Издательский дом Питер
 Скачать 5.79 Mb.
|
|
Критическое снижение содержания факторов гемостаза при возмещении кровопотери эритроцитами и коллоидами
гематокрита — 24%, ниже которого появляются показания к восполнению глобулярного объема, может быть принят для больных, у которых операционная кровопотеря составила более 500 мл, и для большинства кардиохирурги-ческих больных в раннем послеоперационном периоде, а также при наличии III-IV класса операционно-анестезиологического риска. Критический уровень факторов гемостаза представлен в табл. 134. Таким образом, современная тактика ИТТ при острой кровопотере основывается на дифференцированном поэтапном использовании инфузионных растворов и гемокомпонентов с целью стабилизации центральной гемодина-мики и периферического кровотока, поддержания ОЦК, системного транспорта кислорода и устойчивого гемостаза. О неблагоприятных последствиях массивной гемотрансфузии см. раздел 14.4. 13.2. Трансфузионная терапия у обожженных Тяжесть местных и общих проявлений ожогов зависит от глубины и площади поражения тканей. При термических ожогах в зависимости от степени тяжести развиваются поражения кожи, повреждение сосудов и метаболическая дисфункция. При ожогах нарушается барьерная функция кожи прежде всего в двух аспектах: — проникновение микроорганизмов; — потеря тепла и воды. Потеря воды происходит со скоростью 15 мл/м2/ч. При омертвении всей толщи кожи (ожоги III степени) потеря воды возрастает до 200 мл/м2/ч. Это увеличение приводит к развитию гипертонической дегидратации. Трансфузионная терапия у обожженных_____________________587 Серьезное последствие ожогов — увеличение проницаемости капилляров, причем не только непосредственно в пораженном участке. В результате происходит выход жидкости и белков во внесосудистое пространство и развиваются отеки. Ожоговый экссудат по электролитному и белковому составам подобен плазме крови. Потеря белка максимальна в первые 24 ч. Последствия потери белка и жидкости у обожженных аналогичны острой кровопотере и проявляются гипоперфузией, шоком и нарушением функции почек. У обожженных нарушается функция и происходит потеря эритроцитов (непосредственный тепловой гемолиз, «застревание» в поврежденных микрососудах, повышенная элиминация ретикулоэндотелиальной системой, вторичное угнетение эритропоэза, сопутствующее желудочно-кишечное кровотечение). P. G. Budny и соавт. (1993) предлагают рассчитывать, что каждый 1 % обожженной поверхности тела (площадь ладони) соответствует потере 2,6 % ОЦК у взрослого и 3,4 % — у ребенка. Как и у пациентов с кровопотерей, изначально инфузионная терапия у обожженных должна быть направлена на коррекцию гиповолемии и гипо-перфузии. При оказании первой врачебной помощи тяжелообожженным, находящимся в состоянии шока, проводят инфузионную терапию: переливание внутривенно струйно кристаллоидных растворов (изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингер-лактата, трисоль, 5 % раствор глюкозы) в объеме, обеспечивающем первичную стабилизацию основных показателей гемодина-мики. Пациентам, находящимся в состоянии ожогового шока (при отсутствии рвоты) дают теплый чай, соляно-щелочной раствор. Поить обожженного следует небольшими порциями (по 50-100 мл). Периодически проводят ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры. В 1 -е сутки необходимо введение растворов из расчета 3 мл жидкости на 1 кг массы тела и на 1 % площади ожога (масса тела в кг умножается на площадь ожога в %). За первые 12 ч вводится 2/3 этого количества. На 2-е сутки объем вливаемых растворов уменьшается на 1/3- Если после этого признаки шока сохраняются, то в течение 3 сут переливается еще около 1/3 пер-воначального расчетного количества. Соотношение кристаллоидных и коллоидных инфузионных средств при легком ожоговом шоке 3:1, при тяжелом и крайне тяжелом — 2:1. Расчетные данные о количественном и качественном составах инфузион-ной терапии ожогового шока лишь ориентировочны. В ходе ее проведения расчеты корригируются с учетом реальных показателей гемодинамики, почасового диуреза, состояния газообмена и других нарушений жизнедеятельности тяжелообожженного. 588 Глава 13. Тактика трансфузиолога в отдельных клинических ситуациях Устранение метаболического ацидоза при крайне тяжелом шоке, помимо переливания буферных солевых растворов, достигается инфузией 200-300 мл 5 % раствора гидрокарбоната натрия. Функция почек и диурез нормализуются введением (после восполнения ОЦК) фуросемида. Для устранения гипонатриемии показано вливание буферных солевых растовров (лактасол, раствор Рингер-лактата), при этом обычно купируется и гиперкалиемия. Восполнение белкового дефицита обеспечивается введением плазмы, альбумина и протеина. Белковосодержащие растворы в суточном балансе вводимых жидкостей при тяжелом ожоговом шоке должны составлять 1-1,5 л. При введении значительного количества глюкозы (до 2 л 5 % раствора) для восполнения энергетических затрат организма необходимо одновременно назначать инсулин из расчета 1 ед. инсулина на 3-4 г глюкозы [Кичемасов С. X., 2000]. Трансфузии эритроцитов в первые 24 ч обычно не назначают, поскольку потеря плазмы приводит к гемоконцентрации и увеличению вязкости крови. В последующем трансфузии эритроцитов требуются для коррекции выраженной анемии, при хирургической кровопотере или желудочно-кишечном кровотечении. При сепсисе могут потребоваться трансфузии гранулоцитов. У обожженных развивается дефицит фибронектина — опсонина, опосре-дующего элиминацию микробов фагоцитами. Показано, что при применении криопреципитата дефект опсонизации восстанавливается в течение 24 ч. При этом улучшается функция легких, периферический кровоток и потребление кислорода. 13.3. Трансплантация стволовых клеток Трансплантация стволовых клеток - термин, обобщающий несколько различных методов. Аллогенные трансплантаты стволовых клеток (от HLA-совместимого донора): — клетки-предшественники костного мозга; — клетки-предшественники периферической крови; — клетки-предшественники пуповинной крови. Аутологичные трансплантаты стволовых клеток (от самого пациента): — клетки-предшественники костного мозга*; * Аутологичные клетки-предшественники находят и другие способы лечебного применения. Например, P. Leguillou и соавт. (2001) представили результаты использования оригинального метода лечения несрастающихся переломов костей: чрескожно в зону перелома вводят 30-70 мл взвеси миелокариоцитов. Возможно криоконсервирование клеток и повторное введение через 2 мес. 589 Трансплантация стволовых клеток — клетки-предшественники периферической крови. Показания к трансплантации стволовых клеток постоянно расширяются (табл. 135), поэтому знание этой технологии необходимо все большему числу медицинских работников. Аллогенные трансплантаты получают от HLA-co-вместимых родственных и неродственных доноров. В настоящее время в Европе ежегодно в 350 центрах выполняются около 18 000 пересадок костного мозга. Прогресс в аллогенных трансплантациях в последние годы связан с созданием международных донорских регистров и внедрением методов ДНК-типирования в подбор пар «донор — реципиент». При всех видах трансплантации служба крови, как правило, осуществляет процедуры, связанные с криоконсервированием клеток-предшественников Таблица 135 Показания для трансплантации стволовых клеток [Lennard A. L., Jackson G. Н., 2001]
590____Глава 13. Тактика трансфузиолога в отдельных клинических ситуациях (вне зависимости от их источника). Именно технология длительного хранения гемопоэтических клеток без потери их функциональной активности явилась ключевым условием аутологичной трансплантации — наиболее распространенного вида процедур, при которых нет проблем иммунологической совместимости, болезни «трансплантат против хозяина», риска передачи инфекций от донора. В начале 1980-х гг. было обнаружено, что стволовые клетки в небольшом количестве циркулируют в периферической крови. По сравнению с заготовкой костного мозга получение стволовых клеток периферической крови менее травматично, и во многих учреждениях отдают предпочтение этой процедуре. Клетки-предшественники периферической крови получают врачи-транс-фузиологи, используя современные аппараты цитафереза. Существенное количество стволовых клеток содержится в пуповинной крови. Преимущества этого источника — простота получения и низкая им-муногенность трансплантата. Отрицательная сторона — недостаточное количество стволовых клеток для взрослого реципиента. Первую пересадку клеток-предшественников пуповинной крови выполнил Е. Gluckman в 1988 г. ребенку с анемией Фанкони. К настоящему времени произведено более 1500 трансплантаций клеток-предшественников пуповинной крови детям, увеличивается количество таких пересадок взрослым. В банках пуповинной крови находится более 30 000 доз. Анализ работы 121 центра трансплантации в 29 странах показал, что пересадка клеток-предшественников пуповинной крови от неродственного несовместимого донора столь же эффективна, как и пересадка костного мозга от неродственного донора [Gluckman E. et al., 2001]. В случае рецидива гемобластоза после аллогенной трансплантации с целью индукции процесса «трансплантат против опухоли» используют дополнительные трансфузии донорских лейкоцитов. При хроническом миелолей-козе эта процедура позволяет добиться ремиссии в 60-80 % случаев. Для максимального эффекта «трансплантат против лейкоза» (с минимизацией риска БТПХ) разработана схема посттрансплантационного введения лимфоцитов донора, обедненных CD8-клетками [Baron N. et al., 2001]. Преодолеть период посттрансплантационной цитопении без трансфузий концентрата тромбоцитов (см. раздел 10.2) невозможно. Принципиальное значение имеет количество клеток в концентрате тромбоцитов (КТ), полученном от одного донора. Фактически, если используется КТ, приготовленный на современном аппарате цитафереза (содержание клеток от 8 до 9x1011), то, как правило, достаточно 2-4 трансфузий. При использовании КТ, содержащих от 2 до 3х1011 клеток, количество трансфузий увеличится в 2-3 раза (см. раздел 8.2.4). Совершенствование поддерживающей терапии реципиентов стволовых клеток связано с внедрением гемопоэтических ростовых факторов, более эф- Экстракорпоральная гемокоррекция 591 фективных антибиотиков, антигрибковых и антивирусных препаратов, им-мунодепрессантов. Также прогресс связывают с ранней диагностикой вирусных (в первую очередь цитомегаловируса) и грибковых инфекций. Перспективы технологии трансплантации стволовых клеток: — лабораторное культивирование стволовых клеток с целью расширенного использования донаций пуповинной крови и увеличения количества аутологичных клеток; — «очистка» аутологичного трансплантата от опухолевых клеток; — расширение показаний для трансплантации (солидные опухоли, тяжелые аутоиммунные заболевания); — расширенное использование протоколов «мини-трансплантации»: после менее интенсивной химиотерапии (лучевой, комбинированной терапии) вводятся лимфоциты (стволовые клетки) донора для элиминации оставшихся опухолевых клеток; — расширение использования HLA-несовместимых доноров. 13.4. Экстракорпоральная гемокоррекция К экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГК) относят перфузионные операции направленного изменения клеточного и внеклеточного субстратных составов крови больного, в том числе белкового, метаболитного, водно-электролитного или газового, путем ее внеорганизменной обработки на основе различных технологий (табл. 136). В настоящее время наблюдается становление новой отдельной специальности — экстракорпоральной гемокоррекции. Тем не менее существующие традиционные требования к врачу-трансфу-зиологу предполагают как наличие знаний и навыков, так и возможность работы в этом новом самостоятельном разделе клинической медицины (см. главу 2). Удаление (аферез) крови или ее компонентов используют в лечении раз личных заболеваний. Клетки, плазма или компоненты плазмы могут быть удалены из циркуляции и замещены нормальной плазмой, растворами аль бумина или плазмозаменителями. ' В зависимости от методики проведения, аппаратуры, вида патологии, исходного состояния пациента те или иные эффекты процедуры и их выраженность могут приобретать как положительное, так и отрицательное значение. Во многом это зависит от селективности каждого конкретного метода ЭГК (табл. 137). 592 Глава 13. Тактика трансфузиолога в отдельных клинических ситуациях Таблица 136 Технологические основы операций экстракорпоральной гемокоррекции [Гуревич К. Я. и соавт., 2000]
А. А. Соколов и соавт. (2000) подчеркивают, что чем менее селективно происходит элиминация компонентов крови, тем в большей степени проявляются неблагоприятные эффекты процедур ЭГК: — нарушения электролитного баланса; — гипопротеинемия; — нарушение гормонального профиля крови (катехоламины, глюкокор-тикоиды). Для того чтобы избежать избыточного или недостаточного использования ЭГК, требуются значительные медицинские знания и опыт. При выборе метода ЭГК в каждом конкретном случае необходимо определенно представлять, удаление каких субстанций реально разорвет порочные круги, образовавшиеся при развитии патологического процесса. При назначении ЭГК лица, участвующие в лечении пациента (обязательно врач, выполняющий ЭГК и лечащий врач), должны: 593 Экстракорпоральная гемокоррекция Таблица 137 Селективность операций экстракорпоральной гемокоррекции [Гуревич К. Я. и соавт., 2000]
— составить план процедур и определить цель терапии (конечной точкой может быть объективный результат или предопределенная продолжительность терапии, в зависимости от того, что будет достигнуто первым); — определить тип, объем и частоту операций, сосудистый доступ; — определить поддерживающую и скорригировать базисную терапию. Пациент должен получить полную информацию о сути процедуры, ожидаемом эффекте, возможных факторах риска и реальных альтернативных методах. Согласие пациента должно быть документировано. Обязательное условие проведения ЭГК — возможность оказания помощи при побочных реакциях (оборудование, медикаменты и подготовленный персонал). Теоретической основой лечебного афереза является удаление неких патологических субстанций до уровней, обеспечивающих улучшение течения болезни. При некоторых состояниях для восстановления одного из основных отсутствующих веществ необходимо замещение нормальной плазмой*. Дру- * Чаще термин «плазмаферез» обозначает замещение плазмы плазмозаменителями и/ или альбумином, тогда как «плазмообмен» — замещение удаляемой плазмы донорской плазмой. 594____Глава 13. Тактика трансфузиолога в отдельных клинических ситуациях гие возможные результаты лечебного афереза включают нарушение соотношения «антиген-антитело», модификацию медиаторов воспаления или иммунитета, удаление иммунных комплексов и эффект плацебо. Несмотря на сложности документирования, существует общая согласованность о эффективности лечебного афереза при некоторых состояниях. Гематологические /онкологические состояния: — парапротеинемии; — гиперлейкоцитоз; — тромбоцитемия; — тромботическая тромбоцитопеническая пурпура/ гемолитический уремический синдром (ТТП/ГУС); — аутоиммунная гемолитическая анемия; — идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура; — серповидноклсточная анемия; — посттрансфузионная пурпура. Неврологические состояния: — острый синдром Жильена-/Барре; — хроническая воспалительная полинейропатия; — аассеянный склероз; — миастения гравис. Болезни почек: — быстро прогрессирующий гломерулонефрит, ассоциированный с антителами к антигену цитоплазмы нейтрофилов; — синдром Гудпасчера; — отторжение трансплантата. Иммунокомплексные заболевания: — системная красная волчанка; — ревматоидный артрит; — ингибиторная форма гемофилии. Другие состояния: — гомозиготная семейная гиперхолестеринемия типа II; — болезнь Рефсума. В зависимости от объема плазмоэксфузии А. А. Соколов и соавт. (2000) выделяют: — плазмаферез — при удалении до 70 % ОЦП (низкообъемный — до 20 % ОЦП, среднеобъемный - 20-50 % ОЦП, высокообъемный - 50-70 % ОЦП); — плазмообмен — при удалении 70-150 % ОЦП; — массивный плазмообмен — при удалении более 150 % ОЦП. Экстракорпоральная гемокоррекция_______________________595 При низко- и среднеобъемном плазмаферезе замещение может осуществляться только кристаллоидными растворами в объеме, на 50-100 % превышающем эксфузию. При высокообъемном плазмаферезе и/или отчетливом снижении резервов производительности сердца (ИБС) и нарушении реституции плазмы (истощение больного) вводят коллоидные плазмозаменители — до 70 % объема удаляемой плазмы. При плазмообмене обязательна инфузия белковых препаратов и донорской плазмы, покрывающая не менее 50 % потери белка. Если позволяет состояние больного, инфузию следует проводить на завершающем этапе операции. Помимо объема плазмоэксфузии (табл. 138), на результат афереза влияет скорость синтеза патологического вещества и его распределение между внутри- и внесосудистыми компартментами. Например, аномальный IgM при макроглобулинемии Вальденстрема синтезируется медленно и почти полностью остается в сосудистом русле, делая аферез особенно эффективным способом лечения. Напротив, интенсивный плазмаферез для понижения у матери уровня IgG анти-D менее успешен, отчасти потому, что более половины IgG находится во внесосудистой жидкости, а отчасти потому, что быстрое уменьшение содержания IgG может вызвать быстрое усиление синтеза антител и превышение их уровня до лечения. Феномен рикошета синтеза может также осложнять применение афереза при аутоиммунных заболеваниях. Для ограничения ответного на аферез рикошета IgG могут быть назначены цитотоксические агенты, такие как циклофосфамид, азатиоприн или преднизолон. Удаление 150 % ОЦП истощает и содержание нормальных компонентов плазмы. Уровень фибриногена, третьего компонента комплемента (СЗ) и иммунных комплексов восстанавливается на 3-4-й день. Обычно происходит понижение 25-30 % количества тромбоцитов, для восстановления которого необходимо 2-4 дня. При удалении 100 % ОЦП факторы свертывания, за исключением фибриногена, обычно достигают доаферезных показателей в течение 24 ч. Удаление иммуноглобулинов происходит на уровне ожидаемых величин — 65 % от объема плазмы, однако темпы восстановления различны для разных классов иммуноглобулинов и зависят от внутрисосудистого распределения и скорости синтеза. Уровень IgG в плазме возвращается прибли- Таблица 138 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||