Издательский дом Питер

• Название: Издательский дом Питер
• Анкор: Zhiburt_E_B_Transfuziologia.doc
• Дата: 31.01.2017
• Размер: 5.79 Mb.
• Имя файла: Zhiburt_E_B_Transfuziologia.doc
• Тип: Учебник; #1519
• страница: 62 из 77

Эффективность удаления веществ, присутствующих в плазме до

операции

Удаление ОЦП (%)	Элиминация веществ (%)
50	40
100	64
150	78

596 Глава 13. Тактика трансфузиолога в отдельных клинических ситуациях

зительно до 60 % величины, наблюдающейся до лечения, в течение 48 ч вслед­ствие уравновешивания с содержанием белка во внесосудистом пространстве. Эти величины важны в планировании частоты терапевтических процедур. Еженедельный аферез обеспечивает более полное восстановление нормальных компонентов плазмы; при ежедневных процедурах наряду с патологически­ми компонентами можно ожидать истощения нормальных компонентов.

Острое лечение угрожающих жизни состояний обычно требует проведе­ния серии процедур с удалением 100 % ОЦП, что часто приводит к значи­тельному снижению содержания факторов свертывания. Мониторинг про-тромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового вре­мени и уровня фибриногена позволяет оценить необходимость дополнитель­ного введения СЗП.

Несмотря на то, что ЭГК применяется при многих заболеваниях, в много­численных публикациях сообщается о небольших положительных результа­тах. Следует соблюдать осторожность и не подвергать больных дорогостоя­щему и потенциально рискованному аферезу, основываясь на крайних кли­нических примерах. Контролируемые, рандомизированные, «слепые» иссле­дования лечебного афереза весьма затруднительны в проведении, особенно потому, что использование симулированных лечебных процедур довольно дорого и несет определенный риск для задействованных пациентов. Очевид­но, что сложные аппараты для афереза в сочетании с вниманием персонала могут создать и усилить эффект плацебо.

Для многих заболеваний, подвергающихся лечению, этиология, патогенез и течение понятны неполностью, и уменьшение таких измеряемых характе­ристик, как компоненты комплемента, ревматоидный фактор или иммунные комплексы не может надежно коррелировать с изменением активности пато­логического процесса. В качестве примера можно привести использование скорости оседания эритроцитов (СОЭ) как показателя ревматоидной актив­ности. СОЭ всегда уменьшается в течение интенсивного афереза, однако это отражает удаление фибриногена, а не обязательно снижение активности за­болевания.

Важнейшим фактором, от которого зависит длительность эффекта после проведения курса операций ЭГК, является правильно подобранная базисная терапия основного заболевания.

Количество и кратность операций определяется:

— заболеванием или патологическим состоянием, по поводу которого проводится лечение;

— поставленными задачами;

— достигнутым эффектом, выраженностью дренирующего действия пре­дыдущей операции.

В тех случаях, когда ЭГК используется для разрешения конкретной кли­нической ситуации (купирование обострения заболевания, уменьшение инток-

Переливание крови у новорожденных и детей раннего возраста____ 597

сикации, восстановление эффективности фармакологической терапии и т. д.), применяется курсовой режим ЭГК. При этом для лечения затяжных и хро­нических эндотоксикозов операции проводятся на протяжении 1-3 нед с ча­стотой 2-3 операции в неделю. В случаях острых эндотоксикозов повторные операции могут осуществляться через 12-24 ч или применяться продолжен­ные варианты операций.

При лечении необратимых (ХПН) или некорригируемых другими сред­ствами состояний (гомозиготная наследственная гиперхолестеринемия) при­меняется хроническая (программная) ЭГК, при которых операции проводятся пожизненно с частотой 1-3 раза в неделю.

В определенных ситуациях у пациентов с частыми обострениями хрони­ческих заболеваний (2 раза в год и чаще) рациональной может быть интер-миттирующая ЭГК, когда операции в режиме однодневного стационара повторяются через 1-2 мес [Соколов А. А. и соавт., 2000].

13.5. Переливание крови

у новорожденных и детей раннего

возраста

Трансфузионная терапия в педиатрической практике имеет следующие особенности:

— объемы переливаемых сред очень малы, и при использовании стандарт­ных доз гемокомпонентов значительные их количества могут оказаться нево­стребованными ;

— функция поддержания гомеостаза органов (печени, почек, легких) мо­жет быть нарушена, и при трансфузиях требуется особая осторожность, чтобы избежать осложнений, связанных с дисбалансом жидкостей и электролитов (гиперкалиемия за счет поврежденных эритроцитов), ацидозом, гиперглике­мией и цитратной интоксикацией;

— компоненты крови (особенно цельная кровь) представляют опасность для новорожденных из-за возможности переноса цитомегаловирусой инфек­ции, а также реакций иммунного генеза (ПТБТПХ);

— стандарты и показания для переливания компонентов и препаратов крови недостаточно определены и нередко в большей степени диктуются кли­ническим опытом, чем научным подтверждением эффективности.

Младенцы физиологически существенно отличаются от более старших детей и взрослых. В частности, при назначении трансфузионной терапии необхо­димо учитывать следующие особенности:

— миниатюрный размер;


598

Глава 13. Тактика трансфузиолога в отдельных клинических ситуациях

— физиологическую анемию;

— ятрогенную кровопотерю;

— сродство к кислороду фетального гемоглобина;

— незрелую иммунную систему;

— наличие материнских аллоантител;

— изменение ОЦК с возрастом;

— укороченный период циркуляции эритроцитов;

— сниженный эритропоэз;

— адаптивность сердечно-сосудистой системы.

В первый день жизни содержание гемоглобина на 5 % выше, чем при рож­дении. Начиная со 2-3-го дня жизни уровень гемоглобина снижается так, что первые 6-8 нед характеризуются физиологической анемией, более выражен­ной у недоношенных детей. Степень анемии обратно пропорциональна пе­риоду гестации (табл. 139). Наименьший уровень гемоглобина в основном регистрируется в возрасте от 3 до 18 мес. В возрасте 8 нед среднее содержа­ние гемоглобина составляет НО г/л, хотя нередко отмечается снижение до 90 г/л. У новорожденных с низкой массой тела уровень гемоглобина может быть значительно меньше (у недоношенных — до 70 г/л без влияния на общее состояние ребенка).

При назначении трансфузии эритроцитов принимаются во внимание: возраст, степень недоношенности и общее состояние.

Весьма вероятно, что трансфузионная терапия будет использована у но­ворожденных с массой тела менее 1500 г.

У детей с поражением легких, особенно нуждающихся в кислородной поддержке или респираторной терапии, принято поддерживать концентрацию гемоглобина выше 130 г/л (гематокрит 0,40 л/л) трансфузиями эритроцит-

Таблица 139 Нормальные значения показателей красной крови у новорожденных

Возраст (сут)	Гемоглобин (г/л)	Эритроциты (1012/л)	Средний объем эритроцита (Фл)	Количество ретикуло-цитов (%)	Гемато-крит (%)
Пуповинная кровь	146-196	5,40	106	3,20	56,6
1-е 7-е 14-е 21-е 28-е	212(182) 196 (163) 180(145) 166(129) 156(109)	5,6 (4,7) 5,3 (4,4) 5Д (4,1) 4,9 (3,7) 4,7 (3,2)	106(115) 101(110) 96 (106) 96(102) 91 (100)	3,20 0,5 0,8 0,6 0,9	56,1 52,7 49,6 46,6 44.6

Примечание. В скобках — значения для новорожденных с критически малой

массой.

Переливание крови у новорожденных и детей раннего возраста________599

ной массы. Считается, что такая концентрация эритроцитов, содержащих ге­моглобин взрослого типа, предоставляет оптимальную возможность переноса кислорода в период выраженных респираторных расстройств.

Концентрация гемоглобина у новорожденных может падать вследствие необходимости частого забора крови для анализов. Эту ятрогенную крово-потерю можно уменьшить, используя, по возможности, специальные лабора­торные микротехнологии. Необходимо отслеживать количество крови, взятой для лабораторных исследований, и возмещать кровопотерю более 10 % ОЦК.

ОЦК у новорожденных составляет 80-90 мл/кг массы- тела и снижается до 70-75 мл/кг массы тела к 3 мес. Максимальный ОЦК — у недоношен­ных детей (100-105 мл/кг массы тела).

Потребность в эритроцитсодержащей среде рассчитывают по формуле:

Необходимый объем эритроцитсодержащей среды (мл) = ___Дефицит гемоглобина (г/л) х ОЦК (мл)____

Содержание гемоглобина в трансфузионной среде (г/л)

Во всех случаях объем переливаемой крови не должен превышать 60 % ОЦК во избежание осложнений массивной гемотрансфузии. Предпочтитель­но использовать эритроциты 1-3 дней хранения.

Особая проблема у детей — сосудистый доступ. У новорожденных для трансфузии можно использовать пупочные вену и артерию. В последующем для трансфузии выбирают вену достаточного размера для введения иглы (катетера) калибра 23-25. Для трансфузий используют короткие системы с минимальным «мертвым» пространством.

Поскольку для переливания ребенку нужны небольшие дозы трансфузи-онных сред, используются специальные технологии, повышающие эффектив­ность использования продуктов крови: множественные гемоконтейнеры с возможностью стерильного разделения на порции стандартной дозы (Pall, Германия), замораживание небольших аликвот, донация небольших доз (при донации менее 300 мл крови следует пропорционально уменьшить количе­ство консервирующего раствора).

При выполнении предтрансфузионных тестов у новорожденных не проводят обратное типирование по системе АВ0, поскольку в крови цирку­лируют в основном материнские антитела. Это исследование можно не про­водить в первые 6 мес жизни. В течение одной госпитализации нецелесооб­разно проводить повторные определения фенотипа АВ0 и резус (из-за ятро-генной кровопотери). Если планируется переливать эритроциты групп А, В или АВ, то в сыворотке определяют наличие анти-А и/или анти-В с исполь­зованием антиглобулинового теста (также однократно в течение пребывания в лечебном учреждении). При наличии анти-А и/или анти-В следует про­водить индивидуальный подбор переливаемых эритроцитов. Задача первич­ного исследования — выявление антиэритроцитарных антител собственного,

600 Глава 13. Тактика трансфузиолога в отдельных клинических ситуациях

материнского или смешанного генеза. При выявлении таких антител устанав­ливают их специфичность и подбирают кровь, негативную по конкретному антигену.

Правила заменного переливания крови (ЗПК), выполняющегося в пер­вую очередь при гемолитической болезни новорожденных, обсуждаются в разделе 13.6.

Свежезамороженная плазма показана для коррекции вторичного гемор­рагического синдрома вследствие дефицита витамин К-зависимых факторов свертывания*. Также СЗП является препаратом выбора при кровотечении любой этиологии, пока не установлена причина геморрагического синдрома и не определена тактика его коррекции. Трансфузия СЗП проводится из расчета 10 мл/кг массы тела. Можно разделить СЗП на малые дозы после оттаивания. Размороженная СЗП должна быть перелита в течение 24 ч.

Концентрат тромбоцитов (КТ) должен соответствовать группе крови реципиента во избежание инфузии несовместимой плазмы. В остальном со­держание тромбоцитов и тактика трансфузии КТ у новорожденных подоб­ны взрослым пациентам. Следует обращать внимание на снижение содержа­ния тромбоцитов менее 100x10⁹ /л, хотя спонтанные кровотечения не наблю­даются, как правило, при содержании клеток более 10х10⁹ /л. После транс­фузии КТ в дозе 5-10 мл/кг массы тела содержание тромбоцитов в крови должно возрасти от 75 до 100x10⁹/л. О мониторинге трансфузий тромбоци­тов см. раздел 10.2.3.

13.6. Гемолитическая болезнь новорожденного

13.6.1. Общие положения

Гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН) — это заболевание, ха­рактеризующееся разрушением эритроцитов плода/новорожденного в резуль­тате проникновения через плаценту материнских аллоантител.

Общепринятое название ГБН неточно, поскольку при этой патологии воз­можно первичное поражение плода и его внутриутробная гибель. При попа­дании в кровь матери эритроцитов плода, несущих унаследованные от отца «чужеродные» антигены, против последних продуцируются аллоантитела. Антитела класса IgG проникают в обратном направлении сквозь плаценту, вызывая разрушение эритроцитов плода и анемию различной тяжести. При тяжелом поражении могут развиться повреждение сердца, отек и гибель пло-

* Ключ к запоминанию витамин К-зависимых факторов свертывания — 1972, так как факторы — X, IX, VII и II.

Гемолитическая болезнь новорожденного____________________601

да. Термин «гемолитическая болезнь новорожденного» образовался по при­чине того, что начало лечения было лимитировано преждевременным родо-разрешением и лечением новорожденного; отсутствовали технологии досту­па к плоду и дородовому лечению.

Обычно различают три вида аллоиммунизации против антигенов эрит­роцитов плода. В основе разделения лежит специфичность антител: 1) АВО; 2) Rh, анти-D или комбинации (анти-CD, -DE, -CDE); 3) другие виды анти­тел. Кроме того, разрушение эритроцитов плода может быть обусловлено иными антителами (у матерей с тепловой аутоиммунной гемолитической ане­мией или IgG-антителами против лекарственных веществ).

Есть и другие причины гемолиза у плода и новорожденного:

1) генетически обусловленная недостаточность мембран эритроцитов или недостаточность ферментных систем (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидроге-назы, талассемия, наследственный сфероцитоз, нарушения синтеза гемоглоби­на);

2) приобретенные дефекты эритроцитов, возникающие вторично вследствие инфекций (краснуха, цитомегаловирус, парвовирус и др.);

3) недоношенность и физиологическая желтуха вследствие недостаточной продукции глюкуронилтрансферазы.

Помимо эритроцитов, сенсибилизация матери может быть вызвана и дру­гими клетками (тромбоциты, гранулоциты).

Гемолиз вследствие материнской алллосенсибилизации был распознан еще в XVII веке, и его различные проявления (hydropsfetalis — водянка плода, icterusgravisneonatorum — большая желтуха новорожденных, kernicterus — ядерная желтуха) были детально описаны в 1890-1900 гг. Объяснение при­чин ГБН стало возможным после открытия систем групп крови и определе­ния возможности иммунизации матери клетками плода. Впоследствии у многих других групповых антигенов была открыта способность вызывать раз­личные по степени тяжести проявления ГБН.

Многие из известных антигенов, был и впервые описаны вследствие рож­дения пораженных младенцев.

Существуют три предпосылки ГБН, диктующие необходимость опреде­ленных диагностических исследований и лечебных мероприятий:

1) у матери отсутствует антиген, воздействию которого она была подвер­гнута во время беременности или гемотрансфузий;

2) плод обладает данным антигеном (унаследованным от отца). Этот антиген эффективно вырабатывается внутриутробно;

3) организм матери вырабатывает IgG-антитела.

Тяжесть болезни варьирует от легкой степени, требующей лечения, до тя­желой, требующей вмешательства на ранних сроках (18-20 нед беременнос­ти).

602 Глава 13. Тактика трансфузиолога в отдельных клинических ситуациях

Теоретически, все женщины могут быть иммунизированы каким-либо из большого перечня известных антигенов, который есть у плода, но отсутствует у матери. К счастью, фактически сенсибилизированные женщины составля­ют лишь 10-15 % в основном благодаря таким факторам, как различие в им-муногенности антигена, в способности к ответу, в количестве воздействий ан­тигена (антигенов).

13.6.2. Патофизиология

Оплодотворенная яйцеклетка попадает в полость матки и имплантирует-ся в ее стенку. Плацента — орган, через который плод потребляет питатель­ные вещества и экскретирует отходы, формирует точку (место) имплантации. Кровеносные сосуды плода формируют пуповину, соединяющую развиваю­щийся плод с плацентой. Через плаценту кровь плода проходит во множе­ство маленьких ворсинок (древовидные структуры, содержащие капилляры плода). Ворсинки и кровь матери разделяет тонкая мембрана, сквозь кото­рую свободно проходят кислород, питательные вещества, молекулы продук­тов выделения. Молекулы большего размера и целые клетки не проникают через неповрежденную мембрану.

Эта мембрана может быть относительно легко повреждена, так как ее тол­щина равна толщине двух клеток. Причины повреждения плацентарной мем­браны: незавершенность имплантации, аномалия плаценты, травма живота (удары в область живота, автодорожные травмы, падения, амниоцентезы), которые вызывают разрывы одной или большего количества ворсинок и про­странства между ними. Повреждение мембраны позволяет во время беремен­ности клеткам плода Проникать в систему циркуляции крови матери (фето-материнское кровотечение), подвергая мать воздействию «чужеродных» ан­тигенов плода. Возможность кровотечения в обратном направлении от мате­ри к плоду существует, но вероятность его мала благодаря относительно бо­лее высокому давлению на мембране со стороны плода. Обычно чаще встречается ситуация, когда мать подвергается воздействию «чужеродных» ан­тигенов плода — это отсечение плаценты от стенки матки или отслойка пла­центы во время родов. При этом нарушается гемоциркуляция плода в вор­синках, позволяя относительно большому количеству клеток плода попасть в систему циркуляции крови матери.

У плода образование эритроцитов происходит к 2-3-й неделе гестацион-ного возраста, к 9-й неделе оно уже сформировано в печени и начинает фун­кционировать в костном мозге. Большинство групповых антигенов сформи­рованы и полностью экспрессируются уже к 10-12-й неделе, исключение со­ставляют антигены ABO, I, P₁, Lewis, Cartwritgh и другие. Если плод наследу­ет отцовские гены антигенов, которые отсутствуют у матери, то существует по­тенциальный риск развития ГБН.

Гемолитическая болезнь новорожденного ______ __ _____603

Фактор времени при первичной сенсибилизации и тот факт, что только IgG-антитела могут проходить через плаценту, являются основными причи­нами редкой встречаемости тяжелых ГБН при первой беременности. После­дующие беременности антиген-положительным плодом несут значительно боль­ший риск. Поскольку наиболее значимы фетоматеринские кровотечения в период родов, то первичный ответ чаще возникает после первых родов анти­ген-положительным плодом. Во время второй или последующих антиген-положительных беременностей даже очень маленькое (единичные клетки) проникновение эритроцитов плода в организм матери может вызвать вторич­ную (анамнестическую) выработку антител.

Материнские IgG-антитела проходят сквозь плацентарный барьер, посту­пают в циркуляцию плода и прикрепляются к специфичным антигенам на эритроцитах плода. Эритроциты затем удаляются Fc-рецепторами макрофа­гов в селезенке и печени плода. Билирубин (непрямая фракция), являющийся продуктом деградации гемоглобина, экскретируется через плаценту в мате­ринскую систему циркуляции крови, где превращается в растворимую фор­му (прямая фракция) и экскретируется материнским организмом.

По мере того как уровень материнских IgG-антител растет, нарастает сте­пень анемизации плода вследствие повышенного разрушения эритроцитов. Активизируется эритропоэз, и в кровоток плода выбрасываются незрелые клетки (эритробластоз плода). Так как потребность в эритроцитах повыша­ется, то и селезенка, и печень вновь включаются в процесс выработки эритро­цитов (экстрамедуллярный эритропоэз). Оба органа увеличиваются (гепа-тоспленомегалия) в результате потребности в продукции эритроцитов и в удалении поврежденных (покрытых антителами) эритроцитов.

Прогрессирующая анемия вызывает тканевую гипоксию. Это в свою оче­редь запускает механизмы увеличения сердечного выброса и задержки жид­кости и соли почками. Вовлечение в процесс печени ведет к портальной ги-пертензии с развитием асцита, повреждению гепатоцеллюлярного барьера, развитию гипоальбуминемии и генерализованному отеку тканей (водянка плода).

При рождении младенцы анемичные, но не желтушные, так как превра­щение билирубина в растворимую.форму и экскреция его осуществляется в печени матери. После рождения новорожденный вынужден сам перерабаты­вать билирубин. Обычно печень новорожденного не может адекватно пере­работать билирубин из-за недостатка глюкуронилтрансферазы, поэтому у него развивается желтуха (большая желтуха новорожденного). В норме непря­мой билирубин связывается с альбумином в кровеносном русле. Когда уро­вень билирубина превосходит связывающую способность альбумина, его со­держание нарастает в тканях и он может проходить через гематоэнцефали-ческий барьер, оседая в базальных ганглиях и вызывая непоправимое пора­жение головного мозга (керниктерус).

604 Глава 13. Тактика трансфузиолога в отдельных клинических ситуациях

Лечение может быть начато либо в антенатальном, либо в постнатальном периоде. В антенатальном периоде лечение сфокусировано на анемии и вле­чет за собой раннее родоразрешение при условии соответствующего гестаци-онного возраста и достаточности развития легких, или выполняют внутрима-точные трансфузии интраперитонеально, либо внутрисосудисто. После родов лечение сфокусировано в первую очередь на уровне билирубина, а во вто­рую — на анемии и предполагает заменные переливания. Решение о типе медицинского вмешательства и времени его проведения основывается на дан­ных лабораторного обследования и клинической картине.