Издательский дом Питер
 Скачать 5.79 Mb.
|
|
Фундаментальные различия вирусов и прионов [Воробьев А. А., Макаров В. В., 1997]
онного периода и степень видовой восприимчивости. Главным компонентом инфекционного приона служит его дериват РrР 27-30, образующийся из PrPSc при расщеплении протеиназой К. Структурные и функциональные отличия изоформ прионного белка (трансмембранного сиалогликопротеина — участника межклеточного взаимодействия), кодирующегося геномом хозяина, связывают с участием в посттрансляционной модификации специфических неорганических молекул. При этом в отличие от нормальной изоформы РrРс аномальная изоформа PrPSc способна образовывать агрегаты нескольких молекул — амилоидные фибриллы. Дальнейшее накопление амилоидных фибрилл insituпо типу кристаллообразования ведет к формированию амилоидных бляшек, сопровождающемуся дегенерацией нейронов и пролиферацией астроцитов, вследствие чего серое вещество приобретает губкообразную структуру (губчатый энцефалит). Таким образом, структура патологической формы прионного белка обусловливает два важных обстоятельства для трансфузионной медицины: , 1) отсутствие гуморального ответа на собственный белок организма (а следовательно, отсутствие специфических антител в сыворотке — традиционного маркера гемотрансмиссивных инфекций); 2) отсутствие размножения или репродукции патологического агента (входящие в состав амилоидных фибрилл комплексы PrPSc чрезвычайно устой- Другие гемотрансмиссивные инфекции______________________705 чивы к традиционным дезинфицирующим и стерилизующим воздействиям, разрушающим нуклеиновые кислоты). Принципиальное значение для службы крови имеет и то обстоятельство, что после орального или парентерального инфицирования возбудителем ТГЭ происходит фаза прионемии с накоплением прионов в мононуклеарных фагоцитах и лимфоцитах и распространением инфекции в циркулирующей крови. При этом инфекционность крови формируется до появления клинических признаков заболевания. Передача прионов с компонентами крови, преимущественно взвесью лейкоцитов и тромбоцитов (лейкотромбоцитарный слой, buffy coat), показана в эксперименте на животных и даже при инокуляции buff у coat инфицированной морской свинки интактному животному. Четко установлено, что инъекции инфицированного материала в мозг вызывают заболевание в 10-100 раз чаще, чем введение той же дозы материала в кровь. Болезни, объединенные в группу ТГЭ, характеризуются инкубационным периодом (от 1 года до 30 лет и более), медленно прогрессирующим течением, патологическими изменениями опустошительного характера исключительно в нервной ткани, отсутствием при этом признаков инфекционного воспаления и иммунного ответа, неизбежным летальным исходом. К ТГЭ человека относят куру (болезнь людоедов, употреблявших в пищу головной мозг), болезнь Крейтцфельдта-Якоба (БКЯ), синдром Герштман-на-Штраусслера-Шейнкера, сем.ейную фатальную бессонницу, амиотрофи-ческий лейкоспонгиоз и синдром Альперса. С донорской кровью и продуктами ее переработки могут быть связаны три вида БКЯ: спорадические, или семейные, формы; ятрогенные формы; «новый вариант» БКЯ (нвБКЯ), связанный с возбудителем губчатой энце-фалопатии крупного рогатого скота (ГЭ КРС). Следует подчеркнуть, что ключевую роль в процессе нейроинвазии прионов играют В-лимфоциты. Впервые диагностированная в 1986 г. в Великобритании ТГЭ крупного рогатого скота в июне 1988 г. была объявлена особо опасной болезнью животных. Эпизоотия ГЭ КРС, представляющая собой переход возбудителя заболевания овец на новый вид, обусловлена техногенным фактором, а именно отменой процедур экстракции жира органическими растворителями в процессе производства мясо-костной муки. Ассоциированные с липидами биоструктур прионы не «разводились» во всем объеме продукта, а оставались сконцентрированными, вследствие чего создавались условия попадания в организм КРС критической заражающей дозы возбудителя. Возбудитель ГЭ КРС у человека вызывает нвБКЯ, поражающую лиц молодого и среднего возраста. Полагают, что около 80 000 человек в Великобритании могут быть инфицированы возбудителем нвБКЯ с инкубационным периодом порядка 25 лет. Соответственно инфицированным может быть один из 250 доноров крови. 706__________Глава 15. Гемотрансмиссивные инфекции и их профилактика Поскольку в среднем один пациент получает две дозы гемокомпонентов от разных доноров, то можно предположить риск инфицирования одного из 125 реципиентов. Во многих странах от донорства отстраняются лица, находившиеся в Великобритании в течение 3 (или 6) и более мес с 1980 по 1996 г. С абсолютной достоверностью доказать случай заражения прионами с гемокомпонентами весьма затруднительно (значительный инкубационный период, сложность диагностики). Точный диагноз можно поставить лишь при гистологическом исследовании препаратов головного мозга или гликотипи-ровании РrР методом вестерн-блота с использованием образцов лимфоидной ткани. Весьма показательны исследования invivo с внесением тестируемого материала внутрицеребрально, однако неясно, насколько восприимчив мозг животных к человеческим формам заболевания. Тем не менее большинство специалистов констатируют риск посттрансфу-зионной БКЯ, хотя частота как доноров, так и реципиентов крови среди пациентов с БКЯ не отличается от популяционной. Не обнаружено признаков БКЯ у 2000 пациентов, получивших компоненты и препараты крови доноров, впоследствии умерших от БКЯ. С. М. van Duijn и соавт. (1998) по результатам контролируемого исследования факторов риска БКЯ в 6 странах Европы сделали вывод о значимости генетических (но не только мутаций РгР) факторов, а также о том, что в популяционном исследовании не выявляется значимость применения гемотрансфузий и хирургических методов лечения, так же как и потребления различных продуктов и контакта с животными. В то же время случаев ятрогенной БКЯ известно достаточно много. В первую очередь они связаны с применением гормона роста или гонадотропина человека, нейрохирургическими вмешательствами (пересадка твердой мозговой оболочки, другие операции), пересадкой роговицы. При загрязнении нейрохирургических инструментов материалом, содержащим прионы, отмечается наименьший период инкубации БКЯ. Существует мнение о целесообразности исключения из донорского контингента лиц старше 50 лет, как наиболее опасных в плане передачи БКЯ. Однако группа экспертов Национального института сердца, легких и крови США полагает, что наряду с сокращением донорского контингента, подобное решение приведет к увеличению риска инфицирования реципиентов: ВИЧ — на 12 %, ВГС — на 21 % и ВГВ — на 22 % вследствие большей распространенности этих патогенов среди потенциальных доноров молодого возраста. Тем более, что одной из причин БКЯ как патологии, выявляемой в пожилом возрасте, полагают гиподиагностику. В России наблюдали единичные случаи нвБКЯ [Одинак М. М., 2001], однако обобщенные и систематизированные наблюдения отсутствуют. В связи с этим уместно привести сведения о первичных диагнозах 94 пациентов с БКЯ. Другие гемотрансмиссивные инфекции____________________ 707 Инсульт — 18 Депрессия — 13 Деменция — 10 БКЯ - 8 Нет диагноза (врач не знал) — 6 Болезнь Альцгеймера — 5 Болезнь Паркинсона — 5 Стресс — 4 Рассеянный склероз — 3 Инфекция внутреннего уха — 2 Реактивное состояние — 2 Артрит — 1 Астения — 1 Атаксия — 1 Васкулит ЦНС - 1 Вирусный энцефалит (вирус простого герпеса) — 1 Гипогликемия — 1 Грипп — 1 Дегенеративное поражение головного мозга — 1 Заболевание сердца — 1 Затвердение артерий головного мозга — 1 Нейродегенеративное расстройство — 1 Очаговые поражения головного мозга — 1 Первичная доброкачественная опухоль — 1 Приобретенная эпилепсия — 1 Прионное заболевание — 1 Припадки — 1 Сенсорная нейропатия — 1 Синдром Гийена-Барре — 1 Опубликовано два сообщения о посттрансфузионной болезни Крейтцфель-дта-Якоба вследствие передачи прионов с препаратами альбумина [Creange A. et al., 1996; Patry D. et al., 1998], однако в обоих случаях приведены сведения о параллельном развитии заболеваний у донора и реципиента, что не исключает случайного совпадения и значимости других механизмов инфи-цирования. В феврале 1998 г. под давлением общественности министр здравоохранения Великобритании принял решение о закупках за рубежом донорской плазмы для производства альбумина, а 30 апреля 1998 г. Комитет по безопасности в медицине постановил временно запретить использование плазмы, заготовленной в Великобритании, для производства препаратов крови из-за теоретического риска передачи прионов. В настоящее время плазма для переработки на английских предприятиях импортируется из Северной Америки. 708 Глава 18. Гемотрансмиссивные инфекции и их профилактика Концепцию инфекционной безопасности гемокомпонентной терапии должны дополнить современные представления о БКЯ. Очевидно, перечень противопоказаний должен быть дополнен следующими положениями: — наличие родственников, страдающих БКЯ; — пересадка твердой мозговой оболочки или роговицы в анамнезе. Дополнительного изучения требует оценка безопасности использования отечественных органопрепаратов из головного мозга КРС. Пулы плазмы, содержащие образцы пациентов с БКЯ, подлежат уничтожению. Имеется потенциальная возможность скрининга прионов с использованием моноклональных антител к PrPSc, которые в настоящее время применяются для исследования гистологических препаратов. Включение прионов в перечень гемотрансмиссивных инфекций не требует радикального пересмотра перечня организационных и технологических мероприятий, направленных на предупреждение контаминации реципиента. Учитывая, что в фазе прионемии патогены содержатся внутри лейкоцитов, очевидна профилактическая эффективность удаления лейкоцитов из транс-фузионной среды с использованием современных модификаций специальных фильтров, задерживающих лейкоциты при заготовке крови, трансфузиях концентратов эритроцитов и тромбоцитов. 15.3.5.3. Вирус ТТ В 1997 г. Т. Nishizawa и соавт. объявили о выделении нового вируса клона № 22, который был обнаружен методом репрезентативной дифференциальной амплификации в сыворотке пациента с инициалами Т.Т., страдавшего гепатитом неизвестной этиологии. По инициалам пациента (Т.Т.) предложено название — вирус ТТ (ВТТ), т. е. неверно интерпретировать ТТ как английскую аббревиатуру от «transfusion-transmitted». Установлено, что безоболочечный ВТТ содержит однонитевую спиральную круговую ДНК (около 3800 нуклеотидов) и, по-видимому, является членом нового семейства вирусов гепатита — Circinoviridae. Так как и в дальнейшем вирус был обнаружен у больных с острыми и хроническими заболеваниями печени и ассоциировался с высоким уровнем активности АЛ Т, была определена возможная связь между гепатитом «ни А, ни G», а также передача вируса гемотрансмиссивным путем. Данные о распространенности ВТТ весьма разноречивы. Среди 1000 доноров Великобритании ВТТ обнаружен в 1,9 % случаев преимущественно в старшей возрастной группе, с тенденцией к учащению с возрастом. Аналогичные данные получены в США, где ВТТ встречается у 1 % доноров и 4 % пациентов, получавших трансфузии. В Германии при обследовании доноров также выявлен 1 % ВТТ-позитивных доноров. В Италии до 22 % обследованных доноров имеют последовательности ВТТ в сыворотке крови, а в Бразилии — Другие гемотрансмиссивные инфекции______________________709 до 62 % доноров. По данным японских авторов, 12 % доноров являются носителями ВТТ. ТТ-виремия характерна для 19-37 % больных, страдающих талассемией. У больных гемофилией, получающих в качестве заместительной терапии VIII фактор, ВТТ выявляется в 44,4 %, что соответствует данным, полученным при обследовании препаратов крови, в частности факторов VIII и IX, когда обнаружили высокий процент контаминации вирусом. Проведены обширные исследования по выявлению ВТТ у пациентов с заболеваниями печени, особенно неизвестной этиологии. Выяснено, что ТТ-виремия встречается при фульминантной форме гепатита, хроническом активном гепатите и циррозе неизвестной этиологии. В 15 % случаев криптогенно-го цирроза печени, 27 % идиопатической фульминантной печеночной недостаточности, у 19 % пациентов, ожидающих ортотопической трансплантации печени, также находят ВТТ. Разноречивы данные о связи ВТТ с гепатоцеллю-лярной карциномой. Т. Yamamoto и соавт. (1998) выявили ВТТ у 20 неинфицированных вирусами гепатита В и С пациентов с гепатоцеллюляр-ной карциномой, однако отсутствие интеграции ДНК вируса и ДНК гепато-цита авторы считают доказательством неканцерогенности ВТТ. Больные гемофилией, постоянно получающие заместительную терапию, имеют высокий риск инфицирования ВТТ, который считается причиной криптогенного гепатита и цирроза. По данным М. Desai et al. (1999), среди больных гепатитом «ни А, ни G» ВТТ выявлен в 2 % случаев. Однако, по мнению Т. Nakano и соавт. (1999), ВТТ — не главная причина криптогенного гепатита, так как по данным проведенного ими исследования превалирования инфекции ВТТ в группе риска не выявлено. Вирус ТТ широко распостранен в популяции Южной Америки, Центральной Африки, Папуа Новой Гвинеи. Исследования F. Davidson и соавт. (1999), обнаружили интересную деталь: у 43 % ВТТ-позитивных новорожденных матери были ВТТ-негативными. Обследование категорий населения, относящихся к группам риска (наркоманы, проститутки, гомосексуалисты), не выявило превалирования ин-фицированности (4,5-13 %) по сравнению с общепопуляционной. Хотя в эксперименте после внутривенного введения ВТТ (шимпанзе) развивается ви-ремия; полагают, что распространение вируса половым путем и при внутривенном введении наркотиков не является преобладающим. ДНК ВТТ выявляют с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). Разработан метод определения антител к ВТТ (анти-ВТТ) в реакции иммунопреципитации. Интересно, что анти-ВТТ обнаружены у одного из 6 (17%) здоровых доноров с ДНК ВТТ в крови и у 11 из 38 (29 %) без ВТТ-вирусемии. У двух пациентов с посттрансфузионным «ни А, ни G» гепатитом анти-ВТТ появились в сыворотке крови после исчезновения из нее вируса. Помимо циркулирующей в плазме крови ДНК, ВТТ обнаружен также и в лейкоцитах. Т. Kanda и соавт. (1999) обнаружили, что 60 % лиц, перенес- 710 ________Глава 15. Гемотрансмиссивные инфекции и их профилактика ших трансплантацию костного мозга, инфицированы ВТТ, тогда как среди доноров костного мозга ВТТ-позитивны лишь 10 %. Полагают, что ВТТ реп-лицируется в основном в гемопоэтических клетках и не может быть причиной повреждения гепатоцитов. Даже при высоком уровне активности транса-миназ крови не всегда удается обнаружить повреждения ткани печени при моно-ВТТ инфекции. Выделено 6 генотипов (G1-6) вируса ТТ, при этом не определено каких-либо географических различий между генотипами вируса. Наиболее распространенные — G1-3. Генотип 1а и 2а чаще встречается при заболеваниях печени. Полагали, что о наличии персистирующей инфекции можно узнать, производя тестирование через 5-6 мес после трансфузии крови, ее компонентов и препаратов. В то же время развитие фульминантного поражения печени возможно уже через 1 мес после предполагаемого инфицирования. Необходимы дальнейшие исследования и данные, на основании которых можно было бы более детально прояснить этиопатогенетическую роль вируса ТТ. Первоначально вирус был определен как гемотрансмиссивный. Однако выявление широкого бессимптомного носительства у здоровых людей, никогда не получавших трансфузий крови, и среди детей поставило под сомнение исключительность парентерального пути передачи инфекции. Установлено, что вирус экскретируется желчью, выделяется из желудочно-кишечного тракта и передается фекально-оральным путем. С другой стороны, относительно низкий процент встречаемости ВТТ-инфекции в группах риска свидетельствует о том, что половой и инъекционный пути передачи не относятся к основным. В связи с тем, что ВТТ принадлежит к безобо л очечным, возникает проблема его элиминации из препаратов крови. При скрининговом контроле препаратов факторов VIII и IX ДНК ВТТ обнаружена в 56 % исследуемых образцов. По предварительным данным, разрушение ВТТ происходит при пастеризации в течение 10 ч при 60 °С. Y. Cossart (1999) сообщил, что ВТТ обнаруживается лишь у 0,5 % больных гемофилией, получающих только термически обработанные концентраты факторов свертывания. Предстоит уточнить, насколько эффективны методы обеззараживания гемокомпонентов (см. подробнее раздел 15.2.5.5) в отношении ВТТ. Таким образом, в настоящее время нет четкой информации о патогеннос-ти ВТТ, способах диагностики и скрининга этой инфекции. Нестандартность ПЦР-диагностики (использование различных праймеров разными учеными) позволяет усомниться в истинности ряда публикуемых данных о распространенности ВТТ. Более того, S. M. Desai и соавт. (1999), применив для обследования одного контингента два праймера, использованные в предшествующих исследованиях Т. Nishizawa и P. Simmonds, установили, что большинство образцов реагируют только с одним из праймеров. Для трансфузионной медицины значимы особенности ВТТ — множественность путей передачи и отсутствие оболочки. Однако имеющейся информа- Полимеразная цепная реакция___________________________711 ции недостаточно для радикального изменения порядка заготовки и переливания крови. J. P. Allain (2001) полагает, что ВТТ, как и вирус гепатита G, вирус герпеса человека 8-го типа, не является доказанным возбудителем гемотрансмис-сивных инфекций. Так же и для новых, еще не открытых, вирусов, по-видимому, характерны низкая патогенность и уровень репликации. | ||||||||||||