечения оперативного вмешательства. Учитывают особенности операции и планируемые сроки ее проведения, состояние больного, возможность применения методов плазмоцитафереза и криоконсерви-рования крови. Заготовку крови следует проводить, если прогнозируемая величина операционной кровопотери превышает 0,5 л, особенно у больных с редкой группой крови. У больных-аутодоноров с противопоказаниями к заготовке крови (эритроцитной массы) или если оперативное вмешательство нельзя отсрочить, целесообразно заготавливать плазму. Заготовка аутотром- 509 Дооперационное резервирование крови и ее компонентов Окончание карты аутодонора Заключение специалиста СПК Эксфузия и криоконсервирование (название учреждения) (название среды) ДОПУСТИМА НЕДОПУСТИМА _________ (обвести) ______(подпись)______________________________________ Эксфузия _____________ произведена "__" ______ 200_г (название среды) в объеме ______ мл Осложнения ______________ ____________________ (вписать) _________(подпись)_____________________________________________________ Криоконсервирование ______ произведено"_" ____ 200_г (название среды) Хранение емкость N ____ ячейка N __ Справка о взятии крови N ______ выдана"_"______200_г. Врач ________________ Аутодонор _________________ _____(подпись)________________________________________(подпись)______ Консервированные среды истребованы"_"_____________ 200_ (наименование лечебного учреждения) Размораживание произведено "_"_____________ 200_ г Размороженные аутологичные среды к трансфузии ПРИГОДНЫ НЕПРИГОДНЫ (обвести) Специалист СПК ________________________ (подпись) Врач, переливающий _______________________ __________________ (подпись) (название среды)_______________ Аутотрансфузия размороженных ___________________________ (название среды) произведена "__"________ 200_ г. Осложнения____________________________ Врач _______ (вписать) (подпись) 510 Глава 11. Аутогемотрансфузия Журнал учета аутодоноров
Примечание. Сведения о перелитых аутологичных компонентах крови: 1 - заготовленные до операции, 2 - заготовленные в процессе операции. Журнал ведется врачом, ответственным за организацию трансфузиологической помощи в ЛПУ (заведующим кабинетом переливания крови, заведующим ОПК). боцитоконцентрата показана у кардиохирургических больных для обеспечения операций с использованием аппарата искусственного кровообращения. Аутологичную кровь не следует заготавливать для операций, при которых редко необходима трансфузия, таких как холецистэктомия, грыжесече-ние и неосложненное акушерское родоразрешение. Для больных с массой тела более 50 кг обычно заготавливается доза крови объемом 450±50 мл. Дозы малого объема (менее 360 мл) хранят, не фракционируя, поскольку при получении плазмы из таких доз соотношение «антикоагулянт/плазма» не соответствует норме. Для больных с массой тела менее 50 кг объем заготавливаемой крови должен быть пропорционально снижен до величин, не превышающих 15 % ОЦК донора. Объем резервируемых трансфузионных сред определяют с учетом величины прогнозируемой операционной кровопотери (табл. 119). Способ хранения аутологичных компонентов крови выбирают в зависимости от сроков оперативного вмешательства (табл. 120). Для консервирования эритроцитов предпочтительно использовать растворы, позволяющие увеличить срок хранения эритроцитной массы (CPDA-1 — до 35 сут) или эритроцитной взвеси (SAGM — до 42 сут). В остальных случаях аутоэритроциты криоконсервируют и хранят в «банке» крови СПК. Аутоплазму во всех случаях замораживают сразу же после ее получения и хранят при температуре -20 °С или ниже. Аутологичные тромбоциты хранят при температуре 22° С с использованием аппарата для термостатированного перемешивания, если операция планируется через 3-5 сут, в остальных случаях используют метод криоконсервирования при -196 °С. Принципы использования аутологичных компонентов крови: — аутоплазму переливают на наиболее травматичном этапе операции, — эритроцитсодержащие среды — при достижении гемостаза, — концентрат тромбоцитов — после завершения искусственного кровообращения. 511 Дооперационное резервирование крови и ее компонентов Таблица 119 Рекомендуемые объемы предоперационной заготовки компонентов крови у хирургических больных
Таблица 120 Способы консервирования компонентов крови больных в зависимости от сроков операции
* Хранение с использованием аппарата для термостатированного перемешивания тромбоцитов (в контейнерах из газопроницаемого пластика — до 5 сут, из газонепроницаемого пластика — до 3 сут). 512 _____________________Глава 11. Аутогемотрансфузия 11.3.4. Заготовка, хранение и переливание аутокрови и ее компонентов Взятие крови проводят в пластиковые контейнеры в кабинете (отделении) переливания крови лечебного учреждения или на СПК в амбулаторном порядке. За соблюдение правил аутодонации отвечает соответственно врач, от- i ветственный за переливание крови в лечебном учреждении, или специально назначенный врач СПК. Гемоэксфузию регистрируют в «Книге учета заготовки и переливаний аутокрови и ее компонентов» и в истории болезни (амбулаторной карте). Контейнеры с кровью маркируют этикетками для доноров крови с надписью «Аутокровь». Допускается хранение аутокрови в кабинете переливания крови, если ее переливание предполагается не позднее чем через 3 дня. Аутокровь следует хранить при температуре 4 °С в специально выделенном холодильнике отдельно от донорских компонентов, на отдельной закрываемой полке или маркированной закрываемой коробке в холодильнике для компонентов крови. При хранении крови особое внимание следует обратить на соблюдение требований к качеству эксплуатации холодильников (см. раздел 8.1.14). В течение всего периода нахождения крови в холодильнике требуется контроль и запись температуры. Никогда кровь не должна храниться в «неотслеживаемых» холодильниках. Ответственным за мониторинг этих холодильников назначается, как правило, врач, ответственный за переливание крови. Заготовленную аутокровь целесообразно передать для фракционирования не позднее 4 ч после гемоэксфузии. Контейнеры с компонентами аутологичной крови маркируют этикетками с надписью «Только для аутотрансфузии». Хранение компонентов аутокрови в этом случае осуществляют в отделении переливания крови. До первой гемоэксфузии и после операции больным-аутодонорам назначают железосодержащие препараты. Для стимуляции эритропоэза целесообразно назначение препаратов эритропоэтина (в соотвествии с инструкцией производителя). Забор крови проводят не чаще одного раза в 4 дня при условии нормализации содержания гемоглобина и эритроцитов. Последняя заготовка, как правило, должна осуществляться не позднее, чем за 72 ч до планируемой операции, чтобы обеспечить время для восполнения адекватного объема крови. Некоторым пациентам заготовка аутологичной крови может быть выполнена методом «лягушки». При этом в течение более 7 дней забирают две или три дозы крови. Затем наиболее «старую» кровь реинфузируют, а забирают две дозы одномоментно. Этот процесс может продолжаться несколько недель и позволяет собрать до 6 доз крови (табл. 121). 513 Дооперационное резервирование крови и ее компонентов Таблица 121 Пример донации аутологичной крови методом «лягушки»
Заготовку плазмы больных проводят методом прерывистого плазмафереза или с помощью сепараторов крови. Повторные операции плазмафереза осуществляют через 3-7 сут при условии восстановления нормального содержания белка крови*. Заготовку тромбоцитов проводят методом аппаратного или прерывистого цитафереза. Применение методов плазмоцитафереза в сочетании с низкотемпературным консервированием компонентов крови позволяет создавать запасы аутологичной плазмы (1-1,5 л), эритроцитов (0,25-0,75 л, т. е. 1-3 дозы), тромбоцитов (от 2,5 до 3,5x10" клеток), достаточные для обеспечения крупных оперативных вмешательств. В случае переноса плановой операции на значительный срок кровь и эрит-роцитная масса до истечения срока их хранения могут быть инфузированы пациенту с последующим взятием аутологичной крови. При необходимости гемотрансфузии у пациента следует обеспечить первоочередное использование аутологичных компонентов, а при необходимости, во вторую очередь использовать аллогенные гемокомпоненты. Подготовку аутологичных сред к переливанию, их трансфузии проводят аналогично аллогенным гемокомпонентам (размораживание плазмы и подогревание трансфузнойной среды реализуют в отдельной емкости). Оттаивание и отмывание размороженных эритроцитов проводят на станции переливания крови по заявке лечебного отделения накануне или непосредственно перед оперативным вмешательством. Декриоконсервированные эритроциты больных доставляют в лечебное учреждение, где хранят до трансфузии не более 24 ч при температуре 4 °С. Перед трансфузией в лечебном отделении определяют группу крови больного и подготовленной для переливания взвеси эритроцитов, проводят все * Создан аппарат CryoSealTM FS System (Thermogenesis Corp., США), позволяющий в автоматическом режиме получить из одной дозы донорской плазмы криопреципитат и тромбин, которые при смешивании образуют фибриновый клей (аутологичный), весьма эффективный для хирургического гемостаза [Madsen T. et al., 2001]. 514___________________________Глава 11. Аутогемотрансфузия пробы на совместимость переливаемых эритроцитов с кровью больного (по системам АВО и резус, биологическую пробу). Замороженную аутоплазму оттаивают при 37 °С в водяной бане или специальном размораживателе. За рубежом практикуется размораживание плазмы в микроволновых инкубаторах, однако российские специалисты полагают, что при таком способе в контейнере с плазмой образуются участки интерференции микроволн с резким повышением температуры. Полимерные контейнеры с аутологичными компонентами крови должны иметь этикетки установленного образца, на которых указаны название компонента, группа крови, резус-принадлежность, дата и время оттаивания, срок реализации, фамилия врача, ответственного за криоконсервирование. Для тромбоцитов указывают количество клеток в контейнере. Учет перелитой аутокрови и ее компонентов ведут в «Книге учета переливаний крови и кро-везамещающих жидкостей». 11.4. Интраоперационная гемодилюция Метод основан на выведении из сосудистого русла пациента 500-1000 мл крови на первом этапе хирургической операции до или после введения его в наркоз с последующим замещением объема кристалл оидными и/или коллоидными плазмозамещающими растворами. Оптимальный уровень гемодилю-ции: гематокрит — не менее 0,3 л/л, содержание гемоглобина — не менее 110 г/л. При этом обеспечивается потребность организма в кислороде, компенсация дефицита гемоглобина достигается за счет улучшения текучести крови, повышения сердечного индекса и снижения нагрузки на левый желудочек, т. е. без гипердинамического режима работы сердечно-сосудистой системы. Достоинства метода связаны прежде всего с положительными эффектами гемодилюции в условиях управляемого дыхания газовыми смесями с высоким содержанием кислорода: — снижение вязкости крови и периферического сопротивления сосудов, улучшение микроциркуляции и оксигенации тканей; — снижение гематокрита потерянной крови и соответственно уменьшение потери эритроцитов; — улучшение гемостаза, поскольку сохраняются тромбоциты и факторы свертывания. Интраоперационная гемодилюция (ИГ) обычно применяется для процедур с прогнозируемой кровопотерей не менее 1 л или 20 % ОЦК больного при условии адекватного предоперационного гематокрита. Для отбора больных используют следующие критерии: — ожидаемая кровопотеря — 1-2 л; Интраоперационная гемодилюция____ ___ ________515 — содержание гемоглобина до операции — не менее 120 г/л; — отсутствие противопоказаний. Противопоказания к ИГ: — декомпенсированная сердечно-сосудистая недостаточность; — выраженная гипертензия; — рестриктивное или обструктивное заболевание легких; — почечная и/или печеночная недостаточность; — нарушения свертывания крови, требующие применения гемостатичес-ких препаратов. Обоснование интраоперационного резервирования крови и его объем лечащий врач докладывает на клиническом разборе вместе с представлением больного для определения плана хирургической операции. Накануне операции врач-анестезиолог осматривает пациента, убеждается в отсутствии противопоказаний, делает соответствующую запись в истории болезни. Объем эксфузируемой крови можно определить по формуле: V = Px70x(Hto-Htk), где V — количество резервируемой крови (мл); Р — масса тела пациента (кг); 70 — коэффициент расчета объема крови человека; Hto — гематок-рит исходный; Htk — гематокрит конечный. Гемоэксфузию выполняют с использованием полимерных контейнеров типа «Гемакон-500» с соблюдением правил заготовки крови (соотношение кровь/ гемоконсервант — 4:1; обязательное перемешивание крови, герметизация контейнера, выполнение требований асептики и антисептики). В тех случаях, когда планируется резервирование в один гемоконтейнер менее 400 мл крови, из него предварительно следует удалить соответствующее количество гемокон-серванта. На контейнеры с заготовленной аутокровью оформляют паспорт-этикетку с указанием даты и времени заготовки, фамилии и инициалов больного, группы и резус-фактора крови, пометки «Аутокровь». Кроме того, лицо, осуществившее гемоэксфузию, собственноручно записывает фамилию и инициалы больного на гемоконтейнере. Объем взятой крови восполняют кристаллоидными и/или коллоидными плазмозамещающими растворами под контролем центрального венозного давления, содержания гемоглобина и гематокрита, частоты сердечных сокращений, артериального давления. Н. А. Карпун и соавт. (1999) при хирургическом лечении ишемической болезни сердца после перевода больных на ИВЛ перед началом операции осуществляли эксфузию крови (10 мл/кг массы тела) с одновременным замещением раствором 10 % инфукола (500 мл) и растворами кристаллоидов (10 мл/кг массы тела). Реинфузию крови производили после окончания пер-фузии. Такая гемодилюция позволила отказаться от использования компонентов донорской крови. 516_________________________ Глава 11. Д утогемотрансфузия Гемодилюция оказывает непосредственное влияние на водно-солевой баланс, определяющий степень гидратации организма больного. Следует учитывать, что между внутриклеточной и внеклеточной водой происходит постоянный обмен, основную роль в котором играет осморегуляция. Перепады осмотического давления во внеклеточном секторе в связи с неадекватным восполнением О ЦК опасны резким нарушением обменных процессов в клетках. При неправильном выполнении гемодилюции чаще могут развиваться гипергидратационные синдромы нарушения водно-солевого баланса: 1) гипергидратация (изоосмолярная) внеклеточного сектора; 2) гипергидратация (гипоосмолярная) внеклеточного и клеточного секторов; 3) гипергидратация (гиперосмолярная) внеклеточного сектора. Гипергидратация (изоосмолярная) внеклеточного сектора возникает после избыточного введения жидкости (например, физиологического раствора). Клинически при этом абсолютная гиперволемия проявляется повышением артериального давления и тахикардией, разведением крови (снижением ге-матокрита и концентрации общего белка), отеками, прежде всего легких и мозга. Отечные изменения, в том числе анасарку, асцит, гидроторакс, следует рассматривать как проявления компенсаторного удаления избыточной жидкости из кровеносного русла. Гипергидратация (гипоосмолярная) внеклеточно-клеточного сектора развивается после вливания избыточного количества изотонических или бессолевых растворов. При этом на фоне разведения, приводящего к развитию гипонатриемической (содержание натрия менее 130 ммоль/л) гипоосмоляр-ности (осмолярность менее 290 мосм/л) крови, избыток жидкости перемещается из кровеносного русла в интерстициальное пространство, а затем в клетки. Предрасполагающим фактором для развития данного состояния являются задержка жидкости при олигоурии или стимуляция антидиуретического гормона гипоталамуса морфином или барбитуратами. Характерным оказывается диффузный отек подкожной и висцеральной клетчатки, асцит, двусторонний гидроторакс (по 300-500 мл), умеренный отек легких и набухание или отек головного мозга. Гипергидратация (гиперосмолярная) внеклеточного сектора развивается после введения больших объемов гипертонических растворов хлорида натрия больным со сниженным выделением натрия с мочой при почечной недостаточности. В результате избытка натрия во внеклеточном секторе, повышающего осмолярность плазмы до уровня более 310 мосм/л, жидкость не только задерживается в сосудистом русле и интерстициальном пространстве, но и перемещается в них из клеток. Абсолютная гиперволемия проявляется повышением артериального и центрального венозного давления, тахикардией, а также развитием отечного синдрома. Прежде всего последний может манифестироваться кардиогенным отеком легких. Интраоперационная реинфузия__________________________517 Таким образом, управляемая гемодилюция при правильном выполнении и обоснованных показаниях улучшает реологические свойства крови, позволяет избежать трансфузий аллогенной крови и связанного с этим риска. Но при проведении этой процедуры следует помнить о возможности возникновения осложнений в виде различных вариантов опасной гипергидратации клеточного или внеклеточного секторов организма. Реинфузию резервированной в начале операции аутокрови выполняет специалист, которой осуществлял гемоэксфузию. Если по каким-либо причинам гемотрансфузию выполняет другой специалист, обязательным является проведение идентификации предложенной для переливания крови с кровью оперируемого пациента. Начало реинфузии аутокрови, как правило, должно следовать за завершением основного этапа операции и выполнением хирургического гемоста-за. Скорость реинфузии и темпы коррекции гемодилюции определяют с учетом величины центрального венозного давления и показателей диуреза. Хранение крови, полученной методом ИГ, при комнатной температуре не должно превышать 8 ч. Хранение в контролируемом холодильнике при температуре от 1 до 6 °С — от 8 до 24 ч. Неиспользованная в течение 24 ч кровь подлежит уничтожению после предварительного обеззараживания. Факт реинфузии аутокрови, время ее начала и окончания должны быть зарегистрированы в истории болезни. Контейнер с 5-10 мл аутокрови сохраняют в холодильнике в течение 48 ч. 11.5. Интраоперационная реинфузия Интраоперационная реинфузия представляет собой сбор крови с операционного поля или из аппаратов экстракорпорального кровообращения и последующий ее возврат больному. Интраоперационная реинфузия наиболее приемлема для операций, при которых возможна массивная кровопотеря, операционное поле стерильно и не содержит опухолевых клеток, а кровь может быть аспирирована без чрезмерного гемолиза. Этот метод может быть применен практически в любых подобных ситуациях при отсутствии противопоказаний и наличии безопасного технического решения по его выполнению. Особенно важно его использование в неотложной хирургии (огнестрельные ранения, травмы груди и живота, нарушенная внематочная беременность, разрыв аневризмы и т. д.). Для интраоперационной реинфузии используются следующие технологии: — сбор возвращаемой крови для прямой реинфузии; — сбор возвращаемой крови с последующей концентрацией и отмыванием дискретным способом; 518 Глава 11. Аутогемотрансфузия — аппаратный сбор крови с автоматической концентрацией и отмыванием возвращаемых клеток. Оптимально использовать аппарат «Cell saver», который позволяет собрать излившуюся кровь, отмыть и концентрировать эритроциты. В результате этого процесса обычно формируются 225 мл дозы суспендированных в физиологическом растворе эритроцитов с гематокритом 50-60 % (современные аппараты позволяют реинфузировать до 6 л крови в 1 ч). Термин «Cell saver» произошел (подобно термину «ксерокс» — в отношении копировальных аппаратов) от наименования первого аппарата для интраоперационной ре-инфузии — Cell Saver (Haemonetics, США). С внедрением аппарата «Cell saver» интраоперационная реинфузия фактически разделилась на два метода: — интраоперационная реинфузия крови; — интраоперационная аппаратная реинфузия отмытых эритроцитов. Абсолютные противопоказания к интраоперационной реинфузии — загрязнение излившейся крови: — гноем; — содержимым толстого кишечника; — веществами, противопоказанными к введению в сосудистое русло (некоторые антибиотики, перекись водорода, дистиллированная вода, спирт, ге-мостатические препараты на основе коллагена и др.). Относительные противопоказания к интраоперационной реинфузии: — злокачественная опухоль (нет данных о рецидиве опухолей после реинфузии крови пациентов, оперируемых по поводу онкологического заболевания). Показано, что корреляция между циркуляцией опухолевых клеток и развитием метастазов отсутствует. Известен успешный опыт интраоперационной реинфузии (в среднем 1,5 л) крови при хирургическом лечении рака мочевого пузыря). Облучение в дозе 50 Гр аутологичной крови пациентов с колоректальным раком не ухудшает качество эритроцитов и позволяет избежать риска реинфузии жизнеспособных опухолевых клеток; — примесь амниотической жидкости; — примесь содержимого тонкой кишки. Выделяют два принципа построения систем для интраоперационной реинфузии: — с использованием центрифугирования / отмывания; — емкостного типа. Сравнение этих систем приведено в табл. 122. При использовании методик без концентрации и отмывания крови перед реинфузией повышается риск коагуляции/фибринолиза (за счет повышенного содержания тромбопластина) и гемолиза (до 20 г/л и более). Чтобы собрать простейшую систему для дискретного сбора крови, необходимо иметь определенное оборудование: Интраоперационная реинфузия_________________________519 Таблица 122 Сравнение систем для интраоперационной реинфузии
1) заблаговременно приготовленный стерильный комплект, включающий наконечник, две силиконовые или полимерные трубки длиной 1-1,5 м каждая, резиновую пробку с двумя выводами (для соединения с трубками к наконечнику и отсасывателю); 2) электрический отсасыватель; 3) стерильные стеклянные бутылки объемом 500 мл для крови; 4) стерильная воронка с переходной трубкой для фильтрации крови. Подключение вакуумного отсасывателя к бутылке для сбора крови осуществляют через емкость с жидкостью (водный замок). Величина разрежения воздуха в бутылке сборника, как правило, не должна превышать 100 мм вод. ст. Собранную для реинфузии кровь фильтруют через 8 слоев марли открытым способом с использованием стерильной воронки и стерильных закрытых пробками бутылок для сбора крови. Сбор крови, излившейся в серозные полости, может быть выполнен с помощью специальных одноразовых устройств. В качестве антикоагулянта может использоваться «глюгицир», другой стандартный гемоконсервант либо гепарин (10 тыс. ед. в 50 мл физиологического раствора). Реинфузия собранной из серозных полостей (пригодной для переливания) крови осуществляется с помощью устройств для переливания крови общепринятым способом сразу же после достижения хирургического гемостаза. В магистрали для реинфузии собранной крови целесообразно использовать микроагрегатные фильтры (размер пор 20-40 мкм). Кровь может быть отмыта в 500-1500 мл физиологического раствора. Отмытые концентрированные эритроциты реинфузируются через систему для переливания крови. Допускается сбор и прямой возврат крови без отмывания. При этом целесообразно снизить давление в вакуумном отсосе, контролировать уровень гемолиза, а трансфузию проводить через микроагрегатный фильтр. 520_____________________ ____Глава 11. Аутогемотрансфузия Для выявления гемолиза используют пробу И. С. Колесникова: берут в пробирку 0,5 мл крови, добавляют 10 мл 0,9 % раствора хлорида натрия и центрифугируют. Розовое окрашивание надосадочной жидкости указывает на наличие гемолиза и соответственно на непригодность крови для реинфузии. Кровь, собранная для интраоперационной реинфузии в условиях асептики, может храниться при комнатной температуре до 6 ч. 11.6. Послеоперационная реинфузия Послеоперационная реинфузия производится, как правило, после карди-охирургической, ангиохирургической или ортопедической операции с обработкой крови или без нее. Послеоперационная реинфузия крови из стерильных дренажей проводится при высоком темпе ее поступления (100 мл/ч и более) и высоком содержании гемоглобина (60 г/л и более). Противопоказаниями к послеоперационной реинфузии являются микробное загрязнение дренажной крови (она сохраняет свою стерильность в течение 6 ч после операции), гемолиз (содержание свободного гемоглобина более 5 г/л), нарушение герметичности дренажных систем, а также наличие у больного выраженной почечно-печеноч-ной недостаточности. Излившуюся кровь собирают после операции в стерильные емкости и реинфузируют через микррагрегатный фильтр. Переливание собранной после операции крови должно быть выполнено в первые 6 ч после начала сбора. При проведении реинфузии крови необходим мониторинг основных показателей свертывающей системы, а при реинфузии аутокрови в объеме более 1200 мл необходимы трансфузии свежезамороженной плазмы и по показаниям — фармакологическая коррекция нарушений гемостаза (ингибиторы протеаз, протамин сульфат и др.). Таким образом, послеоперационная реинфузия позволяет скорригировать анемию без использования аллогенной крови. Однако важно предусмотреть возможное изменение функционального состояния тромбоцитов, системы свертывания, активации комплемента, степени гемолиза и протеолиза в дренажной крови. Полагают, что реинфузия аутологичной крови дешевле трансфузии донорской крови только в том случае, когда не используется дополнительная обработка. Применение аппаратной послеоперационной реинфузии проблематично вследствие небольшого и нестандартного объема дренажной крови, высокой стоимости расходных материалов. Оптимальным решением для послеопера- Послеоперационная реинфузия__________________________521 ционной реинфузии является использование специальных устройств одноразового применения. Средний объем послеоперационной реинфузии составил 437 мл при протезировании тазобедренного сустава, 883 мл при протезировании коленного сустава и 1713 мл при протезировании двух коленных суставов. Это позволило не использовать аллогенную кровь у 99 из 135 пациентов [Нап С. D., Shin D. E., 1997]. Среди пациентов с протезированием коленного сустава у 58 была выполнена послеоперационная реинфузия крови, а у 59 — нет. При использовании реинфузии потребность в аллогенных трансфузиях сокращается с 78% в контрольной группе до 34% в исследуемой группе. Сделан вывод о том, что реинфузия небольших или средних объемов дренажной крови может безопасно применяться в клинической практике и уменьшать потребность в аллогенных трансфузиях [Dalton T. et al., 2000]. У 375 пациентов с протезированием коленного сустава исследовали эффективность послеоперационной реинфузии неотмытой фильтрованной крови, собранной с использованием одноразовых устройств (208 человек), предоперационного резервирования 1-4 доз аутокрови и послеоперационной реинфузии (50 человек), 117 пациентов получали аллогенные гемокомпонен-ты. Послеоперационная реинфузия сокращает потребность в аллогенных трансфузиях (в среднем 2,7 доз) по сравнению с контрольной группой (в среднем 4,2 дозы). Наименьшая потребность в аллогенных трансфузиях (в среднем 1,7 дозы) наблюдается при сочетании послеоперационной реинфузии с предоперационным резервированием аутокрови. Замкнутая (герметичная) низковакуумная дренажная система, набор для реинфузии «Трансолог» («TransologLowVacuumSet»; EMS Medical Group Ltd, Великобритания), предназначена для послеоперационной реинфузии аутологичной крови при протезировании коленного и тазобедренных суставов. Эта система включает 240 мкм фильтр в системе дренажного мешка и 40 мкм фильтр в капельнице системы для реинфузии. В состав «Трансолог» входит пакет для крови объемом 1000 мл, по диагонали которого встроен поверхностный фильтр 240 мкм, гарантирующий чрезвычайно высокую фильтрацию крови пациента без разрушения клеток. «Трансолог» — безлатексная низковакуумная (менее 100 мм рт. ст.) система, не оказывающая повреждающего действия на ткани пациента. Дренажное откачивание связано с гораздо меньшими болевыми ощущениями, чем при использовании высоковакуумного отсоса. Низковакуумная система наряду с повышением эффективности удаления раневого секрета в меньшей степени повреждает эритроциты (механический гемолиз). «Трансолог» снабжен тремя дренажными отводами, которые могут использоваться в комплексе или отдельно без нарушения замкнутости системы. 822 Глава 11. Аутогемотрансфузия Универсальные дренажные отводы подходят для соединения с раневыми дренажами различных размеров. Имеется возможность подсоединения Luer-Lock для добавления при необходимости антикоагулянтов. Последнее обстоятельство чрезвычайно важно. Для сравнения: аналогичная система Handy Vac (Maersk Medical, Дания) такой возможности не имеет. По мнению Л. Б. Левченко (2001), признать кровь, вытекающую по дренажу, полностью дефибринированной нельзя, так как этот процесс зависит от скорости послеоперационного кровотечения, а следовательно, должны применяться соответствующие антикоагулянты. Благодаря простоте эксплуатации системы «Трансолог» исключаются ошибки, экономятся ресурсы персонала и средства. Накопленный клинический опыт (практически использовано более 40 000 систем «Трансолог») позволяет дать положительное заключение об этом устройстве. Противопоказания к использованию системы «Трансолог»: — микробная контаминация операционного поля или сепсис; — злокачественная опухоль в зоне операционного поля; — нарушения свертывания крови; — тромбофилия; — цирроз печени и алкоголизм; — почечная недостаточность; — шок. «Трансолог» устанавливают в конце операции и отсоединяют спустя 5-6 ч. Параллельно с реинфузией имеется возможность продолжать дренирование раны с использованием дополнительного дренажного мешка, содержимое которого не переливается. Риск' послеоперационной реинфузии связан с двумя позициями. Во-первых, возможно потенциальное повреждение клеток и неконтролируемый уровень свободного гемоглобина. Во-вторых, активация коагуляционного потенциала дренажной крови. Показано, что в низковакуумных системах потенциальное повреждение эритроцитов минимально. Констатировано отсутствие существенных изменений свертывания крови пациентов после реинфузии с использованием низковакуумных систем. Эти изменения не отличались от реципиентов аутологичных эритроцитов, обработанных на аппарате Cell saver. H. Grunborg и соавт. (1996) с использованием метки 51Сr определяли длительность циркуляции эритроцитов дренажной крови, собранной и реинфузированной с использованием системы однократного применения после протезирования коленного сустава. Падение активности изотопа со 100% до 50% произошло в течение 21 дня, что аналогично эритроцитам консервированной аутологичной крови. Среди пациентов, получивших послеоперационную реинфузию, повышение температуры тела сочеталось с увеличением концентрации гистамина и простагландина Е2. Этого явления можно избежать, выполняя переливание Послеоперационная реинфузия 523 медленно — в течение 1-2 ч. По результатам проспективного рандомизированного исследования у 232 пациентов с протезированием тазобедренного сустава при послеоперационной реинфузии 300-1000 мл неотмытой крови через микроагрегатный фильтр не наблюдали осложнений или эпизодов гипотензии, нарушений деятельности сердца и легких, коагулопатии и феб-рильных реакций. При этом существенно сокращается потребность в трансфузиях аллогенной крови. В дренажной крови (250-1000 мл) было значительно повышено содержание биоактивных субстанций из разрушенных лейкоцитов и тромбоцитов (гистамин, катионный эозинофильный белок, эозинофильный белок X, мие-лопероксидаза, ингибитор активатора плазминогена типа 1, активированный фактор комплемента 3 — СЗа. Тем не менее после реинфузии содержание этих веществ, как и состояние системы свертывания в крови пациента, не изменяется. Можно согласиться с мнением Л. Б. Левченко (2001), что, по-видимому, реинфузия в объеме до 1000 мл не приводит к развитию клинически значимой коагулопатии. Риск развития почечной недостаточности вследствие блокады почечных канальцев свободным гемоглобином достаточно условен — таких клинических случаев в литературе не описано. Тем не менее именно вследствие этого гипотетического риска противопоказаниями к аутогемотрансфузии считают состояния с нарушенной фильтрацией: почечную недостаточность и шок. По данным W. Dietrich (1992), при переливании дренажной крови в кардиохи-рургии потребность в аллогенных гемокомпонентах сокращается на 25-50%, что авторы связывают с хорошими объем-замещающими свойствами дренажной крови с высокой концентрацией белка плазмы. Система крепится к нижней раме кровати. Если объем дренажной крови менее 150 мл — реинфузию не проводят. После переливания в системе нужно оставить 10 мл крови, закрыть и содержать при температуре 4 °С не менее 24 ч для возможного контрольного исследования. Таким образом, доступная возможность совершенствования трансфузио-логического пособия — внедрение в практику низковакуумных систем для послеоперационной реинфузии крови. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||