Издательский дом Питер
 Скачать 5.79 Mb.
|
|
Глава 14. ТРАНСФУЗИОННЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ Применение гемотрансфузионных средств, помимо лечебного действия, может вызывать неблагоприятные побочные эффекты. Достаточно условно в отечественной практике традиционно выделяют неблагоприятные посттранс-фузионные (трансфузионные) реакции и осложнения. Реакции не сопровождаются серьезными и длительными нарушениями функций жизненно важных органов и систем. Осложнения характеризуются тяжелыми клиническими проявлениями, представляющими опасность для больного. Побочные эффекты гемотрансфузий можно обнаружить у 10 % реципиентов крови и ее компонентов. Если во время или вскоре после гемотрансфузий развиваются неблагоприятные или необычные симптомы, необходимо определить их связь с перелитым гемокомпонентом. По первичной симптоматике невозможно определить тяжесть трансфузи-онной реакции, поскольку и тяжелые осложнения (например, острый гемолиз), и легкие реакции (например, фебрильная негемолитическая) изначально могут иметь сходные проявления (озноб, лихорадка). Соответственно любая пост-трансфузионная реакция должна расцениваться как потенциально опасная до тех пор, пока по результатам клинического наблюдения и лабораторного обследования не будет сделано иное заключение. По клиническим проявлениям посттрансфузионные реакции и осложнения подразделяют на: — острые, развивающиеся в течение трансфузии или в течение 1-2 ч после нее; — отсроченные, не проявляющиеся в течение нескольких дней, месяцев или даже лет (рис. 47). Частота посттрансфузионных реакций и осложнений представлена в табл. 143.  Рис. 47. Трансфузионные реакции и осложнения. 621 Глава 14. Трансфузионные реакции и осложнения Таблица 143 Неблагоприятные последствия гемотрансфузий
* Здесь и далее приводится расчетная частота встречаемости осложнений при переливании одной дозы гемокомпонента, по данным современной литературы и собственных исследований. Следует подчеркнуть значительную вариабельность этого показателя, зависящего от множества факторов (уровень знаний, эффективность профилактических и диагностических мер, контингент доноров и реципиентов и т. д.); 1 — индуцирована цитокинами, чаще встречается у реципиентов множественных трансфузий; 2 — распространенность у реципиентов множественных трансфузий клеточных компонентов достигает 100%; 3 — часто не регистрируется; 4 — распространенность у реципиентов множественных трансфузий плазмы достигает 3 %; — преимущественно связан с трансфузиями пулированных концентратов тромбоцитов, хранившихся при комнатной температуре; 6 — в основном связано с антилейкоцитарными антителами в плазме донора, часто не регистрируется; 7 — в основном связана с продукцией специфических антител у пациентов с дефицитом IgA; 8 — связан со случайными ошибками при хранении и транспортировке крови; 9 — при ошибке в выборе ресуспендирующего раствора; 10 — преимущественно у реципиентов массивных трансфузий; 11 — преимущественно у трансфузиозависимых пациентов с гемоглобинопатия-ми. 622 Глава 14. Трансфузионные реакции и осложнения 14.1. Механизм иммунного гемолиза Гемолиз — разрушение перелитых эритроцитов — грозное посттрансфу-зионное осложнение. Выделяют: — внутрисосудистый гемолиз — разрушение перелитых эритроцитов компонентами комплемента в просвете сосудов; — внесосудистый гемолиз — разрушение перелитых эритроцитов (сенсибилизированных IgG и/или комплементом) фагоцитами ретикулоэндоте-лиальной системы. В основном внутрисосудистый гемолиз развивается при трансфузии АВО-несовместимых эритроцитов. АВО-антитела класса IgM или подклассов IgGl и IgG3 присоединяются к соответствующим антигенам, фиксируют и активируют комплемент. Активированные компоненты комплемента (СЗа, С5а и др.) действуют на тучные клетки, которые выбрасывают вазоактивные вещества (серотонин и гистамин), опосредующие клиническую симптоматику посттранс-фузионной реакции. При значительном количестве несовместимых клеток и недостаточности защитных механизмов гомеостаза каскад реакций активации комплемента может продолжаться и завершаться лизисом эритроцитов. В результате внут-рисосудистого гемолиза в плазму поступают гемоглобин и строма эритроцитов. В плазме свободный гемоглобин связывается с гаптоглобином. Однако гаптоглобин 1 л плазмы способен связать около 0,6-1,4 г гемоглобина. При увеличении концентрации свободного гемоглобина развивается гемоглобину-рия. Комплексы антиген-антитело также способны активировать фактор XII (фактор Хагемана), который действует на кининовую систему и увеличивает продукцию брадикинина. Под действием брадикинина увеличивается проницаемость капилляров, расширяются артериолы и развивается гипотензия. В результате гипотензии, а также прямого действия комплексов антиген-антитело активируется симпатическая нервная система и увеличивается выброс в кровь катехоламинов. В результате происходит локальная вазоконст-рикция в почках. Фактор Хагемана и тромбопластиновые субстанции стромы разрушенных эритроцитов активируют внутренний путь свертывания крови с развитием ДВС. В результате ДВС наблюдаются: — множественные тромбы в сосудах легких, почек, печени; — потребление факторов свертывания крови; — фибринолиз; — продукты деградации фибрина. В результате сочетанного действия гипотензии, локальной вазоконстрик-ции и локального тромбообразования развивается ишемия почек и острая почечная недостаточность (рис. 48). 623 Механизм иммунного гемолиза  Рис, 48, Патофизиология внутрисосудистого гемолиза. 624 Глава 14. Трансфузионные реакции и осложнения При внесосудистом гемолизе, чаще обусловленном анти-К, анти-Jk11, анти-Fya, эритроциты удаляются из сосудистого русла и разрушаются фагоцитами в основном в селезенке и печени. Клиническое течение редко бывает столь тяжелым, как при внутрисосудистом гемолизе, поскольку полной активации комплемента обычно не происходит (эритроциты покрыты СЗb). Антитела класса IgG Fab-фрагментом связываются с антигенами перелитых эритроцитов, а Fc-фрагментом — с Fc-рецепторами фагоцитов. В селезенке разрушаются клетки, покрытые небольшим количеством антител. Если клетка покрыта большим количеством антител и СЗЬ либо только комплементом, то разрушение происходит в печени. Характерная симптоматика внесосудистого гемолиза — повышение температуры и анемия. При лабораторном обследовании наблюдаются повышение уровня билирубина и положительный прямой ан-тиглобулиновый тест. 14.2. Острые иммунные реакции и осложнения 14.2.1. Острый гемолиз Острый гемолиз — редко встречающееся, но одно из наиболее опасных осложнений гемотрансфузии, чаще обусловленное трансфузией АВО-несовме-стимых эритроцитов с анти-А и/или анти-В. Симтомы острого гемолиза могут появляться при переливании 10-15 мл несовместимой крови. Наиболее тяжелые осложнения развиваются при переливании 200 мл и более АВО-не-совместимой крови. Клинические проявления при остром гемолизе: — повышение температуры; — озноб; — общая слабость; — боли в пояснице; — гемоглобинурия; — гипотензия; — шок; — геморрагический синдром; — боль в месте инфузии; — тошнота; — покраснение лица; — светобоязнь; — головная боль; — боль за грудиной; — свободный гемоглобин в плазме; Острые иммунные реакции и осложнения_____________________625 — анемия. На ранних стадиях острого гемолиза яркие симптомы могут отсутствовать, пациент жалуется на небольшую слабость или боль в пояснице. Иногда первым проявлением может быть гемоглобинурия изолированно или в сочетании с болями в пояснице. Для тяжелого гемолиза характерны одышка и ги-потензия, развивающиеся в шок. У пациентов без сознания или при общем обезболивании первыми проявлениями внутрисосудистого гемолиза могут быть геморрагический синдром, гипотензия, гемоглобинурия и анурия. Стертость начальных клинических признаков несовместимости крови характерна также для больных, которым проводится длительная лучевая терапия. Характерно не только снижение диуреза, но и низкая (менее 1012) плотность мочи. При благоприятном течении острой почечной недостаточности восстановление диуреза наступает на 10-25-й день после трансфузии и продолжается 10-16 дней и более. Постепенное восстановление выделительной функции почек приводит к нарастанию суточного диуреза с переходом в полиурию, после чего отмечается нормализация диуреза. Восстановление диуреза относится к хорошим прогностическим признакам. Важно еще раз подчеркнуть, что тяжесть острой гемолитической реакции/ осложнения коррелирует с дозой перелитой несовместимой крови. Поэтому важно правильно выполнять биологическую пробу, контролировать температуру и состояние реципиента в процессе гемотрансфузии. Лечебные мероприятия При подозрении на острый гемолиз — немедленно прекратить трансфузию. Сохранить внутривенный инфузионный тракт для предстоящих инфу-зий. Основная задача в этой ситуации — профилактика почечной недостаточности. Необходимо корригировать гипотензию и поддерживать перфузию почек. С этой целью продолжают введение жидкостей (физиологический раствор). В стадии шока вводят 75-150 мг преднизолона или до 1250 мг гидрокортизона, 400 мл 5 % раствора гидрокарбоната натрия, 0,5-1 мл 0,06 % раствора коргликона в 20 мл 40 % раствора глюкозы, 25-50 мг пипольфена, 20-40 мг промедола, 2 мл кордиамина; средне- и низкомолекулярные коллоидные растворы — 1 л; диуретики (фуросемид, маннитол). При развитии ДВС проводят специфическое лечение (см. раздел 10.4.2.1). Профилактика Наиболее часто трансфузии несовместимой крови — это следствие ошибки идентификации образца крови, гемокомпонента, реципиента и т. д. Более того, практика показывает, что осложнения развиваются как результат системной ошибки — сочетания двух или более неверных манипуляций. В Великобритании создан Комитет по нарушениям при гемотрансфузии (Serious Hazards of Transfusion, SHOT), на основе анонимности собирающий 626 Глава 14. Трансфузионные реакции и осложнения информацию об ошибках при переливании крови. D. Provan (1999) сооб-щаезу^гго в результате первого года работы получено 169 сообщений. В 81 случае (47 %) реципиент получил гемотрансфузионную среду, предназначенную для другого пациента (1 летальный исход и 9 тяжелейших осложнений). Поэтому необходимо строго соблюдать установленные правила на всех этапах заготовки, производства, хранения, транспортировки и переливания гемокомпонентов. Особое внимание следует уделить надлежащему оформлению документации. Надежный заслон острой гемолитической реакции — надлежащее выполнение манипуляций при переливании крови (см. главы 9 и 10). 14.2.2. Фебрильные негемолитические реакции Фебрильные негемолитические посттрансфузионные реакции регистрируют при подъеме температуры до 38 °С и выше в течение гемотрансфузии или вскоре (обычно в течение 2 ч) после ее окончания, если не выявлено других причин гипертермии. Повышение температуры может сопровождаться ознобом. Фебрильные негемолитические посттрансфузионные реакции обычно развиваются при трансфузиях, содержащих лейкоциты гемокомпонентов, реципиентам с множественными трансфузиями и/ил и беременностями в анамнезе. Реакции развиваются вследствие взаимодействия HLA-антигенов I класса, экспрессированных на лейкоцитах или тромбоцитах донора, с антителами в крови аллосенсибилизированного реципиента. Лечебные мероприятия Лечебные мероприятия — симптоматические. Лихорадка обычно корригируется жаропонижающими средствами. Не следует вводить аспирин реципиентам концентратов тромбоцитов. Профилактика Для профилактики аллоиммунизации следует использовать гемотрансфу-зионные среды, обедненные лейкоцитами. Современные лейкоцитарные фильтры позволяют сократить количество лейкоцитов в гемокомпоненте менее минимальной иммуногенной дозы (5x106 клеток). У пациентов с трансфузи-онными реакциями в анамнезе также целесообразно применять обедненные лейкоцитами среды. Эффективно профилактическое введение антипиретиков. 14.2.3. Аллергические реакции Аллергические реакции в основном бывают умеренными, но могут протекать и тяжело. Основные клинические проявления — эритема, зуд, крапивница. Наличие лихорадки нехарактерно. Острые иммунные реакции и осложнения____________________627 Вероятная причина аллергических реакций — иммунный ответ на белки плазмы донора. Лечебные мероприятия При появлении признаков аллергии — немедленно прекратить трансфузию. Ввести антигистаминные средства (димедрол 25-100 мг) perosили внутримышечно (внутривенно). После устранения симптомов (обычно через 15-30 мин) трансфузию можно продолжить. Профилактика Пациентам с трансфузионными аллергическими реакциями в анамнезе показано профилактическое введение антигистаминных препаратов. Может быть эффективно использование отмытых эритроцитов. 14.2.3.1. Анафилактический шок Анафилаксия — наиболее тяжелая форма аллергической реакции. Уже при трансфузии нескольких миллилитров гемокомпонента развиваются гиперемия, тошнота, боли в животе, рвота, диарея, отек гортани, бронхоспазм, гипотензия, потеря сознания и шок. А. С. Лопатин (1983), изучив 520 случаев лекарственного анафилактического шока, предложил выделить 5 клинических разновидностей его течения: 1) типичная форма — 55,4 %; 2) варианты: — асфиксический — 20 %; — гемодинамический — 11,5%; — абдоминальный — 8,1 %; — церебральный — 5,0%. Типичная форма лекарственного анафилактического шока протекает остро, с неопределенными тягостными ощущениями («обдало жаром», «обожгло крапивой»), появляются тошнота и страх смерти. Больные могут жаловаться на резкий кашель, резкую слабость, ощущения покалывания и зуда кожи лица, рук, чувство тяжести за грудиной или сдавливания грудной клетки. Затем, как правило, наступает расстройство сознания. При быстропротекаю-щем «молниеносном» шоке больной может не успеть предъявить каких-либо жалоб. Из объективных признаков следует отметить покраснение кожи лица, полиморфную экзантему по всему телу, обильное потоотделение, отек век или лица. У многих больных развиваются клонические судороги, двигательное беспокойство, непроизвольное выделение мочи и кала. При асфиксическом варианте через несколько минут после введения ана-филактогенного вещества в клинической картине начинает доминировать острая дыхательная недостаточность. Дыхательная недостаточность может 628 Глава 14. Трансфузионные реакции и осложнения быть связана с отеком слизистой оболочки гортани с частичным или полным закрытием ее просвета (ложный круп), ларинго-, бронхо- и, особенно, бронхиол оспазмом. При этом может развиться интерстициальный и внутриальвео-лярный отеки легких, клинические проявления которых впоследствии доминируют. Особенностью возникновения данного варианта является то, что он развивается у лиц с какой-либо патологией легких (бронхитом, пневмонией и др.). При гемодинамическом варианте также через несколько минут после инъекции препарата на первое место в клинической картине выступают симптомы нарушения кровообращения: сильные боли в области сердца, аритмия, гемодинамический коллапс. Наблюдается дисфункция микроциркуляции в виде мраморного рисунка кожи, сочетающаяся с цианозом. При этом варианте признаки декомпенсации внешнего дыхания и центральной нервной системы выражены меньше. Для абдоминального варианта лекарственного анафилактического шока характерно появление симптомов острого живота (резкие боли в эпигастраль-ной области, симптомы раздражения брюшины), что нередко приводит к ошибочной диагностике перфорации или кишечной непроходимости. Этот вариант характеризуется неглубоким расстройством сознания, незначительным снижением АД, отсутствием дыхательной недостаточности. Характерным оказывается появление болей в животе только через несколько десятков минут (20-30) после инъекции анафилактогенного вещества. Реже встречается церебральный вариант анафилактического шока. Клиническая картина при нем характеризуется преимущественным поражением центральной нервной системы с психомоторным возбуждением, страхом, нарушением сознания, судорогами, дыхательной аритмией. В тяжелых случаях может развиться набухание и отек головного мозга с последующей остановкой дыхания и сердца. Этиологическими факторами развития анафилактического шока являются более 100 препаратов из различных фармакологических групп. Наиболее частыми из них оказываются антибиотики, по убывающей активности провокации шока образующие следующий ряд: пенициллин, бициллин, стрептомицин, олететрин, тетрациклин, левомицетин, мономицин, карбенициллин, мор-фоциклин, оксациллин, эритромицин, олеандомицин. За антибиотиками по частоте возникновения анафилактического шока стоят пиразолоновые препараты (анальгин, амидопирин), местноанестезирующие средства (новокаин, дикаин, анестезин), витамины и их синтетические аналоги, сульфаниламидные препараты, рентгеноконтрастные средства (кардио-траст, билигност, билитраст, уротраст), противотуберкулезные препараты (ту-базид), вакцины и гормоны (питуитрин, маммофизин, преднизолон). Анафилактические трансфузионные реакции в основном опосредованы антителами к IgA. По наблюдениям американских врачей, дефицит IgA отмечается у 1 человека из 700. Эти пациенты вследствие предшествующих бе- Острые иммунные реакции и осложнения __ ________________629 ременностей, трансфузий или неясных причин могут быть иммунизированы к тяжелым (ее) или легким (к или X) цепям IgA*. В нашей практике не встречались реципиенты гемокомпонентов с полным отсутствием IgA, однако снижение уровня IgA в сыворотке крови отмечается у 15 % пациентов. Лечебные мероприятия При появлении признаков анафилаксии следует немедленно прекратить трансфузию и начать внутривенное введение физиологического раствора с добавлением или без вазопрессорных средств. Необходимо подкожно ввести 0,3 мл адреналина (1 : 1000) или, если реакция тяжелая, 3-5 мл адреналина (1 : 1000) внутривенно быстро. Димедрол 25-100 мг внутривенно. Ранити-дин 50 мг внутривенно. Гидрокортизон 100-250 мг внутривенно каждые 6 ч. Назначают кислород, возможно применение интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. Под контролем артериального давления при шоке вводят дофамин 5-20 мкг/кг/мин или норадреналин 2 мкг/мин. Профилактика Оптимально отследить пациентов с дефицитом IgA и переливать им ге-мокомпоненты от доноров с дефицитом IgA (плазму можно переливать только от таких доноров). Тщательное отмывание эритроцитов позволяет удалить IgA. |