Издательский дом Питер
 Скачать 5.79 Mb.
|
|
Посттрансфузионный гепатит D (ПТГD) — риск возникновения заболевания значительно ниже, чем при ПТГВ и ПТГС. Исключение крови с наличием HBsAg приводит к устранению образцов, в которых имеется вирус гепатита D. Вероятность заражения ПТГО при переливании крови, в которой не обнаружен HBsAg, ничтожна. Посттрансфузионный гепатит, связанный с цитомегаловирусом (ЦМВ), является одним из проявлений посттрансфузионной ЦМВ-инфекции, доля которой среди гемотрансмиссивных инфекций составляет несколько процентов и резко увеличивается среди иммунокомпрометированных реципиентов. Как и другие герпесвирусы, ЦМВ обладает способностью персистировать в тканях и лейкоцитах в течение ряда лет после первичного инфицирования. Не содержащая антител к вирусу кровь здорового донора не несет в себе риска передачи инфекции. Лишь незначительная доля донорской крови с анти-ЦМВ действительно передает инфекцию. Однако в настоящее время весьма затруднительно отделить потенциально инфицирующие серопозитив-ные дозы донорской крови от неинфицирующих, но также содержащих анти-ЦМВ. Арбитражным методом выявления ЦМВ в крови является детекция его 654 Глава 15. Гемотрансмиссивные инфекции и их профилактика ДНК методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) (подробнее см. разделы 15.3.3и 15.4). У лиц с адекватным иммунным ответом эти вирусы вызывают гепатит редко и в легкой форме. У реципиентов гемотрансфузионных сред с расстройством, подавлением клеточного иммунитета присоединение ЦМВ-инфекции ведет к развитию тяжелых висцеральных поражений, в частности гепатита, часто со смертельным исходом. Поэтому при заготовке донорской крови (компонентов), предназначенной для трансфузии иммуноком-прометированным реципиентам, необходимо отбирать анти-ЦМВ-отрицатель-ных доноров. Известно, что часть больных, перенесших явно посттрансфузионный гепатит, остается серонегативной по отношению ко всем маркерам известных ПТГ. Однако четкого представления о существовании посттрансфузионных гепатитов F, G, упоминаемых в научной литературе, в настоящее время не сформировано (см. также раздел 15.3.5.1. и 15.3.5.3.). 15.2.2. Закономерности эпидемиологии посттрансфузионных вирусных гепатитов Проблемы контаминации вирусами гепатитов в трансфузиологической практике следует разделить на две группы: организационного и производственного характера. К организационным дефектам относятся: — недостаточный учет эпидемической обстановки в регионе, где планируется заготовка донорской крови; — недооценка значимости медицинского анамнеза; — привлечение к донорству лиц, имеющих противопоказания к кровода-че (см. главу 4); — привлечение к донорству лиц, относящихся к группам риска; — недостаточная подготовка персонала; — дефекты в организации работы службы крови, в том числе — в организации лабораторных исследований; — недостаточно четкое взаимодействие станций (отделений) переливания крови и учреждений, осуществляющих лабораторные исследования. Производственные дефекты возможны на всех этапах заготовки и лабораторной апробации крови. При обследовании доноров: — несоблюдение правил отбора доноров; — нарушение правил взятия крови на исследование из пальца, вены (повторное использование инструментов и материалов одноразового использования, попадание крови на руки персонала); — использование некачественно обработанных планшетов, капилляров, пробирок и/или других изделий многократного применения. Посттрансфузионные гепатиты__________________________655 При взятии и фракционировании крови: — нарушение правил венепункции, ведущее к попаданию крови донора на руки эксфузиониста; — нарушение требований асептики при соединении двух и более полимерных контейнеров для компонентов крови, гемоконтейнера и бутылки с консервантом или отмывающим раствором; — использование в работе полимерных контейнеров, имеющих микроповреждение и как следствие — разрыв (бой) гемоконтейнеров (бутылок) при центрифугировании крови; — применение одного и того же инструмента (ножницы, скальпель) для разрезания соединительных трубок контейнеров с гемокомпонентами, герметизированных с помощью колец или узлов, у двух и более доноров; — попадание донорской крови на руки персонала, выполняющего операции по ее заготовке и фракционированию. Мероприятия по минимизации потенциального риска гемотрансмиссив-ных инфекций основаны на нескольких положениях. За соблюдение мер безопасности на соответствующих участках работы отвечают все сотрудники, что обеспечивается прежде всего постоянным повышением профессиональной подготовки персонала и улучшением технического оснащения. Учитывая выявление новых инфекционных агентов и развитие медицинских технологий, следует периодически проводить переоценку адекватности мер безопасности. Каждый образец крови следует расценивать как возможно инфицированный. Особые меры безопасности могут потребоваться для материалов с высоким риском инфицирования (положительные контрольные образцы; кровь и ее компоненты, содержащие маркеры вирусов гепатитов, ВИЧ и т. д.). При загрязнении кровью оборудования кроме действий, указанных в разделе 15.2.5, могут потребоваться дополнительные мероприятия в соответствии с инструкцией производителя. Руководитель медицинского учреждения обязан: — постоянно совершенствовать общую организацию работы на основе улучшения технического оснащения и профессиональной подготовки персонала; — обеспечить безопасность на всех рабочих местах, выдачу специальной одежды, перчаток и т. д.; — проводить специальную подготовку сотрудников по выполнению мер безопасности; — контролировать соблюдение техники безопасности на всех рабочих местах; — предусмотреть возможность профилактической вакцинации против гепатита В всех сотрудников. 656__________Глава 15. Гемотрансмиссивные инфекции и их профилактика 15.2.3. Организация донорства в профилактике посттрансфузионных гепатитов Возрастает роль специалистов станций и отделений переливания крови по заблаговременному отбору доноров, а при необходимости — проведению предварительного исследования крови на маркеры вирусных гепатитов. Такой подход к донорству невозможен без активного привлечения к сотрудничеству врачей других лечебно-профилактических учреждений региона, в котором планируется заготовка крови. Исключение из списка потенциальных доноров лиц, имеющих противопоказания к донорству, а также относящихся к группам риска, составляет главную цель такого сотрудничества, позволяет уменьшить количество бракуемой крови и, следовательно, является экономически целесообразным. Противопоказания к донорству рассмотрены в разделе 4.2.4. На стадии врачебного осмотра непосредственно перед кроводачей специалист станции (отделения) переливания крови решает те же задачи: выявление и отстранение от донорства лиц, имеющих противопоказания. Весьма полезным может быть анкетирование и/или предварительное обследование доноров. Одновременно донору разъясняется назначение забираемой у него крови и необходимость ее уничтожения в случае выявления маркеров гемотрансмис-сивных инфекций. Важнейшими направлениями в профилактике посттрансфузионного гепатита являются: — развитие аутодонорства, применение реинфузии крови (см. главу 11); — использование кровезаменителей, стимуляторов различных звеньев гемопоэза (см. главу 12). Обследование аутодоноров проводится на станции переливания крови в объеме, предусмотренном для доноров аллогенной крови. Больные-аутодоноры относятся к категории лиц с повышенным потенциальным риском инфици-рования. Венепункция и заготовка крови должны выполняться в таком случае вне донорской операционной либо в отдельной зоне, либо в отдельное время. Заготовленные аутокровь и компоненты хранятся отдельно от донорских гемотрансфузионных сред. Большое внимание безопасности донорской крови уделяет Всемирная организация здравоохранения. База данных ВОЗ по этой проблеме включает 167 стран. Интересен анализ количества донаций в 1997-1999 гг. в странах с разным уровнем Индекса развития человека (ИРЧ, Human Development Index) — критерия, учитывающего величину ожидаемой продолжительности жизни, уровень образования и уровень доходов. По этому показателю страны разделяются на три группы: с низким, средним или высоким ИРЧ. 657 Посттрансфузионные гепатиты Всего в мире ежегодно осуществляется 75 млн кроводач. Из них лишь 40 % (30 млн доз) выполняется в странах с низким и средним ИРЧ (табл. 149). Частота донаций на 1000 жителей в странах с высоким ИРЧ в 18 раз выще аналогичного показателя в странах с низким ИРЧ. В странах с высоким ИРЧ (с позиций ВОЗ) очевидно, что наиболее безопасна в инфекционном отношении кровь добровольных доноров, регулярно сдающих ее по гуманным соображениям. В ряде развитых стран материальная стимуляция донорства запрещена (табл. 150). В условиях дефицита крови и ее компонентов неизбежно практикуется привлекать к донорству родственников и друзей больных, нуждающихся в гемотрансфузии. Кровь этой категории доноров менее безопасна по двум причинам: — доноры-родственники могут скрывать наличие противопоказаний; — так называемые «друзья» могут получать скрытое вознаграждение за кроводачу. Считается, что получение вознаграждения стимулирует привлечение к донорству лиц с высоким риском гемотрансмиссивных инфекций. Соответственно кровь платных доноров наименее безопасна. Следует отметить, что более 20 % (13 млн доз ежегодно) кроводач в мире вообще не обследуется на маркеры гемотрансмиссивных инфекций. Таким образом, 80 % населения Земли получают лишь 20 % безопасной крови. Таблица 149 Анализ количества донаций крови в странах с разным ИРЧ
Таблица 150 Анализ количества различных категорий донаций крови в странах с разным ИРЧ
658 Глава 15. Гемотрансмиссивные инфекции и их профилактика В современной России тезис о том, что кровь безвозмездных доноров безопаснее в инфекционном отношении, чем оплаченная кровь кадровых доноров, не всегда верен. Частота отводов доноров по результатам осмотра терапевта и лабораторного обследования: кадровых — менее 1 %, резерва — более 10 %. В напряженной эпидемиологической ситуации по гемотрансмиссивным инфекциям частное обследование донора обеспечивает более высокую степень безопасности гемотрансфузионных сред, приготовленных из его крови. Кадровые доноры, как правило, обследуются более 5 раз в год. В учреждениях, ориентированных преимущественно на кадровое донорство, частота обследования достигает 8-11 и более раз ежегодно. Доноры резерва обследуются менее 2 раз в год. Таким образом, в России в современных условиях значительно большей инфекционной безопасностью обладает кровь кадровых доноров, прошедших тщательный медицинский отбор здоровых людей, регулярно обследуемых, заинтересованных в сохранении своего здоровья и в получении от государства компенсации за предоставляемые донорские услуги. Гемокомпонентная терапия для отдельных групп больных (дети; больные, нуждающиеся в многократных трансфузиях) должна состоять исключительно из гемокомпонен-тов, приготовленных из крови кадровых доноров. 15.2.4. Обследование доноров в профилактике посттрансфузионных гепатитов 15.2.4.1. Отбор проб крови для лабораторных исследований, маркировка, доставка Для предупреждения заражения гепатитом доноров и персонала станции (отделения, нештатного пункта) переливания крови необходимо: — использовать индивидуальные стерильные комплекты лабораторных инструментов и материалов для каждого донора; — имеющиеся на коже рук персонала повреждения (ранки) заклеить лейкопластырем, работать только в резиновых перчатках, а при угрозе разбрызгивания крови — в масках; — обрабатывать руки персонала, кожу донора в месте пункции (пальца, локтевого сгиба), а также поверхность лабораторных столов только по методикам, рекомендованным официальными документами; — растворы для дезинфекции необходимо использовать в свежем разведении в течение рабочего дня; — транспортировать кровь в закрытых пробирках и специальных контейнерах с надежно закрытыми крышками; Посттрансфузионные гепатиты__________________________659 — при работе с кровью (сывороткой) использовать резиновые груши или автоматические пипетки с одноразовыми наконечниками; — перемешивать кровь только в закрытых пробкой пробирках; — при попадании крови донора на руки (перчатки) или рабочее место немедленно обработать их 70 % этиловым спиртом или 1-3 % раствором хлорамина, или другим разрешенным антисептиком в течение 2 мин, а поверхность столов — 2 раза с интервалом 15 мин; — кровь для исследований собирать в пробирку, на которой наклеена этикетка с указанием даты взятия крови, фамилии, инициалов обследуемого, и доставлять в лабораторию вместе с документами донора (списки, донорские карточки). Тщательная маркировка гемоконтейнеров, пробирок-спутников необходима для изъятия забракованной крови и проведения расследования в случае возникновения гепатита у донора и/или реципиента. 15.2.4.2. Лабораторное исследование маркеров вирусных гепатитов Здесь не приводится детальное описание методик исследований, используемых для детекции маркеров гепатитов, необходимых при обработке донорской крови, поскольку каждое исследование должно быть выполнено в соответствии с инструкциями производителя, прилагаемыми к используемым диагностикумам и оснащению. Непременным условием является то, чтобы все оборудование, используемое для исследований, было тщательно калибровано (например, погрешность автоматических пипеток не должна превышать 5 %) и верифицировано при введении в эксплуатацию и после ремонта, должны быть тщательно соблюдены инструкции по работе с диагностическими тест-системами, условия их хранения, сроки годности. Общие требования к обследованию донорской крови. Обязательным является определение в крови доноров двух специфических маркеров вирусных гепатитов: поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) и антител к вирусу гепатита С (анти-ВГС), одного суррогатного — активности аланинаминотрансферазы, а также антител к ВИЧ-1/2 и бледной трепоне-ме. Исследование маркеров гемотрансмиссивных инфекций должно проводиться в лаборатории, имеющей соответствующую лицензию. При выборе диагностикумов (тест-систем) для обследования доноров следует: — использовать только реагенты и оборудование, сертифицированные для обследования крови доноров; необходимо придерживаться самой последней инструкции производителя; 660 _______Глава 15. Гемотрансмиссивные инфекции и их профилактика — выбирать наиболее чувствительные тест-системы, позволяющие минимизировать количество ложноположительных (необоснованный отвод от донорства) и ложноотрицательных (риск заражения реципиента) результатов; — по возможности поддерживать прямой контакт лаборатории и производителя тест-систем для обеспечения качества работы оборудования и персонала, а также для контроля «холодовои цепи» при транспортировке тест-систем. Это положение особенно актуально для России, поскольку, по данным И. А. Ольховского и соавт. (1999), в практических лабораториях отдаленных регионов параметры чувствительности и специфичности некоторых тест-систем существенно отличаются от значений, указанных в паспорте. Очевидно, что в такой ситуации следует отдавать предпочтение диагностикумам с высокой устойчивостью к воздействию экстремальных температур; — обратить внимание на требования к образцу крови для исследования: объем пробы, маркировка, наличие и свойства антикоагулянта, срок заготовки образца, допустимые периоды и условия его хранения, другие параметры; — проверить свойства требуемых контрольных образцов и способ их использования. Если контрольные образцы поставляются производителем лицензированного теста, они должны использоваться именно с этим тестом; — проводить исследования с тщательно маркированным образцом от настоящей (последней) донации. При каждой донации, компоненты крови которой предназначены для аллогенного использования, должен быть выполнен весь комплекс исследований; — записывать результаты каждого исследования сразу же после просмотра; оценка результатов исследования производится лишь после его полного завершения. Документы по учету доноров и движению компонентов крови должны позволять отследить место нахождения любой дозы крови и каждого компонента из каждой дозы. Запись донорских доз и сведения о реципиентах должны позволять провести расследование побочных реакций, развившихся у реципиента. Предшествующие информационные материалы о доноре не исключают необходимости обследования донации для аллогенного использования. Срок годности результатов исследования — 10 дней. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||