Издательский дом Питер
 Скачать 5.79 Mb.
|
|
14.2.4. Острое поражение легких Связанное с трансфузией острое поражение легких (СТОПЛ) — редкое, грозное осложнение, которое часто остается незамеченным. Клинически СТОПЛ нельзя дифференцировать от острого респираторного дистресс-син-дрома взрослых (ОРДСВ), не связанного с трансфузией. Клинические признаки: симметричный отек легких, гипоксемия и лихорадка, возможно, гипо-тензия развиваются через 1-6 ч после трансфузии. Диагностика: исключить кардиогенные причины респираторного дистресса; обнаружить антилейкоцитарные антитела в плазме донорского гемокомпонента. Практически в 90 % случаев причина СТОПЛ — реакция антилейкоцитарных антител в плазме донора с лейкоцитами реципиента (возможна и обратная ситуация)**. Агрегаты лейкоцитов закупоривают микрососудистое русло легких, вызывая отек легочной ткани. Лечебные мероприятия Немедленно прекратить трансфузию. Начать респираторную поддержку, внутривенное введение глюкокортикоидов. В 90 % случаев при интенсивной * Разработана система (DiaMed-ID, Швейцария) для диагностики антител к IgA (включая IgAl, IgA2 и аллотипы). ** Н. Odent-Malaure и соавт. (2001) приводят наблюдение СТОПЛ, индуцированного анти-В51 HLA-антителами, содержащимися в плазме донора. 630 Глава 14. Трансфузионные реакции и осложнения терапии острая симптоматика разрешается в течение 24-48 ч, легочные инфильтраты — в течение нескольких дней. Профилактика Лиц с лейкоагглютининами, женщин с тремя и более беременностями в анамнезе целесообразно отстранить от донорства плазмы и рекомендовать им только донорство отмытых (криоконсервированных) эритроцитов. Интересно, что не описано случаев повторного СТОП Л у реципиентов множественных трансфузий. 14.3. Острые неиммунные реакции и осложнения 14.3.1. Бактериальные осложнения Бактерии могут попадать в гемоконтейнер в процессе донации или при приготовлении гемокомпонентов. Размножение бактерий может происходить и в гемокомпонентах, хранящихся в холодильнике, но главным образом — при комнатной температуре. Совершенствование технологии хранения концентратов тромбоцитов при температуре выше 20° С несет в себе потенциальную опасность размножения бактерий и тяжелой бактериальной инфекции. Несмотря на создание консервантов, позволяющих сохранять функциональную полноценность тромбоцитов длительный срок, к клиническому применению рекомендуют концентраты тромбоцитов со сроком хранения 5 сут и менее. По образному выражению М. Blajman (1994), бактериальный сепсис, связанный с трансфузией, является «птицей Феникс»: в канадском центре крови Красного Креста бактериальное загрязнение обнаруживают в 1 из 1000 концентратов тромбоцитов. В ряде исследований сообщается о риске сепсиса при переливании контаминированных аутологичных эритроцитов, особенно хранящихся свыше 20 сут. V. R. Roth (2001) сообщает о 5 случаях посттран-сфузионного сепсиса с летальным исходом. Причину контаминации эритро-цитной массы необычным возбудителем — Serratialiquefaciens — установить не удалось. Довольно тяжело протекающие посттрансфузионные осложнения бактериальной природы обусловлены эндотоксинами грам-отрицательных микробов: Yersiniaenterocolitica, Citrobacterfreundii, Escherichiacoliи др., в основном идентичных обычной микрофлоре кожи (см. также раздел 15.3.5.). Клинические проявления: через 20-60 мин, иногда через 2-3 ч после переливания развивается картина тяжелого инфекционно-токсического коллапса: выраженный озноб, резкое повышение температуры, покраснение и сухость кожи, головная боль и потеря сознания, шок, ДВС, гемоглобинурия, Острые неиммунные реакции и осложнения___________________631 почечная недостаточность. Возможны боли в конечностях, мышцах, животе, рвота, диарея. При несвоевременной диагностике и неправильном лечении больной может погибнуть в течение первых суток после трансфузии. Лечебные мероприятия Немедленно прекратить трансфузию. Начать внутривенное введение антибиотиков. Для коррекции гипотензии — плазмозаменители и вазопрессо-ры (допамин). При развитии ДВС — соответствующее лечение. Необходимо провести тщательное микробиологическое обследование ге-мокомпонентов и растворов, назначавшихся внутривенно, с целью поиска аэробов и анаэробов, культивирующихся при различных температурах. Профилактика Строгое соблюдение правил заготовки, производства, хранения, транспортировки и переливания гемокомпонентов. Особое внимание следует уделить анамнезу донора, соблюдению асептики при венепункции* и приготовлении компонентов крови, осмотру гемокомпонентов при выдаче (сгустки, гемолиз, необычный цвет). Полагают перспективной разработку экспресс-методов поиска бактериальной контаминации гемотрансфузнойных сред. Например, М. Е. Brecher и соавт. (2001) установили, что резкое снижение уровня глюкозы в эритроцитной массе — признак контаминации Yersinia или Serratia. 14.3.2. Циркуляторная перегрузка Диркуляторная перегрузка — следствие гиперволемии при чрезмерно высокой скорости гемотрансфузии. Чаще развивается у пациентов с ограниченными резервами сердечно-сосудистой системы: детей, пожилых людей, кардиологических пациентов, больных с хронической анемией. У таких пациентов при резком увеличении ОЦК развивается сердечная недостаточность. Клинические проявления: затруднение дыхания, ортопноэ, кашель, цианоз, головная боль, отеки. Лечебные мероприятия Прекратить трансфузию или уменьшить ее скорость. Начать внутривенное введение мочегонных препаратов, дыхание кислородом. Для коррекции гипотензии — плазмозаменители и вазопрессоры (допамин). При развитии признаков отека легких возможно кровопускание. Профилактика Провести оценку компенсаторных резервов сердечно-сосудистой системы пациента. Если они невысоки, трансфузию нужно проводить очень медлен- * Более эффективным считают двухэтапный метод обработки места венепункции: изопропиловым спиртом, а затем — йодной настойкой. 632 Глава 14. Трансфузионные реакции и осложнения но. Следует использовать максимально концентрированные гемокомпонен-ты. Можно стерильно поделить дозу гемокомпонента на части и переливать дробно в течение 24 ч. Скорость трансфузии — не более 1 мл/кг массы тела в час. Для точных внутривенных и внутриартериальных вливаний небольших объемов лекарственных препаратов и инфузионных растворов предназначены специальные аппараты, например шприцевой насос ТЕ-311 (ТЕ-312) (Terumo, Япония). Насос обеспечивает легкое и точное дозирование: — антикоагулянтов; — анестезиологических препаратов; — химиотерапевтических лекарственных веществ; — препаратов для родостимуляции; — микродоз в неонатологии и педиатрии. Шприцевый насос может крепиться на инфузионную стойку. Возможно использование шприцев различных размеров (от 10 до 50 мл) производства большинства известных компаний. В насосе ТЕ-311 (ТЕ-312) предусмотрены информационные сигналы режимов работы и тревоги: — окклюзия; — приближение окончания инфузии; — неправильная установка шприца; — низкий заряд аккумуляторной батареи; — сигнал о самодиагностике работоспособности насоса; — идентификация объема используемого шприца; — сигнал о готовности к вливанию; — индикатор выполняемой инфузии; — сигнал о рассоединении шприца и поршня. Скорость вливания и объем раствора устанавливаются вращением круговой шкалы. Для ТЕ-312 — доза на 1 кг массы тела пациента (мкг/кг/ мин), массы тела (кг), количество вещества (мг), объем раствора (мл) с автоматическим расчетом скорости введения. Техническая характеристика шприцевых насосов ТЕ-311/312 представлена в табл. 144. Взрослому человеку массой тела 70 кг в сутки необходимо 2500-3500 мл (30-40 мл/кг) жидкости, что соответствует 1,5-2 мл/кг/ч. Поэтому количество вводимой в организм воды должно определяться суточной потребностью в сочетании с объемом учитываемых (моча, рвотные массы, застойное содержимое желудка, выделения из кишечника, дренажи, тампоны) и неощутимых (испарение с кожи, выделение с выдыхаемым воздухом) потерь за предыдущие сутки с учетом температуры тела и окружающей среды, а также 633 Острые неиммунные реакции и осложнения Таблица 144 Техническая характеристика шприцевых насосов ТЕ-311/312
частоты дыхания. Обычно больному не рекомендуется есть и пить, начиная с вечера перед днем операции, т. е. в течение 12 ч и более перед плановой операцией больной не получает жидкости. В связи с этим у большинства больных перед анестезией определяется дефицит жидкости примерно 1250 мл или более. Эта гиповолемия может служить предпосылкой развития гипотензии на этапе вводного наркоза, поэтому для предупреждения этого осложнения, как правило, проводят введение не менее половины расчетного дефицита жидкости. Объем растворов, который необходимо перелить во время операции, определяется типом хирургического вмешательства и тяжестью операционной травмы. Чем последняя меньше, тем меньше объем жидкости, который необходимо перелить больному (табл. 145). 14.3.3. Гемолиз физической и химической природы Перегревание, замораживание и механические нагрузки могут приводить к разрушению эритроцитов. Также эритроциты могут разрушаться при смешивании (в том числе и при одномоментном введении в вену) с гипотоническим (например, 5 % водный раствор глюкозы) или гипертоническим (например, 50 % водный раствор глюкозы) раствором. 634 Глава 14. Трансфузионные реакции и осложнения Таблица 145 Рекомендуемый темп введения замещающих растворов при операциях разной тяжести [Рид Л. П., Каплан Дж. А., 1997]
Чаще у пациента выявляется бессимптомная гемоглобинурия. В отличие от иммунного гемолиза и бактериальной интоксикации отсутствуют гипер-термия, озноб, гипотензия и т. д. Лечебные мероприятия Важно исключить иммунную и бактериальную природу осложнения, установить причину неиммунного гемолиза. Определенное количество свободного гемоглобина в плазме пациента может быть элиминировано (см. раздел 14.1.). Существует опасность развития ДВС, инициированного тромбопластиновыми субстанциями стромы разрушенных эритроцитов. Необходим тщательный диагностический мониторинг. Также нужно оценить наличие свободного гемоглобина в гемоконтейнере. Профилактика Строгое соблюдение правил производства, хранения, транспортировки и переливания гемокомпонентов. При нарушении температурного режима хранения гемокомпоненты к трансфузии не допускаются. Эритроцитную массу (концентрат) можно ресуспендировать только в физиологическом растворе. Одновременно с гемокомпонентом в вену нельзя вводить лекарства (инфу-зионные растворы), если нет специальной информации о возможности такого введения. 14.3.4. Цитратная интоксикация Цитратная интоксикация может развиться при быстром введении и переливании больших количеств консервированной крови. Цитрат натрия, введенный в организм, быстро разрушается и выводится, причем при медленных ка- Острые неиммунные реакции и осложнения___________________635 пельных трансфузиях никаких осложнений не наблюдается. Однако при быстром (струйном) переливании больших доз консервированной крови может проявиться цитратная интоксикация. В основе патогенеза лежит прямое токсическое действие консерванта цитрата натрия, а также изменение в крови содержания ионов калия и кальция. Повышение концентрации калия в переливаемой крови может быть связано с повышенным гемолизом, возникающим при длительных сроках хранения. Цитрат натрия способен связывать ионы кальция в крови реципиента, приводя тем самым к гипокальциемии. Опасной дозой для возникновения цитратной интоксикации, особенно у больных с заболеваниями печени и почек, является 10 мг/кг/мин. Таким образом, при переливании больному массой тела 70 кг струйно 150-200 мл консервированной крови в 1 мин почти всегда имеется возможность возникновения цитратной интоксикации. Клинически тяжелая цитратная интоксикация проявляется во время или к концу трансфузии в виде коллаптоидных реакций, обусловленных ослаблением сократительной способности и нарушениями проводимости миокарда, вплоть до остановки сердца. Эти нарушения связаны в первую очередь с дисбалансом электролитов (гиперкалиемией, гипокальциемией) в крови реципиента. Подозрение на возникновение цитратной интоксикации возникает при развитии коллаптоидной реакции во время или сразу после введения крови при отсутствии клинических и морфологических признаков, свойственных другим гемотрансфузионным конфликтам, при наличии фоновых заболеваний печени и почек, метаболизирующих и выводящих соли лимонной кислоты. Лечебные мероприятия Ввести внутривенно 10 мл 10 % раствора глюконата кальция. Профилактика Соблюдение скорости гемотрансфузии. Особое внимание — пациентам с аритмией. При переливании более 4 доз эритроцитной массы или свежезамороженной плазмы со скоростью более 1 дозы за 5 мин для предупреждения цитратной интоксикации и гипокальциемии показано введение 5 мл 10 % раствора хлористого кальция. 14.3.5. Эмболия При гемотрансфузии возможны следующие виды эмболии: — воздушная эмболия; — эмболия кровяными свертками; — тромбоэмболия; — эмболия материалами медико-технических устройств. 636________________Глава 14. Трансфузионные реакции и осложнения Воздушная эмболия — тяжелейшее осложнение, в большинстве случаев приводящее к очень быстрой смерти больного. Если при переливании больному крови или растворов в вену попадает воздух, то он устремляется по ходу тока крови в правое предсердие, затем в правый желудочек и в легочную артерию. Воздушные эмболы вызывают механические затруднения для про--хождения крови в малом круге кровообращения, а также непосредственно для работы сердца. Клинически при возникновении воздушной эмболии во время трансфузии состояние больного внезапно ухудшается, он начинает задыхаться, беспокоиться, хвататься за грудь. Одновременно появляется цианоз губ, лица, верхней половины грудной клетки, тахикардия быстро сменяется бра-дикардией, АД критически снижается. Как правило, данное осложнение возникает при неправильном монтаже аппаратуры или при несвоевременном окончании вливания, особенно при использовании нагнетательной аппаратуры. Эмболия кровяными свертками связана с попаданием в кровеносное русло различной величины кровяных свертков вследствие неправильной заготовки (плохой стабилизации) крови или при переливании нефильтрованной крови длительных сроков хранения, когда образование таких свертков неизбежно. Тромбоэмболические осложнения могут развиться при заносе с током крови тромботических масс из кровеносных сосудов, через которые проводили инфузию. Тромбозы могут возникать не только в месте пункции сосуда, но и на определенном расстоянии при механическом повреждении концом катетера и жидкостной струей эндотелия сосудов. Образование пристеночного тромба может само по себе приводить к нарушению кровообращения в соответствующем сегменте тела (например, после внутриартериального нагнетания растворов, крови и последующего тромбоза бедренной артерии). Ятрогенные (посткатетеризационные) тромбозы вен могут осложняться тромбоэмболией легких с развитием инфарктов. При этом вскоре после переливания у больного появляются боли в груди, кровохарканье, повышение температуры тела. Использование в медицине полимерных систем и покрытий создает угрозу проникновения искусственных материалов в сосудистое русло больного. К этой категории относится силиконовый материал, применяемый при покрытии различных систем для трансфузий, осколки гемосорбентов, волокна фильтровальных материалов и т. д. Лечебные мероприятия При тромбоэмболии — сердечные средства, анальгетики, дыхательные аналептики (см. лечение гемотрансфузионного шока), антикоагулянты прямого и непрямого действия, фибринолитики. При воздушной эмболии — комплексное лечение с учетом основного заболевания: анальгетики (20-40 мг промедола, 1 г анальгина), сердечные средства (0,5-1 мл 0,06 % раствора коргликона), дыхательные аналептики (2 мл кордиамина), кортикостероиды (250 мг гидрокортизона); ингаляция кисло- Неблагоприятные эффекты массивной трансфузии_______________637 рода большим потоком. При необходимости — искусственная вентиляция легких, инфузионная терапия, массаж сердца. Профилактика Соблюдение правил гемотрансфузии. Не рекомендуется при самостоятельном изготовлении катетера делать косые срезы его краев. Края катетера следует срезать только острым скальпелем и шлифовать. 14.4. Неблагоприятные эффекты массивной трансфузии Любая гемотрансфузия несет в себе элемент риска, однако массивная ге-мотрансфузия имеет ряд уникальных физиологических последствий. Массивная гемотрансфузия — замещение одного или более ОЦК в течение 24 ч. По расчетным данным при трансфузии объемом один ОЦК 2/3 крови реципиента замещается донорской кровью. Неблагоприятные эффекты массивной трансфузии: — тромбоцитопения разведения; — коагулопатия разведения; — сдвиг влево кривой диссоциации кислорода; — кислотно-основной дисбаланс; — цитратная интоксикация; — гипотермия; — иммуносупрессия; — увеличение содержания в крови калия, натрия, фосфатов и аммиака; — гипогликемия и гиперинсулинемия; — респираторный дистресс-синдром. Поскольку массивное переливание крови получают пациенты в критическом состоянии, довольно сложно дифференцировать эффекты массивной трансфузии от обусловленных основным заболеванием последствий гипоперфузии, гиповолемии, гипотермии, массивного повреждения тканей и т. д. Можно выделить 4 категории негативных последствий массивной трансфузии: 1) эффекты разведения; 2) эффекты антикоагулянтов и консервантов; 3) эффекты продуктов повреждения хранящейся крови; 4) эффекты быстрой инфузии холодной крови. Неблагоприятные эффекты массивной трансфузии связаны как с количеством перелитой крови (например, коагулопатия разведения), так и со скоростью вливания (например, цитратная интоксикация). 638 __________Глава 14. Трансфузионные реакции и осложнения Часто у реципиентов с массивной гемотрансфузией наблюдается ацидоз, хотя роль гемокомпонентов выделить затруднительно. Коррекцию ацидоза надлежит проводить с осторожностью, поскольку в щелочной среде увеличивается сродство кислорода к гемоглобину и оксигенация тканей нарушается. На изменение кислотно-основного баланса оказывают влияние содержащиеся в гемоконтейнере цитрат и лактат. Попадая в кровь они могут вызвать ацидоз, но вскоре метаболизируются в бикарбонат — причину алкалоза. При алкалозе внутриклеточные ионы водорода для нейтрализации оснований обмениваются с внеклеточными ионами калия. В результате может развиться гипокалиемия. Массивная трансфузия холодной крови может быть причиной гипотермии — причине аритмий и остановки сердца. Кроме того, при гипотермии замедляется метаболизм лекарств, нет возможности метаболизма цитрата и лактата, регенерации 2,3-ДФГ. Гипотермия способствует развитию ацидоза, нарушению перфузии тканей, нарушению деформируемости эритроцитов, увеличению вязкости крови, дисфункции тромбоцитов, нарушению гемоста-за. Поэтому (наряду с согреванием пациента) необходимо подогревать кровь и инфузионные среды не выше 38 °С. Для этой цели разработаны специальные устройства. 14.5. Отсроченные иммунные реакции и осложнения 14.5.1. Отсроченные гемолитические реакции и осложнения Иммунный гемолиз может возникать через определенное время после трансфузии по мере накопления достаточного уровня антител. Даже при отрицательных результатах проб на совместимость по системам АВО и резус отсроченный гемолиз может развиться через несколько дней, недель и даже месяцев, часто оставаясь незамеченным клиницистами. Отсроченный гемолиз в редких случаях может быть результатом первичной, а чаще — повторной иммунизации эритроцитарным антигеном. По расчетным данным Р. Т. Pisciotto (1989), риск иммунизации цри трансфузии одной дозы эритроцитов составляет 1-1,6 % (не включая антиген D). Антитела, образовавшиеся в результате первичной иммунизации, исчезают из циркуляции и не определяются при лабораторном исследовании, но сохраняются лимфоциты — «клетки иммунной памяти». По данным N. Heddle и соавт. (1995), посттрансфузионная аллоиммуни-зация наблюдается у 2,2-3,6% реципиентов, а в случае предшествующих Отсроченные иммунные реакции и осложнения ___ 639 трансфузий — у З,6-17,4% реципиентов. Аллоантитела в крови появляются через 48-72 ч после повторной трансфузии, достигая пика на 7-10-й день или в более поздние сроки, — спустя недели и даже месяцы. По мере увеличения содержания антител они могут реагировать с эритроцитами донора, остающимися в циркуляции. Степень гемолиза прямо пропорциональна количеству антител и донорских эритроцитов. Первичная ал-лоиммунизация редко сопровождается гемолизом, поскольку время наработки антител при первичном иммунном ответе обычно превышает срок циркуляции перелитых эритроцитов. Гемолитические реакции в большинстве случаев возникают при повторных воздействиях антигена — у пациента, иммунизированного этим антигеном во время трансфузии или беременности. На 3-7-й день после повторной трансфузии антитела класса IgG реагируют с антигенами эритроцитов донора — обычно с антигенами систем групп крови резус (чаще D, Е и С), Kidd, Duffy, Kell и MNS. Часто отсроченные гемолитические реакции бессимптомны и проявляются лишь необычно быстрым падением содержания гемоглобина у пациента. На 2-й неделе после трансфузии возможно повышение температуры, желтуха. Иногда отмечается гемоглобинурия. Гемолиз в основном протекает вне сосудов: покрытые IgG и/или комплементом донорские эритроциты удаляются из циркуляции, фиксируясь Fc-рецепторами моноцитов и макрофагов печени и селезенки. Как правило, донорские эритроциты элиминируются к концу 2-й недели. В более тяжелых случаях при массивном гемолизе развивается острая почечная недостаточность. В связи с этим уместно вспомнить трагическую гибель А. А. Богданова (см. главу 1). При взаимной трансфузии 24 марта 1928 г. оба пациента имели одинаковую группу крови (IV по Моссу или 0 по современной классификации). Можно предположить, что типирование и пробы на совместимость были выполнены правильно. Несмотря на то, что точную технологию этих проб установить не удалось, они должны были быть специфическими для обнаружения единственных в то время известных антител класса IgM. Технология, позволяющая обнаружить антитела класса IgG, была разработана только в 1940-х гг. В 1940 г., кстати, была открыта система группы крови резус. Старыми методами, несмотря на содержание в плазме пациента сильных антире-зусных антител, обнаружить их было невозможно. По-видимому, у А. А. Богданова вследствие предшествующих 11 гемо-трансфузий сформировались антитела против антигенов эритроцитов, тем более что в те годы не было сведений об аллоиммунизации эритроцитарными антигенами. Если предположить резус-отрицательный фенотип эритроцитов А. А. Богданова, то вероятность формирования у него антирезусных антител очень высока. 640 Глава 14. Трансфузионные реакции и осложнения С этой точки зрения объяснимы гемолитические реакции у обоих пациентов при условии резус-положительного фенотипа эритроцитов Л. И. Кол-домасова. Плазма А. А. Богданова, содержащая сильные необнаруженные анти-О-антитела типа IgG, разрушила перелитые D-положительные эритроциты с последовательным развитием гемоглобинурии, олигурии и почечной недостаточности. Гемолитическая реакция с антителами класса IgG типично нарастает в течение нескольких часов и суток, что и наблюдалось у А. А. Богданова. Такое течение реакции следует дифференцировать с быстрым развитием гемолиза и шока вследствие переливания крови, несовместимой по системе АВО. Л. И. Колдомасов получил около 1 л цельной крови А. А. Богданова, содержащей анти-В-антитела. Эти антитела гемолизировали эритроциты реципиента, вызвав процесс, клинически сходный с посттрансфузионным осложнением А. А. Богданова, хотя и меньшей степени тяжести. Несмотря на то, что развитие сенсибилизации к антигену D представляется наиболее вероятным, конечно, нельзя исключить у А. А. Богданова и появления антител класса IgG к другим антигенам эритроцитов. Диагностировать бессимптомную отсроченную трансфузионную гемоли-тическую реакцию можно серологически. Обычно негативный прямой ан-тиглобулиновый тест на 3-7-й день после трансфузии может быть положительным, агглютинация по типу «смешанного поля» касается только клеток донора, покрытых IgG и CSd-компонентом комплемента. Результат непрямого антиглобулинового теста зависит от времени отбора пробы. При небольшом титре антител все они могут быть фиксированы на эритроцитах. По мере увеличения титра антител часть из них появляется в свободном состоянии в сыворотке крови. Лечебные мероприятия Специальные лечебные мероприятия требуются только при возникновении клинической симптоматики и направлены на поддержание функции почек. При положительном прямом антиглобулиновом тесте необходимо выполнить тесты с элюцией для идентификации антител. Элюат можно использовать для индивидуального подбора донорских эритроцитов. При необходимости дальнейших трансфузий эритроцитов они не должны содержать иммунизирующий антиген. Профилактика У реципиентов крови необходимо собрать трансфузиологический и акушерский анамнез, проверить медицинскую документацию на предмет алло-иммунизации. У пациентов с трансфузиями или беременностями в течение последних 3 мес необходимо образцы сыворотки для проб на совместимость отбирать непосредственно перед исследованием (не ранее чем за 72 ч). Отсроченные иммунные реакции и осложнения_________________641 14.5.2. Болезнь «трансплантат против хозяина» Аллогенная трансплантация, в том числе и периферической крови, вызывает защитную реакцию организма, направленную на отторжение трансплантата. Однако возможна и обратная ситуация: при трансплантации им-мунокомпетентных клеток последние способны активно действовать против организма реципиента. Такая реакция (болезнь) носит название «трансплантат против хозяина» (БТПХ). Условием развития БТПХ является неспособность иммунной системы реципиента подавить и отторгнуть иммунокомпетентные клетки трансплантата, т. е. иммунодефицитное состояние. В эксперименте БТПХ проявляется при наличии у реципиента по крайней мере одного антигена, отсутствующего у донора. Наиболее яркий пример из клинической практики — БТПХ при трансплантации аллогенного костного мозга, развивающаяся у 30-45 % реципиентов. Однако количество трансплантаций костного мозга на несколько порядков меньше количества трансфузий крови и ее компонентов, также содержащих иммунокомпетентные клетки. Понимание того, что переливание донорской крови по сути является пересадкой аллогенной ткани, выражается в постепенной замене соответствующих терминов: с 1995 г. Европейская группа по трансплантации костного мозга называется «Европейская группа по трансплантации крови и костного мозга». В немалой степени этому послужило возрастающее число зарегистрированных случаев посттрансфузионной БТПХ (ПТБТПХ). ПТБТПХ является наиболее ярким подтверждением тезиса о некоторой тождественности понятий «переливание крови» и «трансплантация крови». ПТБТПХ клинически и морфологически отличается от болезней, связанных с трансплантацией костного мозга, и проявляется симптомами тяжелого заболевания, сходными с известными инфекциями и лекарственными реакциями, что затрудняет клиническую диагностику. Так как ПТБТПХ развивается не сразу после трансфузии, то заболевание могут не связать с предшествовавшим переливанием гемокомпонентов. ПТБТПХ встречается гораздо чаще в острой форме, симптоматика которой обусловлена тропностью прижившихся лимфоцитов к определенным органам. Острая форма заболевания характеризуется дисфункцией кожи, желудочно-кишечного тракта и печени. Первоначальные клинические проявления — это гипертермия, продолжающаяся от 24 до 48 ч, с диффузной кожной сыпью, генерализованной эритемой и, возможно, десквамацией. Типичное начало ПТБТПХ — 2-30-й день (чаще на 7-14-й день) после трансфузии. Большинство пациентов с развившейся БТПХ получали иммуносупрес-сивную химиотерапию. У пациентов с ПТБТПХ ожидаемого клинического 642________________Глава 14. Трансфузионные реакции и осложнения эффекта лечения основного заболевания нет, в большинстве случаев смерть наступает в результате вторичной инфекции или кровотечений от аплазии костного мозга. Большинство пациентов, у которых развилась БТПХ, получали необлученную цельную кровь, эритроцитную массу или их комбинации с другими компонентами. В некоторых случаях были перелиты только тромбоциты или только свежая незамороженная плазма. Во всех случаях БТПХ реципиенты получили более чем 1x107 лимфоцитов в одной или более доз компонентов крови. Так как замороженные продукты крови, такие как свежезамороженная плазма или замороженная деглицеринизированная кровь, не вызывали БТПХ, эти продукты, вероятно, содержали менее 1x107 лимфоцитов или не содержали цитотоксических лимфоцитов, которые, как представляется, являются причиной ПТБТПХ. БТПХ встречается преимущественно у пациентов, неспособных отвергать перелитые иммунокомпетентные клетки. Эти пациенты имеют врожденный или приобретенный клеточный иммунодефицит. Но в то же время не у всех пациентов с явным клеточным иммунодефицитом развивается ПТБТПХ. Популяция больных, наиболее подверженных развитию БТПХ, включает новорожденных, детей и подростков, врожденные иммунодефициты у которых часто не диагностируются до переливания крови. В данной группе наиболее велик риск нераспознанной БТПХ. Так, среди детей до 2 лет, получавших трансфузии, у 0,1-1,0 % развилась ПТБТПХ. В последнее время особое внимание обращается на ПТБТПХ у пациентов, считавшихся ранее иммунокомпетентными. Значимыми факторами риска ПТБТПХ являются трансфузии свежей крови, кардиохирургические операции, злокачественные новообразования, принадлежность к мужскому полу. Из верифицированных случаев ПТБТПХ 39 % зарегистрировано у кардиохирургических и 36 % — у онкологических пациентов. В Японии ПТБТПХ развивается у 1 из 650 кардиохирургических пациентов. Представляют интерес сообщения о развитии БТПХ при использовании HLA-гомозиготных и родственных доноров. Для подтверждения диагноза БТПХ используют биопсию кожи, а также HLA-типирование реципиента, донора и фибробластов реципиента. Лечебные мероприятия Практически неэффективны. Профилактика Основное условие — избежать трансфузии иммунокомпетентных клеток реципиенту с иммунодефицитом и их высокое содержание в трансфузион-ной среде. Для профилактики ПТБТПХ предложено использовать: 1) у-об-лучение гемокомпонентов в дозе 25 Гр для подавления пролиферации Т-лимфоцитов; 2) лейкоцитарные фильтры (см. раздел 12.6). Отсроченные неиммунные реакции и осложнения________________643 14.5.3. Посттрансфузионная пурпура Посттрансфузионная пурпура — редко встречающееся осложнение. В основном страдают женщины старше 50 лет, аллоиммунизированные антигенами тромбоцитов во время предшествующих беременностей или гемотрансфу-зий. Более чем у 80 % пациентов обнаруживаются анти-НРА-1а-антитела. На 5-10-й день после трансфузии гемокомпонента, содержащего тромбоциты, у пациента развивается тромбоцитопения. Анти-НРА-la-антитела разрушают не только донорские, но и собственные HPA-la-негативные тромбоциты. Механизм этого феномена не ясен. Возможно, антиген НРА-la адгезируется к тромбоцитам реципиента, по другой гипотезе трансфузия НРА-la-позитивных тромбоцитов инициирует выроботку не только алло-, но и аутоантител. В некоторых случаях тромбоцитопения умеренная, но иногда содержание тромбоцитов падает до Зх109 /л и менее. При таком содержании тромбоцитов возрастает риск кровотечени (из желудочно-кишечного тракта, мочеполового тракта и др.). Лечебные мероприятия Важно быстро установить диагноз посттрансфузионной пурпуры во избежание фатального геморрагического синдрома (описан случай кровоизлияния в мозг). Возможно применение кортикостероидов и им,муноглобулинов для внутривенного введения. Для снижения титра анти-HPA-la можно использовать плазмообмен (см. главу 13), даже одна процедура которого бывает весьма эффективна (George J. N. et al., 1995). Поскольку тромбоцитопения обычно разрешается, переливание НРА-la-негативных тромбоцитов не рекомендуется. 14.6. Отсроченные неиммунные реакции и осложнения 14.6.1. Гемосидероз В каждой дозе крови (эритроцитсодержащих средств) содержится около 250 мг железа гемоглобина. У больных талассемией, врожденными гемоли-тическими анемиями или апластическои анемией, пожизненно получающих множественные трансфузии, возможно развитие гемосидероза. При переливании 100 и более доз крови избыток железа не выводится из организма и в составе гемосидерина накапливается в печени, сердце, железах внутренней секреции, вызывая недостаточность этих органов. 644 _________Глава 14. Трансфузионные реакции и осложнения Гемосидерин — это частично денатурированный ферритин. Содержание железа в гемосидерине повышено — 25-30 % (в ферритине — 20 % железа). В отличие от ферритина гемосидерин нерастворим в воде. Скорость мобилизации железа из гемосидерина весьма невелика. Лечебно-профилактические мероприятия При возможном риске развития гемосидероза следует: — сократить трансфузии до возможного минимума; — использовать трансфузии неоцитов (молодых, менее плотных форм эритроцитов), срок циркуляции которых увеличен; — использовать дефероксамин (десферал) — хелатирующий препарат, выводящий железо из организма. Лечение гомозиготной талассемии предусматривает обязательное применение десферала для выведения избытка железа. Доза десферала (вводится внутримышечно) зависит от количества перелитых эритроцитов и возраста пациента: для маленьких детей — 10 мг/кг, для подростков — 500 мг/сут. Допустимы и большие дозы — 1 г/сут. Рекомендуется одновременно вводить 200-500 мг аскорбиновой кислоты, потенцирующей действие десферала. 14.6.2. Инфекции В начале XXI века инфекционная патология, как и на протяжении всей истории человечества, остается наиболее частой (35 %) причиной смерти [Шевченко Ю. Л., 2000]. Очень серьезная проблема инфекционных заболеваний, передающихся с кровью, ее компонентами и препаратами, тесно связана с вопросами санитарных правил в службе крови, которым посвящена следующая глава. |