Издательский дом Питер
 Скачать 5.79 Mb.
|
|
Описание и инструкция по применению лекарственного средства ин-фукол ГЭК 6 и 10 %. Инфузионные растворы инфукола ГЭК 6 и 10% — это 6 и 10 % изотонические растворы синтетического коллоида гидроксиэтилкрахмала, получаемого из картофельного крахмала. Физико-химические параметры оригинальной субстанции препарата инфукол ГЭК обеспечивают высокую эффективность при гиповолемии и шоке, а также при использовании для терапевтической гемодилюции за счет нормализации гемодинамики, микроциркуляции, улучшения доставки и потребления кислорода органами и тканями, восстановления порозных стенок капилляров. За счет способности связывать и удерживать воду препарат обладает волемическим действием в пределах 85-100 и 130-140 % введенного объема для 6 и 10 % растворов соответственно, которое устойчиво сохраняется в течение 4-6 ч. Кроме того, препарат улучшает реологические свойства крови за счет снижения показателя гематокрита, уменьшает вязкость плазмы, снижает агрегацию тромбоцитов и препятствует агрегации эритроцитов. Инфукол ГЭК депонируется в клетках ретикулоэндоте-лиальной системы без проявлений токсического действия на печень, легкие, селезенку и лимфоузлы. Под действием амилазы сыворотки инфукол ГЭК расщепляется до низкомолекулярных фрагментов (менее 70 кДа), которые удаляются почками. Сходство структуры инфукола ГЭК со структурой гликогена объясняет высокий уровень переносимости и практическое отсутствие побочных реакций. Фармакокинетика. Время полувыведения составляет 4,94 ч. Максимальная концентрация препарата в сыворотке соответствует 11,1±2,7 мг/л; на 3-й день после введения в сыворотке определяются следовые количества гидроксиэтилкрахмала. В течение первых 12ч после начала введения препарата в моче присутствует 24,48±3,93 г гидроксиэтилкрахмала (49 % от введенного количества). Показания к применению. Профилактика и лечение гиповолемии и шока в связи с операциями, острыми кровопотерями, травмами, ожогами и инфекциями. Нарушения микроциркуляции. Терапевтическое разведение крови (гемодилюция). Способ применения и дозы. Препарат инфукол ГЭК 6 и 10 % предназначен для внутривенных инфузий. При отсутствии других предписаний препарат вводят внутривенно капельно в соответствии с потребностью замещения объема циркулирующей жидкости. 542____________________Глава 12. Альтернативы переливанию крови Суточная доза и скорость внутривенного введения рассчитываются в зависимости от кровопотери и концентрации гемоглобина. У молодых больных без риска поражения сердечно-сосудистой системы и легких пределом применения коллоидного объемзамещающего препарата считается гематокрит, равный 30 % и менее. Максимальная суточная доза: до 33 и 20 мл 6 и 10 % раствора соответственно на 1 кг массы тела в сут (2,0 г гидроксиэтилкрахмала на 1 кг массы тела в сут). Максимальная скорость инфузии зависит от исходных показателей гемо-динамики и составляет примерно 20 мл на 1 кг массы тела в 1 ч. " Предупреждение. У новорожденных и детей до 3 лет рекомендуется придерживаться среднесуточной дозы препарата. В связи с особенностями водно-электролитного статуса у детей рекомендуется тщательное наблюдение за уровнем гидратации и содержанием электролитов. Учитывая возможные анафилактические реакции, первые 10-20 мл препарата инфукол ГЭК 6 или 10 % следует вводить медленно, при тщательном наблюдении за состоянием больного. Следует учитывать риск перегрузки системы кровообращения при слишком быстром введении или слишком высокой дозе препарата. Важно не смешивать препарат с другими лекарственными средствами в одной емкости и в одной системе. Противопоказания. Гипергидратация, гиперволемия, декомпенсирован-ная сердечная недостаточность, почечная недостаточность с олигоурией или анурией, аллергия на крахмал, кардиогенный отек легких, внутричерепные кровотечения, выраженные нарушения свертываемости крови. Применение во время беременности. В первые 3 мес беременности противопоказан. Побочное действие: — возможны анафилактические реакции на гидроксиэтилкрахмал; — слишком быстрое внутривенное введение, так же как применение слишком больших доз, могут приводить к нарушениям гемодинамики; — изредка может возникать упорный, но обратимый кожный зуд; — введение препарата оказывает влияние на результаты определения активности амилазы сыворотки крови, что не связано с клиническими проявлениями панкреатита. Меры предосторожности: — необходимо контролировать ионограмму сыворотки и баланс жидкости; — следует проявлять осторожность при геморрагических диатезах; — необходимо проявлять осторожность при состояниях дегидратации (требуется проведение предварительной корригирующей терапии); — необходимо следить за достаточным введением жидкости; Плазмозамещающие растворы__________________________543 — при проведении лечения следует контролировать функцию почек; — при возникновении реакций непереносимости следует немедленно прекратить внутривенное введение препарата и провести необходимые неотложные мероприятия. Особенности применения. Введение препарата больным сахарным диабетом не сопровождается повышением уровня глюкозы в крови, вследствие чего препарат инфукол ГЭК 6 и 10 % может быть использован при проведении инфузионной терапии у пациентов данной группы. 12.1.2.4. Препараты на основе полиэтиленгликоля Из кровезаменителей на основе полиэтиленгликоля (ПЭГ) используют полиоксидин — 1,5 % раствор ПЭГ с молекулярной массой 20 кДа в 0,9 % растворе хлорида натрия с добавлением 0,05 г йодида калия. Полиоксидин обладает противошоковым действием, способностью вызывать аутогемодилнацию и удерживать жидкость в сосудистом русле. Кроме того, он обладает дезагрегирующим действием, что приводит к восстановлению капиллярного кровотока. Период полувыведения из сосудистого русла (в основном через почки) равен 8 ч, при этом 90 % препарата выводится в течение 7 сут. Скорость и дозы (3-8 мл/мин) внутривенного введения зависят от показаний и состояния больного. 12.1.3. Дезинтоксикационные препараты Дезинтоксикационные кровезаменители представляют собой низкомолекулярные коллоиды поливинилпирролидона (ПВП) и поливинилового спирта (ПВС) и характеризуются реологическим, диуретическим и дезагрегантным свойствами. Обладая высокой адсорбционной способностью, они связывают циркулирующие токсины и быстро выводят их из кровеносного русла, что делает препараты этой группы незаменимыми при эндо- и экзотоксемиях любой этиологии. Однако большинство этих эффектов проявляется лишь тогда, когда нет выраженных нарушений центральной и периферической ге-модинамики. Дезинтоксикационные растворы показаны к применению при: — экзогенных интоксикациях различной этиологии; — пищевых токсикоинфекциях; — интоксикациях при инфекционных заболеваниях; — ожоговой болезни в фазе токсемии; — токсемии при острой лучевой болезни и комбинированных лучевых поражениях; — гемолитической болезни новорожденных; — сепсисе; — хронических заболеваниях печени; 544____________________Глава 12. Альтернативы переливанию крови — перитоните и непроходимости кишечника. Из кровезаменителей этой группы наиболее часто применяют гемодез — 6 % раствор ПВП с молекулярной массой 12,6 кДа с добавлением сбалансированных по ионному составу солей. Наряду с токсин-связывающей способностью гемодез усиливает почечный кровоток и повышает клубочковую фильтрацию. Для детей грудного возраста доза гемодеза составляет 5-10 мл/кг, максимальная разовая доза — 50 мл, для детей от 2 до 5 лет — 100 мл, от 5 до 10 — 150 мл, от 10 до 15 лет — 200 мл. Для взрослых максимальная разовая доза — 400 мл. Предпочтительно вводить взрослым больным гемодез в разовых дозах порядка 200 мл. При многократном применении общее количество раствора не должно превышать 1 л. Период полувыведения 90 % ПВП составляет 30 мин, остальных 10 % — 13 ч. Кроме гемодеза применяют более новые растворы гемодез-Н и нео-гемо-дез — 6 % растворы ПВП с молекулярной массой 8 кДа. Их преимущество состоит в отсутствии фракций полимера с молекулярной массой выше 30 кДа, что способствует более ускоренному по сравнению с гемодезом выведению токсинов с мочой. Их назначают в тех же дозах, что и гемодез. Глюконеодез представляет собой 6 % раствор ПВП с молекулярной массой 8 кДа в 5 % растворе глюкозы. Входящая в состав препарата глюкоза усиливает реологическое и дезинтоксикационное действие кровезаменителя. Дезинтоксикационным действием обладают также препараты поливинилового спирта (ПВС) — полидез (средняя молекулярная масса 10 кДа), представляющий собой 3 % раствор ПВС в 0,9 % растворе хлорида натрия. Наряду с дезинтоксикационным эффектом полидез оказывает умеренное гемо-динамическое действие, поддерживающееся в течение нескольких часов, что позволяет применять его у больных с хирургическим сепсисом и сопутствующей умеренной гиповолемией. Полидез вводят внутривенно, только капельно (40-60 капель в 1 мин), в суточной дозе 5-10 мл/кг, которую целесообразно разделить на 2-3 приема с промежутком 8-12 ч. Особенностью техники инфузии растворов ПВП и ПВС является медленный темп парентерального введения — не более 60 капель в 1 мин. При высоком темпе введения могут возникнуть симптомы передозировки: боли за грудиной и в грудной клетке, гипотония, тахикардия, гиперемия кожи, затруднение дыхания вплоть до развития отека легких. В этом случае инфузию гемодеза или полидеза следует прекратить на 3-5 мин; после ликвидации указанных симптомов можно продолжить вливание со скоростью не более 20 капель в 1 мин. Если симптомы передозировки не купировались — показано внутривенное введение хлористого кальция, гормональных и антигис-таминных препаратов, инотропных средств. Плазмозамещающие растворы __ _____________________545 Противопоказаниями для инфузии растворов ПВП и ПВС считают де-компенсированную сердечно-легочную недостаточность, нарушения мозгового кровообращения, тяжелые аллергические заболевания, острую почечную недостаточность. 12.1.4. Регуляторы водно-солевого обмена и кислотно-основного состояния Для регуляции водно-солевого обмена применяют солевые растворы различного состава, а также осмотические диуретики. С их помощью представляется возможным восполнять дефицит интерстициальной жидкости, регулировать осмотическое давление плазмы, корригировать объем внутрисосудис-той жидкости и ее электролитный состав. Растворы — корректоры кислотно-основного состояния крови — используются главным образом при метаболическом ацидозе или алкалозе. Основными свойствами регуляторов водно-солевого и кислотно-основного (кислотно-щелочного) состояния являются осмолярность, изотоничность, ионный состав и буферная емкость (табл. 124). Регуляторы водного обмена применяют для коррекции различного гене-за гипер- или дегидратации. При этом важнейшим показателем, определяющим выбор раствора для коррекции определенного вида расстройств водного обмена, является его осмолярность. При инфузии изоосмолярных растворов (раствор Рингера, Рингер-лактат и др.) жидкость распределяется между сосудистым и внесосудистым водными секторами в соотношении 1:3, т. е. прирост ОЦК составит 25 % от объема введенного раствора и продлится не менее 30 мин. Такие растворы показаны при коррекции изотонической дегидратации. При вливании гипоосмолярного раствора (дисоль, ацесоль, 5 % раствор глюкозы и др.) более 75 % введенной жидкости поступает во внесосудистое пространство. Эти растворы показаны при гипертонической дегидратации. При вливании гипертонических растворов вода под действием градиента осмотических сил будет поступать из внесосудистого пространства в сосудистое русло. Следовательно, такие растворы показаны при гипотонической дегидратации. Солевые растворы применяют при лечении острой кровопотери для срочного восстановления и поддержания ОЦК, нормализации микроциркуляции. Наиболее часто используют 0,9 % раствор хлорида натрия. Его основные достоинства — дешевизна и широкая доступность. Вместе с тем необходимо помнить и о недостатках изотонического раствора хлорида натрия. Когда его вливают в больших количествах, может развиться гиперхлоремический ацидоз. Другое отрицательное свойство, присущее любому кристаллоиду, — потенциальная опасность критической гемодилюции и снижения коллоидно- Таблица 124 Состав основных солевых инфузионных растворов
Плазмозамещающие растворы__________________________547 онкотического давления плазмы. Наконец, не следует забывать о существовании «калий-натриевого насоса» в клетках, когда чрезмерное содержание ионов натрия ведет к еще большему обеднению клеточного калия. Большая часть перелитых кристаллоидных растворов быстро покидает сосудистое русло. Это, казалось бы, отрицательное свойство кристаллоидов играет и положительную роль, так как восстанавливает объем внеклеточной жидкости, что является непременным условием для поддержания обменных процессов. Кроме того, интерстициальное пространство служит резервом жидкости в организме, и его объем в процессе кровопотери сокращается вместе с ОЦК. Иначе говоря, интерстициальная регидратация — достаточно существенный лечебный фактор, и расчет должен вестись из соотношения переливаемого кристаллоидного раствора к величине предполагаемой кровопотери как 3:1. Однако при активном вливании кристаллоидов не следует забывать об опасности интерстициальной гипергидратации, в первую очередь угрожающей легким, которой одновременно способствуют возрастающая проницаемость сосудистой стенки и понижение коллоидно-онкотического давления плазмы крови. Неблагоприятные последствия высокообъемных инфузий кристаллоидов могут проявиться даже на 3-й сутки после инфузионной терапии в виде временной циркуляторной перегрузки — результата перераспределения внеклеточной жидкости. При обезвоживании и нарушениях солевого баланса применяют многокомпонентные электролитные растворы: дисоль, трисоль, лактосол. Раствор дисоль уменьшает гиперкалиемию и ее последствия при терапии водно-солевых нарушений у больных острыми желудочно-кишечными инфекциями и пищевыми интоксикациями. Лактосол купирует метаболический ацидоз, нормализует кислотно-основное состояние, восстанавливает электролитный состав крови. Показан при лечении шока, термической травмы и острой кровопотери, а также при лечении больных с острым перитонитом, кишечной непроходимостью, кишечными свищами. Суточная доза для взрослых — 5-20 мл/кг, для детей — 5-10 мл/кг, вводится внутривенно капельно со скоростью 60-80 капель в 1 мин. При лечении ацидоза используют ощелачивающие растворы : 5 % раствор натрия гидрокарбоната (содержание оснований в 1 мл — 0,6 ммоль), 4 % раствор натрия лактата (содержание оснований в 1 мл — 1,0 ммоль). Расчет потребности в буферном основании для коррекции метаболического ацидоза проводится по формуле: BE Н-------х Р, 2 где Н — искомая величина (мл 5 % раствора гидрокарбоната натрия), BE — дефицит буферных оснований, Р — масса тела пациента (кг). 548 _______________Глава 12. Альтернативы переливанию крови Для осмотерапии применяют растворы многоатомных спиртов — манни-та и сорбита. В клинической практике используют 20 % раствор сорбита или 15 % раствор маннита в 0,9 % растворе хлорида натрия, а также лиофилизи-рованный маннит (30 г маннита с 1,7 г хлорида натрия и 0,1 г фурацилина в стеклянной бутылке емкостью 500 мл). Эффективным средством усиления почечной экскреции воды путем увеличения осмолярности внеклеточного пространства является введение гиперосмолярных растворов, в частности растворов маннита. Они быстро фильтруются в клубочках и не реабсорбиру-ются в канальцах. Под действием осмотически активных веществ реабсорб-ция воды ингибируется, а выделение мочи усиливается. Такой эффект возникает только при условии неповрежденности почечных канальцев и при отсутствии гиповолемии. Поэтому терапия осмодиуретиками проводится при контроле гидробаланса, концентрации электролитов в крови, показателей ге-модинамики, включая центральное венозное давление, и диуреза. Осмотерапия применяется: — для профилактики острой почечной недостаточности; — для форсированного диуреза при отравлениях; — для снижения внутричерепного давления при отеке мозга; — для снижения внутриглазного давления при остром приступе глаукомы. Для профилактики острой почечной недостаточности введение 10 % раствора маннита в дозе до 1,5 мл/кг/ч показано наряду с адекватной окси-генотерапией, стабилизацией гемодинамики и коррекцией нарушений водно-электролитного и кислотно-основного баланса. Максимальная суточная доза не должна превышать 15 мл/кг массы тела. Критерием эффективности терапии служит достижение диуреза 50-100 мл/ч. Для снижения внутричерепного давления при отеке мозга маннит в количестве 1,5-2,0 г/кг массы тела вводят не менее 30-60 мин. Во избежание рецидива введение повторяют каждые 6-8 ч. При геморрагическом инсульте необходимо вводить осмодиуретики с осторожностью, так как снижение давления может спровоцировать дальнейшее кровоизлияние в мозг. При кардиохирургических операциях с АИК 20-40 г маннита вводят непосредственно в аппарат перед началом перфузии. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||