Издательский дом Питер
 Скачать 5.79 Mb.
|
|
Глава 15. ГЕМОТРАНС-МИССИВНЫЕ ИНФЕКЦИИ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА 15.1. Общие положения Важнейшей проблемой современной трансфузиологии является проблема гемотрансмиссивных инфекций. Оценка риска и меры профилактики возможных инфекционных осложнений — обязательное мероприятие при проведении гемотрансфузионной терапии. Перечень основных инфекционных агентов, передающихся с компонентами и препаратами крови, представлен в табл. 146. Ведущее место среди современных гемотрансмиссивных микроорганизмов занимают вирусы. Сегодня общепризнанным является мнение, что среди форм вирусных инфекций (табл. 147) наиболее распространенной является персистенция, особенно ее скрытая форма. Оказалось, что все без исключения вирусы и большинство бактерий способны поддерживать в организме скрытую форму персистенции. В последние 20 лет антропогенная трансформация среды обитания человека привела к выходу на эпидемическую орбиту более 30 патогенов, возбудителей так называемых «новых» (ВИЧ, гепатит С, микоплазмозы, борелли-оз Лайма, прионы и др.) или «вновь возникающих» (малярия, сифилис, туберкулез и др.) инфекционных болезней человека. Большинство этих патогенов способны передаваться с донорской кровью и ее компонентами. Иммунодефицит является глобальной проблемой здравоохранения конца XX века. Всеобщее внимание привлекают инфекционные агенты, поражающие иммунокомпетентные клетки и вызывающие иммунодепрессию. Как правило, взаимоотношения таких микробов с макроорганизмом хозяина реализуются по механизму отрицательной обратной связи: активированный и размножающийся патоген угнетает резистентность организма хозяина, создавая тем самым условия для развития инфекционного процесса с поражением различных органов и систем. Угнетение функционального состояния иммунной системы также является ключевым звеном развития онкологических и множества других неинфекционных заболеваний. Передача с гемокомпо-нентами ретровирусов, вирусов герпеса и других иммунотропных патогенов — печальная реальность трансфузионной медицины сегодняшнего дня. Ю. Л. Шевченко (2000) полагает, что приоритетной является защита от ин- 648 Глава 15. Гемотрансмиссивные инфекции и их профилактика Таблица 146 Основные современные Гемотрансмиссивные микроорганизмы
* Инфекции, скрининг специфических маркеров которых обязательно проводится у всех доноров гемокомпонентов. Таблица 147 Классификация форм вирусных инфекций
фицирования людей с недостаточностью механизмов иммунологического го-меостаза. Именно такие люди играют решающую роль в поддержании непрерывности эпидемического процесса, в резервации возбудителей в межэпидемический период и в становлении их эпидемических вариантов. Ключевая проблема для лабораторного обследования доноров — необходимость использования высокочувствительных диагностикумов для выявления маркеров гемотрансмиссивных инфекций. Поеггрансфузионные гепатиты________________________ 649 Положительные и неопределеные результаты скрининга доноров на маркеры гемотрансмиссивных инфекций в отсутствии системы подтверждающего обследования и критериев возврата в донорский контингент становятся все более существенной причиной уменьшения числа доноров*. 15.2. Посттрансфузионные гепатиты Посттрансфузионные гепатиты (ПТГ) — гепатиты, возникающие после переливания крови, ее компонентов и препаратов, контаминированных вирусами гепатитов В, С, D и другими, цитомегаловирусом, а также в результате передачи вируса с кровью вирусоносителя (донора, больного, медицинского работника) в процессе работы с донорами и выполнения трансфузиологичес-ких операций. Посттрансфузионные гепатиты в настоящее время рассматриваются как вариант артифициального (созданного искусственно медициной) механизма передачи инфекций вирусной, бактериальной или протозойной природы при нарушении правил асептики (через инструментарий, руки медицинского персонала). По распространенности и тяжести клинических последствий такие гепатиты занимают ведущее место среди гемотрансмиссивных инфекций (см. табл. 146). Следует подчеркнуть, что определение «кровь» традиционно относится к обобщающим. При профилактике посттрансфузионных гепатитов аналогичные меры безопасности должны быть приняты как в отношении цельной крови, так и ее компонентов и препаратов, не подвергающихся пастеризации (кри-опреципитат, фибриноген и др.). Отдельные препараты крови (альбумин, протеин и др.) и реагенты, производимые из нее, подвергаются инактивации вирусов и, соответственно, более безопасны. В трансфузионной медицине профилактика ПТГ обеспечивается с помощью активного выявления источника инфекции, разрыва путей передачи вируса, профилактической работы с лицами из групп высокого риска заражения гепатитом, строжайшего соблюдения асептических мероприятий на всех участках работы с кровью, требований по обеззараживанию инфицированных гемотрансфузионных средств, аппаратуры, инструментария. Сложность проблемы обусловливает необходимость участия в ее решении широкого круга специалистов: врачей поликлиники (учреждения), персонала учреждений службы крови (терапевта, трансфузиолога, лаборанта), лечебных учреждений, * Эффективность программы возврата в донорский контингент лиц с ложноположи-тельными результатами ИФА-скрининга на анти-ВГС и анти-HTLV-I/II показана в Нидерландах. Через 2 года и более проводят повторное обследование. В случае неопределенного результата иммуноблотинга и негативной ПЦР, первичный результат квалифицируют как ложноположительный [Burg P. J. M. et al., 2001]. 650 _______Глава 15. Гемотрансмиссивные инфекции и их профилактика осуществляющих гемотрансфузионную терапию и экстракорпоральную ге-мокоррекцию, эпидемиологов и инфекционистов. 15.2.1. Этиологическая структура посттрансфузионных гепатитов В разных странах удельный вес ПТГ среди гепатитов с парентеральным путем передачи неодинаков и в начале 1990-х гг. колебался от 2 до 17 %. Так, если в Голландии, Австралии, Финляндии он доходил до 5 %, а в Германии, Франции, США и Японии — до 10 %, то в Испании и Италии этот показатель достигал 21 %. В СНГ частота регистрируемых ПТГ составляет менее 10 % от всех гепатитов с парентеральным путем передачи. Абсолютное количество случаев ПТГ находится в прямой зависимости от общей заболеваемости гепатитами В, С и D на каждой конкретной территории, состояния службы крови, частоты бессимптомного носительства вирусов гепатитов В, С и D среди населения, интенсивности реализации других путей передачи этих гепатитов и т.д. В последние 10 лет уровень заболеваемости вирусным гепатитом В возрос в 2 раза (около 60 % заболеваний связаны с наркоманией), что повышает риск рекрутирования инфицированных лиц в донорский контингент. Этому способствует и «омоложение» острых гепатитов — среди больных с верифицированным гепатитом в Санкт-Петербурге преобладает возрастная группа 15-29 лет (58-76,5 % среди больных с верифицированным гепатитом В и 55-60 % — с гепатитом С). К. В. Жданов и соавт. (1999) сообщают, что среди лиц молодого возраста — пациентов клиники инфекционных болезней — как острый, так и хронический гепатит С протекает бессимптомно в 63 % случаев и выявляется, как правило, при обследовании в донорском центре. Причиной ПТГ в 50-60 % случаев является вирус гепатита С, в 25-30 % — вирус гепатита В, в 4-6 % — цитомегаловирус, в 1-4 % — другие вирусы. Несомненно, что данные официальной регистрации заболеваемости гепатитами В и С далеко не полны, так как не учитывают многочисленные случаи острых гепатитов, протекающих без желтухи. Инкубационный период. Длительность инкубационного периода является одним из важных критериев для характеристики инфекционного заболевания, поскольку он отражает особенности взаимодействия конкретного вируса и организма человека. Патогенетические процессы, происходящие в инкубационном периоде, в общем виде заключаются в следующем: 1) количественном увеличении (размножении) возбудителя; 2) распространении его по организму и достижении органа или органов, являющихся основным объектом поражения (клетки-мишени); 3) патологическом воздействии на клетки и ткани; 4) защитной реакции макроорганизма. Посттрансфузионные гепатиты _____ __ ___________651 Начало клинических проявлений инфекции соответствует тому моменту, когда поражение клеток и тканей выходит за пределы сдерживающих возможностей организма, и возникает дисфункция органа. Продолжительность инкубации зависит от: 1) вида и вирулентности возбудителя; 2) количества инфицирующего агента; 3) состояния защитных и компенсаторных систем организма-хозяина; 4) способа попадания возбудителя в организм. Длительность инкубационного периода для вирусных гепатитов человека: гепатит В — 80 сут (от 40 до 200), гепатит С — 40 сут (от 14 до 60). В случаях ПТГ инкубационный период имеет тенденцию к сокращению. При ПТГ регистрируется весь спектр клинических проявлений, характерных для гепатитов В, С и D. Группы риска — лица, объединенные по принципу повышенной вероятности заражения тем или иным инфекционным заболеванием в результате более частых, длительных или тесных контактов с источником инфекции. Эта вероятность определяется, с одной стороны, характером профессиональной деятельности и другими социальными условиями жизни, а с другой — способами передачи заразного начала данной инфекции. Группы высокого риска заражения гепатитом В составляют: — дети, родившиеся от матерей, инфицированных вирусом гепатита В; вероятность заболевания таких детей в течение первых 2 лет жизни — до 90 %; — наркоманы, вводящие наркотики внутривенно; — лица, страдающие хроническими гематологическими заболеваниями, которым показаны повторные переливания гемотрансфузионных средств; — персонал медицинских учреждений, имеющий контакт с кровью и другими материалами от больных, в особенности сотрудники гематологических отделений, отделений гемодиализа, эфферентной терапии, учреждений службы крови, хирургических, послеоперационных и туберкулезных отделений, отделений реанимации и интенсивной терапии. В Москве показатель заболеваемости гепатитом В среди медицинских работников почти в 3 раза превышает таковой для взрослого населения. Маркеры гепатита В у медработников выявлены в 2, а анти-ВГС — в 3 раза чаще, чем среди взрослого населения. По данным ВОЗ, ежедневно в мире от вирусного гепатита В погибает один медицинский работник. Существуют специальные данные, свидетельствующие о том, что при проведении внутривенных инъекций и взятии крови персонал в 50-60 % случаев подвергается случайным ранениям каждые 3-6 мес. Лица, работающие в сфере похоронных услуг, в 70 % случаев имеют интенсивные контакты с патологическим материалом, а в 50 % случаев получают порезы, уколы и другие травмы при работе. Патологоанатомы подвергаются подобным профессиональным повреждениям с частотой 1 случай на 26-29 биопсий или 37 вскрытий, а стажеры — в 5 раз чаще, при этом сие- 652__________Глава 15. Гемотрансмиссивные инфекции и их профилактика тематически наблюдается попадание тканевых экссудатов на лицо, в глаза, в разрывы перчаток. Специальные исследования показывают, что 9 % виниловых и 6 % латексных перчаток проницаемы для мелких вирусов; — проститутки, гомосексуалисты. Посттрансфузионный гепатит С (ПТГС) в различных странах составляет от 50 до 88 % всех случаев ПТГ. Следует подчеркнуть вариабельность абсолютных и относительных показателей распространенности как ПТГС, так и других ПТГ по мере совершенствования медицинских технологий. Особенностью ПТГС является высокая частота (более 50 %) развития хронических форм (табл. 148). 84 % острых гепатитов С протекают бессимптомно. Ранее вирус, вызывающий гепатит С, обозначали как «ни А, ни В», передающийся парентеральным путем. Впервые в практике медицины тест-система для диагностики ВГС-инфекции была создана до выделения вируса. ВГС — РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству Flaviviridae. В настоящее время известно 6 главных генотипов и серия субтипов ВГС. Такой полиморфизм сказывается на чувствительности диагностических систем, выявляющих антигены и фрагменты РНК. При сравнении геномов различных штаммов ВГС установлена их значительная вариабельность (гомология порядка 62-95 %). Клинико-лабораторные показатели у вирусоносителя и больного связаны с типом генома ВГС. Квазиспецифическую природу ВГС полагают базисом для персистенции. Более чем 20 штаммов ВГС одновременно клонировано от одного пациента. Полагают, что эволюционная трансформация вируса позволяет «уходить» от эффективного иммунного ответа (развитие персистирующей инфекции коррелирует с генетической эволюцией вируса в первые 4 мес заболевания). В 2001 г. по решению британского суда государственная служба здравоохранения компенсирует ущерб и затраты на лечение 114 пациентам, инфицированным ВГС вследствие переливания крови. Обязательный скрининг донорской крови в Великобритании был введен в сентябре 1991 г., тогда как, по мнению судьи, сделать это нужно было в марте 1990 г. Сумма выплаты — 10 млн фунтов стерлингов (15 млн долларов США), причем судья увеличил сумму выплаты со 100 000 до 210 000 и более фунтов стерлингов 6 пациентам. Максимальную компенсацию получила 56-летняя женщина, перенесшая пересадку печени [Dyer С., 2001]. Посттрансфузионный гепатит В (ПТГВ) в СНГ составляет до 40-50 % всех ПТГ. Трансфузия крови, содержащей HBsAg, вызывает гепатит В у 50-89 % реципиентов. Риск заражения ПТГВ возрастает у реципиентов, получающих многократные и массивные трансфузии крови, ее компонентов и препаратов. Возбудителем гепатита В является вирус гепатита В (ВГВ). Первоначальное название антигена данного вируса — «Австралийский антиген» — свя- 653 Посттрансфузионные гепатиты Таблица 148 Распространенность вирусного гепатита С (данные ВОЗ, 1999 г.)
зано с его обнаружением в сыворотках крови австралийских аборигенов. Позднее он был идентифицирован как поверхностный антиген ВГВ (HBsAg). Одним из свойств вируса гепатита В является его способность индуцировать развитие первичного рака печени. Особенность ВГВ — высокая инфекцион-ность, которая в сыворотке крови сохраняется даже в разведениях 107-108 при температуре 30-32 °С в течение 6 мес; при -20 °С — в течение 15 лет; при 96 °С — в течение 20 мин; при обработке сухим жаром (160 °С) вирус разрушается в течение 1ч. При одновременной инфекции вирусами гепатитов В и С отмечаются более серьезные поражения печени и склонность к онкогенезу. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||