Издательский дом Питер

• Название: Издательский дом Питер
• Анкор: Zhiburt_E_B_Transfuziologia.doc
• Дата: 31.01.2017
• Размер: 5.79 Mb.
• Имя файла: Zhiburt_E_B_Transfuziologia.doc
• Тип: Учебник; #1519
• страница: 76 из 77

718

Глава 15. Гемотрансмиссивные инфекции и их профилактика

крови (рис. 50 и 51). Антитела к цитомегаловирусу у доноров гемокомпо-нентов встречаются (80,2 %) в 2 раза чаще, чем антитела к токсоплазме (37,2 %). Установлены существенные различия доли серопозитивных доно­ров в зависимости от фенотипа АВО. Среди доноров групп крови А(II) и В(III) количество лиц с антителами к обоим исследуемым патогенам прак­тически соответствует популяционному распределению. Иная ситуация сре­ди доноров 0 (I) и АВ (IV) групп крови. Доля серопозитивных к цитомега­ловирусу доноров группы крови 0(I) двукратно превышает этот показатель среди лиц с фенотипом АВ (IV). Обратная закономерность характерна для распространенности антител к токсоплазме: доля серопозитивных лиц АВ (IV) группы крови вдвое выше, чем в группе с фенотипом О (I). Различия в рас­пределении серопозитивных лиц в зависимости от наличия или отсутствия ан­тигена D эритроцитов (резус-фактор) не выявлено.

Связь особенностей распределения доли лиц, серопозитивных к цитоме­галовирусу и токсоплазме, среди доноров различных групп крови (табл. 160) сомнений не вызывает, однако клиническая трактовка полученных результа­тов достаточно затруднена. Напряженность гуморального иммунитета наи­более вероятно свидетельствует о персистирующей инфекции, соответственно кровь серопозитивных доноров нельзя использовать при лечении серонега-тивных иммунокомпрометированных пациентов.



Рис. 50. Распространенность антител к цитомегаловирусу у доноров

различных групп крови.

Распространенность маркеров гемотрансмиссивных инфекций у доноров 719

Рис. 51. Распространенность антител к токсоплазме у доноров раз­личных групп крови.

Известно, что у лиц группы О (I) снижена противовирусная резистент-ность, в частности к вирусам гриппа А₁ и А₂, полиомиелита, кори, паротита, Коксаки А₂₁, а также к представителям семейства Herpesviridae — вирусам варицелла-зостер и Эпштейна-Барр. Полученные результаты позволяют добавить к вышеперечисленным вирусам и цитомегаловирус (вирус герпеса человека Утипа). Подтверждением полученных данных служит феномен связи группы крови О (I) с повышенной частотой спонтанных абортов, внут­риутробной гибели плода и новорожденного, что вписывается в клиническую картину цитомегаловирусной болезни.

Одним из возможных механизмов преимущественной чувствительности лиц группы крови О (I) к некоторым инфекционным агентам является отсутствие групповых эритроцитарных антигенов А и В, входящих в состав секрета эк-зокринных желез. Отсутствие на мембране клеток альвеолярного эпителия других типов клеточных рецепторов, например HLA-антигенов II класса, ас­социируют с развитием цитомегаловирусной инфекции (пневмонии).

Таблица 160

Коэффициенты ассоциации эритроцитарных антигенов (АВО) с носительством антител

Патоген	0/А	0/В	0/АВ
Цитомегаловирус	1,78	1,83	6,44
Токсоплазма	0,41	0,51	0,27

Примечание. р<0,05 во всех случаях.

720_____ Глава 15. Гемотрансмиссивные инфекции и их профилактика

Доля серопозитивных к токсоплазме лиц с группой крови АВ (IV) дву­кратно превышает таковую среди доноров группы крови О (I).

Поскольку в случае серонегативности иммунокомпрометированного реци­пиента необходим обязательный подбор серонегативного донора, то целесо­образно проводить исследование антител класса IgG к цитомегаловирусу и токсоплазме у кадровых доноров с занесением полученных результатов в донорскую карту.

Кроме того, следует перед заготовкой концентратов лейкоцитов и тромбо­цитов предусмотреть возможность исследования специфических антител класса IgM (маркер острой инфекции).

У серопозитивных реципиентов и/и ли реципиентов гемокомпонентов от серопозитивных доноров следует проводить мониторинг инфекционных мар­керов для своевременного начала адекватной терапии.

Совершенствование системы организации донорства и лабораторных тех­нологий в трансфузионной медицине позволяет минимизировать риск пере­дачи вирусов с кровью. Например, в настоящее время в США при перелива­нии крови добровольных доноров, неоднократно безвозмездно сдающих кровь, риск инфицирования составляет: ВИЧ-1/2 — 1 на 676 000; ВГВ — 1 на 66 000; ВГС - 1 на 125 000; HTLV-I/II - 1 на 641 000 гемотрансфузий. Таким об­разом, кумулятивный риск составляет 1 на 38 500 гемотрансфузий, а фактор безопасности - 99,997 % [Holland P. V., 1999].

15.6. Заключение к главе 15

Следует иметь в виду, что, несмотря на совершенствование инфекцион­ной безопасности гемокомпонентной терапии, невозможно полностью исклю­чить риск передачи инфекционных агентов с компонентами и препаратами крови.

Причины риска инфекционной контаминации реципиентов крови указа­ны ниже. Их можно разделить на социально-демографические и медико-тех­нологические.

1. Социально-демографические:

— тождественность гемотрансмиссивных инфекций и болезней, передаю­щихся половым путем;

— пандемия ретровирусных инфекций, рост заболеваемости вирусными гепатитами;

— участие в платном донорстве лиц девиантных групп;

— «экологический» иммунодефицит. 2. Медико-технологические:

— ограниченность системы обязательного обследования доноров;

Заключение к главе 15_______________________________721

— ограниченность чувствительности и специфичности диагностических ме­тодов обследования доноров;

— ограниченность знаний о гемотрансмиссивных инфекциях;

— ограниченность методов элиминации и инактивации инфекционных агентов;

— использование «открытых» и «полузакрытых» методов приготовления гемокомпонентов;

— отсутствие декретированной системы углубленного обследования и ле­чения лиц, у которых при скрининге выявлены маркеры гемотрансмиссивных инфекций;

— отсутствие критериев возврата в донорский контингент;

— эволюция микроорганизмов.

В отношении каждого вновь открываемого инфекционного агента необ­ходимо как можно быстрее выяснить:

— возможность передачи при гемотрансфузии;

— степень патогенности;

— возможность персистенции;

— распространенность;

— диагностические исследования, пригодные для скрининга.

Улучшение экономической ситуации и оздоровление нравственного кли­мата в обществе сопряжено с ростом контингента безвозмездных доноров, а следовательно, с уменьшением риска участия в донорстве больных инфекци­онными болезнями.

В то же время развитие методов молекулярной биологии, таких как им-муноскрининг библиотек нуклеиновых кислот, репрезентативная дифферен­циальная амплификация и др., привели к упрощению идентификации но­вых (emerging) вирусов. На смену культивированию вирусов в чувствитель­ных клетках пришла расшифровка генетической последовательности и по­лучение invitroсоответствующих рекомбинантных белков. Новый методи­ческий подход образно назван Н. J. Alter «телега впереди лошади». Первый представитель этого своеобразного «нового поколения» вирусов — В ГС — не культивирован до сих пор. За последние несколько лет перечень вирусов, которые находятся в крови и, возможно, значимы для трансфузионной меди­цины, пополнился вирусом герпеса человека VIII типа, ВГG, ВТТ и РАРС. И точка на этом, по-видимому, далеко не поставлена. Так, недавно была опи­сана новая группа вирусов, содержащих одноцепочечную ДНК (SENV), от­даленно связанных с семейством ВТТ. Из 8 обнаруженных различных изо-лятов SENV некоторые были ассоциированы с посттрансфузионным гепати­том [Tanaka Y. и соавт., 2001].

Трансформация окружающей среды под влиянием техногенного вмеша­тельства человека, изменение экологической ситуации приводят к развитию состояний, связанных с нарушением иммунитета и неспецифической, в том

722__________Глава 15. Гемотрансмиссивные инфекции и их профилактика

числе противовирусной, резистентности («экологический» иммунодефицит, болезни нарушенной адаптации, синдром эколого-профессионального напря­жения и т. д.).

Перспективным представляется изменение принципов взаимодействия службы крови и системы здравоохранения в условиях страховой медицины. Центры крови имеют возможность врачебной консультации и лабораторного обследования крови донора во время каждого посещения. Выявление мно­гих бессимптомных инфекционных и других заболеваний позволяет своев­ременно провести адекватные лечебно-профилактические мероприятия и минимизировать социальные и экономические последствия болезней. При этом возрастает вклад донорской популяции в улучшение здоровья населения и увеличиваются возможности оптимального использования здоровых челове­ческих ресурсов.

Система скрининга маркеров гемотрансмиссивных инфекций у доноров нуждается в качественном и количественном совершенствовании. HBs-анти-ген считается наиболее информативным о вирусемии из специфических мар­керов гепатита В, поэтому необходимо обеспечить практическое использова­ние высокочувствительных тест-систем и контроль качества. Например, в Великобритании существует национальная система контроля качества тести­рования HBs-антигена в банках крови. Референс-панель сывороток крови человека с концентрацией HBs-антигена от 8 до 0,3 нг/мл представлена для утверждения в Государственный НИИ стандартизации и контроля медицин­ских биологических препаратов им. Л. А. Тарасевича.

Референс-панель сывороток (24 сыворотки) крови человека, содержащих и не содержащих антитела к ВИЧ-1 (субтипы А, В, С) и ВИЧ-2, созданная МЦ «Авиценна» (Москва) и BBI Diagnostics (США), внесена в Реестр стан­дартных образцов (ОСО-42-28-327-00), допущенных к применению в систе­ме Минздрава РФ и на предприятиях других ведомств.

Практика использования для скрининга анти-ВГС-антител тест-систем второго и третьего поколений показала их достаточно высокую эффективность. Тем не менее при сравнительных исследованиях выявляются существенные расхождения показателей чувствительности и специфичности современных тест-систем. Целесообразно создание региональных центров крови, распола­гающих диагностическими методами молекулярной гибридизации для под­тверждения результатов скрининга.

Ограниченные возможности скрининга специфических маркеров вирус­ных гепатитов у доноров обусловливают необходимость исследования сур­рогатного маркера — АЛТ. Считают, что повышение активности АЛТ может быть маркером потенциально существующего гепатита «ни А, ни В, ни С, ни D, ни Е» и в ряде случаев свидетельствует о вирусном поражении печени до сероконверсии инфицированного донора. АЛТ остается маркером виремии

Заключение к главе 15_______________________________723

ВГА и ВГЕ в инкубационный период и при безжелтушной форме этих забо­леваний.

Особое значение приобретают вопросы инфекционной безопасности гемо-трансфузий в условиях экстремальной медицины. Необходимость тщатель­ного обследования донорской крови служит одним из стимулов разработки и совершенствования методов длительного хранения гемокомпонентов, их до­ставки и применения в полевых условиях.

Положительный результат скрининга маркеров гемотрансмиссивных ин­фекций следует рассматривать не как диагноз, а как показание к углублен­ному клинико-лабораторному обследованию с установлением окончательно­го диагноза и реализацией соответствующих лечебно-профилактических ме­роприятий. Необходимо разработать критерии возврата в донорский контин­гент лиц с ложноположительными результатами скрининга. В ряде случаев позитивный результат скрининга может быть признаком неинфекционных за­болеваний. Таким примером служит диагностика первичного (или вторич­ного) антифосфолипидного синдрома при углубленном обследовании лиц с ложноположительными реакциями на сифилис, обусловленными аутоантите-лами к фосфолипидам.

При подборе доноров гемокомпонентов для иммунокомпрометированных пациентов необходимы особые меры инфекционной безопасности с дополни­тельным включением в спектр тестируемых инфекционных маркеров пато-генов, упомянутых в табл. 146.

Коррекция нарушений иммунитета и противовирусной резистентности, обусловленных основным заболеванием у реципиентов гемокомпонентов, во многом ингибирует возможность развития вирусной инфекции. При лечении иммунокомпрометированных пациентов вопросы инфекционной и иммуно-логической безопасности гемокомпонентной терапии сопряжены. Дополнитель­ная антигенная нагрузка при трансфузии аллогенной ткани может привести к углублению иммунодефицита и активации вялотекущей или персистиру-ющей инфекции. Тщательный подбор доноров, направленное донорство или использование аутологичных гемокомпонентов относится к мерам профилак­тики нарушений иммунного статуса и инфекционных осложнений.

Увеличивают безопасность гемокомпонентной терапии такие манипуляции, как заготовка тромбоцитов и лейкоцитов методом цитафереза, отмывание эритроцитов, использование лейкоцитарных фильтров, замораживание плаз­мы, криоконсервирование клеток крови, пастеризация препаратов крови. Очевидны преимущества аутодонорства и направленного донорства (один донор — один реципиент).

С целью профилактики гемотрансмиссивных инфекций у реципиентов необходимо:

— переливание крови и компонентов применять по строжайшим показа­ниям, обоснованным в истории болезни;

724__________Глава 15. Гемотрансмиссивные инфекции и их профилактика

— гемотрансфузии проводить с использованием одноразовых устройств;

— соблюдать требования асептики при подготовке и проведении гемо­трансфузии, исключающие возможность заражения реципиента через инст­рументы или руки персонала;

— по жизненным показаниям осуществлять трансфузии крови, взятой от заблаговременно обследованных (до 10 сут) доноров; в крайних случаях по решению консилиума допускается переливание крови от доноров экстренно­го резерва — лиц, обследованных и допускавшихся к донорству в течение года, без противопоказаний к донации;

— кровь и гемокомпоненты, заготовленные от одного донора, направлять только в одно лечебное учреждение;

— кровь (компоненты) из одного гемоконтейнера переливать только одному больному;

— четко документировать результаты обследования доноров, распределе­ние заготовленной крови (компонентов) по заявкам лечебных учреждений с учетом паспортных данных на этикетке;

— активно использовать технологии, альтернативные переливанию гемо-компонентов: аутодонорство, интраоперационная гемодилюция, реинфузии, стимуляторы гемопоэза, кровезаменители с газотранспортной функцией;

— использовать препараты, полученные из плазмы одного донора или малых пулов плазмы;

— использованные трансфузиологические устройства однократного при­менения перед уничтожением автоклавировать под давлением 2 атм при тем­пературе 132 °С в течение 60 мин.

Таким образом, переливание крови, ее компонентов и препаратов несет в себе потенциальный риск инфекционной контаминации реципиента. Своев­ременно проведенные врачом адекватные профилактические мероприятия повышают инфекционную безопасность гемотрансфузионной терапии. В це­лом проблема инфекционной безопасности является одной из важнейших проблем современной трансфузиологии и требует комплексной научно-прак­тической разработки.

15.6.1. Основные руководящие документы для работы по профилактике гемотрансмиссивных инфекций

1. Приказ МЗ СССР № 408 от 12.07.89 г. «О мерах по снижению забо­леваемости вирусными гепатитами в стране».

2. Закон РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населе­ния», 1991.

Заключение к главе 15 ____ ___ __________________725

3. Закон РФ «О донорстве крови и ее компонентов», 1993.

4. Инструкция по контролю стерильности консервированной крови, ее компонентов, препаратов, консервированного костного мозга, кровезамените­лей, консервирующих растворов. (Утверждена МЗ РФ 29 мая 1995 г.)

5. Приказ МЗ и МП РФ и ГКСЭН № 226/79 от 03.06.96 г. «О введе­нии профилактических прививок против гепатита В».

6. ОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы».

7. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.958-99 «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами». (Введены с 1 июля 2000 г.)

Документы, регламентирующие деятельность службы крови России

1. Приказы и информационные письма

Приказ МЗ РСФСР № 450 от 30.06.78 г. «Об организации производства иммуноглобулина антирезус».

Приказ МЗ РСФСР № 658 от 27.12.78 г. «О создании Республиканско­го центра и зональных лабораторий иммунологического типирования тканей».

Приказ МЗ СССР № 484 от 2.08.79 г. «О создании Российского центра по лечению больных гемофилией».

Приказ МЗ СССР № 1149 от 06.11.80 г. «О внесении в паспорта граж­дан СССР и другие документы, удостоверяющие личность, отметок о группе крови и резус-факторе».

Приказ МЗ СССР № 600 от 10.06.81 г. «О мерах по дальнейшему уве­личению выпуска станциями переливания крови иммунных препаратов из плазмы донорской крови».

Приказ МЗ РСФСР № 460-ДСП от 22.07.81 г. «О дальнейшем разви­тии и улучшении деятельности службы крови РСФСР в 1981-1986 гг.»

Информационно-методическое письмо МЗ РСФСР № ЗК-414 от 28.03.84 г. по организации иммунного донорства.

Приказ МЗ СССР № 700 от 23.05.85 г. «О мерах по дальнейшему пре­дупреждению осложнений при переливании крови, ее компонентов, препара­тов и кровезаменителей».

Приказ МЗ СССР № 1015 от 30.07.85 г. «О мерах по дальнейшему со­вершенствованию иммунологического типирования».

Приказ МЗ СССР № 1055 от 7.08.85 г. «Об утверждении форм первич­ной медицинской документации для учреждений службы крови».

Документы, регламентирующие деятельность службы крови России______727

Приказ МЗ СССР № 1161 от 2.09.85 г. «О совершенствовании серологи­ческой диагностики сифилиса».

Приказ МЗ РСФСР № 94 от 18.03.86 г. «О разрешении применения в практике здравоохранения новых медицинских иммунобиологических пре­паратов для диагностики, профилактики и лечения сифилиса».

Приказ МЗ РСФСР № 820 от 14.11.86 г. «О мерах по внедрению в прак­тику метода гравитационной хирургии крови».

Приказ МЗ РСФСР № 96 от 04.02.87 г. «О создании лабораторий кли­нической иммунологии в службе крови РСФСР».

Приказ МЗ РСФСР № 501-ДСП от 1.07.87 г. «О расширении меропри­ятий по борьбе со СПИДом в РСФСР».

Приказ МЗ РСФСР № 1035 от 15.09.87 г. «Об утверждении инструк­ции по учету крови при ее переработке и заготовке в учреждениях и органи­зациях здравоохранения».

Приказ МЗ СССР № 91 от 10.02.88 г. «Об обязательном исследовании донорской крови на ВИЧ».

Приказ МЗ РСФСР № 228 от 05.08.88 г. «О мерах по дальнейшему со­вершенствованию иммунологического типирования органов и тканей».

Приказ МЗ СССР № 708 от 14.09.88 г. «Об исключении из номенклату­ры медицинских иммунологических препаратов малоэффективных и устарев­ших препаратов».

Приказ МЗ РСФСР № 335 от 26.12.88 г. «О дополнительных мерах по усилению борьбы с распространением СПИД в РСФСР».

Приказ МЗ РСФСР № 341-ДСП от 29.12.88 г. «О дальнейшем разви­тии службы крови РСФСР в 1989-1990 гг.»

Приказ МЗ СССР № 408 от 12.07.89 г. «О мерах по снижению заболе­ваемости вирусным гепатитом в стране».

Приказ МЗ СССР № 103 от 11.03.90 г. «О мерах по внедрению в лечеб­ную практику метода трансплантации костного мозга».

Приказ МЗ СССР № 155 от 12.04.90 г. «О совершенствовании деятельно­сти учреждений службы крови в условиях нового хозяйственного механизма».

Приказ МЗ РСФСР № 217 от 17.12.90 г. «Об увеличении производства и упорядочении применения иммуноглобулина против клещевого энцефалита».

Приказ МЗ РСФСР № 31 от 25.02.91 г. «О создании Республиканского центра трансплантации костного мозга»,

728 Документы, регламентирующие деятельность службы крови России

Приказ МЗ РФ № 142 от 17.06.93 г. «О запрещении применения в службе переливания крови малоэффективных диагностических препаратов».

Приказ МЗ РФ № 219 от 15.09.93 г. «О дальнейшем развитии донор­ского движения и службы крови в РФ».

Приказ МЗ РФ № 282 от 29.11.93 г. «О государственном контроле каче­ства препаратов крови, кровезаменителей и консервирующих растворов».

Приказ МЗ РФ № 293 от 20.12.93 г. «О внедрении в практику здраво­охранения тест-систем для диагностики гепатита С».

Письмо МЗ РФ № 10-14/682 от 2.08.94 г. «О внесении изменений в За­кон РФ "О донорстве крови и ее компонентов"».

Приказ МЗМП РФ № 170 от 16.08.94 г. «О мерах по совершенствова­нию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в РФ».

Информационное письмо МЗМП РФ № 2810/3199-95-28 от 01.12.1995 г. о рекомендации к широкому внедрению в практику для серодиагностики сифилиса современных методов: иммуноферментного анализа (ИФА) с ре­акцией микропреципитации (РМП) или реакции пассивной гемагглютина-ции (РПГА) с РМП.

Приказ МЗМП РФ № 27 от 24.01.96 г. «О мерах по выполнению По­становления правительства РФ № 842 от 26.08.95 г. «Об утверждении По­ложения о нагрудном знаке «Почетный донор России».

Приказ МЗМП РФ № 94 от 18.03.96 г. «О разрешении применения в практике здравоохранения новых медицинских иммунобиологических пре­паратов».

Приказ МЗ РФ № 172 от 29.05.97 г. «О введении в номенклатуру вра­чебных и провизорских специальностей — специальность «трансфузиология».

Приказ МЗ РФ № 2 от 09.01.98 г. «Об утверждении инструкций по иммуносерологии».

Приказ МЗ РФ № 110 от 09.04.98 г. «Об утверждении номенклатуры уч­реждений здравоохранения».

Приказ МЗ РФ № 311 от 22.10.98 г. «О случае инфицирования детей ВИЧ в республиканской детской клинической больнице».

Приказ МЗ РФ № 153 от 05.05.99 г. «Об использовании иммунофермен-тных тест-систем для выявления антител к ВИЧ в сыворотке крови человека».

Приказ МЗ РФ № 274 от 02.07.99 г. «О порядке регистрации изделий медицинского назначения и медицинской техники отечественного производ­ства в РФ».

Документы, регламентирующие деятельность службы крови России______729

Приказ МЗ РФ № 311 от 04.08.2000 г. «О мерах по повышению безо­пасности гемотрансфузий».

Приказ МЗ РФ № 336 от 07.09.2000 г. «О случае трансплантации почки в Областной клинической больнице №1 г. Екатеринбурга от донора, заражен­ного ВИЧ и гепатитом С».

Приказ МЗ РФ № 384 от 30.10.2000 г. «О применении в практике здра­воохранения иммуноферментных тест-систем для выявления поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) и антител к вирусу гепатита С (анти-ВГС) в сыворотке крови человека».

Приказ МЗ РФ № 244 от 03.07.2001 г. «О внедрении в работу учрежде­ний службы крови устройств для удаления лейкоцитов из донорской крови».

Приказ МЗ РФ № 292 от 30.07.2001 г. «Об использовании иммунофер­ментных тест-систем для выявления антител к ВИЧ».

Приказ МЗ РФ № 363 от 14.09.2001 г. «Об отмене инструкции по меди­цинскому освидетельствованию доноров крови, плазмы, клеток крови».

Приказ МЗ РФ № 364 от 14.09.2001 г. «Об утверждении порядка меди­цинского обследования донора крови и ее компонентов».