Издательский дом Питер
 Скачать 5.79 Mb.
|
|
Паровой метод стерилизации. Стерилизация изделий медицинского назначения паровым методом осуществляется в паровых стерилизаторах. С учетом свойств материала, из которого изготовлено то или иное изделие, стерилизацию проводят по одному из двух режимов. Первый режим стерилизации (основной) — давление пара в стерили-зационной камере — 2 кгс/см2, температура — 132 °С, время стерилизации — 20 мин. По этому режиму стерилизуют перевязочные материалы, операционное белье, хирургические инструменты, детали приборов и аппаратов, изго- Посттрансфузионные гепатиты __ ____ _______________677 товленные из коррозионностойких металлов и сплавов, стеклянную посуду, шприцы с надписью 200 °С, изделия из резины (трубки, катетеры и др.). Второй режим стерилизации (щадящий) — давление пара в стерили-зационной камере — 1,1 кгс/см2, температура — 120 °С, время стерилизации — 45 мин. По этому режиму стерилизуют изделия из тонкой резины, латекса, отдельных полимерных материалов. Стерилизацию проводят в стерилизационных коробках в двойной мягкой упаковке из бязи, пергамента, бумаги мешочной непропитанной, бумаги мешочной влагостойкой. Контроль стерилизации осуществляют при каждой закладке стерилизуемого материала химическим методом с использованием бензойной кислоты, маннозы, серы при температуре 120 °С, мочевины, никотин-амида — при температуре 132 °С. Перевязочный материал (салфетки, шарики из мягкой марли и палочки с ватой) стерилизуется в биксах в специальных конвертах (не более 3 пакетов в одном биксе) в количестве, необходимом на один день работы, хранится в биксах с надписью на этикетке «стерильно» с указанием даты стерилизации и фамилии лица, ее проводившего. Предельный срок сохранения стерильности — 3 сут. Неиспользованные стерильные конверты подлежат обязательной повторной стерилизации через 3 дня. Запрещается стерилизовать перевязочный материал, операционное белье в сухожаровом шкафу. Воздушный метод стерилизации. Стерилизация изделий медицинского назначения сухим горячим воздухом осуществляется в воздушных стерилизаторах с использованием одного из двух режимов. Первый режим стерилизации — рабочая температура стерилизации в камере — 180 °С, время стерилизации — 60 мин. Второй режим стерилизации — рабочая температура стерилизации в камере — 160 °С, время стерилизации 150 мин (2,5 ч). Воздушная стерилизация рекомендуется для изделий из металла, стекла и силиконовой резины. Стерилизацию проводят в упаковке из бумаги мешочной непропитанной, бумаги мешочной влагопрочной или без упаковки (в открытых емкостях). Изделия, простерилизованные без упаковки, должны быть использованы непосредственно после стерилизации. Упакованные изделия могут, храниться 3 сут. Бактериологический контроль качества проводится не реже 1 раза в месяц. Химический метод стерилизации. Стерилизация изделий медицинского назначения полным погружением в раствор химического препарата осуществляется в закрытых емкостях из стекла, пластмассы или покрытых эмалью (эмаль без повреждений). 678 Глава 15. Гемотрансмиссивные инфекции и их профилактика При использовании в качестве стерилизующего агента 6 % раствора перекиси водорода применяют два режима: 1) рабочая температура стерилизации — не менее 18 °С, время стерилизации — 360 мин (6 ч); 2) рабочая температура стерилизации — 50 °С (в процессе стерилизации не поддерживается), время стерилизации — 180 мин (3 ч). Раствор перекиси водорода может использоваться в течение 7 сут со дня приготовления при условии хранения его в закрытой емкости в темном месте. Дальнейшее использование раствора может быть только при условии контроля содержания активно действующих веществ. При использовании в качестве стерилизующего агента 1 % (по надуксус-ной кислоте) раствора дезоксона-1 рабочая температура стерилизации — не менее 18 °С, время стерилизации — 45 мин. Химический метод стерилизации рекомендуется для изделий из полимерных материалов, резин, стекла и коррозионностойких металлов. После стерилизации изделие должно быть промыто стерильной водой. Срок хранения простерилизованного изделия в стерильной емкости (стерилизационная коробка), выложенной стерильной простыней, — 3 сут. Запрещается применять загрязненный (появление розовой окраски) кровью моющий раствор. Обеззараживание забракованных по маркерам гемотрансмиссивных инфекций консервированной крови и ее компонентов. Обеззараживание донорской крови, и ее компонентов (эритроциты, плазма), забракованных в связи с обнаружением в них маркеров гемотрансмиссивных инфекций (гепатиты В, С, ВИЧ, сифилис) — обязательное предварительное условие обеспечения безопасности перед их уничтожением. Выделение и отбор забракованных образцов гемотрансфузионных средств с составлением соответствующего акта организуют заведующие отделениями, выпускающие указанные средства. Обеззараживание забракованных крови и ее компонентов реализуется методом автоклавирования в специально выделенном автоклаве. Все подготовительные мероприятия по обеззараживанию забракованных крови и компонентов, их учет, уничтожение осуществляет специально выделенный для этих целей сотрудник. Для подготовки забракованной крови и ее компонентов к обеззараживанию необходимо иметь помещение, емкость для сбора, резиновые перчатки, специально выделенные промаркированные биксы (ведра с крышками), упаковочную бумагу, выделенный для этих целей автоклав. Работа по подготовке образцов к обеззараживанию осуществляется в специальных халате, маске и перчатках. Поступившие забракованные кровь и компоненты регистрируются в специальном журнале с указанием номера образца крови (компонента) и характера брака. Постгрансфузионные гепатиты _________________679 Зарегистрированные кровь и ее компоненты после снятия этикеток укладываются в упаковочную бумагу, помещаются в специально выделенные промаркированные емкости и передаются на автоклавирование. Обеззараживание забракованных образцов осуществляется при режиме 2атм (132 °С) 60 мин. Ответственный за уничтожение забракованной крови и ее компонентов расписывается в журнале под протоколом о проведении обеззараживания зарегистрированных образцов. Обезвреженные компоненты извлекаются из биксов и выносятся в мусоросборник. 15.2.5.4. Организация карантина плазмы Хранение заготовленной плазмы с запретом ее использования на протяжении определенного времени называется карантином плазмы (карантинное хранение, карантинизация). Карантин плазмы рассматривается как дополнительная мера исключения передачи вирусной инфекции. Предпосылкой к организации карантинного хранения плазмы служит возможность донации крови лицами без клинических и лабораторных признаков гемотрансмиссив-ных инфекций (период «окна» в начальной стадии заболевания). По данным L. J. McCarty и соавт. (2001), срок возможно раннего (с момента инфицирования) определения специфических маркеров гемотранс-миссивных инфекций с использованием современных диагностических систем в США составляет: — анти-ВИЧ — 22 дня; — белок ВИЧ р24 — 16 дней; — анти-HTLV-I/II - 51 день; — HBsAg - 56 дней; — анти-ВГС — 82 дня. С учетом максимальной продолжительности латентного периода вирусного гепатита ряд специалистов полагают возможным в течение 6 мес хранить в замороженном виде плазму, полученную от доноров, обследованных обычным образом. Если в течение этого времени не поступает сообщений о развитии заболевания (вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция) у донора, плазма выдается для лечебного применения или фракционирования. Непременным условием организации карантинного хранения плазмы является достаточное количество холодильного оборудования, его надежность и правильная эксплуатация. Без повторного обследования донора карантинное хранение недостаточно эффективно, поскольку в значительном количестве случаев гемотрансмис-сивные инфекции протекают в субклинической форме. В такой ситуации пациенты редко обращаются за медицинской помощью, следовательно, информация о заболевших не поступает в базу данных службы крови. 680 Глава 15. Гемотрансмиссивные инфекции и их профилактика Проблемы, которые необходимо предвидеть при принятии решения о внедрении карантинного хранения, состоят в следующем: Орекрутирование донора для повторного обследования; 2) затраты на повторное обследование; 3) организация хранения и управление запасами гемокомпонентов. Очевидно, что даже при должном решении правовой и материальной сторон, вопрос о рекрутировании доноров для повторного обследования нельзя решить в полном объеме. Затраты на повторное обследование и длительное хранение увеличивают стоимость гемокомпонента. Таким образом, встает вопрос о соотношении расходов и эффективности. Хранение компонентов крови в течение нескольких месяцев возможно только в замороженном виде. Поскольку доля замороженных эритроцитов в России в последние годы не превышает 3 % от всех эритроцитсодержащих сред, то широкое внедрение карантина эритроцитов остается признать лишь перспективным (хотя в отдельных учреждениях это возможно уже сейчас). Более реальным представляется внедрение карантина плазмы. Обращаясь к зарубежному опыту, следует отметить, что в «Руководстве по производству, использованию и обеспечению качества компонентов крови» (Совет Европы, 2000) обязательного требования карантинизации нет, а есть лишь упоминание, что карантинное хранении плазмы внедрено в отдельных странах. В то же время в США официально одобрен гемокомпонент «свежезамороженная плазма повторно обследованного донора» («Свежезамороженная плазма, карантинная, обследованная повторно» — СЗПК). В английской транскрипции — Fresh frozen plasma donor retested (Fresh frozen plasma quarantined retested). Этот компонент во всех отношениях идентичен свежезамороженной плазме (СЗП), за исключением того, что сдавший его донор повторно обследован не ранее чем через 112 дней после донации. Соответственно СЗПК безопаснее в инфекционном отношении, поскольку получена от лиц, не заболевших гемотрансмиссивными инфекциями за срок, равный периоду «окна» сероконверсии. Отдельно следует отметить, что в стандартах Американской ассоциации банков крови под карантинным хранением также понимают резервирование крови доноров, у которых при первичном скрининговом исследовании выявлена положительная реакция. Эти дозы хранят до тех пор, пока не станут известны результаты двойного повторного исследования. По-видимому, в наших условиях повторное обследование нужно проводить не ранее чем через 4 мес. Очевидно, что основным источником СЗПК станут кадровые доноры плазмафереза. Посттрансфузионные гепатиты__________________________681 Согласно отечественным требованиям (приказ МЗ СССР №155 от 1990 г.) СЗП может храниться в холодильнике при температуре -30 °С и ниже в течение 12 мес с момента пункции вены при условии сохранения герметичности упаковки. По правилам Совета Европы режимы хранения СЗП: — 24 мес при температуре менее -30 "С; — 12 мес при температуре от -25 до -30 °С; — 3 мес при температуре от -18 до -25 °С. Таким образом, рациональный шаг на пути к внедрению карантинизации компонентов крови — введение в номенклатуру гемотрансфузионных средств нового, более дорогого, но и более безопасного компонента — «свежезамороженной плазмы повторно обследованного донора» («свежезамороженной плазмы, карантинной» — СЗПК). 15.2.5.5. Элиминация и инактивация вирусов Безопасность гемокомпонентной терапии повышают: заготовка концентратов тромбоцитов и лейкоцитов методом аппаратного цитафереза, отмывание эритроцитов, замораживание плазмы, криоконсервирование клеток крови. Удаление лейкоцитов из трансфузионной среды наряду с профилактикой аллоиммунизации, иммуносупрессии и болезни «трансплантат против хозяина» обеспечивает элиминацию микроорганизмов, содержащихся в этих клетках: бактерий, цитомегаловируса и других вирусов герпеса, ретровирусов и, возможно, прионов — этиологического фактора болезни Крейтцфельдта-Якоба. Достаточно эффективны лейкоцитарные фильтры третьего поколения (см. раздел 12.6). За рубежом внедрены в практику и интенсивно развиваются технологии инактивации вирусов в плазме и продуктах ее переработки: метод «растворитель/детергент», фотодинамическая и фотохимическая инактивации в плазме, концентратах тромбоцитов и эритроцитов. Метод «растворитель/детергент» (Solvent/Detergent, SD) лицензирован для обработки концентратов факторов свертывания в США в 1985 г. Суть метода заключается в инкубации пулов плазмы с органическим растворителем три(n-бутил)фосфат (TNBP) и детергентом Тритон Х-100. При SD-об-работке разрывается оболочка вирусов, содержащая липиды, и инфекцион-ность вирусов (ВИЧ, ВГВ, ВГС и др.) утрачивается. Безопасность таких продуктов обеспечивается, с одной стороны, за счет элиминации покрытых оболочкой вирусов, а с другой — за счет сохранения в пуле нейтрализующих антител к вирусу гепатита А и парвовирусу В19 — двум безоболочеч-ным гемотрансмиссивным вирусам. Однако в отношении открытого в 1997 г. безоболочечного вируса ТТ это положение еще предстоит уточнить (см. подроб- 682__________Глава 15. Гемотрансмиссивные инфекции и их профилактика нее раздел 15.3.5.3.). В течение 13 лет использовано более 35 млн доз концентратов факторов свертывания и иммуноглобулинов, приготовленных с использованием SD-технологии. Случаев передачи покрытых оболочкой вирусов и токсических реакций не зарегистрировано. Дополнительные гарантии чистоты продукта обеспечиваются четкой связью в производственном процессе этапов экстракции, хроматографии и фильтрации. Метод фотохимической модификации с метиленовым синим (methylene blue, MB) нацелен на другую мишень: ядро вируса. За счет положительного заряда молекула красителя связывается с нуклеиновыми кислотами, особенно в местах гуаниновых оснований, а также с белками вирусного ядра. Синглетный кислород, образующийся при облучении, и является действующим фактором процесса фотоокислительной (натриевые лампы с максимумом эмиссии 590 нм) инактивации вирусов. Поэтому метод МВ-облучения эффективен в отношении всех вирусов, независимо от наличия оболочки. С его использованием обрабатываются единичные дозы плазмы. В качестве контроля отслеживают эффективность инактивации вируса везикулярного стоматита. В целом для одной дозы гемокомпонента разработаны следующие методы инактивации вирусов: 1) с метиленовым синим (и последующим облучением видимым светом) — для плазмы (Grifols, Испания; Масо Pharma, Германия). Этот метод внедрен в Греции, Испании и Шотландии, однако из-за случаев остаточной токсичности MB его широкое использование в Германии и Швейцарии приостановлено; 2) с рибофлавином (и последующим облучением видимым светом) — для плазмы, эритроцитов и тромбоцитов (Gambro BCT Inc., США); 3) с псораленами (и последующим облучением ультрафиолетом-А): Intercept Plasma System (псорален S-59) — для плазмы; Intercept Platelet System (псорален S-59) — для тромбоцитов; Intercept RBC (псорален S-ЗОЗ) — для эритроцитов (Cerus Corp., США) [Corash L., 2001]. Следует отметить, что и SD-, и МВ-технологии действуют не только на вирусы, но и на некоторые белки плазмы. SD-метод приводит к уменьшению активности ингибитора протеина С и ос-2-антиплазмина на 50 %. При МВ-обработке активность фибриногена и других факторов свертывания снижается на 30 %. Наряду с большим количеством материалов, свидетельствующих об эффективности инактивации, есть сообщения о недостаточном заместительном действии МВ-вирус-инактивированной СЗП у пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой [De La Rubia J. et al., 2001]. Развиваются и другие методы инактивации вирусов: иммунная нейтрализация специфическими антителами, нанофильтрация, пастеризация. Постгрансфузионные гепатиты__________________________683 15.2.6. Контроль за состоянием здоровья персонала учреждений службы крови, доноров и реципиентов Персонал учреждений службы крови, а также лица, вновь поступившие на работу, не реже 1 раза в год (в некоторых учреждениях — каждые 6 мес) обследуются на наличие HBsAg и анти-ВГС с последующей консультацией у врача-инфекциониста в случае получения положительных результатов. Данные обследования регистрируют в журнале. Лиц, у которых обнаружены HBsAg или анти-ВГС, занятых по роду своей деятельности заготовкой и переработкой крови, переводят на работу, не связанную с непосредственным контактом с донорами и производством гемотрансфузионных средств. Возобновление работы сотрудника с выявленными ранее HBsAg или анти-ВГС возможно только при отсутствии клинических признаков заболевания и после пятикратного отрицательного результата исследования крови на протяжении года с интервалом 2-3 мес. Работники здравоохранения и сотрудники учреждений службы крови, в частности, составляют одну из групп высокого риска инфицирования вирусом гепатита В (ВГВ). В США ежегодно 12 000 медиков инфицируются ВГВ. Высокий уровень выявляемости маркеров ВГВ-инфекции позволяет считать данное заболевание профессиональным для медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений. Известно, что HBsAg впервые появляется в крови примерно через 6 нед после контакта человека с вирусом гепатита В и присутствует в крови в течение 4-14 нед. Считается, что пороговая концентрация анти-НВз-антител (анти-HBs), достаточная для обеспечения защиты против инфекции, составляет 10 ME/л. Неспособность организма избавиться от HBsAg и вырабатывать анти-HBs служит признаком хронизации инфекции. Вопрос о продолжительности естественного «напряженного» иммунитета к ВГВ остается открытым. Основным методом является профилактика гепатита В — вакцинация населения высокоэффективными рекомбинантными вакцинами, декретированная в нашей стране приказом Минздравмедпрома России и Госкомсанэпид-надзора России от 03.06.1996 г. № 226/79 «О введении профилактических прививок против гепатита В». В первую очередь вакцинации подлежат контингента, относящиеся к группам высокого риска заражения ВГВ: медицинские работники, имеющие непосредственный контакт с кровью больных; студенты и учащиеся медицинских учебных заведений; больные, получающие повторные гемотрансфузии; семейное окружение больных хроническим гепатитом В; наркоманы. На II научно-практической конференции «Гепатит В, С, D и G — проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 14-16 октября 1997 г.) были представлены данные ряда центров крови о более высокой распространенности вирусов гепатитов среди кадро- 684 Глава 15. Гемотрансмиссивные инфекции и их профилактика вых доноров (HBsAg — до 10,4 %). Очевидно, что в таких учреждениях целесообразна приоритетная вакцинация кадровых доноров. Схема иммунизации взрослых состоит из трех прививок: две первые с интервалом в 1 мес, третья — через б мес. После введения вакцины против гепатита В формируется гуморальный иммунитет: защитный уровень анти-HBs-антител (10 МЕ/л и выше) достигается после полного курса иммунизации у 85-95 % вакцинированных. Ревакцинация проводится через 7 лет. Важно отметить, что существуют две категории, не нуждающиеся в вакцинации: носители HBsAg и лица, имеющие достаточный уровень анти-HBs-антител в результате перенесенной инфекции (контакта организма с вирусом). Вакцинация не наносит вреда этим лицам, однако целесообразно оценить экономическую эффективность тотальной вакцинации или предшествующего скрининга, тем более, что в условиях ограниченного финансирования именно финансовые соображения являются основным препятствием для приобретения вакцины медицинскими учреждениями. Наиболее широко в Российской Федерации используются вакцина производства НПК «Комбиотех Лтд» и вакцина Энджерикс-В фирмы «Смит-Кляйн Бичем» (табл. 152). Скрининг HBsAg (как и антител к вирусу гепатита С) у персонала лечебных учреждений целесообразно проводить при приеме на работу и ежегодном медицинском обследовании. Серопозитивных медицинских работников необходимо направлять на углубленное клинико-лабораторное обследование с участием терапевта и инфекциониста. Учитывая экспертную значимость результатов обследования, целесообразно проводить расширенный поиск маркеров вирусных гепатитов с использованием высокоспецифичных тест-систем с повышенной чувствительностью. В случае формирования «но-сительства» вируса гепатита В у медицинских работников можно рекомендовать: 1) перевод на должность, позволяющую избежать прямого контакта с пациентом; 2) соблюдение повышенных мер предосторожности; 3) временное отстранение от операций, инвазивных процедур при активации инфекции (например, в США и Великобритании не допускают к операциям хирургов с НВе-антигенемией). Распространенность анти-НВз-антител в различных коллективах медицинских работников, например у персонала гематологических, кардиохирурги-ческих и реанимационных отделений, превышает 50-60 %. С учетом инфи-цированности HBsAg количество лиц, нуждающихся в вакцинации, может составить 12-45 %. Соответственно с целью рационального расходования средств при проведении вакцинации против гепатита В надлежит проводить обследование на наличие анти-НВs-антител. Лица с содержанием анти-НВs-ан-тител более 10 МЕ/л в вакцинации не нуждаются. Нерентабельным предварительное определение анти-HBs становится при их распространенности в коллективе менее 7,5%. Следует особо отметить, что Таблица 152 |