Издательский дом Питер
 Скачать 5.79 Mb.
|
|
13.6.3. Дородовое обследование матери Первичное обследование обычно проводится во время первого дородового визита и включает определение группы крови системы АВО, определение резус-принадлежности, включая определение слабого антигена D (Du) и скри-нинг антител. Отсутствие у матери слабого антигена D или наличие слабого D (Du) определяет необходимость в применениии Rhlg антенатально. Скрининг антител позволяет обнаружить большинство эритроцитарных аллоантител классов IgG и IgM, которые могут циркулировать в сыворотке крови матери. Анти-Ьеа и анти-I обычно являются IgM-антителами, они не пересекают плацентарный барьер и не вызывают ГБН. При помощи скри-нинга антител невозможно обнаружить все аллоантитела, например направленные против редко встречающихся антигенов, а также других антигенов, не представленных на тест-эритроцитах, поэтому результаты скринингового исследования не являются абсолютно достоверными. Тем не менее наличие IgG-антител свидетельствует о возможности развития ГБН. У резус-отрицательных (или Du-положительных) матерей скрининг антител повторяют в 28 нед гестации. Скрининг проводится до или сопутствует назначению RhIg. Следует иметь в виду, что и у резус-положительных матерей существует возможность продукции аллоантител во время беременности, что приводит к поражению плода. При обнаружении анти-D в небольшом титре у резус-отрицательной беременной женщины необходимо тщательно проверить анамнез: не получала ли она RhIg антенатально. Таким женщинам следует вводить повторные дозы RhIg с 12-недельными интервалами вплоть до родоразрешения. Обнаруженные в пренатальном периоде антитела должны быть идентифицированы. Специфичность антитела определяет его клиническое значение и для плода, и для матери. Как отмечалось выше, такие антитела, как I, P1, Sda, Lewis, Chido, Rodgers, Lutheran и Cartwright редко вызывают ГБН либо по причине циркуляции растворимой формы антигена в кровотоке плода, либо Гемолитическая болезнь новорожденного____________________605 вследствие подавления экспрессии антигена на эритроцитах плода и новорожденного. Антитела могут относиться к классу IgM либо к IgG. Определенные антитела, такие как анти-М, -Е и -S, образующиеся и без стимуляции эритроцитами, должны быть исследованы с помощью дитиотреитола (DTT) или 2-мер-каптоэтанола (2-МЕ) — реагентов, разрушающих дисульфидные внутри-структурные связи молекулы IgM. Поскольку при этом IgG-антитела сохраняются, то можно определить их титр. Для полной уверенности в том, что выявляемые антитела продолжают принадлежать только к классу IgM, рекомендуется проводить повторные тесты каждые 6 нед. Принадлежность к субклассу IgG — IgGl, 2, 3 или 4 в некоторой степени определяет клиническое значение антитела. Все IgG-антитела проходят через плаценту. IgGl и IgG3 имеют наибольшее клиническое значение. IgGl-антитела проходят через плаценту намного раньше, что потенциально грозит более массивной внутриматочной деструкцией и более низким уровнем гемоглобина при рождении. Тщательный сбор анамнеза позволяет прогнозировать исход и определить время вмешательства. У женщин, предыдущие дети которых рождались с гемолитической болезнью, ребенок от выношенной антиген-положительной беременности обычно поражен в той же или большей степени, поэтому вмешательство может потребоваться на более ранних сроках гестации. Важно обследовать отца ребенка. В большинстве случаев, кроме наличия D, возможно определение зиготности отца и, соответственно, вероятность наличия антигена у плода. Если у отца полностью отсутствует антиген и наличие аллоантител является следствием предыдущих беременностей от другого лица и/или трансфузий, женщина может быть переведена под обычный контроль за беременными. Разумеется, наличие аллоантител следует учесть при необходимости гемотрансфузий. В 1997 г. Y. M. D. Lo и соавт. установили, что ДНК плода присутствует в плазме матери, составляя 3 % плазменной ДНК во II триместре беременности. Таким образом, появилась возможность неинвазивного резус-генотипи-рования плода. При наличии в плазменной ДНК матери гена SRYконстатируют мужской пол плода, а при наличии гена RhD— резус-положительный генотип плода [Nelson M. et al., 2001]. 13.6.4. Оценка риска для плода и новорожденного Тяжесть ГБН можно прогнозировать при мониторинге титра антител. С целью максимальной стандартизации метода титрования: — исследуют серию двойных разведении материнской сыворотки; — коммерческой панели или стандартным тест-эритроцитам предпочитают свежезаготовленные эритроциты одного антиген-положительного донора 606____Глава 13. Тактика трансфузиолога ъ отдельных клинических ситуациях (в случае, когда антиген относится к редко встречающимся или имеются много видов антител, то наилучшим образом подойдут для иследования отцовские клетки при условии их АВО-совместимости с материнской сывороткой); — используют стандартные оборудование, реагенты, температуру и время инкубации. Титрование повторяют каждые 4 нед (в III триместре, возможно, каждые 2 нед). Повышающийся титр свидетельствует обычно о материнском ответе на стимуляцию антиген-положительными клетками плода, проникающими через плаценту. В некоторых случаях уровень материнских антител повышается, даже если определено, что ребенок не имеет антигена. Причина подобных находок не известна. Когда в начале беременности титры высоки вследствие образовавшихся ранее антител, изменения трудно определить и они имеют гораздо меньшее значение, так как обычно превышают уровень критического титра. Критический титр — это титр антител, при котором или при значениях ниже которого не было мертворождений и тяжелых поражений новорожденных. Это значение должно устанавливаться каждой лабораторией в отдельности с учетом значений своих собственных титров, оценкой уровней гемоглобина пуповинной крови новорожденных и клинической оценкой их состояния во время и сразу после родов. Иногда встречаются такие редкие антитела, что нет достаточного количества исследованных случаев, чтобы можно было положиться на собственые данные. В таких случаях критическим полагают значение титра 1 : 32. У женщин с ГБН у предыдущих детей клинически значим титр 1:8. До достижения критического уровня титра антител не следует выполнять инвазивные процедуры, поскольку они влекут за собой риск возникновения иммунизации. Второй после титрования метод для оценки ГБН — исследование ам-ниотической жидкости. Амниотическая жидкость появляется в результате деятельности желудочно-кишечного тракта, легких, почек и амниотичес-кой мембраны. Объем жидкости равномерно повышается до 36-37 нед ге-стационного возрата и затем остается относительно стабильным. Состояния, при которых продуцируется либо слишком мало, либо слишком много жидкости, обычно связаны с почками плода. На протяжении беременности плод постоянно глотает и вдыхает жидкость. Плод полностью окружен и плавает в жидкости, поэтому в ней присутствуют клетки различного происхождения. Амниоцентез для оценки ГБН выполняется обычно на 18-20-й неделе. По количеству билирубина, находящегося в амниотической жидкости, можно судить о количестве разрушенных эритроцитов плода. Гемолитическая болезнь новорожденного____________________607 В последние годы внедрен метод «кордоцентез» — прямое взятие образцов крови у плода из пуповины. Достаточный для выполнения кордоценте-за размер сосудов появляется в 16-18 нед. 13.6.5. Внутриматочные трансфузии При значительной анемии проводят внутриматочные трансфузии (ВМТ). Перелитые внутриматочно антиген-негативные донорские эритроциты нормально приживаются, обеспечивая хорошую оксигенацию тканей плода. Тканевая гипоксия уменьшается, излишки накопленной жидкости сокращаются, снижая возможность нарушения сердечной деятельности. Собственная продукция эритроцитов плода подавляется, что ведет к меньшей их деструкции. Благодаря уменьшению продукции и деструкции красных кровяных телец печень и селезенка постепенно приобретают нормальные размеры. Для лечения анемии ВМТ используются до срока 32 нед и/или до готовности (созревания) легких плода справляться с транспортом кислорода. Одно из правил вычисления необходимого объема трансфузии: (гестационный возраст — 20)х10 = требуемые донорские эритроциты (мл). Пример: Плод 24 нед: (24-20)х10 = 4x10 = 40 мл. Абсорбция плодом эритроцитов происходит через лимфатический проток. Абсорбция составляет примерно 10-12 % в день, но варьирует при наличии у плода асцита. ВМТ повторяют с интервалом в 2-3 нед, чтобы компенсировать рост плода, сопутствующее повышение объема крови и потребности в транспорте кислорода. Ранние ВМТ могут выполняться с меньшим интервалом, так как вначале имеет место продолжающаяся деструкция эритроцитов плода, которая уменьшается по мере увеличения количества перелитых донорских эритроцитов, резистентных к деструкции. При возможности доступа к пупочной вене предпочтительнее выполнять внутрисосудистые трансфузии. В этом случае необходимой объем для переливания может быть вычислен точно, исходя из величины гемоглобина до трансфузии, гемоглобина донорской крови, уровня желаемого гемоглобина после трансфузии и вычисленного фетоплацентарного объема крови. Объем переливаемых эритроцитов, рассчитанный с учетом данных параметров, может варьировать в пределах 20-175 мл. Деструкция эритроцитов плода оценивается в 3 г/л в день, поэтому трансфузии могут быть спланированы так, чтобы поддержать гемоглобин на уровне 100 г/л. Вне зависимости от вида запланированной процедуры, возможно получить образец крови плода, что позволяет определить его группу крови системы АВО 608 Глава 13. Тактика трансфузиолога в отдельных клинических ситуациях и резус-принадлежность, а также использовать для переливания не только 0(1) резус-отрицательную кровь. Определенные требования остаются, независимо от источника крови. 1. Эритроциты не должны иметь антигены (включая А и В), антитела к которым найдены у матери. Эритроциты должны быть совместимы с материнской сывороткой. 2. Доноры должны быть группы 0 или иметь группу крови, одинаковую с матерью и плодом (например, в случае, когда мать и плод группы А). Донорская кровь должна быть резус-отрицательная в случаях, когда ребенок резус-отрицательный или имеются анти-D. Резус-положительная кровь может быть использована в тех случаях, когда она совместима с материнскими антителами. 3. Большинство неонатологов требуют использовать ЦМВ-негативную кровь для предотвращения инфицирования / реинфицирования новорожденного. 4. Кровь должна быть облучена для предотвращения БТПХ. 5. Используются замороженные / деглицеринизированые или свежие (до 7 дней хранения) отмытые эритроциты с гематокритом 80-90 %. Свежие отмытые клетки лучше переносят кислород, имеют меньший уровень К+, не содержат плазму и антикоагулянт. Высокий гематокрит уменьшает возможность перегрузки объемом. 6. Если используются материнские эритроциты, то они должны быть отмыты или заморожены и деглицеринизированы для удаления плазмы, содержащей антитела. 7. Кровь отца и его прямых родственников не должна использоваться в качестве донорской для внутриматочных трансфузий, заменного переливания или простых трансфузий вследствие наличия антигена D и, возможно, других невыявленных антигенов, к которым у матери могли выработаться антитела (в особенности HLA-антитела, не определяющиеся при рутинном фено-типировании эритроцитов и в пробах на совместимость). Если плод пострадал вследствие гемолитической болезни, роды осуществляют при сроке 34 нед и более. В необходимых случаях проводят заменное переливание. При уровне гемоглобина пуповинной крови от 110-140 г/л констатируют ГБН легкой или средней степени тяжести, возможно, требующей вмешательства при условии резкого повышения содержания билирубина и возможности возникновения ядерной желтухи. При уровне гемоглобина пуповинной крови менее 110 г/л обычно требуется немедленное заменное переливание. Ложное повышение уровня гемоглобина пуповинной крови может возникнуть в результате попадания новорожденному крови матери или близнеца. В этом случае проводится дифференциальный диагноз (окраска мазка кро- Гемолитическая болезнь новорожденного __ __ __ __________609 ви по Клейхауэру-Бетке, серологические тесты для определения смешанной популяции эритроцитов). 13.6.6. Заменные и простые трансфузии До заменного переливания крови (ЗПК) должны быть определены фенотип АВО и резус-принадлежность эритроцитов новорожденного. Необходимо помнить, что эритроциты плотно покрыты материнскими антителами, поэтому возможны ложноотрицательные реакции, особенно при резус-типи-ровании. Обратное определение (по сыворотке) группы крови не требуется, так как источником происхождения любых антител новорожденного служит мать. Прямой антиглобулиновый тест проводить не обязательно. Необходимо упомянуть и о двух других потенциальных проблемах. Во-первых, пуповинная кровь может быть загрязнена желатинозной субстанцией пуповины, которая богата гиалуроновой кислотой. Эта субстанция может вызвать агглютинацию в виде монетных столбиков, вследствие чего типирование клеток даст ложноположительный результат. Этого можно избежать путем тщательного отмывания перед тестированием клеток, полученных из пуповины. Во-вторых, если плоду проводилась одна или более ВМТ, трудно или практически невозможно определить истинную группу АВО и резус-принадлежность из-за большого количества перелитых эритроцитов. Цель проведения ВМТ — блокирование эритропоэза плода для сокращения процесса разрушения. Если это выполнено правильно, то большинство циркулирующих клеток должно быть представлено донорскими эритроцитами. В таких случаях учитывают первичное определение трупы крови из образца, полученного до первой ВМТ. Для заменного переливания используется кровь той же группы, что и для ВМТ. Необходимо распознавать микст-популяции клеток, встречающиеся у близнецов. В Инструкции Института акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН (Санкт-Петербург) определены показания к заменному переливанию крови при гемолитической болезни новорожденных. Абсолютные показания в первые часы жизни ребенка: — наличие выраженных клинических признаков — тяжелая желтушная и пред отечная формы заболевания, ранняя желтуха или бледность кожных покровов, петехиальные кровоизлияния, увеличение печени и селезенки; — выраженная анемия с нормобластозом, гипербилирубинемия выше 342 мкмоль/л, темп нарастания билирубина выше 6,0 мкмоль/ч и уровень его в пуповинной крови выше 60 мкмоль/л; 610 Глава 13. Тактика трансфузиолога в отдельных клинических ситуациях — появление желтухи или выраженной бледности кожных покровов в первые часы жизни у ребенка с увеличением размеров печени или селезенки, а при анализах крови — тяжелой анемии (гемоглобин менее 100 г/л), нормобластоза и доказанной несовместимости крови матери и ребенка по группе крови или резус-фактору, особенно при неблагоприятном по ГБН анамнезе. Абсолютные показания в любой день жизни: — появление первых симптомов билирубиновой энцефалопатии; — снижение активности сосания, появление временами ригидности затылочных мышц. При появлении желтухи в первые сутки жизни (тем более в первою часы) и интенсивном нарастании уровня билирубина в крови ЗПК следует проводить даже при отсутствии увеличения печени и селезенки и наличия выраженной анемии. ЗПК следует применять и при более позднем появлении желтухи, медленном, но неуклонном повышении концентрации билирубина в крови, если к 2-3-м суткам жизни ребенка уровень билирубина достигает критических цифр. При этом большую активность необходимо проявлять при лечении недоношенных детей (гестационный возраст 37 нед и менее), так как известно, что у них симптомы билирубиновой энцефалопатии могут развиваться при концентрации билирубина значительно ниже принятого критического уровня (170-240 мкмоль/л), особенно, если он держится длительно. Период нарастания уровня билирубина у незрелых детей длится дольше, чем у детей, рожденных в срок, иногда до 5-7-го дня жизни. Показание к повторному ЗПК — наличие не менее двух нижеперечисленных признаков: — нарастание клинических признаков гемолитической болезни; — почасовой прирост билирубина более 5 мкмоль/л; — низкая способность к связыванию альбумина крови (среднее содержание альбумина < 80 % при норме 100 %); — нарастание анемии (сохраняющийся гемолиз). Критические уровни билирубина: — пуповинная кровь — 60 мкмоль/л и более; — 24 ч жизни — 150 мкмоль/л; — 48 ч жизни — 240 мкмоль/л при резус-конфликте и 270 мкмоль/л при АВО-конфликте; — 4-й день жизни и далее — 265 мкмоль/л при резус-конфликте и 300 мкмоль/л — при АВО-конфликте. Выбор крови для переливания: группа 0, обычно цельная кровь — для новорожденных с группой крови 0; эритроциты 0 и одногруппная плазма или плазма группы АВ для новорожденных с группами крови А, В или АВ. При резус-конфликте для ЗПК используют кровь той же группы, что и у ребен- Гемолитическая болезнь новорожденного____________________6И ка, резус-отрицательную, не более 2-3 дней хранения, в количестве 170-180 мл/кг (при нсконъюгированном билирубине сыворотки крови более 400 мкмоль/л в объеме 250-300 мл/кг). При АВО-конфликте переливают кровь группы 0 с низким титром ос- и Р-агглютининов, но в количестве 250-400 мл, помня, что, как правило, на следующий день надо сделать повторное ЗПК в полном объеме. Если у ребенка имеется одновременно несовместимость по резус- и АВО-антигенам, то обычно ГБН возникает по групповым антигенам. В этом случае ребенку надо переливать кровь группы 0. При ГБН с конфликтом по редким антигенам для ЗПК используют донорскую кровь, не имеющую «конфликтного» антигена. Объем крови для ЗПК равен 2 объемам циркулирующей крови (у новорожденных со средним ОЦК — 85 мл/кг массы тела), что обеспечивает замену 85 % циркулирующей у ребенка крови. Эффективно для ЗПК использовать криоконсервированные эритроциты в сочетании с СЗП (комбинация эритроцитов группы 0 и плазмы группы АВ). Донорские эритроциты должны быть группоспецифичны или совместимы с антителами новорожденного и совместимы с материнскими АВО антителами. Необходимо тестирование на анти-А и/или анти-В при помощи анти-глобулипового теста с сывороткой новорожденого, если переливаются эритроциты с фенотипом А, В или АВ. Это можно не проводить при использовании для совмещения материнской сыворотки, так как она является источником всех циркулирующих антител. При проведении последующих трансфузий эритроцитами с фенотипом А, В или АВ проводят антиглобулиновый тест с сывороткой / плазмой новорожденного. Трансфузии плазмы выполняются группой, совместимой по фенотипу, или группой АВ из расчета 10 мл/кг. В некоторых случаях часть объема плазмы замещается альбумином для помощи в связывании билирубина и удалении его во время заменного переливания. Введение альбумина может выполняться до проведения замены, так как в результате заменного переливания временно снижается содержание свертывающих факторов крови. Не рекомендуется заменять альбумином раствор хлорида натрия для ресуспендирования эритроцитов (обычно используют гематокрит не менее 0,50 л/л). Трансфузии тромбоцитов обычно не требуются. При повторной госпитализации ребенка все исследования нужно повторить с использованием нового образца крови новорожденного. При условии отсутствия антител и использовании группы крови 0 дальнейших исследований не требуется. Резус-отрицательная кровь переливается резус-отрицательным новорожденным и / или если предполагается наличие анти-D. Резус-положительным новорожденным могут переливаться резус-положительные эритроциты 612____Глава 13. Тактика трансфузиолога в отдельных клинических ситуациях без антигенов, к которым у матери выработались клинически значимые антитела. Облучение донорской крови может быть рекомендовано при проведении любого заменного переливания. Обычно используют эритроциты не более 3 (допускается до 7) сут хранения или размороженные эритроциты. Для профилактики ЦМВ-инфекции рекомендуется использование крови ЦМВ-негативных доноров (подробнее см. главу 15). Необходимо предусмотреть фильтрационную элиминацию лейкоцитов. Обычно замена производится двойным объемом, при этом удаляются 80-90 % эритроцитов и 25-35 % билирубина. Из-за сохраняющейся низкой продукции эритроцитов мониторинг новорожденным нужно продолжать в течение нескольких недель. Необходимо отметить, что заменное переливание или простые трансфузии могут потребоваться не только из-за аллоиммунизации или аутоиммуниза-ции матери против эритроцитарных антигенов ее ребенка, но и по другим причинам: 1) трансплацентарное (фетоматеринское) кровотечение в любом периоде во время беременности с иммунизацией матери или без нее; 2) обмен кровью между близнецами (кровотечение от близнеца к близнецу); 3) акушерские проблемы; 4) врожденная гемоглобинопатия; 5) нарушение эритропоэза. Простые трансфузии небольших аликвот эритроцитов применяются для коррекции анемии, вызванной ГБН, лабораторными тестами (ятрогеная причина потери крови) или другими причинами. Требования к выбору крови аналогичны таковым при заменном переливании. При назначении переливания эритроцитарной массы принимаются во внимание: возраст, степень недоношенности и общее состояние (см. раздел 13.5). 13.6.7. Резус-иммуноглобулин (иммуноглобулин антирезус, Rhlg) Rhlg представляет собой препарат концентрированного очищенного g-гло-булина анти-D, полученного от гипериммунизированных доноров. Препарат вводят внутримышечно. У несенсибилизированных резус-негативных реципиентов, подвергшихся воздействию эритроцитов, имеющих D антиген, препарат действует как иммуносупрессор. Точный механизм действия по предотвращению иммунизации не известен, но постулируется, что есть механизм блокирования участков рецепторов Fc. Так как мать не сенсибилизирована, 613 Гемолитическая болезнь новорожденного то последующая резус-положительная беременность не находится под угрозой. Было показано, что 300 мкг Rhlg предотвращают сенсибилизацию 15 мл резус-положительных эритроцитов или 30 мл цельной крови. Для предотвращения сенсибилизации необходимо около 20 мкг на мл эритроцитов. Схема применения Rhlg представлена в табл. 140. 13.7. Коррекция железодефицитных состояний В результате снижения содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо последовательно развиваются: — латентный дефицит железа; — нарушение образования гемоглобина; Таблица 140 Рекомендации по применению иммуноглобулина антирезус
* Образец крови матери должен быть оценен на предмет возможной чрезмерно большой фетоматеринской трансфузии (более 30 мл цельной крови плода). Вычисление надлежащей дозы основывается на количественном определении объема кровопотери. 614 Глава 13. Тактика трансфузиолога в отдельных клинических ситуациях — нарушение эритропоэза (гипохромная анемия). Следствие этих нарушений — трофические расстройства в тканях (подробнее о метаболизме железа см. в разделе 5.2). Лечение железодефицитных анемий должно начинаться с устранения причин, ее вызывающих, и организации правильного режима питания. Пищевые продукты содержат железо: — в форме тема (этот вид железа всасывается лучше всего); — в виде двухвалентных ионов; — в виде трехвалентных ионов. В рацион питания должны включаться продукты, богатые витаминами и железом, особенно мясные, так как из них железо всасывается в несколько раз активнее (13-19 %), чем из растительных продуктов (3-8 %). При смешанной диете абсорбция пищевого железа повышается. «Богатыми» железом считаются продукты, содержащие 5 мг и более железа в 100 г, «умеренно богатыми» — 1-4,99 мг, «бедными» — менее 1 мг в 100 г продукта (табл. 141). Вылечить железодефицитную анемию без препаратов железа невозможно, поскольку из продуктов всасывается в сутки не более 2,5 г железа, а из Таблица 141 Содержание железа в пищевых продуктах (мг/100 г)
61S Коррекция железодефицитных состояний лекарственных препаратов — в 15-20 раз больше. Препараты железа являются патогенетической терапией железодефицитных анемий. Железо чаще всего назначают внутрь в виде закисных солей, преимущественно сульфата железа, который всасывается и усваивается наиболее полно. Применяются также хлорид, глюконат и сахарат Fe. Лекарственные препараты изготавливают из солей железа в сочетании с органическими веществами (аминокислотами, яблочной, янтарной, аскорбиновой, лимонной кислотами и др.), которые в кислой среде желудка способствуют образованию легкорастворимых комплексных соединений железа — хелатов (табл. 142). Общие противопоказания для назначения препаратов железа: гемотранс-фузии, все виды анемии без дефицита железа, гемохроматоз, язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, повышенная чувствительность к препаратам железа (в анамнезе). Симптомы передозировки при приеме препаратов железа внутрь: тошнота, боли в эпигастрии; в тяжелых случаях рвота с кровью, диарея, головная боль, акроцианоз, снижение АД, слабый пульс. Таблица 142 Препараты железа для энтерального применения
Зарубежные
616____Глава 13. Тактика трансфузиолога в отдельных клинических ситуациях Уровень гемоглобина при железодефицитной анемии не является показанием к гемотрансфузий. Заместительная гемотрансфузионная терапия у таких пациентов проводится только по жизненным показаниям, когда имеется одышка, беспокойство, тахикардия, особенно в случае острой кровопотери. Возможно применение гемотрансфузий у пациентов без нарушений гемоди-намики при подготовке к операции или родам. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||